Lembar Kuesioner Penelitian ( (Wahyu Saputra)

Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

PENGARUH KONSUMSI KAFEIN DALAM KOPI TERHADAP PERUBAHAN PRILAKU


PADA MAHASISWA D3 FARMASI SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANJARMASIN
DI KELURAHAN PASAR LAMA KECAMATAN BANJAR TENGAH(2015)

Pengantar :
Assalamualaikum/Selamat Pagi/Siang, nama saya adalah Wahyu Saputra dari semester 5
dan saat ini sedang menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah (KTI) yang berjudul Pengaruh
Konsumsi Kafein dalam Kopi Terhadap Perubahan Perilaku Pada Mahasiswa D3
Farmasi Di Kelurahan Pasar Lama. Kuesioner yang sedang teman-teman pegang ini
adalah alat bantu untuk mendapatkan data tentang perubahan perilaku mahasiswa sesudah
mengkonsumsi kafein dalam minuman mengandung kopi. Saya sangat mengharapkan
kejujuran teman-teman dalam mengisi kuesioner ini. Tidak ada jawaban yang benar atau
salah dalam pengisian kuesioner ini. Semua jawaban dan identitas teman-teman akan
dirahasiakan. Saya ucapkan terima kasih atas kerja sama dan partisipasi yang teman-teman
berikan.

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
Inisial

Usia

Jenis Kelamin

: 1. Laki-laki 2. Perempuan (lingkari jawabanmu)

Tanda Tangan :
_______________________

B. PERILAKU SESUDAH MENGKONSUMSI KAFEIN (KOPI) RESPONDEN


Berilah tanda centang () pada jawaban yang anda pilih.
Apakah anda pernah minum kopi?
1. Ya
2. Tidak

Pada kolom dibawah beri tanda ( ) yang menurut anda sesuai dengan
kebiasaan anda.
No
1
2
3
4

Pernyataan
Saya minum kopi dalam sehari sebanyak 2-3 cangkir.
Saya tidur sehari kurang dari 5 jam.
Saya merasa cepat marah setelah minum kopi.
Saya merasa cemas, letih/lesu, atau tidak bersemangat jika tidak

meminum kopi.
Kopi membantu saya terjaga di malam hari ketika mengerjakan

tugas kampus.
Minum kopi di pagi hari membantu saya untuk tidak merasa

ngantuk di kelas.
Setiap menghadapi ujian semester, saya terlebih dahulu minum

kopi.
Minum kopi membuat saya bersemangat dalam melakukan

9
10

aktivitas.
Minum kopi di malam hari membuat tidur saya lebih pendek
Terasa gelisah dan tidak fokus ketika tidak meminum kopi

Ya

Tidak

Anda mungkin juga menyukai