Laporan Kasus Bronkopneumonia
Laporan Kasus Bronkopneumonia
Laporan Kasus Bronkopneumonia
Oleh :
Marlinda Waromi, S.Ked
008 084 0108
Pembimbing/Penguji :
dr. Ratna, Sp.A
2016
LEMBARAN PENGESAHAN
Telah diuji dan disetujui Laporan Kasus Bronkopneumonia Dan TB Paru Pada
Anak Usia 8 Bulan Di Ruang Rawat Inap RSUD Abepura, oleh Penguji Laporan
Kasus Fakultas Kedokteran Universitas Cenderawasih Jayapura sebagai Salah Satu
Tugas Kepaniteraan Klinik Madya Di Bagian SMF Ilmu Kesehatan Anak Rumah sakit
Umum Daerah Abepura
Pada :
Hari
: Sabtu,
Tanggal
: 20 Februari 2016
Mengesahkan,
Pembimbing/Penguji
BAB I
LAPORAN KASUS
1.1 IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Nama Ayah
Pekerjaan Ayah
Pendidikan Ayah
Nama Ibu
Pekerjaan Ibu
Pendidikan Ibu
Tanggal MRS
Tanggal Pemeriksaa
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
An. GB
8 Bulan
Laki Laki
Sentani
Kristen Prostestan
Tn. DB
Swasta
Sekolah Dasar
Ny. ET
IRT
Tidak Sekolah
16 Januari 2016
21 Januari 2016
1.2 ANAMNESA
1.2.1 Keluhan Utama
Demam
1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dibawa oleh orangtuanya ke Rumah Sakit Umum Daerah
Abepura dengan keluhan utama demam yang hilang-timbul sejak 5 hari
sebelum masuk Rumah Sakit. Demam yang dialami mulai dari demam
yang tinggi sampai hanya teraba hangat. Saat demam, ibu pasien tidak
memberikan obat penurun panas pada pasien. Selain keluhan demam
pasien juga dikeluhkan batuk sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit,
lendir (+), warna putih kental, darah (-), namun terkadang pasien agak
sulit untuk mengeluarkan lendir tersebut. Pasien juga dikeluhkan sesak
sejak 2 hari Sebelum masuk rumah sakit. Sebelum 2 minggu masuk
rumah sakit sebelumnya pasien sudah pernah dirawat inap di Rumah
Sakit Yowari Setani, dengan keluhan yang sama (demam, batuk dan
sesak), tetapi pasien di rawat pasien tidak ada perubahan dan keluhan
tetap sama sehingga pasien di bawah ke Rumah Sakit Abepura untuk
mendapatkan pengobatan lebih lanjut. Keluhan lain seperti muntah rewel
(+), gelisah (+), lemas, nafsu makan/minum menurun, muntah (-), pilek
(-), kejang (-), mencret (-) disangkal. BAB dan BAK normal dengan
warna yang normal.
1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Kejang Demam (-), Riwayat Asma (-), Riwayat TB dan
pengobatan Paru (-).
1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga (om pasien) ada yang pernah sakit seperti pasien, dengan
riwayat batuk lama tetapi tidak pernah memeriksakan diri ke RS atau
periksa sputum BTA
1.2.5 Riwayat Kehamilan
Saat hamil, kesehatan ibu pasien baik. Ibu pasien hanya pernah
mengalami anemia dan hanya diberi obat penambah darah dan vitamin,
dan tidak pernah mengkonsumsi jamu-jamuan.
1.2.6 Riwayat Kelahiran
Pasien lahir dengan umur kehamilan 9 bulan lebih 2 minggu, di RSUD
Abepura di bantu oleh bidan, lahir secara spontan, dengan berat badan
lahir 3,1 kg, lahir tanpa penyulit dan bernapas spontan.
1.2.7 Riwayat Neonatal
Menurut ibunya, pasien lahir langsung menangis, warna kulit merah
muda merata, tidak ada kebiruan/kuning, tidak ada kejang, lumpuh (-),
kesulitan bernafas (-).
1.2.8 Riwayat Imunisasi
Jenis Imunisasi
Usia Pemberian
Jumlah Pemberian
Hepatitis B0
0 Hari
1 x pemberian
BCG
21 Hari
1 x pemberian
POLIO
21 Hari,
2 Bulan , 4 Bulan, 6
4 x pemberian
Bulan
DPT
3 x pemberian
Hepatitis B
1 bulan, 6 bulan
2 x pemberian
Pasien
sudah
bisa
makan
sendiri,
menggaruk
manik-manik,
Kepala
THT
Thorax
Abdomen
Ekstremitas
Kotak TB
Tidak
Jelas
Laporan
keluarga
BTA (-) /
BTA (+)
SKOR
2
BTA tidak
jelas / tidak
tau
Uji Tuberkulin
(Mantoux)
Negatif
Positif ( 10 mm
atau 5 mm pada
imunokompromaise
)
Berat Badan/
Keadaan Gizi
BB/TB 90%
Klinis gizi
buruk atau
BB/TB
70% atau
BB/U 60%
Demam yang
tidak diketahui
penyebabnya
2 minggu
Batuk Kronik
3 minggu
Pembesaran
kelenjar limfe
kolli, aksilla,
inguinal
1 cm, lebih
dari 1 KGB,
tidak nyeri
Pembengkaka
n tulang/sendi
panggul, lutut
dan falang
Ada
pembengkaka
n
Foto Thoraks
Normal/
kelainan
tidak
jelas
Gambaran
sugestif
(mendukung)
TB
Hasil Pemeriksaan
Hb (gr/dL)
9,3
RBC (106/uL)
4,88
HCT (%)
30,7
MCV (fL)
62,9
MCH (pg)
19,1
MCHC (gr/dL)
33,3
WBC (103/uL)
5,72
PLT (103/dL)
241
DDR
(Negatif)
1.7.3 Monitoring
- Tanda-tanda vital
- Observasi Keadaan Umum (sesak dan demam)
1.7.4 Edukasi
- Edukasi keluarga tentang keadaan pasien
- Edukasi keluarga agar mematuhi pengobatan
- Edukasi keluarga mengenai anaknya yang dipuasakan sementara
1.8 PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
FOLLOW UP
Hari/Tanggal : Senin (18 Januari 2016)
S : Demam (+), batuk (+), sesak (+)
O : Kesadaran
: Komposmentis
KU
Tampak kesakitan
Vital Sign
: Denyut Nadi : 136 x/m, Reguler, Kuat Angkat
Respirasi
: 60 x/m, Reguler, Dalam
Subu Badan
: 37,4C di axilla dextra, posisi
Kepala/Leher
terlentang
: Normosefal, tidak ada deformitas, rambut hitam,
persebaran merata, tidak mudah dicabut, ubun-ubun
tertutup, Palpebra simetris, konjungtiva tidak pucat,
sklera tidak ikterik, Reflek Cahaya Langsung +/+,
Refleks Cahaya Tak Langsung +/+, mata tidak cekung,
terdapat air mata, pernafasan cuping hidung (+),
Pembesaran kelenjar getah bening (+) di bawah regio
colli, Jumlah 2, mobile, ukuran 1 mm, tidak nyeri, tidak
10
Paru
Jantung
Abdomen
panas.
: Inspeksi
: Tidak
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
: Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
:
:
:
:
:
:
:
: Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
ada gallop
: Tampak datar
: Bising usus normal 2-3kali/menit
: Tidak terdapat nyeri tekan, hepar tidak
ada
kelainan
bentuk
dada,
mikro
Inj.
Cefotaxim
(Intravena)
Inj. Ranitidin 2x8 mg (Intravena)
Inj.
Gentamicin
3x20
mg
(Intravena)
Inj.
Paracetamol
(Intravena)
Nebu combivent : NaCl (1/2 amp : 2
cc)/6 jam
Puasa
2x400
11
3x80
mg -
mg
Tanda-tanda vital
Observasi Keadaan
Umum
demam)
(sesak
dan
Kepala/Leher
: Denyut Nadi
Respirasi
Subu Badan
terlentang
: Normosefal, tidak ada deformitas, rambut hitam,
persebaran merata, tidak mudah dicabut, ubun-ubun
tertutup, Palpebra simetris, konjungtiva tidak pucat,
sklera tidak ikterik, Reflek Cahaya Langsung +/+,
Refleks Cahaya Tak Langsung +/+, mata tidak cekung,
terdapat air mata, pernafasan cuping hidung (+),
Pembesaran kelenjar getah bening (+) di bawah regio
colli, Jumlah 2, mobile, ukuran 1 mm, tidak nyeri,
Paru
tidak panas
: Inspeksi
: Tidak
Palpasi
Perkusi
Auskultas
Jantung
Abdomen
ada
kelainan
bentuk
i
: Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultas
:
:
:
:
i
: Inspeksi
Auskultas
ada gallop
: Tampak datar
: Bising usus normal 2-3kali/menit
i
Palpasi
dada,
12
mikro
Inj.
Cefotaxim
(Intravena)
Inj. Ranitidin 2x8 mg (Intravena)
Inj.
Gentamicin
3x20
mg
(Intravena)
Inj.
Paracetamol
(Intravena)
Nebu combivent : NaCl (1/2 amp : 2
cc)/6 jam
Puasa
2x400
3x80
mg -
Tanda-tanda vital
Observasi Keadaan
Umum
(sesak
dan
demam)
mg
13
Paru
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
: Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
: Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Jantung
Abdomen
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
mikro
Inj.
Cefotaxim
(Intravena)
Inj. Ranitidin 2x8 mg (Intravena)
Inj.
Gentamicin
3x20
mg
(Intravena)
Inj.
Paracetamol
(Intravena)
Nebu combivent : NaCl (1/2 amp : 2
cc)/6 jam
Boleh minum sedikit-sedikit
Foto Thoraks AP
2x400
3x80
14
mg -
mg
Tanda-tanda vital
Observasi Keadaan
(sesak dan demam)
Rencana :
OAT RHZ 1x1 pulv
Umum
Hasil Foto :
Cor tidak membesar
Sinuses dan diafragma normal
Pulmo :
- Hill kasar
- Corakan bronkovaskuler normal
- Tampak klasifikasi diperhiler disertai
fibroinfiltrat di paratrakhea, prihiler dan
parakardial bilateral
Kesan :
- TB Paru aktif
- Tidak tampak kardiomegali
BAB II
PEMBAHASAN
Seorang pasien anak laki laki, usia 8 bulan, BB 7,3 kg datang ke RSU
Abepura dengan keluhan demam hilang timbul yang dirasakan sejak 5 hari sebelum
masuk rumah sakit. Disertai dengan batuk sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit,
lendir (+), berwarna putih (+), darah, dan juga terdapat keluhan lain rewel (+),
gelisah (+), sesak (+), lemas, nafsu makan/minum berkurang.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan yaitu kesadaran composmentis, keadaan
umum pasien tampak rewel, Vital sign : Respiratory Rate 68x/m yang merupakan
nilai prediktif positif bronkopneumonia dari 45%, dan Suhu axilla 38,5C. inspeksi
ditemukan pernapasan cuping hidung, dan retraksi intercostal yang merupakan usaha
pernapasan pada anak untuk mengatasi obstruksi dan pada auskultasi di dapatkan
Rhonki. Pemeriksaan fisik yang lain dalam batas normal.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tersebut didapatkan diagnosis kerja
Bronkopneumonia dan TB paru aktif. Disebut Bronkopneumonia karena terdapat
15
didapatkan gejala yang mengarah pada infeksi umum dari bronkopneumonia, yaitu
gejala infeksi umum (demam, gelisah, malaise, penurunan nafsu makan) dan gejala
respiratori (batuk dan sesak). Disebut TB paru aktif karena pada pasien didapatkan
demam, batuk, malaise, penurunan nafsu makan/minum, dan pemeriksaan penunjang
rontgen toraks didapatkan hasil TB paru aktif. Dan juga ada riwayat batuk-batuk
lama dalam keluarga pasien.
Pneumonia adalah infeksi akut parenkim paru yang meliputi alveolus dan
jaringan interstial. World Health Organization (WHO) mendefenisikan hanya
berdasarkan penemuan klinis yang didapat pada pemeriksaan inspeksi dan frekuensi
nafas. Bronkopneumonia adalah bercak-bercak infiltrat difus merata pada kedua paru
(dapat meluas hinnga daerah perifer paru) disertai dengan peningkatan corakan
peribronkial. Berbagai mikrooranisme dapat menyebabkan pneumonia, antara lain
virus, jamur dan bakteri S. pneumonia merupakan penyebab tersering pneumonia
bakterial pada semua kelompok umur. Virus ( Respiratory Syncytial Virus) lebih
sering ditemukan pada anak kurang dari 5 tahun. Virus ( Respiratory Syncytial Virus)
merupakan virus penyebab tersering pada anak kurang dari 3 tahun. Pada umur lebih
muda, adenovirus, parainfluenza virus, influenza virus juga ditemukan. Mycoplasma
pneumonia dan Chlamydia pneumonia, lebih sering ditemukan pada anak-anak, dan
biasanya merupakan penyebab tersering yang ditemukan pada anak lebih dari 10
tahun.1,2
16
Sebagian besar gambaran klinis pneumonia pada anak berkisar antara ringan
hingga sedang, sehingga dapat berobat jalan saja. Hanya sebagian kecil yang berat,
mengancam kehidupan, dan mungkin terdapat komplikasi sehingga memerlukan
perawatn di RS. Pada pasien ini diindikasikan untuk rawat inap karena terdapat
distress pernapasan (pernapasan cuping hidung, retraksi intercostal, takipneu) dan
penurunan nafsu makan/minum.3
Gambaran klinis pneumonia pada bayi dan anak bergantung pada berat
ringannya infeksi tetapi secara umum adalah sebagai berikut3:
-
17
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda klinis seperti pekak perkusi,
suara napas melemah, dan rhonki. Akan tetapi pada neonatus dan bayi kecil, gejala
dan pneumonia lebih beragam dan tidak selalu jelas terlihat. Pada perkusi dan
auskultasi paru umumnya tidak ditemukan keluhan.3,4
Pneumonia pada anak umunya didiganosis berdasarkan gambaran klinis yang
menunjukkan keterlibatan sistem respiratori, serta gambaran radiologis. Prediktor
paling kuat adanya pneumonia adalah demam, sianosis dan lebih dari satu gejala
respiratori sebagai berikut : takipneu, batuk, napas cuping hidung, retraksi, ronki
dan suara napas melemah. Napas cepat dinilai dengan menghitung frekuensi napas
selama satu menit penuh ketika bayi/anak dalam keadaan tenang. Sesak napas dapat
dilihat dengan adanya tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam ketika menarik
napas (retraksi epigastrium).3,4
Diagnosis bronkopneumonia pada pasien ini ditegakkan berdasarkan
anamnesis, dan pemeriksaan fisik. Pada anamnesis terhadap ibu pasien
(heteroanamnesis) didapatkan keterangan yang mengarah pada gejala infeksi umum
dari bronkopneumonia, yaitu gejala infeksi umum (demam, gelisah, malaise,
penurunan nafsu makan) dan gejala respiratori (batuk dan sesak). Manifestasi klinis
bronkopneumoni didahului beberapa hari dengan gejala infeksi saluran pernapasan
atas (ISPA), yaitu batuk dan rinitis (pada pasien ini didahului dengan batuk),
peningkatan usaha bernafas, demam tinggi mendadak (pada pneumonia bakteri), dan
penurunan nafsu makan. Keluhan yang paling menonjol pada pasien dengan
bronkopenumoni adalah demam, batuk serta sesak. 4
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pada Vital sign : Respiratory Rate 68x/m
yang merupakan nilai prediktif positif bronkopneumonia dari 45%, dan Suhu axilla
18
38,5C. inspeksi ditemukan pernapasan cuping hidung, dan retraksi intercostal yang
merupakan usaha pernapasan pada anak untuk mengatasi obstruksi dan pada
auskultasi di dapatkan Rhonki.5
Pasien ini juga didiganosis dengan TB Paru. Tuberkulosis Paru adalah infeksi
paru oleh Mycobacterium tuberculosis. Pada anak terbanyak merupakan
tuberkulosis primer dan kompleks primer. Kompleks primer merupakan bentukan
dari fokus primer, limfangitis dan kelenjar getah bening regional yang membesar. Di
sini infeksi terjadi sebelum mempunyai kekebalan spesifik terhadap basil m.
Tuberculosis. Patogenesis TB sangat kompleks, sehingga manifestasi klinis TB
sangat bervariasi dan berganung pada beberapa faktor. Faktor yang berperan adalah
kuman TB, pejamu, serta interaksi antar keduanya. Anak kecil sering tidak
menunjukkan gejala walaupun sudah tampak pembesaran kelenjar hilus pada foto
thoraks. Manifestasi klinis TB terbagi dua, yaitu1,6:
a. Manifestasi sistemik. Gejala yang bersifat umum dan tidak spesifik
karena dapat disebabkan oleh berbagai penyakit atau keadaan lain. Salah
satu gejala sistemik yang tersering adalah Demam. Demam biasanya tidak
tinggi dan hilang timbul dalam jangka waktu yang cukup lama.
Manifestasi sistemik lain yang sering dijumpai adalah anoreksia, berat
badan (BB) tidak naik (turun, tetap atau naik, tetapi tidak sesuai dengan
grafik tumbuh), dan malaise (letih, lesu, lemah, lelah).
b. Manifestasi spesifik organ/lokal. Manifestasi klinis spesifik bergantung
pada organ yang terkena, misalnya kelenjar limfe, susunan saraf pusat
(SSP), tulang dan kulit
19
Dicurigai Tuberkulosis
1. Anak sakit dengan riwayat kontak pasien tuberkulosis dengan
diagnosis pasti
2. Anak dengan :
-
Berat badan meurun, batuk dan mengi yang tidak membaik dengan
pengobatan antibiotika untuk penyakit pernapasan
b.
c.
20
fisik didapatkan rhonki dan hasil pameriksaan penunjang radiologi didapatkan kesan
TB paru. Riwayat kontak TB (+), ada keluarga pasien dengan riwayat batuk lama
tetapi tidak pernah periksa ke Rumah sakit/Dokter/Puskesmas. Pembesaran KGB (+)
di bawah regio colli sinistra, jumlah 2, Imobile, tidak nyeri, berukuran 1 mm.
Pasien mendapatkan nilai Scoring 7, sehingga pasien perlu untuk mendapatkan terapi
OAT RHZ.
Foto toraks tidak direkomendasikan untuk dilakukan secara rutin pada anak
dengan infeksi saluran nafas bawah akut ringan. Pemeriksaan dilakukan pada
penderita pneumonia yang dirawat inap atau bila tanda klinis yang membingungkan.
Foto torak ulang hanya dilakukan bila didapatkan atelektasis, kecurigaan terjadi bila
kompilkasi pneumonia berat, gejala yang menetap atau memburuk, atau tidak
respon terhadap antibiotik.2 Tetapi foto rontagen toraks AP dan Lateral dapat
dilakukan jika pada pasien ditemukan tanda dan gejala klinik distres pernapasan
seperti takipneu, batuk, dan ronki dengan atau tanpa suara napas yang melemah.
Pada pasien di lakukan pemeriksaan foto thoraks karena ditemukan tanda dan gejala
klinik distres pernapasan seperti takipneu, batuk, dan ronki dengan atau tanpa suara
napas yang melemah.1
Pasien ini didiagnosis banding dengan Bronkiolitis. Bronkiolitis adalah
penyakit IRA-bawah yang ditandai dengan adanya inflamasi pada bronkiolitis.
Umumnya, infeksi tersebut disebabkan oleh virus. Secara klinin ditadai dengan
episode pertama wheezing pada bayi yang didahului dengan gejala IRA. Diagnosis
dapat ditregakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium
dan pemeriksaan penunjang lainnya. Gejala awal berupa infeksi respiratori atas
akibat virus, seperti pilek ringan, batuk dan demam. Satu hingga dua hari kemudian
21
timbul batuk yang disertau dengan sesak napas. Selanjunya dapat di temukan
wheezing, sianosis dan penurunan nafsu makan. Pemeriksaan fisik oada anak yang
mengarah ke diagnosis bronkiolitis adalah adanya takipneu, takikardi dan
penigkatan suhu di atas 38,5, selain itu dapat juga ditemukan konjungtivitis ringan
dan faringitis. Pada pemeriksaan auskultasu paru ditemukan ronki. Sianosis dapat
terjadi dan bila gejala menghebat, dapat terjadi apneu, terutama pada bayi berusia <
6 minggu. Pada foto rontgen toraks didapatkan gambaran hiperinflasi dan infiltrat,
tetapi gambaran ini tidak spesifik dan dapat ditemukan pada asma, pneumonia viral
atau atipikal dan aspirasi.1,5
Kultur bakteri perlu dilakukan untuk mengetahui bakteri penyebab sehingga
dapat ditentukan antibiotik spesifik untuk mengatasi bronkopneumonia. Namun
ternyata dengan pemberian antibiotik spektrum luas (Cefotaxim dan Gentamisin),
terlihat perbaikan klinis sehingga dipikirkan untuk tidak perlu dilakukan kultur
bakteri.6,7
Pasien dipasang infus, dengan caiaran yang terpasang adalah D5 NS 32
tpm mikro. Cairan ini diindikasikan untuk mengatasi dehidrasi, menambah kalori
dan mengembalikan keseimbangan elektrolit. Komposisinya per 1000 mL glukosa
55 gram, NaCl 2,25 gram dan air untuk larutan injeksi 1000 mL.8
Pada pasien ini diberi antibiotik, Injeksi Cefotaxime 2x400 mg (i.v), inj
Getamisisn 1x20mg (i.v) dan injeksi Ranitidin 2x8 mg (i.v). Terapi antibiotik ini
ditujukan untuk penanganan bronkopneumonia. Cefotaxime merupakan antibiotik
golongan sefalosporin berspektrum luas. Infeksi traktus respiratorius bawah, infeksi
kulit atau struktur kulit, infeksi tulang dan sendi, infeksi, infeksi itra-abdomen, dan
infeksi traktus genitourinarius. Cefotaxime sangat aktif terhadap berbagai kuman
22
hipersekresi
lambung,
reflks
gastro-esofageal
(RGE).
23
perawatan 2, dimana sesak dan batuk sudah berkurang. Pada hari perawatan 3,
selain berkurangnya sesak dan batuk, pch, retraksi, dan rhonki juga ikut berkurang.
Pada Hari Ke-3 ini pasien juga diperbolehkan untuk minum ASI dan juga pasien
direncanakan untuk Foto Thoraks.
Mengenai riwayat tumbuh kembang, pasien berumur 8 bulan, sehingga
berdasarkan perkembangan Denver II balita dan anak prasekolah, idealnya pasien
sudah bisa Berdiri dengan pegangan, duduk tanpa pegangan, mengangkat kepala
setinggi 45, menggerakan kepala dari kiri/kanan menuju tengah, melihat dan
menatap wajah, mengoceh spontan atau bereaksi dengan mengaceh, suka tertawa
keras, bereaksi terkejut dengan suara keras, membalas tersenyum, ketika diajak
bicara atau tersenyum, dan mengenal ibu dengan penglihatan, penciuman,
pendengaran, kontak, berusahan mencapai mainan, tepuk tangan, mengamati
tanganya.
24
DAFTAR PUSTAKA
1. Retno AS, Landia S, Makmuri MS. Pneumonia. Divisi Respirologi Bagian Ilmu
Kesehatan Anak FK Unair RSU Dr.Soetomo Surabaya.
2. Tanto C, Liwang F, Hanafati S, Pradipta EA. Kapita selekta kedokteran edisi IV
Jilid 1. Media Aesculapius Jakarta 2014
3. Supriyatno B, Kaswandani N. Terapi inhalasi pada penyakit respiratori. Dalam: Rahajoe
NN, Supriyatno B, Setyanto DB. Buku ajar respirologi anak. Edisi ke-1. Jakarta: IDAI;
2010. h. 350-365.
25
SA, Wilson LM. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi ke-6.
Jakarta: EGC; 2005. h. 773-80.
26