Visum Et Repertum

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA

PUSKESMAS TAMBORA
Alamat : Jalan Lintas Setonda Kecamatan Tambora

Nomor

: 001/445/PKM-TBR/I/2015

Perihal

: Visum et Repertum

Tambora, 24 November 2015

Lampiran : Pro Justitia


VISUM ET REPERTUM
Sesuai dengan surat permohonan dari kepolisian resor kota Bima Sektor Tambora,
yang ditanda tangani oleh Ajun Komisaris Polisi Erdianto, S.Pd selaku penyidik
dengan NRP.70050470, yang diterima pada hari Selasa, tanggal dua puluh tiga
bulan November tahun dua ribu lima belas oleh drg. Helmi yang bertugas di
puskesmas Tambora, tentang permintaan Visum et Repertum dengan identitas
sebagai berikut :.
Nama

: Ny. X..
Jenis kelamin

: Wanita

Usia

: 34 tahun.

Kewarganegaraan

: WNI..

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga.

Alamat

: Ketupa Desa Kawinda Toi Kecamatan Tambora


Kabupaten Bima

Hasil Pemeriksaan ..
1. Korban dipukul menggunakan tangan. Terdapat luka robek yang tidak terlalu
besar pada bagian wajah bawah disekitar mulut, kepalanya terasa sakit dan
sempat pingsan
(deskripsi luka,jumlah luka, arah luka, bentuk, ukuran, kedalaman, letak
anatomis, batas luka, lebar luka, mendetail)
2. Pada pemeriksaan didapatkan:
- Keadaan umum
: Sedikit sakit..
- Kesadaran
: Kompos Mentis
- Vital sign :
Tekanan darah
: 110/70 mmHg..
Nadi
: 82 kali/menit
Frekuensi nafas : 19 kali/menit
Suhu
: 36.8 derajat celcius..
3. Setelah dilakukan pemeriksaan, korban belum dilakukan tindakan perawatan.
Kesimpulan
Memar disebabkan karena kekerasan benda tumpul. (memuat identitas korban
secara ringkas, luka seperti apa meringkas)
Demikian Visum et Repertum dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan
keilmuan kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan undang
undang nomor 8 tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.

Tambora, 23 November 2015


Dokter gigi UPT. Puskesmas Tambora

drg. HELMI
NRP.70050470

Anda mungkin juga menyukai