Surat Pernyataan Hutang Piutang Alamsyah

Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN/PERJANJIAN SUAMI ISTERI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama Lengkap
Tempat & Tanggal Lahir
A g a m a
Pekerjaan
Alamat Tempat Tinggal

:
:
:
:
:

selanjutnya disebut

2. Nama Lengkap
Tempat & Tanggal Lahir
A g a m a
Pekerjaan
Alamat Tempat Tinggal

:
:
:
:
:

disebut

BURHANUDDIN NST
Kualasimpang, 11 Nopember 1965
I s l a m
Buruh Harian Lepas
Dusun Ar Rahim Kampung Kotalintang
Kec. Kota Kualasimpang Kab. Aceh Tamiang
PIHAK PERTAMA
NURAINI
Kualasimpang, 06 Juli 1968
I s l a m
Mengurus Rumah Tangga
Dusun Ar Rahim Kampung Kotalintang
Kec. Kota Kualasimpang Kab. Aceh Tamiang
PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa :


1. Pada Hari Senin Tanggal Empat Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Enam Belas Pukul 19.30
WIB bertempat dirumah Datok Penghulu Kampung Kotalintang Kecamatan Kota Kualasimpang
Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat membuat pernyataan dan perjanjian.
2. Pihak Kedua ( Isteri ) bersedia memberikan uang sebesar Rp. 3.000.000,- ( Tiga Juta Rupiah )
Pihak Pertama ( Suami ) sebagai modal untuk mencari kerja di luar daerah Aceh selama 1 ( Satu )
Tahun.
3. Pihak Pertama memberikan/mengikhlaskan seluruh harta yang ditinggalkan serta rumah diatas
Tanah Almarhum Kerani Kasim merupakan hak pihak kedua serta tidak akan menggungguat
dalam bentuk perdata maupun pidana.
4. Apabila Pihak Pertama dalam waktu 1 ( satu ) tahun pergi mecari kerja tidak berhasil serta tidak
memberi nafkah kepada isteri maka pihak Pertama tidak boleh mengganggu Pihak Kedua dalam
mancari rezeki. Dan atau terhadap ancaman dalam bentuk apapun terhadap Pihak Kedua
5. Demikian Surat Pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya ditanda tangani para pihak, diatas
materai Rp 6000. untuk tidak menimbulkan silang-sengketa serta dakwa-dakwi dikemudian hari
serta dapat dipergunakan seperlunya.
Tanggal
Di
PIHAK PERTAMA,

BURHANUDDIN NST

:
:

14 Maret 2016
Kampung Kotalintang
PIHAK KEDUA,

NURAINI

Disetuji Anak Kandung : Al Amin (_____________)


Saksi - Saksi :
1. Junaidi
( ____________ )
Tok Imam Kampung Kotalintang
2. Juremi
Kadus Ar Rahim

(_____________)

Diketahui :
DATOK PENGHULU KOTALINTANG
AZMI ARIFIN
( ____________ )

Anda mungkin juga menyukai