PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3) POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA

Jalan Teknik Kimia Kampus ITS Sukolilo Surabaya 60111, Telepon (031) 5947186 5925524

Faksimile. (031) 5925524, e-mail : [email protected]

Form : 007/Housekeeping/P2K3 PPNS/2011

Form Checklist House Keeping ( Peraturan Menteri Perburuhan no.07 th 1964 dan Pergub Jawa Timur)
No 1. House Keeping Apakah bengkel/lab sudah menerapkan kebersihan? (Pasal 2 point c)
Apakah ruangan tersebut sudah terhindar dari debu ? (Pasal 2 poin f)

Ya

Tidak

Keterangan

2.

Apakah pada ruangan tersebut sudah terhindar dari gangguan bauan yang tidak menyenangkan ? (Pasal 2 poin f)

Apakah ruangan tersebut bersih dan teratur? (Pasal 3 ayat 1)

Apakah sudah tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup? (Pasal 3 ayat 5) Apakah pembuangan sampah sudah

PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3) POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA
Jalan Teknik Kimia Kampus ITS Sukolilo Surabaya 60111, Telepon (031) 5947186 5925524

Faksimile. (031) 5925524, e-mail : [email protected]

terjadwal? (Pasal 3 ayat 6) 10

11 12. 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Apakah kondisi lantai sudah bersih? (Pasal 4 ayat 3 dan 6) Apakah kondisi dinding sudah bersih? (Pasal 4 ayat 3 dan 6) Apakah kondisi atap sudah bersih? (Pasal 4 ayat 3 dan 6)

24

Apakah kakus terpisah dengan tempat kerja?0 ( Pasal 6 ayat 3) Apakah pembersihan kakus sudah terjadwal? (Pasal 6 ayat 4)

25 26 27

28

Apakah jumlah kakus sudah sesuai dengan ketentuan yang berlaku? (Pasal 6 ayat 6) * Apakah dinding dan lantai kakus selalu bersih? (Pasal 6 ayat 7,8)

PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3) POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA
Jalan Teknik Kimia Kampus ITS Sukolilo Surabaya 60111, Telepon (031) 5947186 5925524

Faksimile. (031) 5925524, e-mail : [email protected]

29

Apakah kakus sudah memenuhi syarat kebersihan? (Pasal 6 ayat 9) *

30 31 32 33

34

35

Apakah kebersihan, kesehatan, dan ketertiban terpelihara? (UU no.1 tahun 1970 pasal 3 huruf L, Peraturan Menteri Perburuhan no.7 tahun 1964 pasal 2 huruf c) Apakah ada sarang lalat/serangga pada tempat pengumpulan sampah?pasal 3 ayat 7) Apakah Tempat kerja teratur dimana tiap orang mendapat ruang udara sedikitnya 10 m3. Pasal 5 ayat (1)

36 37 38 39

40 41

Apakah Jendela dalam keadaan bersih? Pasal 11 ayat 1 R1 (RINGKAS) Apakah diarea kerja sudah tidah terdapat item/barang yang tidak dibutuhkan? Apakah sudah ada tata cara membuang barang yang tidak diperlukan? Apakah item/barang yang dibutuhkan berada di dekat area kerja dan jumlah serta jenisnya sesuai kebutuhan?

42 43 44
Apakah ada item/peralatan kerja yang rusak dibiarkan begitu saja diarea kerja? Apakah lokasi penyimpanan (termasuk alat ukur/pemeriksaan) sudah ditentukan serta mudah dan cepat untuk mendapatkan serta mengembalikannya? R2 (RAPI)

45

PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3) POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA
Jalan Teknik Kimia Kampus ITS Sukolilo Surabaya 60111, Telepon (031) 5947186 5925524

Faksimile. (031) 5925524, e-mail : [email protected]

46 47 48

Apakah item/barang/dokumen disimpan / diatur ditempat klasifikasinya? -

telah sesuai

49

50

51 52 53 54

55

56

57 58

59 60 61

Apakah penyimpanan dokumen (file,standar kerja,control harian,form,dll) sudah ditentukan tempatnya dan setiap orang mudah untuk mendapatkannya? Apakah semua pekerja mentaati aturan penyimpanan dan layout yang telah ditetapkan? R3 (RESIK) Apakah sarana/alat kebersihan sudah tersedia ? Apakah sarana/alat kebersihan sudah sesuai jenis ? Apakah sarana/alat kebersihan sudah sesuai jumlahnya ? Apakah sarana/alat kebersihan sudah sesuai penempatannya? Apakah pembersihan area kerja sudah dilakukan secara rutin dan terjadwal sesuai ketentuan? Apakah tanggung jawab kebersihan area sudah ditentukan dan pelaksanaannya telah sesuai ketentuan? Apakah alat k3 diperiksa dan dibersihkan secara teratur dan tidak ada yang kadaluarsa? Apakah ada tempelan, tulisan dan coretan yang tidak relevan dengan tempat kerja? R4 (RAWAT) Apakah standarisasi pelaksanaan Ringkas, Rapi, dan Resik sudah diterapkan? Apakah eliminasi sumber kotor dan penyederhanaan proses sudah dibahas? Apakah pemeriksaan berkala dan

PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3) POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA
Jalan Teknik Kimia Kampus ITS Sukolilo Surabaya 60111, Telepon (031) 5947186 5925524

Faksimile. (031) 5925524, e-mail : [email protected]

62 63

64

65

66

evaluasi/audit penerapan 5R telah dilaksanakan secara periodik? Apakah system sumbang saran/kaizen telah diterapkan? R5 (RAJIN) Apakah sikap kerja semua personil sudah menunjukkan kebiasaan positif ( pemakaian atribut kerja,tepat waktu,disiplin) ? Apakah saran-saran perbaikan baik kelompok maupun perorangan berjalan dengan baik? Apakah target/sasaran departemen/bagian telah disosialisasikan dan pencapaiannya telah direkam, dimonitor, dievaluasi dan ada tindak lanjutnya? Apakah sudah ada activity board yang menyajikan informasi?

*KETERANGAN Pasal 6 ayat 6 Jumlah kakus sesuai ketentuan: - Untuk 1-15 orang buruh = 1 kakus - Untuk 16-30 orang buruh = 2 kakus - Untuk 31-45 orang buruh = 3 kakus - Untuk 46-60 orang buruh = 4 kakus - Untuk 61-80 orang buruh = 5 kakus - Untuk 81-100 orang buruh = 5 kakus - Dan selanjutnya untuk tiap 100 orang 6 kakus Pasal 6 ayat 9 Kakus yang bersih adalah kakus yang memenuhi syarat-syarat sebagai berikut: Tidak boleh berbau Tidak boleh ada kotoran terlihat Tidak boleh ada lalat, nyamuk, atau serangga yang lainnya Harus selalu tersedia air bersih yang cukup untuk dipergunakan Harus dapat dibersihkan dengan mudah

PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3) POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA
Jalan Teknik Kimia Kampus ITS Sukolilo Surabaya 60111, Telepon (031) 5947186 5925524

Faksimile. (031) 5925524, e-mail : [email protected]

Paling sedikit harus dibersihkan 2-3x sehari