Scribd
Unggah
253 tayangan

Form Perpanjang Kta

CV Prabuna Engineer Consultant memohon perpanjangan KTA INKINDO Kalimantan Timur tahun 2015. Perusahaan menyertakan berkas seperti KTA asli, foto direktur, surat pernyataan tidak merangkap keanggotaan asosiasi lain, serta copy izin usaha dan akta perubahan perusahaan jika ada perubahan data.

Diunggah oleh

Rajiib Suzuran
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
253 tayangan

Form Perpanjang Kta

CV Prabuna Engineer Consultant memohon perpanjangan KTA INKINDO Kalimantan Timur tahun 2015. Perusahaan menyertakan berkas seperti KTA asli, foto direktur, surat pernyataan tidak merangkap keanggotaan asosiasi lain, serta copy izin usaha dan akta perubahan perusahaan jika ada perubahan data.

Diunggah oleh

Rajiib Suzuran
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
Anda di halaman 1/ 3

Samarinda, 06 Februari 2015

Nomor : 01.2.PEC.2015
Lampiran
:
KepadaYth.
DPP INKINDO KALTIM
di
Samarinda
Perihal :Permohonan Perpanjangan KTA INKINDO Kalimantan Timur Tahun 2015
DenganHormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini atas nama perusahaan, dengan ini
mengajukan permohonan perpanjangan Kartu Tanda Anggota (KTA) Inkindo
Kalimantan Timur Tahun 2015
Adapun Data Perusahaan adalah sebagai berikut :
Nama Perusahaan : CV. PRABUANA ENGINEER CONSULTANT
Alamat Perusahaan : JL. RE. MARTADINATA GG. RAUDAH III NO. 49 RT. 12 SAMARINDA
Alamat Surat
: JL. RE. MARTADINATA GG. RAUDAH III NO. 49 RT. 12
SAMARINDA
No. Telp./HP
: 085246141532
E-mail
: [email protected]
Dengan ini pula kami nyatakan bahwa data Perusahaan
berubah/berubah*dari data terakhir yang kami ajukan.

tersebut

tidak

Berikut pula kami lampirkan :


1. KTA aslitahun ..
2. Copy KTA Terakhir (untuk di leges) 2 lembar
3. Foto Direktur ukuran 3x4, berwarna sebanyak 2 lembar
4. Surat Pernyataan Tidak Merangkap/Menjadi Anggota Asosiasi Lain yang
sejenis
5. Copy SuratI zinTempat Usaha (SITU) yang masih berlaku
6. Copy Akta Perubahan(jikaterjadiperubahan)**
Demikian Permohonan Kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

CV.
CONSULTANT

Hormat Kami,
PRABUANA

ENGINEER

(MIRHANSYAH THALIB, SH)


Direktur

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MERANGKAP/MENJADI ANGGOTA ASOSIASI LAIN

Saya yang bertandatangan di bawahini :


Nama

: MIRHANSYAH THALIB, SH

Perusahaan
Alamat

: JL. RE. MARTADINATA GG. RAUDAH 3 NO. 49 RT. 12 SAMARINDA

No. Telp./HP.
Jabatan

: CV. PRABUANA ENGINEER CONSULTANT

: 085246141532

: DIREKTUR

Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami tidak menjadi anggota


asosiasi lain yang sejenis, dan semua data dana tau informasi yang kami
berikan di dalam berkas permohonan ini adalah benar dan sah.

Apabila data dan atau informasi beserta dokumen-dokumen pendukungnya


yang kami sampaikan ini palsu dan tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai
dengan peraturan perundangan dan peraturan organisasi yang berlaku.
.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Hormat Kami,
CV. PRABUANA

ENGINEER

CONSULTANT

Materai
Rp.
6000,-

(MIRHANSYAH THALIB, SH)

DirekturUtama

Anda mungkin juga menyukai