KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat Status : Tn. E : 69 tahun : Laki-laki : Islam : TNI : Sukamaju Depok : Menikah

ANAMNESIS
Diambil secara autoanamnesis pada tanggal 10 Mei 2012. Keluhan Utama: Gatal pada lutut serta punggung kaki kiri dan kanan.Gatal terutama jika sedang stres. Keluhan Tambahan: Kulit menebal pada tempat yang gatal. Riwayat Penyakit Sekarang: Sejak 1 minggu yang lalu, pasien mengeluh gatal-gatal pada lutut serta punggung kaki kanan dan kiri. Gatal tersebut timbul terutama, pada saat stress. Pasien mengeluh gatal sekali dan mengganggu tidur pasien. Gatal terasa enak jika digaruk dan pasien akan berhenti menggaruk jika sudah terasa nyeri. Sakit kulit seperti ini diderita berulang kali sejak 3 tahun yang lalu. Awalnya hanya sedikit tapi lama-lama bertambah banyak karena sering digaruk, kulit terasa menjadi tebal dan kehitaman. Sejak itu setiap ada keluhan pasien berobat ke poliklinik Kulit dan Kelamin RSPAD diberikan obat krim dan obat yang diminum 2 kali sehari. Dirasakan gejala telah membaik, namun jika pasien makan ikan laut dan stress keluhan muncul kembali. Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak ada Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada yang memiliki keluhan yang sama. Riwayat atopi pada keluarga disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum Kesadaran Vital sign : Tampak sakit ringan. : Compos Mentis. TD N R S Status Generalis Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Tenggorokan Leher KGB Thoraks Paru Jantung : Suara nafas Vesikuler +/+, Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-) : BJ I-II regular, Murmur (-), Gallop (-) : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata. : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) : Bentuk daun telinga normal, sekret (-) : Mukosa tidak hiperemis, deviasi septum nasal (-) : Mukosa bibir dan mulut lembab, sianosis (-) : Faring tidak hiperemis, T1 T1, tenang. : Deviasi trakea (-) : Tidak ada pembesaran KGB : 130/80 mmHg. : 82 x/mnt. : 18 x/mnt. : afebris.

Abdomen : Datar, Supel, Bising usus (+) normal Extremitas : Akral hangat, Perfusi perifer baik, Oedem -/-

STATUS DERMATOLOGIKUS
Lokasi : Regio lutut kanan dan kiri dan regio dorsal pedis Tampak bercak eritematosa berukuran plakat berbatas tegas disertai likenifikasi. Terdapat erosi dan skuama halus di atasnya. Terdapat hiperpigmentasi di sekitar lesi pada regio dorsal pedis.

Gambar 1. Lesi pada lutut

Gambar2. Lutut kanan

Gambar 3. Lutut kiri

Gambar 4. Kaki kanan

Gambar 5. Kaki kiri

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Fenomena lilin (-), Auspitz (-)

RESUME
Pasien Laki-laki usia 69 tahun datang dengan keluhan utama gatal pada punggung kaki dan lutut kiri dan kanan. Gatal timbul setelah makan ikan laut terutama ikan asin dan udang dan pada saat pasien stress. Gatal terasa enak jika digaruk. Pemeriksaan Fisik Status generalis Status dermatologikus Lokasi : Regio lutut kanan dan kiri dan regio dorsal pedis Tampak bercak eritematosa berukuran plakat berbatas tegas disertai likenifikasi. Terdapat erosi dan skuama halus di atasnya. Terdapat hiperpigmentasi di sekitar lesi pada regio dorsal pedis. Pemeriksaan Penunjang : Fenomena lilin (-), Auspitz (-) : Dalam batas normal.

DIAGNOSIS
Neurodermatitis Sirkumskripta

DIAGNOSIS BANDING
Dermatitis numularis Psoriasis

PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan histopatologi

PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosa Hindari fakor pencetus dengan managemen stress. Hindari menggaruk bila gatal muncul karena dapat memperburuk keadaan penyakitnya. Selalu menjaga kebersihan. Tetap kontrol dan berobat secara teratur. Sistemik Topikal : Loratadine 1 x 10 mg (tablet) selama 14 hari kemudian kembali kontrol. : Salep Triamsinolon acetonide 0,1 %, dioleskan tipis 2 3 kali sehari pada lesi selama 14 hari kemudian kembali kontrol.

Medikamentosa

PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : bonam : bonam : dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA
NEURODERMATITIS SIRKUMSKRIPTA
A. Defenisi Neurodermatitis Sirkumskripta atau juga dikenal sebagai Liken Simpleks Kronikus adalah peradangan kulit kronis, gatal, sirkumskrip, dan khas ditandai dengan likenifikasi. Likenifikasi merupakan pola yang terbentuk dari respon kutaneus akibat garukan dan gosokan yang berulang dalam waktu yang cukup lama. Likenifikasi timbul secara sekunder dan secara histologi memiliki karakteristik berupa akantosis dan hiperkeratosis, dan secara klinis tampak berupa penebalan kulit, dengan peningkatan garis permukaan kulit pada daerah yang terkena sehingga tampak serperti kulit batang kayu. 1,2,3

Gambar 6. Gambaran Likenifikasi pada Neurodermatitis Sirkumskripta2 B. Epidemiologi Neurodermatitis Sirkumskripta berlangsung secara kronis dan secara epidemiologi lebih banyak menyerang kelompok dewasa yang berusia antara 30-50 tahun. Namun pasien yang memiliki riwayat dermatitis atopik dapat menderita neurodermatitis sirkumskripta pada onset usia yang lebih muda, yaitu rata-rata 19 tahun. Selain itu, neurodermatitis

sirkumskripta terjadi lebih sering pada wanita dibanding laki-laki dengan insidensi lebih banyak pada kelompok ras Asia dan kelompok ras asli Amerika.2,3

C.

Etiopatogenesis Etiologi pasti neurodermatitis sirkumskripta belum diketahui, namun diduga pruritus

memainkan peranan karena pruritus berasal dari pelepasan mediator atau aktivitas enzim proteolitik. Disebutkan juga bahwa garukan dan gosokan mungkin respon terhadap stres emosional. Selain itu, faktor-faktor yang dapat menyebabkan neurodermatitis seperti pada perokok pasif, dapat juga dari makanan, alergen seperti debu, rambut, makanan, bahanbahan pakaian yang dapat mengiritasi kulit, infeksi dan keadaan berkeringat.2,3 Keadaan ini menimbulkan iritasi kulit dan sensasi gatal sehingga penderita sering menggaruknya. Sebagai akibat dari iritasi menahun akan terjadi penebalan kulit. Kulit yang menebal ini menimbulkan rasa gatal sehingga merangsang penggarukan yang akan semakin mempertebal kulit.3,4,5 Liken simpleks kronis ditemukan pada regio yang mudah dijangkau tangan untuk menggaruk. Sensasi gatal memicu keinginan untuk menggaruk atau menggosok yang dapat mengakibatkan lesi yang bernilai klinis, namun patofisiologi yang mendasarinya masih belum diketahui.2,3 Hipotesis mengenai pruritus dapat oleh karena adanya penyakit yang mendasari, misalnya gagal ginjal kronis, obstruksi saluran empedu, limfoma Hodgkin, hipertiroidia, penyakit kulit seperti dermatitis atopik, gigitan serangga, dan aspek psikologik dengan tekanan emosi.6 Beberapa jenis kulit lebih rentan mengalami likenefikasi, contohnya kulit yang cenderung ekzematosa seperti dermatitis atopi dan diathesis atopi.7 Terdapat hubungan antara jaringan saraf perifer dan sentral dengan sel-sel inflamasi dan produknya dalam persepsi gatal dan perubahan yang terjadi pada liken simpleks kronis. Hubungan ini terutama dalam hal lesi primer, faktor fisik, dan intensitas gatal.2,3,4 Pada sebuah studi mengenai liken simpleks kronis dengan menggunakan Pphenylenediamine (PPD) yang terkandung dalam pewarna rambut menunjukkan bahwa terjadi perbaikan bermakna secara klinis gejala liken simpleks kronis setelah penghentian pajanan PPD; hal ini menunjukkan bahwa dasar liken simpleks kronis adalah peran sensitisasi dan dermatitis kontak.8 D. Histopatologi

Perubahan histopatologi likenifikasi pada neurodermatitis sirkumskripta bervariasi tergantung dari lokasi dan durasinya. Paling sering ditemukan akantosis dan hiperkeratosis dengan berbagai tingkatan. Rete ridges tampak memanjang dengan semua komponen epidermis mengalami hiperplasia. Dermis bagian papil dan sub-epidermal mengalami fibrosis dan terdapat pula serbukan infiltrat radang kronis dan limfa histiosit di sekitar pembuluh darah. Pada lesi yang sudah sangat kronis, khususnya pada likenifikasi yang gigantik (sangat besar), akantosis dan hiperkeratosis dapat dilihat secara gross, dan rete ridges tampak ireguler namun tetap memanjang dan melebar.2,3

Hiperkeratosis Penebalan Epidermis dengan rete ridges ireguler dan memanjang Fibrosis vertikal dan kolagen pada papila dermis Gambar 7. Perubahan histopatologi pada likenifikasi Neurodermatitis Sirkumskripta.6,8 E. Manifestasi Klinis Keluhan dan gejala dapat mucul dalam waktu hitungan minggu sampai bertahuntahun. Keluhan utama yang dirasakan pasien dapat berupa gatal dan seringkali bersifar paroxismal. Lesi kulit yang mengalami likenifikasi umumnya akan dirasakan sangat nyaman bila digaruk sehingga terkadang pasien secara refleks menggaruk dan menjadi kebiasaan yang tidak disadari. 4,6,8 Area predileksi neurodermatitis sirkumskripta antara lain berada di tengkuk, occiput (liken Simpleks Nuchea), sisi leher, tungkai bawah, pergelangan kaki dan punggung kaki,

skalp, paha bagian medial, lengan bagian ekstensor, skrotum dan vulva, juga diatas alis atau kelopak mata dan periauricle.6

Gambar 8. Daerah predileksi Neurodermatitis Sirkumskripta4 Pada stadium awal kelainan kulit yang terjadi dapat berupa eritem dan edema atau kelompok papul, selanjutnya karena garukan berulang, bagian tengah menebal, kering dan berskuama serta pinggirnya hiperpigmentasi. Ukuran lesi lentikular sampai plakat, bentuk umum lonjong atau tidak beraturan. Kemudian lesi juga dapat berupa plak solid dengan likenifikasi, seringkali disertai papul kecil di tepi lesi, dan berskuama tipis. Kulit yang mengalami likenifikasi teraba menebal, dengan garis-garis kulit yang tegas dan meninggi, serta dapat pula disertai eskoriasis. Warna lesi biasanya merah tua, kemudian menjadi coklat atau hiperpigmentasi hitam. Distribusi lesi biasanya tunggal.4,5 Khusus pada pasien dengan etnis kulit hitam, likenifikassi dapat diasumsikan dengan tipe pola yang khusus, tidak ada plak solid, namun likenifikasinya terdiri atas papul-papul likenifikasi kecil dengan variasi ukuran 2 s.d 3mm.2

10

F.

Diagnosis Diagnosis morfologi dari likenifikasi biasanya tidak sulit, liken planus, liken

amiloides, dan psoriasis harus disingkirkan, dan lesi tipikal harus tampak pada sisi yang lain. Jika diagnosis likenifikasi telah ditegakkan, penyebab yang mendasarinya harus dianalisa secara hati-hati. Lesi yang tersebar simetris dapat menandakan adanya likeniffikasi sekunder dari dermatitis kontak. 1. Diagnosis Banding Penyakit-penyakit yang

perlu

diperhatikan

sebagai

diagnosis

banding

neurodermatitis sirkumskripta adalah penyakit lain yang memiliki gejala pruritus, seperti dermatitis kontak iritan, Dermatitis Kontak Alergi, dermatitis atopi, liken planus, liken amiloidosis, psoriasis2,3,4 Tabel 1. Diagnosis Banding Neurodermatitis Sirkumskripta2 Paling menyerupai Likenifikasi atopik eczema, Dermatitis Kontak Alergi, Dermatitis Kontak iritan Likenifikasi Psoriasis Hipertropik Liken Planus Dipertimbangkan Genital: Extramammary Paget disease Dapat selalu disingkirkan Vulva, perianal: Liken Sklerosus, HPV, Tinea Kruris Skrotum: HPV, Tinea Kruris a. Dermatitis Kontak Iritan1

Gejala klinis muncul pada pajanan(exposure) pertama. Lesi timbul cepat, beberapa menit sampai dengan beberapa jam Fenomena decresendo yaitu reaksi puncak peradangan terjadi dengan cepat, kemudian cepat mereda) Morfologi lesi fase akut : eritema, edema, vesikel, bulla, pustula, sampai dengan nekrosis dan ulkus. Fase subakut dan kronik: hiperkeratosis, fisura, lesi berbatas tegas(sirkumskripta) pada area pajanan.

Keluhan atau gejala : rasa nyeri dan terbakar.

11

b. Dermatitis Kontak Alergika1,2 Penderita umunya mengeluh gatal pada area yang terpajan/kontak dengan sensitizer/alergen. Pada tipe akut : dimulai dari bercak eritematosa yang berbatas tegas(sirkumskripta), kemudian diikuti oleh edema, papulovesikel, vesikel, atau bula. Vesikel atau bula yang pecah dapat pecah kemudian menimbulkan erosi dan eksudasi(basah). DKA di tempat tertentu misalnya kelopak mata, penis, skrotum, gejala eritema dan edema lebih dominan daripada vesikel. Pada tipe kronik : kulit terlihat kering, berskuama (bersisik), papul, likenifikasi, mungkin juga fisur, dan berbatas tidak tegas. DKA dapat meluas dengan cara autosensitisasi. Skalp(kulit kepala), telapak tangan, dan telapak kaki relatif resisten terhadap DKA(karena lapisan epidermis yang tebal) c. Dermatitis Atopik1,4 Keluhan gatal dan terdapat likenifikasi. Lokasi Dermatitis Atopik di lipat siku dan lipat lutut (fleksor), sedangkan pada Liken Simpleks Kronis di siku dan punggung kaki (Ekstensor), ada pula yang di tengkuk. Dermatitis Atopik biasanya sembuh dalam usia 2 tahun sedangkan Neurodermatitis Sirkumskripta dapat berlanjut sampai tua. d. Liken Planus1,2,3 Liken planus ditandai dengan timbulnya papul-papul yang berwarna merahbiru, berskuama, dan berbentuk siku-siku. Biasanya lesi ini timbul di ekstremitas sisi fleksor, selaput lendir, dan alat kelamin. Pasien biasanya merasa sangat gatal, dan gejala ini bisa menetap hingga waktu 1-2 tahun. Selain itu, terdapat pula lesi patognomonik di mukosa, yaitu papul polygonal, datar dan berkilat, serta kadang ditemukan delle.1 Liken planus memiliki lima bentuk morfologi: hipertrofik, folikular, vesikular dan bulosa, erosif dan ulseratif, serta atrofi. Liken planus bentuk hipertrofilah yang harus dibedakan dengan neurodermatitis. Bentuk ini meliputi plak yang verukosa berwarna merah-coklat atau ungu, serta terletak pada daerah tulang kering. 12

Diagnosis

liken

planus

yang khas

dibantu

dengan

pemeriksaan

histopatologi, di mana papul menunjukkan penebalan lapisan granuloma, degenerasi mencair membran basalis dan sel basal. Dapat pula ditemukan infiltrat seperti pita yang terdiri atas limfosit dan histiosit pada dermis bagian atas. Liken planus diobati dengan kortikosteroid topical dan sistemik. Umumnya pengobatan ini kurang memuaskan, hingga jika perlu dapat diberikan suntikan setempat atau bebat oklusif. Selain itu dapat juga ditambahkan krim asam vitamin A 0,05%. e. Psoriasis1,2 Psoriasis adalah penyakit yang penyebabnya adalah autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis dan transparan. Pada psoriasis terdapat tanda khas fenomena tetesan lilin dan Auspitz, serta tanda tak khas yaitu fenomena Kobner. Selain faktor genetik dan faktor imunologik, terdapat berbagai faktor pencetus psoriasis, di antaranya adalah stress psikis, infeksi fokal, trauma, endokrin, dan juga alkohol ataupun merokok. Pasien psoriasis umumnya mengeluh gatal ringan pada kulit kepala, perbatasan rambut dengan muka, ekstremitas bagian ekstenosr terutama siku dan lutut, dan daerah lumbosakral. Kelainan kulit terdiri atas bercak eritema yang meninggi dengan skuama di atasnya. Eritema berbentuk sirkumskrip dan merata, tetapi kemerahan di tengahnya dapat menghilang pada stadium penyembuhan. Skuama pada psoriasis sangat khas, yaitu berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika, serta transparan. Dua fenomena khas pada psoriasis adalah fenomena tetesan lilin dan Auspitz. Fenomena tetesan lilin adalah skuama yang berubah warnanya menjadi putih pada foresan, seperti lilin yang digores. Pada fenomena Auspitz, setelah skuama habis dikerok dilakukan pengerokan perlahan hingga tampak serum atau darah berbintik yang disebabkan oleh papilomatosis. Untuk menegakkan diagnosis psoriasis, perlu dinilai gambaran klinisnya yang khas. Jika gambaran klinis tersebut sudah sesuai dengan yang tersebut di atas, maka tidak sulit membuat diagnosis psoriasis. 13

2. Pemerikasaan Penunjang2 Kebutuhan untuk dilakukannya pemeriksaan tambahan sangat bergantung pada kondisi masing-masing pasien berdasarkan riwayat perjalanan penyakitnya, penyakit penyerta, dan komplikasi yang mungkin berkaitan. Misalnya pemeriksaan darah rutin, urin rutin, dan pemeriksaan fungsi-fungsi organ viseral. Pemeriksaan rontgen dada mungkin dapat dibutuhkan pada beberapa kasus yang memberikan indikasi untuk dilakukan pemeriksaan. Namun pemeriksaan yang paling bermakna pada dermatitis sirkumskripta adalah pemeriksaan dermatopathology. Pemeriksaan ini dapat memberikan gambaran yang bervariasi mengenai derajat hiperkeratosis dengan paraorthokeratosis dan orthokeratosis, serta psoriasiform epidermal hiperplasia. Biopsi mungkin dapat bermanfaat dalam menemukan gangguan pruritus primer yang telah menyebabkan timbulnya likenifikasi sekunder yang terjadi, seperti psoriasis. G. Tatalaksana2,3,9,10 Terapi Neurodermatitis Sirkumskripta bertujuan untuk memutus itch-scratch cycle, karena pada dasarnya tindakan menggaruk lesi yang terasa gatal justru akan memperberat lesi, dan memperberat gatal yang dirasakan. Penyebab sistemik dari gatal harus diidentifikasi. Hal ini lah yang menyebabkan penatalaksanaan Dermatitis Sirkumskripta menjadi sangat sulit. Harus dijelaskan berkali-kali untuk tidak menggaruk atau menggosok lesi nya. Kortikosteroid Kortikosteroid Topikal, sampai saat ini masih merupakan pilihan pengobatan. Pemberiannya akan lebih efektif jika diaplikasikan kemudian dibalut dengan perban oklusif kering. Yang menjadi pilihan adalah kortikosteroid dengan potensi tinggi seperti Clobetassol Propionat, Diflorasone Diasetat, atau bethamethason dipropionat Pemberian kortikosteroid berupa Triamcinolone secara Intralesi, biasanya sangat efektif (3mg/ml). Namun harus sangat diperhatikan karena pada konsentrasi tinggi dapat menyebabkan atrophy. Preparat Tar

14

Kombinasi 5% crude coal tar dalam pasta zinc oxide ditambah kortikosteroid kelas II kemudian dibalut dengan perban oklusif kering, akan efektif jika diaplikasikan pada daerah-daerah yang optimal misalnya lengan, dan kaki. Perban Oklusif Preparat kortikosteroid biasanya diberikan pertama, kemudian diikuti dengan perban oklusif. Jika diberikan perban oklusif saja (tanpa kortikosteroid), juga dapat bermanfaat untuk mencegah pasien menggaruk lesinya dan merupakan tindakan yang efektif mengingat kebiasan menggaruk pada pasien neurodermatitis sirkumskripta adalah tindakan reflex dan kebiasaan yang tidak disadari. Antihistamin Pemberian topikal, Salep Doxepin 5%, krim capsaicin, atau salep tacrolimus dapat bersifat efektif dan signifikan pada beberapa pasien dan dapat dipertimbangkan sebagai terapi tambahan. Namun penggunaan antihistamin topikal ini dapat menyebabkan efek samping ringan berupa sensasi pusing. Pemberian antihistamin oral secara luas digunakan untuk mengurangi keluhan pruritus namun peran dan keuntungannya dalam mengatasi pruritus lokal sangat rendah. H. Prognosis Neurodermatitis sirkumskripta dapat menjadi lesi yang persisten dan bersifat berulang. Eksaserbasi dapat terjadi bila dipicu adanya respon terhadap stres emosional.

15

Daftar Pustaka
1. Sularsito SA, Djuanda Suria. Neurodermatitis sirkumskripta. Dalam Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Keempat. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: 2006:147-148 Susan Burgin, MD. Numular Eczema and Lichen Simplex Chronic/Prurigo Nodularis. Dalam: Fitzpatrick TB, Eizen AZ, Woff K, Freedberg IM, Auten KF, penyunting: Dermatology in general medicine, 7th ed, New York: Mc Graw Hill. 2008: 158-162. Odom RB, James WD, Berger TG. Atopic dermatitis, eczema, and noninfectious immunodeficiency disorders. Dalam: Andrews Diseases of The Skin: Clinical Dermatology. 9th ed. Philadelphia: WB Saunders: 2000: 69-94. C.A. Holden & J. Berth-Jones. Lichen Simplex Chronic. Dalam: Rooks Text Book of Dermatology. Blackwell Publishing. 2004:17.41-17.43. Gulsum Gencoglan et al. Therapeutic Hotline: Treatment of prurigo nodularis and lichen simplex chronicus with gabapentin. Dermatologic Therapy Volume 23, Issue 2, March/April 2010:194198 . Hogan D J, Mason S H. Lichen Simplex www.emedicine.com 12 Mei 2012 pukul 16.47 WIB. Chronicus. Diakses dari

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Dalton, L Julius. Incidence Of Lichen Simplex Chronicus In Orientals And Caucasians. Canad. M. A. J: Dec. 15, 1956, vol. 75. Rajalakshmi R, Thappa DM, Jaisankar TJ, et al. Lichen simplex chronicus of anogenital region: A clinico-etiological study. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2011 Jan-Feb; 77(1):28-36. Stewart KM. Clinical care of vulvar pruritus, with emphasis on one common cause, lichen simplex chronicus. Dermatol Clin 2010 Oct; 28(4):669-80.

8.

9.

10. Richards RN. Update on intralesional steroid: focus on dermatoses. J Cutan Med Surg 2010 Jan-Feb; 14(1):19-23.

16