Askep Kasus Luka Bakar
Askep Kasus Luka Bakar
Askep Kasus Luka Bakar
I.
Identitas
Nama
: Ny. Jm
Umur
: 35 tahun
: Islam
Pekerjaan
Pendidikan
Alamat
Alasan dirawat:
Terbakar lampu templek karena tiba-tiba tidak sadar dan jatuh
Keluhan Utama sebelumnya :
Luka pada pantatnya yang terbakar tidak sembuh-sembuh.
Upaya yang telah dilakukan :
Berobat di Rumah Sakit daerah Wiyung tidak sembuh-sembuh akhirnya diperiksakan
ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
Terapi/operasi yang pernah dilakukan :
Bulan Februari 2015 menjalani operasi daerah mandibula karena open fraktur
mandibula sequental.
II.
Riwayat Keperawatan
II.1 Riwayat Penyakit sebelumnya :
- Bulan Februari 2015 menjalani operasi mandibula oleh karena open fraktur mandibula
(sequental )
- Mempunyai penyakit Epilepsi, 2 bulan terakhir tidak pernah minum obat/kontrol
dengan alasan tidak ada biaya.
II.2 Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengatakan :
Lukanya tidak sembuh-sembuh sejak terbakar 4 minggu yang lalu karena tiba-tiba
tidak sadarkan diri dan jatuh dekat lampu templek.
Sewaktu sadar klien mendapati pakaiannya sudah terbakar dan didapati luka bakar
pada daerah kedua pantatnya.
Klien segera diperiksakan oleh suaminya ke RS daerah Wiyung dengan cara berobat
jalan.
Karena lukanya tidak sembuh-2 dan keadaan klien yang gelisah, tidak mau makan
dan sulit tidur bahkan berteriak teriak akhirnya diperiksakan di RSUD Dr. Soetomo
Surabaya disarankan untuk rawat inap.
Keterangan
= Laki laki
= Klien
= Perempuan
Sebelum Sakit
Di Rumah Sakit
Makan 3 kali sehari, nasi, Tidak mau makan, habis
sayur
dan
ikan,
warna
konsistensi lunak.
bantuan.
malam
terbangun
Aktivitas
nya
seragam
yang
akan
mencuci
dan
membersihkan
rumah
sering
kadang-kadang.
Kebersihan diri
sehari,
hari
sekali
perawat
TV
dirumah
Pemeriksaan Fisik :
-
Keadaan umum :
Klien terbaring dengan posisi miring kekanan, kedua kaki ditekuk kadang
menungging, gelisah, merintih kadang berteriak.
Tanda Vital :
Suhu axilla 36 C Nadi 88 x/menit, Tensi 110/80 mmHg, RR 18 x/menit
IV.
Pengkajian Sistem :
IV.1 Sistem Pernafasan :
Hidung bersih, pernafasan spontan, bentuk dada bulat datar tidak ditemukan
tarikan otot bantu pernafasan saat bernafas, suara nafas vesikuler, tidak ditemukan
suara nafas tambahan.
IV.2 Sistem Cardiovaskuler :
Suara jantung S1 S2 suara tunggal lupdub. Ictus Cordis teraba 1 cm pada ICS med
Clavicula kiri, percusi sonor, tidak ditemukan oedema pada palpebrae maupun
extremitas, KRT kembali dalam detik pertama. Tensi : 110/80 mmHg, Nadi :
88x/menit, Suhu 36 C. Tangan kiri terpasang infus RL 28 tetes permenit.
Persepsi Sensori :
Klien mampu mendengar suara berbisik, mampu membedakan rasa manis, asin
dan pahit, penglihatan sampai tak terhingga, ambang rasa raba terhadap hangat,
dingin dan raba masih mampu membedakan.
Abdomen :
Bentuk datar flat, Auskultasi bising usus terdengar 10 kali permenit, Perkusi
timpani. Skibala -.
Rectum :
Bersih, tidak ditemukan haemorrhoid.
Sebelum sakit BAB tiap hari konsistensi lunak, selama dirawat di rumah sakit
BAB tiap pagi. Klien mendapat Flagyl suposutoria 3 x 1 sehari.
ekstremitas atas 5 dan bawah X , Flaping tremor -, KRT dan turgor kulit
kembali detik pertama. Akral hangat.Terdapat luka bakar pada daerah : Rectus
Femoris Dextra grade II A 1 %, Rectus Femoris Sinistra grade II AB 5 % dan
Gluteus dextra, sinistra grade II AB 3 %.
IV.7 Sistem Endokren :
Klien mengatakan tidak pertumbuhan dan perkembangan fisiknya berjalan
sebagaimana orang lainnya. Tidak mempunyai keluhan yang berkaitan dengan
hormonal misalnya poluri, polidipsi maupun kelemahan.
IV.8 Sosial / Interaksi :
Klien mendapat dukungan aktif dari keluarga, reaksi saat interaksi kooperatif, klien
mengatakan konflik yang pernah dialami adalah saat ia sering sakit dan suaminya
pekerjaannya tidak menetap.
IV.9 Spiritual :
Klien mengatakan bahwa sakit yang dialami adalah ujian dari sang pencipta, dan ia
bersama suaminya hanya berusaha dan Tuhan yang menyembuhkan. Selama sakit
tidak berhenti berdoa untuk kesembuhannya.
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium
-
Natrium
: 129 ( 136-144 )
Clorida
: 100 ( 97 113 )
BUN
SGOT
: 40 ( kurang 29 )
SGPT
: 56,2
Albumin
: 11,7 ( 10 20 )
WBC
12
(L 4,3 10
RBC
3,78
HGB
10,3
(L 13,4 17,7
HCT
33,3
(L 40 47
MCV
88,1
(80 93)
MCH
28,6
(27 31)
MCHC
32,4
PLT
471
(150 350)
LYMPH
10,5
(25 33)%
MXD
11,5%
NEUT
78
(57 67)%
LYMPH
1,3
(1,5 4,0)%
MXD
1,4
NEUT
9,3
(2,0 7,5)%
RDW-CV
13,1
(11,5 14,5)%
PDW
7,4fl
MPV
70
P-LCK
87%
Terapi :
-
Tarivid 2 x 400 mg
Katrasil 3 x 50 mg
Clobazam 2 x 10 mg
Vit BC 3 x 1
(65 12 fl)
P 4,3 11,3)
P 11,4 15,1)
P 38 42)%
PENGELOMPOKAN
DATA
S : Klien mengatakan
Lukanya
KEMUNGKINAN
MASALAH
PENYEBAB
Trauma
:
kerusakan Kerusakan integritas kulit
tidak permukaan kulit karena
lapisan
kulit
templek
minggu
riwayat
penyakit
ayan
(Epilepsi).
Sudah
berobat
RUMAH
ke
SAKIT
DAERAH
WIYUNG
(Combustio)
pada daerah :
Pedis Dextra Gr II A
1%
Cruris Sinistra Gr II
AB 5%
Gluteus Dextra Sinistra
Gr II AB 3,5%
S : Klien mengatakan
status
gelisah
bila
diberi
Klien
yang
menerus,
edema.
Gelisah,
kadang
berteriak merintih.
Tensi 110/70 mmHg,
Nadi 88 X / mt
S : Klien mengatakan : gangguan neuromuskuler, Kerusakan mobilitas fisik
Malas
untuk nyeri/tak
nyaman,
tidur
karena
telungkup tahanan.
bertambah
nyeri.
Lebih
senang
tidur
Subyektif :
Syndroma
deficit
perawatan diri
oleh
suami/kakaknya
perawat.
(ketergantungan )
Obyektif :
Kebutuhan makan, mandi,
BAB dan BAK dibantu
Pertahanan primer tidak Resiko tinggi infeksi
adekuat;
kerusakan
perlinduingan
jaringan
kulit;
traumatik.
respons
inflamasi
krisis situasi;
traumatik
peran
kejadian Gangguan
citra
tubuh
2.
Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake kurang sekunder dari
kebutuhan nutrisi yang meningkat, pemasangan kawat rahang, mual
3.
4.
5.
6.
Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan luka bakar lebih dari 4 minggu.
7.
Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian
traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
Keperawatan
Kerusakan
integritas Memumjukkan
regenerasi Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan
kulit
berhubungan jaringan
dengan
Trauma
kerusakan
: Kriteria
perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk
hasil:
permukaan penyembuhan tepat waktu pada Lakukan perawatan luka bakar yang tepat Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan
lapisan
Pertahankan
(parsial/luka
kulit
bakar
penutupan
indikasi.
dalam).
Pertahankan balutan diatas area graft baru Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan
dan/atau sisi donor sesuai indikasi.
Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh
minyaki dengan krim, beberapa waktu memerlukan
perawatan
khusus
untuk
Graft
kulit
diambil
dari
kulit
orang
itu
Perubahan
nutrisi
hipermetabolik
(sebanyak 50 % - 60%
lebih
besar
dari
berat)
atau
katabolisme protein.
Nyeri
berhubungan Pasien
dengan
Kerusakan mendemonstrasikan hilang dari prn dan sedikitnya 30 menit sebelum jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM
kulit/jaringan;
pembentukan
Manipulasi
dapat Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok
ketidaknyamanan.
prosedur
perawatan
luka.
cidera
debridemen luka.
melaporkan
perpindahan
interstitial
oleh
kapiler.
Pertahankan
pintu
kamar
tingkatkan suhu ruangan dan berikan menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini
selimut
ekstra
untuk
kehangatan.
Berikan ayunan di atas tempat tidur bila Menururnkan nyeri dengan mempertahankan
diperlukan.
gerakan
mobilitas
berhubungan
dengan
gangguan
neuromuskuler,
nyeri/tak
nyaman,
penurunan
kekuatan
dan tahanan.
Kurang
pengetahuan
tentang
kondisi,
prognosis
dan
kebutuhan pengobatan
berhubungan
Salah
dengan
interpretasi
informasi
Tidak
mengenal
sumber
informasi
membantu
meinimalkan
dengan Kriteria
evaluasi:
tak
Pantau:
ada
bakar, sisi donor dan status balutan di penyimapngan dari hasil yang diharapkan.
adekuat;
perlinduingan
traumatik.
Pertahanan
sekunder
tidak
adekuat;
jaringan
penurunan
Hb,
penekanan
respons
inflamasi
bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya
Dapatkan
kultur
luka
dan
Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan
lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi
yang mengenai area luas tubuh. Gunakan pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai
linen tempat tidur steril, handuk dan skort rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak
untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung mencetuskan pasien pada kebosanan.
tangan dan penutup kepala dengan masker
bila memberikan perawatan pada pasien.
Tempatkan
ruangan
radio
pasien
atau
untuk
televisis
pada
menghilangkan
kebosanan.
Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan
protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan
suplemen
nutrisi
seperti
ensure
sustacal dengan atau antara makan bila penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan
masukan
makanan
kurang
dari
50%. energi.
peran)
berhubungan
dengan
kecacatan
Tindakan Keperawatan
TANGGAL/JAM
15 4 2015 Dinas Pagi
TINDAKAN PERAWAT
07.00
07.30
11.00
NAMA PERAWAT
12.30
Galih
Galih
14.00
14.30
15.00
15.30
Membantu klien minum obat Tarivid 2 x 400 mg, Katrasil 3 x 50 mg dan Clobazam 2 x 10
mg dan Vit B Complek 3x1 tablet.
18.45
07.30
08.30
08.45
09.00
12.00
Galih
Membantu klien minum obat Tarivid 2 x 400 mg, Katrasil 3 x 50 mg dan Clobazam 2 x 10
mg dan Vit B Complek 3x1 tablet.
12.30
13.30
18 4 - 2015 Dinas Pagi
07.00
07.30
08.30
Mengobservasi tensi 100/70 mmHg, Suhu 36.5 C, Nadi 96 x/mnt, RR 18 x/mnt. Terpasang
08.45
09.00
12.00
Galih
12.30
19 4 - 2015 Dinas Pagi
07.00
07.30
08.30
Mengobservasi Tensi 120/70 mmHg, Suhu 36 7 C, Nadi 108 x /mnt, RR 18 x / mnt. Urine
jernih, 700 cc.
12.00
Galih
Evaluasi
DIAGNOSA
NAMA
TANGGAL
15-42015
CATATAN PERKEMBANGAN
KEPERAWATAN
Kerusakan integritas kulit.
PERAWAT
S. Mengatakan lukanya masih belum sembuh dan kelihatan menakutkan saat mandi
kemarin .
O. Terdapat combusio pada gluteal 3,5%, Cruris S 5% dan pedis D 1%.
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan Rencana Tindakan Keperawatan 1-7
Nutrisi
S. Mengatakan makan habis dua sendok sudah mual dan nyeri hebat, minum susu
habis tiga gelas ( 07.00-13.00 )
O. Makan pagi habis dua sendok , minum susu tiga gelas
A. Masalah teratasi sebagian
P. Lanjutkan rencana tanggal 8
Kolaborasi dengan team medis Vit B Complek 3x1 tablet.
Nyeri
Resiko infeksi
16=4-2015
Nyeri
Mobilitas fisik
Subhan
A. Masalah teratasi
P. Lanjutkan observasi .
Resiko infeksi
17-4-2015
Integritas kulit
Nutrisi
S. Mengatakan makan habis dua sendok sudah mual dan nyeri hebat, menolak
minum susu
O. makan pagi habis dua sendok
A. Masalah belum teratasi
Galih
P. Lanjutkan rencana
Kolaborasi dengan team medis Vit B Complek 3x1 tablet..
Nyeri
Resiko infeksi
18-4-2015
Integritas kulit
Galih
S. mengatakan makan habis dua sendok sudah mual dan nyeri hebat, menolak
minum susu
O. makan pagi habis dua sendok
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan rencana tanggal 8
Kolaborasi dengan team medis Vit B Complek 3x1 tablet.
Nyeri
Resiko infeksi
Galih