Borang Persetujuan An Kesihatan Sekolah Untuk Murid

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

BORANG PERSETUJUAN PERKHIDMATAN KESIHATAN SEKOLAH UNTUK MURID-MURID SEKOLAH Saya BERSETUJU supaya (nama penuh ibu/bapa/penjaga) anak

jagaan saya.di beri (nama murid) rawatan dan imunisasi berikut selama dia menghadiri sekolah: 1) 2) Rawatan-rawatan perubatan (jika didapati perlu) Imunisasi 2.1 Tahun Satu 2.1.1 BCG 2.1.2 Double Antigen (dos tambahan) 2.1.3 Titisan Polio (dos tambahan) 2.1.4 MMR (dos tambahan) 2.2 Tahun 6 2.2.1 BCG (dos tambahan) 2.3 Tingkatan 3 2.3.1 Tetatnus toxoid 2.4 Tahun 1 hingga Tingkatan 6 atas 2.4.1 Rubella (sekali sahaja)

perubahan berkaitan dengan persetujuan rawatan perubatan anak jagaan di sekolah SAYA TIDAK SETUJU ANAK JAGAAN SAYA DIBERI IMUNISASI.. SEBAB (NYATAKAN) ------------------------------------------------------------------------------------------------BORANG PERSETUJUAN PERKHIDMATAN KESIHATAN SEKOLAH UNTUK MURID-MURID SEKOLAH Saya BERSETUJU supaya (nama penuh ibu/bapa/penjaga) anak jagaan saya.di beri (nama murid) rawatan dan imunisasi berikut selama dia menghadiri sekolah: 1) 2) Rawatan-rawatan perubatan (jika didapati perlu) Imunisasi 2.1 Tahun Satu 2.1.1 BCG 2.1.2 Double Antigen (dos tambahan) 2.1.3 Titisan Polio (dos tambahan) 2.1.4 MMR (dos tambahan) 2.2 Tahun 6 2.2.1 BCG (dos tambahan) 2.3 Tingkatan 3 2.3.1 Tetatnus toxoid 2.4 Tahun 1 hingga Tingkatan 6 atas 2.4.1 Rubella (sekali sahaja)

Tandatangan ibu/bapa/ No. Kad Pengenalan ibu/bapa Penjaga Penjaga . Nama Penuh ibu/bapa/ Penjaga

Tarikh

Adalah menjadi tanggungjawab Ibu/Bapa/Penjaga untuk memberitahu pihak sekolah sekiranya ada sebarang

Tandatangan ibu/bapa/ No. Kad Pengenalan ibu/bapa Penjaga Penjaga

. Nama Penuh ibu/bapa/ Penjaga

Tarikh

Adalah menjadi tanggungjawab Ibu/Bapa/Penjaga untuk memberitahu pihak sekolah sekiranya ada sebarang perubahan berkaitan dengan persetujuan rawatan perubatan anak jagaan di sekolah SAYA TIDAK SETUJU ANAK JAGAAN SAYA DIBERI IMUNISASI.. SEBAB (NYATAKAN) -------------------------------------------------------------------------------------------------

Anda mungkin juga menyukai