PANDUAN

OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

Tim Akreditasi

RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

JAKARTA 2014

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. High alert medication memiliki resiko lebih tinggi dalam menyebabkan
komplikasi, efek samping atau bahaya. Hal ini dapat dikarenakan
adanya rentang dosis terapeutik dan keamanan yang sempit atau
karena insidens yang tinggi akan terjadinya kesalahan.
2. Metode untuk meminimalisasi kesalahan ini meliputi beberapa strategi
seperti :
a. Menyediakan akses informasi mengenai High alert medication
b. Membatasi akses terhadap High alert medication
c. Menggunakan label dan tanda peringatanuntuk High alert
medication
d. Menstandarisasi

prosedur

instruksi/

peresepan,

penyimpanan,

persiapan dan pemberian High alert medication

e. Melakukan prosedur pengecekan ganda, untuk obat obat tertentu
f.
3. Obat obatan jenis baru dan informasi keselamatan tambahan lainnya
akan ditinjau ulang dengan audit dan revisi High alert medication oleh
panitia farmasi dan terapi ( PFT ) rumah sakit.
B. Tujuan
1. Menyediakan

panduan

untuk

rumah

sakit

mengenai

kebijakan

manajemen dan pemberian obat obatan yang tergolong dalam

kategori High alert medication ( obat obat dengan pengawasan )
2. Meningkatkan kewaspadaan akan High alert medication sehingga
meningkatkan keselamatan pasien
3. Memberikan pelayanan kesehatan
meminimalisasi

terjadinya

dengan

kesalahan

kualitas

kesalahan

tinggi

dan

medis

dan

menurunkan potensi resiko terhadap pasien

C. Definisi
High alert medication

adalah obat obatan yang memiki resiko lebih

tinggi untuk menyebabkan adanya komplikasi yang membahayakan

pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan ( dosis,
interal dan pemilihan )
D. Obat High alert medication
1. Berikut adalah obat obat dalam ketegori High alert medication, yang
ada di rumah sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita :
a. Elektrolit Pekat

- NaCl 3%

- MgSO4 20%
- KCl 7,46 %
- Meylon 8,4 %
b. Golongan Opioid
- Sufentanil
- Petidin HCL
- Morfin Sulfat
- Kodein HCl tablet
- Fentanil
c. Antikoagulan
- Inviclot
- Lovenox 0,6 /0,4 /0,2
- Arixtra syringe
d. Trombolitik
- Streptokinase
- Integrilin
e. Antiaritmia
- Lidokain IV
- Cordaron, Tyarit, Kendaron
f. Insulin

Lantus
Levemir
Novomix
Humulin
Actrapid

g. Obat Agonis Adrenergik

- Adrenalin
- Norepinefrin ( Raivask/ N-Epi /
Vascon )
h. Anestetik Umum
- Recofol, Lipuro
i. Obat Kontras
Iopamiro, Iopamidol
j. Pelemas Otot
- Roculax
- Ecron 10 mg, 4 mg
k. Larutan Kardioplegia
Cardioplegia 20 ml
Custodiol 500 ml
Custodiol 1000 ml

2. Vial yang mengandung konsentrat elektrolit ( misalnya KCL ) tidak

boleh disimpan di lingkup atau area perawatan pasien
3. Obat obatan yang digunakan dalam emergensi medis ( misalnya :
kondisi mengancam nyawa yang bersifat gawat darurat ) tidak
diwajibkan untuk mengikuti pedoman dan prosedur penggunaan High
alert medication.
E. Prinsip
1. Kurangi atau eliminasi kemungkinan terjadinya kesalahan
a. Mengurangi jumlah high alert medication yang disimpan di suatu
unit
b. Mengurangi konsentrasi dan volume obat yang tersedia
c. Hindari penggunaan high alert medication sebisa mungkin
2. Lakukan pengecekan ganda
3. Minimalisasi konsekuensi kesalahan
a. Misalnya : kesalahan fatal terjadi dimana injeksi vial 50 ml berisi
lidocain 2% bertukar dengan manitol ( kemasan dan cairan obat
serupa ). Solusinya : sediakan lidocain 2% dalam 10 ml vial
sehingga kalaupun terjadinya salah pemberian, jumlah lidocain
b.
c.
d.
e.

yang disuntikan kurang berdampak fatal.

Pisahkan obat obat dengan nama dan label yang mirip
Minimalisasi instruksi verbal dan hindari penggunaan singkatan
Batasi akses terhadap high alert medication
Gunakan tabel dosis standar ( dari pada menggunakan dosis
perhitungan berdasarkan berat badan/fungsi ginjal, dimana rentan

terjadi kesalahan )
F. Prosedur

Lakukan prosedur

dengan aman dan hati hati

selama memberikan

instruksi, mempersiapkan, memberikan obat dan menyimpan high alert

medication
1. Peresepan
a. Jangan memberikan instruksi hanya dengan verbal mengenai high
alert medication
b. Instruksi ini harus mencangkup minimal :
i.
Nama pasien dan nomor rekam medis
ii.
Tanggal dan waktu intruksi dibuat
iii.
Nama obat ( generik ), dosis, jalur pemberian dan tanggal
pemberian setiap obat
iv.
Kecepatan dan atau durasi pemberian obat
c. Dokter harus mempunyai diagnosis, kondisi

dan

indikasi

penggunaan high alert medication secara tertulis

2. Persiapan dan penyimpanan
a. high alert medication disimpan pada pada trolley emergensi yang
memiliki kunci pada semua ruang rawat
b. semua tempat penyimpanan harus diberikan label yang jelas dan
harus dipisahkan dengan obat obat rutin lainnya. Jika high alert
medication harus disimpan di area perawatan pasien, kuncilah
tempat penyimpan dengan diberikan label peringatan high alert
medication pada tutup luar tempat penyimpanan
c. Setiap kotak / tempat yang berisi obat high alert medication harus
diberi label
d. Infuse intravena high alert medication harus diberikan label yang
jelas dengan menggunakan huruf/ tulisan

yang berbeda dengan

sekitarnya.
3. Pemberian obat
a. Perawat harus melakukan pengecekan ganda ( double check )
terhadap semua high alert medications sebelum diberikan kepada
pasien.
b. Pengecekan Ganda terhadap high alert medications
i.
Tujuan : identifikasi
obat obatan yang memerlukan
verifikasi atau pengecekan ganda oleh petugas kesehatan
lainnya ( sebagai orang kedua ) sebelum memberikan
ii.

obat

dengan tujuan meningkatkan keselamatan dan akurasi

Kebijakan :
a. Pengecekan ganda diperlukan sebelum memberikan high
alert medications tertentu/ spesifik dan disaat pelaporan
pergantian jaga atau saat melakukan transfer pasien
b. Pengecekan dilakukan oleh dua orang yaitu petugas yang
membuat instruksi dan yang akan mempersiapkan untuk
diberikan kepada pasien ( berbeda orang )

c.

Kebutuhan minimal untuk melakukan pengecekan ganda/

verifikasi oleh orang kedua dilakukan pada kondisi
kondisi seperti berikut :
1. Setiap pemberian injeksi obat
2. Untuk infuse :
Saat terapi inisial
Saat terdapat perubahan konsentrasi obat
Saat pemberian bolus
Saat pergantian jaga perawat atau transfer
pasien
Saat terjadi perubahan dosis obat
3. Pengecekan tambahan dapat dilakukan sesuai dengan

instruksi dari dokter

d. Berikut adalah high alert medications yang memerlukan
pengecekan ganda :
high alert medications

yang memerlukan pengecekan

ganda untuk semua dosis termasuk Bolus

Obat obatan
Kemoterapi
Heparin
Insulin
Infuse magnesium sulfat pada pasien obstetric
Infuse kateter saraf epidural dan perifer
*Eptifibatide
Kalsium klorida 8 mg/ 1000 ml infuse ( untuk CRRT )
*) obat obatan yang sebaiknya tidak diberikan sebagai bolus dari kantong
infuse / vial

4.

Prosedur
a. Untuk dosis inisial atau inisiasi infuse baru
i. Petugas kesehatan mempersiapkan obat dan hal hal
dibawah ini untuk menjalani pengecekan ganda oleh petugas
kedua :

Obat obatan pasien dengan label yang masih

intak
Rekam medis pasien, catatan pemberian medikasi

pasien atau resep tertulis dokter

Obat yang hendak diberikan lengkap dengan

labelnya
ii. Petugas kedua memastikan hal hal berikut ini :
Obat telah disiapkan dan sesuai dengan instruksi
Perawat pasien harus memverifikasi bahwa obat
yang hendak diberikan telah sesuai dengan intruksi

dokter
Obat memenuhi 5 persyaratan

Membaca label dengan suara lantang kepada

perawat untuk memverifikasi kelima persyaratan
tersebut :
1. Obat tepat
2. Dosis atau kecepatannya tepat, termasuk
pengecekan ganda mengenai penghitungan dan

verifikasi pompa infuse

3. Rute pemberian tepat
4. Frekuensi/ interval tepat
5. Diberikan kepada pasien yang tepat
Pada beberapa kasus, harus tersedia juga
kemasan / vial obat untuk memastikan bahwa obat
yang disiapkan adalah obat yang benar misal :

dosis insulin
Ketika petugas kedua telah selesai melakukan
pemeriksaan ganda dan kedua petugas puas bahwa
obat telah sesuai, lakukan pencatatan pada rekam

medis/ catatan pemberian medikasi pasien.

Petugas kedua harus menulis dicek oleh dan diisi

nama pengecek
Pengecekan ganda akan dilakukan sebelum obat

diberikan kepada pasien

Pastikan infuse obat berada pada jalur / selang
yang benar dan lakukan pengecekan selang infuse
mulai dari larutan / cairan infuse, pompa sehingga

tempat insersi selang

Pastikan pompa infuse terprogram dengan
kecepatan pemberian yang tepat, termasuk

iii.

ketepatan data berat badan pasien

Untuk pengecekan saat pergantian jaga perawat atau
transfer pasien :
Petugas kedua akan memastikan hal hal berikut
ini :
o
o

Obat yang diberikan harus memenuhi kelima

persyaratan
Perawat berikutnya akan membawa label
dengan lantang kepada perawat
sebelumnya untuk memverifikasi kelima
persyaratan ( seperti yang telah disebutkan
diatas )

Saat pengecekan telah selesai dan kedua perawat

yakin bahwa obat telah sesuai, lakukan pencatatan
pada bagian pengecekan oleh perawat di rekam

medis pasien
b. Sesaat sebelum memberikan obat, perawat mengecek nama
pasien, memberitahu kepada pasien mengenai nama obat yang
diberikan, dosis dan tujuannya ( pasien dapat berperan sebagai
pengecek, jika memungkinkan )
c. Semua pemberian high alert medications intravena dan bersifat
kontinu harus diberikan melalui pompa infus IV. Pengecualian
dapat diberikan pada pasien di ruang rawat intensif neonates
atau pada pasien resikko tinggi mengalami kelebihan cairan.
Setiap selang infus harus diberi label dengan nama obat yang
diberikan di ujung distal selang dan pada pintu masuk pompa
( untuk memudahkan verifikasi dan meminimalkan kesalahan )
d. Pada situasi emergensi, dimana pelabelan dan prosedur
pengecekan ganda dapat menghambat / menunda pelaksanaan
dan berdampak negative terhadap pasien. Perawat atau dokter
pertama tama harus menentukan dan memastikan bahwa
kondisi klinis pasien benar benar bersifat emergensi dan perlu
ditatalaksana sedemikian rupa sehingga pengecekan ganda
dapat ditunda. Petugas yang memberikan obat harus
menyebutkan obat dengan lantang semua terapi obat yang
diberikan sebelum memberikan obat kepada pasien.
e. Obat yang tidak digunakan dikembalikan kepada depo farmasi
dan dilakukan peninjauan ulang oleh apoteker atau asisten
f.

apoteker apakah terjadi kesalahan obat yang belum diberikan

Dosis extra yang digunakan ditinjau ulang oleh apoteker untuk
mengetahui indikasi penggunaan obat ekstra.

BAB II
HIGH ALERT MEDICATIONS
1. Agonis adrenergic IV ( epinefrin, norepinefrin, isoproterenol )
a. Intruksi medikasi harus meliputi `kecepatan awal`
b. Saat titrasi obat, haruslah meliputi parameternya
c. Konsentrasi standar untuk infuse kontinu :
i. Epinefrin
: 4 mg/ 250 ml
ii. Norefpinefrin
: 8 mg/ 250 ml
d. Pada kondisi klinis dimana diperlukan konsentrasi infuse yang
tidak sesuai standar, spuit dan botol infuse harus diberi label
`konsentrasi yang digunakan adalah . `
e. Gunakan
monitor
kardiovaskular
pada

pasien

dengan

pemasangan vena sentral

2. Antagonis adrenergic ( propranolol, metoprolol )
3. Dopamine dan dobutamine
a. Sering terjadi kesalahan berupa obat tertukar karena namanya
yang mirip, konsentrasi yang mirip dan indikasi yang serupa.
Gunakan label yang dapat membedakan nama obat ( contoh :
DOBUTamin dan DOPamin )
b. Gunakan konsentrasi standar
c. Beri label pada pompa dan botol infuse berupa `nama obat dan
dosisnya `
4. Kalsium intravena ( gluconate, chloride )
a. CaCl tidak boleh diberikan melalui IM karena bersifat sangat
iritatif terhadap jaringan
b. Factor yang mempengaruhi konsentrasi kalsium dalam darah
adalah kadar fospor serum dan albumin serum
c. Efek samping yang dapat terjadi :
i. Interaksi obat dengan digoksin ( injeksi cepat kalsium
dapat menyebabkan bradiaritmia, terutama pada pasien
yang mengkonsumsi digoksin )
ii. Antagonis terhadap CCB ( calcium chanel blocker ) dan
peningkatan tekanan darah
iii. Hipokalsemia dan hiperkalsemia akibat pemantauan kadar
kalsium yang tidak efisien

iv. Nekrosis jaringan akibat kalsium klorida

d. Instruksikan pemberian kalsium dalam satuan milligram
e. Lakukan pengecekan ganda
5. Infuse kontinu heparin, walfarin
a. Protocol standar indikasi adalah untuk thrombosis vena dalam (
Deep Vein Thrombosis DVT ), sakit jantung, stroke dan ultrafiltrasi.
b. Singkatan

untuk

unittidak

diperbolehkan.

Jangan

menggunakan singkatan.
c. Standar konsentrasi obat untuk infuse kontinu :
i. Heparin: 25.000 unit / 500 ml dekstrosa 5% ( setara
dengan 50 unit/ml )
d. Gunakan pompa infuse
e. Lakukan pengecekan ganda
f. Berikan stiker atau label pada vial heparin dan lakukan
pengecekan ganda terhadap adanya perubahan kecepatan
pemberian
g. Untuk pemberian bolus, berikan dengan spuit ( daripada
memodifikasi kecepatan infus )
h. Obat obatan harus diawasi dan dipantau.
i. Walfarin harus diinstruksikan secara harian berdasarkan pada
nilai INR/PT harian
6. Insulin IV
a. Singkatan u untuk

unittidak

diperbolehkan.

Jangan

menggunakan singkatan.
b. Infuse insuline : konsentrasi standar = 1 unit / ml, diberikan label
high alert diikuti protocol standar ICU
c. Vial insulin yang telah dibuka memiliki waktu kadaluarsa dalam
30 hari setelah dibuka
d. Vial insulin disimpan pada tempat terpisah didalam kulkas dan
diberi label ( tanggal pertama kali dibuka )
e. Pisahkan tempat penyimpanan insulin dan heparin ( karena
f.

sering tertuker )
Jangan pernah menyiapkan insulin dengan dosis U100 di dalam

spuit 1 cc, selalu gunakan spuit insulin (khusus)

g. Lakukan pengecekan ganda
h. Perawat harus memberitahukan kepada pasien bahwa mereka
i.

akan diberikan suntikan insulin

Distribusi dan penyimpanan vial insulin dengan beragam dosis :
i. Simpan dalam kulkas secara terpisah dan diberi label
yang jelas
ii. Semua vial insulin harus dibuang dalam waktu 30 hari
setelah dibuka

( injeksi jarum suntik ). Tanggal dibuka /

digunakannya insulin untuk pertama kali harus dicatat

pada vial

7. Konsentrat elektrolit : injeksi > 0.9% dan injeksi kalium

asetat dan fospat ) 0.4 Eq/ml10
a. Jika KCl diinjeksi terlalu cepat

( klorida,

( misalnya pada kecepatan

melebihi 10 mEq/ jam ) atau dengan dosis yang terlalu tinggi,

dapat menyebabkan henti jantung.
b. KCl tidak boleh diberikan sebagai IV push/ bolus.
c. Hanya disimpan pada depo farmasi, ICVCU, ICU dewasa, ICU
anak dan kamar operasi.
d. Standar konsentrasi pemberian infuse NaCl : maksimal 3%
dalam 500 ml
e. Berikan label pada botol infuse : `larutan natrium hipertonik 3%
f.

`( tulisan berwarna merah )

Protocol KCl :
i. Indikasi infus KCl
ii. Kecepatan maksimal infuse
iii. Konsentrasi maksimal yang masih diperbolehkan
iv. Panduan
mengenai
kapan
diperlukan

monitor

kardiovaskular
v. Penentuan bahwa semua infuse KCl dapat diberikan via
pompa
vi. Larangan untuk memberikan larutan KCl multiple secara
berbarengan ( misalnya : tidak boleh memberikan KCL IV
sementara pasien sedang mendapat infuse KCl di jalur IV
lainnya )
vii. Diperbolehkan untuk melakukan subtitusi dari KCl oral
menjadi KCl IV, jika diperlukan
viii. Lakukan pengecekan ganda
8. Infuse narkose / opiate
a. Opiate dan substansi lainnya harus disimpan dalam lemari
penyimpanan yang terkunci di depo farmasi dan pada ruang
intensive care dengan jumlah terbatas
b. Kapanpun memungkinkan, instruksi yang dicetak ( print )
sebaiknya tersedia dalam meresepkan obat
c. Berikan label high alert : untuk infuse kontinu dengan
konsentrasi non standar yang diberikan / diantar ke unit rawat,
jika diperlukan sewaktu waktu
d. Tanyakan kepada semua pasien yang menerima narkotika
mengenai riwayat alergi
e. Hanya menggunakan nama generic
9. Agen sedasi ( Midazolam, propofol )
a. Lakukan monitoring selama pemberian obat ( oksimetri denyut,
tanda vital, tersedia peralatan resusitasi

10.Infus magnesium sulfat

a. Perlu pengecekan ganda ( perhitungan dosis, persiapan dosis,
pengaturan pompa infuse )
11.Infuse alteplase ( t-PA, activase ) IV
a. Perlu dilakukan pengecekan ganda
12.Agen blok neuromuscular ( rokuronium, vekuronium, atrakurium,
pankuronium )
a. Harus disimpan pada area khusus dan spesifik, seperti : kamar
operasi, ruang rawat intensive ( ICU anak, Icu dewasa dan ICVCU
), IGD dan Cath Lab.
b. Berikan label yang terlihat jelas dan dapat dibedakan dengan
obat obat yang lainnya. Farmasi akan memberikan label pada
semua vial untuk penyimpanan obat diluar kamar operasi
c. Penyimpanan harus dipisahkan dari obat obatan lainnya, misal
dengan kotak berwarna, penyekatan dan sebagainya
d. Lakukan pengecekan ganda dilakukan oleh minimal 2 orang
petugas
e. Jangan pernah menganggap obat obatan ini sebagai relaxan
f. Harus dihentikan pemberiannya pada pasien yang di-ekstubasi
dan tidak menggunakan ventilator lagi
13.Obat obat inotropic IV ( digoxin, milrinone )
a. Obat obat ini memiliki rentang terapetik yang sempit dan
memiliki sejumlah interaksi obat
b. Pasien pasien yang harus mendapatkan pengawasan ekstra
adalah : lansia ( geriatric ) yang mendapat dosis tinggi obat
inotropic dan juga mengkonsumsi quinidine.
c. Dalam penggunaan obat, berikan edukasi

kepada

pasien

mengenai pentingnya kepatuhan dalam hal dosis, perlunya

pemeriksaan darah perifer secara rutin dan tanda tanda
peringatan akan terjadinya potensi overdosis
d. Tingkatkan kepatuhan pasien dengan memperbanyak kunjungan
dokter atau pemeriksaan laboratorium
e. Lakukan pemeriksaan digoksin secara rutin
14.Garam fospat ( natrium dan kalium )
a. Sebisa mungkin, berikan terapi pengganti fospat melalui jalur
oral
b. Dosis normal kalium fosfat : tidak melebihi 0,32 mmol/KgBB
dalam 12 jam, dosis dapat diulang hingga serum fosfat > 2
mg/dl
c. Selalu berikan via pompa infuse

PEMBERIAN OBAT HIGH ALERT MEDICATIONS PADA PEDIATRIK DAN

NEONATUS
1. High alert medications pada neonates dan pediatric serupa dengan
obat obat pada dewasa, dan pada obat obat dibawah ini :
a. Chloral hidrate ( semua jalur pemberian )
b. Insulin ( semua jalur pemberian )
c. Digoxin ( oral dan iv )
d. Infus dopamine, dobutamin, epinefrin, norepinefrin
2. Pemberian kloral hidrat untuk sedasi
a. Kesalahan yang sering terjadi :
i. Intruksi sering dalam bentuk satuan volume ( ml ) dan
bukan dalam dosis mg
ii. Pasien agitasi sering mendapat dosis multiple

sebelum

dosis yang pertama mencapai efek puncaknya sehingga

sering mengakibatkan overdosis
b. Tidak boleh untuk penggunaan dirumah
c. Monitor semua anak yang diberikan chloral hidrat untuk sedasi preoperatif sebelum dan sesudah prosedur dilakukan. Buatlah rencana
resusitasi dan pastikan tersedianya alat resusitasi.
3. Prosedur pemberian obat :
a. Lakukan pengecekan ganda oleh 2 orang petugas kesehatan yang
berkualitas ( perawat, dokter, apoteker )
b. Berikut adalah konsentrasi standar

obat

obatan

untuk

penggunaan secara kontinu infus intravena untuk semua pasien

pediatrik yang dirawat pada ICU anak, IW anak dan Rawat anak.
Beri label konsentrasiuntuk spuit atau botol infus dengan
konsentrasi mofidikasi
c. Hanya staf yang berpengalaman dan kompeten yang diperbolehkan
memberikan obat
d. Harus memberikan instruksi dalam satua milligram, tidak boleh
dalam mililiter.
e. Jangan menginstruksikan penggunaan obat obat ini

sebagai

rutinitas/ jika perlu. Jika pemberian obat secara pro re nata ( jika
perlu ), tentukan dosis maksimal yang masih diperbolehkan ( misal :
dosis maksimal 500 mg/ hari )

DAFTAR PUSTAKA
1. Wisconsin Patient Safety Institute. Model high alert
medications policy & procedures.Widconsin: WPSI;
2004.
2. Institute for safe Medications Practices ( ISMP).
ISMP`s list of high-alert medicatios. ISMP; 2012.
3. The University of Kansas Hospital. High alert
medication double-check. Dalam :Medication
management. Corporate Policy Manual. Volume 2.
Kansas ; 2010.
4. John Dempsey Hospital-departmen of Pharmacy.
High alert medications. Dalam: pharmacy prectise
manual. Connecticut: University of Connecticut
Health Center ; 2008.
5. Cohen M. Kilo C. High alert medications:
safeguarding against errors. Dalam : Cohen M Peny.
Medication errors. USA :American Hospital
Association. Health Research & Educational Trust.
Institue for safe Medication Practices ; 2002
6. Regional Pharmacy Nursing committee. Regional
high-alert medications safety practices Regional
Pharmacy and Therapeutic Committee;2010
7. Koezmara C.High alert medications : no room for
error. Kanada: ISMP; 2003

8. Graham S.Cloopp MO. Kostek NE.Crawford B.

Implementation of a high alert medication program.
The Permanente Journal. 2008;12 :15-22
9. Joint Commissione of accreditation of Healthcare
Organizations ( JCAHO ). High Alert Hospitalization.
High alert medications and patient safety. Int J Qual
Health Care.2001 ; 13:339-40
10.Cabral K.Wendler L. High Alert medications,
polypharmacy and avoidable hospitalizations :
practice improvement series meeting
( PRISM ).2011
11.Kane J. High Alert medications policy. The University
of Toledo Medical Center.2011
12.Colorado Foundation for Medical Care. Campaign
Intervention fact sheet: high alert medications.
13.Medication Use Quality committee. High alert
medications: identification, double-check and
labelling. Saskatoon-Health Region;2009