Gangguan Mood
Gangguan Mood
Gangguan Mood
DEFINISI
Gangguan mood adalah suatu keadaan dimana emosi yang muncul telah
terdistorsi sehingga terjadi ketidaksesuaian terhadap situasi / kondisi sekitarnya.
EPIDEMIOLOGI
Gangguan depresif berat adalah suatu gangguan yang sering, dengan
prevalensi seumur hidup adalah kira-kira 15 persen, kemungkinan setinggi 25 persen
pada wanita.
Depresi merupakan gangguan mental yang paling banyak menimbulkan beban
distabilitas, meningkatkan morbiditas, mortalitas, dan risiko bunuh diri. Berdasarkan
studi Badan Kesehatan Dunia (World Health Organization/WHO), gangguan mental
menempati urutan keempat penyebab disabilitas pada tahun 2000. Diperkirakan, 121
juta manusia di muka bumi ini menderita depresi. Ironisnya, mereka yang menderita
depresi berada dalam usia produktif, yakni cenderung terjadi pada usia kurang dari 45
tahun. Tidak mengherankan, bila diperkirakan 60 persen dari seluruh kejadian bunuh
diri terkait dengan depresi (termasuk skizofrenia). Depresi juga berdampak pada
penurunan kualitas hidup pasien dan seluruh keluarganya.
FAKTOR RESIKO
1. Jenis Kelamin. Prevalensi gangguan depresif 2 kali lebih besar pada wanita
dibandingkan laki-laki. Alasan adanya perbedaan melibatkan perbedaan
hormonal, efek kelahiran, perbedaan stressor psikososial bagi wanita dan lakilaki, dan model perilaku tentang keputusasaan yang dipelajari
2. Usia. Pada umumnya, onset gangguan bipolar I adalah lebih awal daripada onset
gangguan depresif berat. Usia onset gangguan bipolar I terentang dari masa anakanak sampai 50 tahun.
3. Ras. Prevalensi gangguan mood tidak berbeda dari satu ras ke ras lain.
4. Status Pernikahan. Pada umumnya, gangguan depresif berat terjadi paling
sering pada orang yang tidak memiliki hubungan interpersonal yang erat atau
yang bercerai atau berpisah.
5. Sosioekonomi dan Kultural. Insidensi gangguan bipolar I yang lebih tinggi dari
amin
biogenic,
norepinefrin
dan
serotonin
merupakan
dua
bahwa
second
messenger
seperti
adenylate
cyclase,
kpribadian
tertentu
(dependent-oral,
obsesif-kompulsif,
histeris)
mungkin berada dalam resiko yang lebih besar untuk mengalami depresi daripada tipe
kepribadian antisocial, paranoid, dan lainnya yang menggunakan proyeksi dan
mekanisme pertahanan yang mengeksternalisasikan lainnya.
EPISODE DEPRESI
PENDAHULUAN
Depresi bisa berdiri sendiri maupun bersamaan dengan penyakit organik.
Depresi akan sulit di diagnosis jika depresi ditemukan bersamaan dengan penyakit
lain.
Banyak gangguan medis dan neurologis serta agen farmakologis dapat
menghasilkan gejala depresi. Biasanya pasien datang dengan gangguan depresi
pertama kali pergi ke dokter umum dengan keluhan somatik, mereka mengeluh
gangguan sistem endokrin, gangguan infeksi dan peradangan, serta penyakit medis
lain seperti kanker dan penyakit kardiopulmonal.
Baik depresi yang berdiri sendiri maupun yang bersamaan dengan penyakit
lain harus diobati dengan sungguh-sungguh, karena depresi dapat mempengaruhi dan
memperburuk penyakit organik yang sudah ada.
Pemilihan obat anti depresan yang tepat sangat diperlukan agar mendapatkan efek
terapi yang optimal dan menghindari efek samping yang mungkin timbul.
DEFINISI
gangguan jiwa secara cepat setelah suatu pelatihan. Alat ini berupa rangkaian
pertanyaan yang diajukan melalui wawancara, yang harus dijawab penderita dengan
ya atau tidak. Mini Gangguan depresif dibuat oleh Lecrubier dan Sheehan (1998) dan
dialih bahasakan oleh Yayasan Depresi Indonesia bekerjasama dengan Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik (2002) MINI terlampir dalam buku ini. Dengan alat
wawancara ini kita dapat mengenal berbagai jenis gangguan depresif. Uraian riwayat
sakit fisik dan jiwa, riwayat keluarga, obat yang pernah diberikan terapis sebelumnya
serta gangguan di masa lalu perlu diambil dalam memahami terjadinya gangguan
depresif dalam diri individu untuk penanganan selanjutnya. Riwayat penggunaan obat
antidepresan atau obat lainnya perlu diperoleh, guna membantu menentukan obat dan
efektivitas obat yang dipilih. Berikut ini klasifikasi gangguan depresif menurut
Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa-III (PPDGJ-III, Departemen
Kesehatan) :
PEDOMAN DIAGNOSTIK (PPDGJ-III)
F.32 Episode depresif
Gejala utama pada gangguan depresif ringan, sedang dan berat :
afek depresi
Gejala lainnya : konsentrasi dan perhatian berkurang, harga diri dan kepercayaan diri
berkurang, pikiran rasa bersalah dan tidak berguna, pandangan masa depan yang
suram dan pesimistik, pikiran atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh
diri, tidur terganggu dan nafsu makan terganggu.
F.32.0 Episode depresi ringan
Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikometer) yang
mencolok, maka penderita mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk
melaporkan banyak gejalanya secara rinci. Dalam hal demikian, penilaian
secara menyeluruh terhadap episode gangguan depresif berat masih dapat
dibenarkan
Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut diatas
Disertai waham, halusinasi atau stupor. Waham biasanya melibatkan ide
tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan penderita
merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfatorik
biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau
daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor
Jika diperlukan, waham atau halusisnasi dapat ditentukan sebagai serasi atau
tidak serasi dengan afek (mood congruent)
stres
tidak
essensial
untuk
penegakan
diagnosis).
sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan (F32) dan
Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama
minimal dua minggu dengan selang waktu beberapa bulan tanpa gangguan
afektif yang bermakna
sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif sedang (F32.1) dan
Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama
minimal dua minggu dengan selang waktu beberapa bulan tanpa gangguan
afektif yang bermakna
F33.2 Gangguan Depresif Berulang Episode Kini Berat Tanpa Gejala Psikotik
Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33) harus dipenuhi, dan episode
sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala
F33.3 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat Dengan Gejala Psikotik
Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33) harus dipenuhi, dan episode
sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala
apapun (F30-F39)
Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama
minimal dua minggu dengan selang waktu beberapa bulan tanpa gangguan
PENATALAKSANAAN
Bila diagnosa depresi sudah dibuat, maka perlu dinilai taraf hebatnya gejala
depresi dan besarnya kemungkinan bunuh diri. Hal ini ditanyakan dengan bijkasana
dan penderita sering merasa lega bila ia dapat mengeluarkan pikiran-pikiran bunuh
diri kepada orang yang memahami masalahnya, tetapi pada beberapa penderita ada
yang tidak memberitahukan keinginan bunuh dirinya kepada pemeriksa karena takut
di cegah. Bila sering terdapat pikiran-pikiran atau rancangan bunuh diri, maka
sebaiknya penderita dirawat di rumah sakit dengan pemberian terapi elektrokonvulsi
di samping psikoterapi dan obat anti depresan.
Sebagian besar klinisi dan peneliti percaya bahwa kombinasi psikoterapi dan
farmakoterapi adalah pengobatan yang paling efektif untuk gangguan depresi berat.
Tiga jenis psikoterapi jangka pendek yaitu terapi kognitif, terapi interpersonal dan
terapi perilaku, telah diteliti tentang manfaatnya di dalam pengobatan gangguan
depresi berat.
Terapi Fisik dan Terapi Perubahan Perilaku
Electro Convulsive Therapy (ECT)
ECT adalah terapi dengan melewatkan arus listrik ke otak. Metode terapi
semacam ini sering digunakan pada kasus depresif berat atau mempunyai risiko
bunuh diri yang besar dan respon terapi dengan obat antidepresan kurang baik. Pada
penderita dengan risiko bunuh diri, ECT menjadi sangat penting karena ECT akan
menurunkan risiko bunuh diri dan dengan ECT lama rawat di rumah sakit menjadi
lebih pendek.
Pada keadaan tertentu tidak dianjurkan ECT, bahkan pada beberapa kondisi
tindakan ECT merupakan kontra indikasi. ECT tidak dianjurkan pada keadaan:
Psikosis kronik
TBC milier, tekanan tinggi intra kracial dan kelainan infark jantung. Depresif
berisiko kambuh manakala penderita tidak patuh, ketidaktahuan, pengaruh tradisi
yang tidak percaya dokter, dan tidak nyaman dengan efek samping obat. Terapi ECT
dapat menjadi pilihan yang paling efektif dan efek samping kecil. Terapi perubahan
perilaku meliputi penghapusan perilaku yang mendorong terjadinya depresi dan
pembiasaan perilaku baru yang lebih sehat. Berbagai metode dapat dilakukan seperti
CBT (Cognitive Behaviour Therapy) yang biasanya dilakukan oleh konselor,
psikolog dan psikiater.
Psikoterapi
Psikoterapi merupakan terapi yang digunakan untuk menghilangkan atau
mengurangi keluhan-keluhan dan mencegah kambuhnya gangguan psikologik atau
pola perilaku maladaptif. Terapi dilakukan dengan jalan pembentukan hubungan
profesional antar terapis dengan penderita. Psikoterapi pada penderita gangguan
depresif dapat diberikan secara individu, kelompok, atau pasangan disesuaikan
dengan gangguan psikologik yang mendasarinya. Psikoterapi dilakukan dengan
memberikan kehangatan, empati, pengertian dan optimisme. Dalam pengambilan
keputusan untuk melakukan psikoterapi sangat dipengaruhi oleh penilaian dari dokter
atau penderitanya.
Terapi Farmakologi
Saat merencanakan intervensi pengobatan, penting untuk menekankan kepada
penderita bahwa ada beberapa fase pengobatan sesuai dengan perjalanan gangguan
depresif:
Penggolongan Antidepresan
1. Antidepresan Klasik (Trisiklik & Tetrasiklik)
Mekanisme kerja : Obatobat ini menghambat resorpsi dari serotonin dan
noradrenalin dari sela sinaps di ujung-ujung saraf.
Efek samping :
Sedasi
d) Lithium karbonat
Dosis lazim : 400-1200 mg dosis tunggal pada pagi hari atau sebelum
tidur malam.
Kontra Indikasi : kehamilan, laktasi, gagal ginjal, hati dan jantung.
Interaksi Obat : diuretik, steroid, psikotropik, AINS, diazepam,
metildopa,
tetrasiklin, fenitoin, carbamazepin, indometasin.
Perhatian : Monitor asupan diet dan cairan, penyakit infeksi, demam,
influenza, gastroentritis.
2. Antidepresan Generasi ke-2
Mekanisme kerja :
Efek samping :
MAO,
insufiensi hati, tidak direkomendasikan untuk anak dan epilepsi, hamil dan
laktasi.
e) Mianserin
Dosis lazim : 30-40 mg malam hari, dosis maksimum 90 mg/ hari
Kontra Indikasi : mania, gangguan fungsi hati.
Interaksi Obat : mempotensiasi aksi depresan SSP, tidak boleh diberikan
dengan atau dalam 2 minggu penghentian terapi.
Perhatian : dapat menganggu psikomotor selama hari pertama terapi,
diabetes, insufiensi hati, ginjal, jantung.
f) Mirtazapin
Dosis lazim : 15-45 mg / hari menjelang tidur.
Kontra Indikasi : Hipersensitif terhadap mitrazapin.
Interaksi Obat : dapat memperkuat aksi pengurangan SSP dari alkohol,
memperkuat efek sedatif dari benzodiazepine, MAO.
Perhatian : pada epilepsi sindroma otak organic, insufiensi hati, ginjal,
jantung, tekanan darah rendah, penderita skizofrenia atau gangguan
psikotik lain, penghentian terapi secara mendadak, lansia, hamil, laktasi,
mengganggu kemampuan mengemudi atau menjalankan mesin.
g) Venlafaxine
Dosis lazim : 75 mg/hari bila perlu dapat ditingkatkan menjadi 150-250
mg 1x/hari.
Kontra Indikasi : penggunaan bersama MAO, hamil dan laktasi, anak <
18 tahun.
Interaksi Obat : MAO, obat yang mengaktivasi SSP lain.
Perhatian : riwayat kejang dan penyalahgunaan obat, gangguan ginjal
atau sirosis hati, penyakit jantung tidak stabil, monitor tekanan darah jika
penderita mendapat
3. Antidepresan MAO
Inhibitor Monoamin Oksidase (Monoamine Oxidase Inhibitor, MAOI)
Farmakologi
Monoamin oksidase merupakan suatu sistem enzim kompleks yang
terdistribusi luas dalam tubuh, berperan dalam dekomposisi amin biogenik,
seperti norepinefrin, epinefrin, dopamine, serotonin. MAOI menghambat
sistem enzim ini, sehingga menyebabkan peningkatan konsentrasi amin
endogen.
Ada dua tipe MAO yang telah teridentifikasi, yaitu MAO-A dan MAO-B.
Kedua enzim ini memiliki substrat yang berbeda serta perbedaan dalam
sensitivitas terhadap inhibitor. MAO-A cenderungan memiliki aktivitas
deaminasi epinefrin, norepinefrin, dan serotonin, sedangkan MAO-B
memetabolisme
benzilamin
dan
fenetilamin.
Dopamin
dan
tiramin
dimetabolisme oleh kedua isoenzim. Pada jaringan syaraf, sistem enzim ini
mengatur dekomposisi metabolik katekolamin dan serotonin. MAOI hepatic
menginaktivasi monoamin yang bersirkulasi atau yang masuk melalui saluran
cerna ke dalam sirkulasi portal (misalnya tiramin).
Semua MAOI nonselektif yang digunakan sebagai antidepresan merupakan
inhibitor ireversibel, sehingga dibutuhkan sampai 2 minggu untuk
mengembalikan metabolism amin normal setelah penghentian obat. Hasil
studi juga mengindikasikan bahwa terapi MAOI kronik menyebabkan
penurunan jumlah reseptor (down regulation) adrenergic dan serotoninergik.
Farmakokinetik
Absorpsi/distribusi Informasi mengenai farmakokinetik MAOI terbatas.
MAOI tampaknya terabsorpsi baik setelah pemberian oral. Kadar puncak
tranilsipromin dan fenelzin mencapai kadar puncaknya masing-masing dalam
2 dan 3 jam. Tetapi, inhibisi MAO maksimal terjadi dalam 5 sampai 10 hari.
Metabolisme/ekskresi metabolisme MAOI dari kelompok hidrazin (fenelzin,
isokarboksazid) diperkirakan menghasilkan metabolit aktif. Inaktivasi terjadi
terutama melalui asetilasi. Efek klinik fenelzin dapat berlanjut sampai 2
minggu setelah penghentian terapi. Setelah penghentian tranilsipromin,
aktivitas MAO kembali dalam 3 sampai 5 hari (dapat sampai 10 Hari).
termasuk
antidepresan
trisiklik,
karbamazepin,
dan
Kadang,
menjawab secara tidak tepat. Gejala disebut mania delirium (delirious mania) oleh
Emil Kraepelin.
Pengendalian Impuls
Kira-kira 75 % dari semua pasien manic adalah senang menyerang atau
mengancam. Pasien manic memang berusaha melakukan bunuh diri atau
pembunuhan, tetapi insidensi perilaku tersebuut tidak diketahui. Pasien yang
mengancam terutama orang penting (seperti Presiden) lebih sering menderita
gangguan bipolar I daripada skizofrenia.
Pertiimbangan dan Tilikan
Ganggaun pertimbangan merupakan tanda dari pasien manic. Mereka
mungkin melanggar peraturan dengan kartu kredit, aktivitas seksual, dan financial,
kadang-kadang melibatkan keluarganya di dalam kejatuhan financial. Pasien manic
juga memiliki sedikit tilikan terhadap gangguan yang dideritanya.
Realibilitas
Pasien manic terkenal tidak dapat dipercaya dalam informasinya. Kebohongan
dan penipuan sering ditemukan pada mania, sering kali menyebabkan klinisi yang
tidak berpengalaman menghadapi pasien manic dengan keremehan yang tidak sesuai.
KRITERIA DIAGNOSIS UNTUK EPISODE MANIK
A. Periode tersendiri kelainan dan mood yang meninggi, ekspansif, atau mudah
tersinggung sekurangnya 1 minggu ( atau durasi kapan saja jika diperlukan
perawatan.
B. Selama periode gangguan mood, tiga (atau lebih) gejala berikut ini adalah
menetap( empat jika mood hanya mudah tersinggung) dan telah ditemukan
pada derajat yang bermakna:
1. Harga diri yang melambung atau kebesaran
2. Penurunan kebutuhan untuk tidur
3. Lebih banyak bicara dibandingkan biasanya atau tekanan untuk terus
berbicara
4. Gagasan yang melompat-lompat atau pengalaman subjektif bahwa
pikirannya berpacu
5. Mudah dialihkan perhatianya
6. Peningkatan aktivitas yang ditingkatkan oleh tujuan atau agitasi
psikomotor
7. Keterlibatan berlebihan dalam aktivitas yang menyenangkan yang
memiliki kemungkinan tinggi adanya akibat yang menyakitkan
C. Gejala tidak memenuhi criteria untuk episode campuran
D. Gangguan mood adalah cukup arah untuk menyebabkan gangguan dalam
fungsi pekerjaan atau dalam aktivitas social lazimnya.
E. Gejala bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat atau suatu kondisi
medis umum
GANGGUAN BIPOLAR
DEFINISI
Gangguan bipolar / penyakit manik-depresif (kelainan bipolar) adalah
gangguan mood (suasana perasaan) yang dikarakteristikan dengan episode depresi
dan manik atau hipomanik. Dahulu gangguan ini dikenal sebagai manic-depressive
illness. Pada awalnya antara skizofrenia dengan gangguan bipolar saling bertumpang
tindih dalam penegakan diagnosisnya namun kemudian diberi batasan yang jelas oleh
Emil Kraeplin, seorang psikiater Austria.
Penyakit Manik-Depresif (Kelainan Bipolar) adalah suatu keadaan dimana
periode depresi bergantian dengan periode mania atau tingkat kegembiraan yang
lebih rendah. Penyakit manik-depresif terjadi pada kurang dari 2% penduduk.
Penyakit ini menyerang pria dan wanita dalam perbandingan yang sama dan biasanya
mulai timbul pada masa remaja, usia 20 atau 30 tahun.
Depresi adalah suatu kondisi suasana perasaan yang menetap sedih dalam
jangka waktu panjang. Sedangkan pada kondisi manik atau hipomanik terdapat suatu
kondisi suasana perasaan yang berkebalikan dengan depresi di mana terdapat suatu
suasana perasaan yang gembira secara berlebih-lebihan, meluas, atau iritable (mudah
menjadi marah). Kondisi mood yang meningkat ini akan menyebabkan perubahan
pada diri pasien meliputi peningkatan energi, gangguan tidur, gangguan makan, rasa
percaya diri yang berlebihan, waham kebesaran, kontrol impuls yang buruk, hingga
perilaku agresi dan tanpa perhitungan. Hipomanik adalah kondisi mood yang
menyerupai manik namun dalam derajat lebih ringan. Episode manik harus
berlangsung sekurangnya 1 minggu, sedangkan episode hipomanik berlangsung
sekurangnya 4 hari.
Episode depresif dari gangguan bipolar memiliki kriteria diagnostik yang
sama dengan gangguan depresi mayor episode tunggal. Sedangkan pada gangguan
bipolar episode campuran terdapat gejala-gejala manik atau hipomanik dan depresi
yang berganti-ganti secara cepat pada suatu periode waktu yang berlangsung
sekurangnya satu minggu. Pada tampilan klinis, seorang yang menderita gangguan
bipolar episode campuran biasanya mengalami kondisi mood yang sangat tidak stabil.
Secara umum, terdapat dua jenis gangguan bipolar, pada gangguan bipolar tipe satu,
ditemukan sekurangnya satu episode manik. Sedangkan pada gangguan bipolar tipe
dua ditemukan sekurangnya satu episode hipomanik.
GEJALA
Penyakit manik-depresif biasanya diawali dengan depresi dan meliputi
setidaknya 1 episode mania dalam perjalanan penyakitnya.
Episode depresi
beberapa bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurangkurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di
masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode afektif
lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran)
9) Gangguan afektif bipolar lainnya
10) Gangguan afektif bipolar YTT
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dari penelitian pada penderita gangguan bipolar berusia dewasa, diketahui
bahwa pada pemeriksaan MRI didapatkan pembesaran ventrikel ke-3. Pemeriksaan
PET (Positron Emission Tomographic) menunjukan penurunan aktivitas metabolisme
pada bagian otak depan (lobus frontalis). Hingga saat ini dikatakan bahwa
abnormalitas yang terjadi pada bagian-bagian otak tersebut akan menyebabkan
gangguan dalam pengaturan mood dan fungsi kognitif.
PENGOBATAN
Episode mania atau hipomania pada penyakit manik-depresif dapat diobati
dengan cara yang sama pada mania akut. Episode depresi diobati dengan cara yang
sama pada depresi.
Sebagian besar obat anti-depresi bisa menyebabkan perubahan depresi
menjadi hipomania atau mania dan kadang menyebabkan siklus yang cepat. Karena
itu obat-obat tersebut digunakan hanya untuk jangka pendek dan efeknya terhadap
suasana hati diawasi secara ketat. Jika terdapat tanda-tanda hipomania atau mania,
maka obat anti-depresi segera dihentikan.
Anti-depresi yang cenderung menyebabkan perubahan suasana hati adalah
bupropion dan MAOIs (monoamine oxidase inhibitors). Kepada penderita penyakit
manik-depresif sebaiknya diberikan obat yang bisa menstabilkan suasana hati,
misalnya litium atau anti-kejang.
Litium tidak memiliki efek terhadap suasana hati yang normal, tetapi
mengurangi kecenderungan perubahan suasana hati pada 70% penderita penyakit
manik-depresif. Efek samping dari litium adalah tremor, kedutan otot, mual, muntah,
diare, kehausan, berkemih berlebihan dan penambahan berat badan. Litium bisa
memperburuk jerawat atau psoriasis, menyebabkan kadar hormon tiroid dalam darah
menurun dan kadang menyebabkan penderita sering berkemih. Kadar litium dalam
darah yang sangat tinggi bisa menyebabkan sakit kepala, linglung, ngantuk, kejang
dan gangguan irama jantung. Efek samping ini lebih sering terjadi pada penderita usia
lanjut. Wanita yang merencanakan hamil, sebaiknya berhenti mengkonsumsi litium,
karena bisa menyebabkan kelainan jantung pada janin.
Pengobatan lainnya adalah dengan obat anti-kejang karbamazepin dan
divalproeks. Karbamazepin bisa menyebabkan berkurangnya jumlah sel darah merah
dan sel darah putih, sedangkan divalproeks bisa menyebabkan kerusakan hati
(terutama pada anak-anak).
penderita penyakit manik-depresif tipe campuran atau yang siklusnya berganti dengan
cepat, yang tidak memberikan respon terhadap pengobatan lainnya.
Psikoterapi bisa dilakukan secara individu maupun dalam suatu kelompok.
Terapi kelompok membantu penderita dan pasangannya atau keluarganya untuk
memahami penyakitnya dan mengahadapinya dengan lebih baik.
Fototerapi kadang digunakan untuk penyakit yang lebih ringan atau depresi
musiman, yaitu depresi musim dingin-musim gugur dan hipomania musim semimusim panas. Penderita ditempatkan di ruang tertutup yang disinari dengan cahaya
buatan. Cahaya ini dikendalikan sedemikian rupa sehingga menyerupai musim yang
diinginkan; siang yang lebih lama untuk musim panas dan siang yang lebih pendek
untuk musim dingin. Jika dosis cahaya terlalu berlebihan, penderita bisa berubah
menjadi hipomania atau bisa terjadi kerusakan mata (jarang).
PROGNOSIS
Hampir pada semua kasus, penyakit manik-depresif ini mengalami
kekambuhan. Episodenya kadang berubah dari depresi menjadi mania atau
sebaliknya, tanpa periode suasana hati yang normal diantaranya. Pada 15% penderita,
terutama
wanita,
mengalami
episode
atau
lebih
setiap
tahunnya.
PENCEGAHAN
Tidak ada cara pasti untuk mencegah gangguan bipolar. Namun, mendapatkan
perawatan di tanda awal gangguan kesehatan mental dapat membantu mencegah
gangguan bipolar atau kondisi kesehatan mental lainnya memburuk.
Jika Anda telah didiagnosis dengan gangguan bipolar, beberapa strategi dapat
membantu mencegah episode kecil berubah menjadi episode mania atau depresi:
1) Perhatikan tanda-tanda peringatan. Kenali gejala awal dapat mencegah episode
semakin buruk. Anda dan pengasuh Anda mungkin telah mengidentifikasi pola
episode bipolar Anda dan apa yang memicu mereka. Panggil dokter jika Anda
merasa Anda jatuh ke dalam sebuah episode depresi atau mania. Melibatkan
anggota keluarga atau teman-teman dalam mengawasi tanda-tanda gejala.
2) Hindari obat-obatan dan alkohol. Meskipun Anda mungkin merasa lebih baik,
menggunakan alkohol atau narkoba membuat gejala anda lebih mungkin untuk
datang kembali.
3) Minum obat Anda persis seperti yang diarahkan. Obat dapat memiliki efek
samping yang tidak diinginkan, dan Anda mungkin merasa tidak bahagia
tentang memiliki kondisi kesehatan mental yang memerlukan perawatan
seumur hidup. Selama periode ketika Anda merasa lebih baik, Anda mungkin
tergoda untuk berhenti pengobatan. Ini dapat memiliki konsekuensi langsung Anda mungkin menjadi sangat tertekan, merasa ingin bunuh diri, atau menjadi
episode hypomanic atau manik. Jika Anda berpikir Anda perlu membuat
perubahan, hubungi dokter.
Periksa terlebih dahulu sebelum minum obat lain. Konsultasikan dokter yang
memeriksa Anda untuk gangguan bipolar sebelum Anda memakai obat yang
diresepkan oleh dokter lain. Kadang-kadang obat lain memicu episode gangguan
bipolar atau dapat berinteraksi dengan obat-obatan yang sudah Anda minum untuk
mengobati gangguan bipolar.
GANGGUAN DISTIMIK
DEFINISI
Gangguan distimik adalah suatu gangguan kronis yang ditandai oleh adanya
mood yang terdepresi (atau mudah marah pada anak-anak dan remaja) yang
berlangsung hampir sepanjang hari dan ditemukan pada sebagian besar hari.
Gangguan Distimik (Dysthymic Disorder), atau Distimia (dysthimia), yang diambil
dari akar bahasa Yunani dys-, yang berarti buruk atau sulit dan thymos, berarti
spirit.
Gangguan distimik adalah depresi ringan (tapi kemungkinan dapat
menyulitkan anak-anak atau remaja) yang terjadi pada suatu rentang waktu. Dan pada
orang dewasa biasanya terjadi dalam beberapa tahun. Gangguan Distimik merupakan
gangguan suasana perasaan atau Depresi menetap yang berlangsung selama paling
tidak 2 tahun, selama itu pasien tidak pernah terbebas dari gejalanya dari 2 bulan
berturut-turut disetiap episodenya. Gangguan Distimik berbeda dari episode Depresi
berat mayor dari tingkat keparahan, kekronisan, dan jumlah gejalanya yang lebih
ringan dan lebih sedikit tetapi berlangsung lebih lama.
GAMBARAN KLINIS
Gangguan distimik merupakan suatu gangguan kronis yang ditandai bukan
saja oleh episode penyakit, tetapi malahan oleh adanya gejala secara menetap. Namun
demikian, pasien gangguan distimik dapat memiliki suatu variasi temporal di dalam
keparrahan gejalanya. Gejala sendiri adalah serupa dengan gejala untuk gangguan
depresif berat, dan adanya mood yang terdepresi, ditandai oleh perasaan muram,
murung, kesedihan, atau berkurangnya dan tidak adanya minat pada aktivitas pasien
biasanya adalah pusat dari gangguan. Keparahan gejala depresif dalam gangguan
distimik biasanya lebih kecil daripada gangguan depresif berat, tetapi tidak adanya
episode yang terpisah adalah hal yang paling mengarahkan pada diagnosis gangguan
distimik.
Pasien dengan gangguan distimik kadang-kadang dapat sarkastik, nihilistik,
memikirkan hal yang sedih, membutuhkan, dan menguluh. Mereka dapat juga tegang
dan kaku dan menolak terapi terapeutik, kendatipun mereka datang secara teratur
pada perjanjian. Sebagai akibatnya, klinisi mungkin merasa marah terhadap pasien
bawkan menjadi acuh-tak acuh terhadap keluhan pasien. Menurut definisinya, pasien
gangguan distimik tidak memiliki adanya gejala psikotik.
Gejala penyerta. Gejala penyerta adalah perubahan nafsu makan dan pola
tidur, harga diri yang rendah, hilangnya energi, retardasi psikomotor, penurunan
dorongan seksual, dan preokupasii obsesif dengan masalah kesehatan. Pesimisme,
keputusasaan, dan ketidakberdayaan dapatt menyebabkan pasien gangguan distimik
terlihat sebagai masokistik. Tetapi, jika pesimisme diarahkan ke luar, pasien dapat
bersikap kasar terhadap dunia dan mengeluh bahwa mereka telah diperlakukan buruk
oleh sanak saudaranya, anak-anaknya, orang tua, reman sejawat, dan oleh sistem.
Gangguan sosial. Gangguan di dalam fungsi sosial kadang-kadang merupakan
alasan mengapa pasien dengan gangguan distimik mencari pengobatan. Pada
kenyataannya, perceraian, pengangguran, dan masalah sosial adalah masalah yang
sering ditemukan pada pasien tersebut. Mereka mungkin mengeluh bahwa mereka
mengeluh bahwa mereka mengalami kesulitan di dalam berkonsentrasi dan
melaporkan bahwa prestasi sekolah atau kerjanya adalah terganggu. Karena keluhan
penyakit fisik, pasien dapat membolos dari kerja dan situasi sosial. Pasien gangguan
distimik mungkin memiliki masalah perkawinan yang disebabkan oleh disfungsi
seksual
(sebagai
contoh,
impotensi)
atau
dari
ketidakmampuan
untuk
tersebut sering kali dinamakan depresi ganda (double depression). Data yang ada
mendukung kesimpulan bahwa pasien dengan depresi ganda memiliki prognosis yang
lebih buruk dibandingkan pasien dengan hanya gangguan depresif berat. Pengobatan
dengan pasien depresi ganda harus diarahkan pada kedua gangguan, karena
pemulihan gejala episode depresi berat pada pasien tersebut masih meninggalkan
mereka dengan gangguan psikiatrik yang bermakna.
Penyalahgunaan alkohol dan zat lain. Pasien dengan gangguan distimik
umumnya memenuhi kriteria diagnostik untuk suatu gangguan berhubungna zat.
Komorbiditas tersebut dapat terlihat sebagai logis, mengingat kecendrungan pasien
gangguan distimik untuk mengembnagkan metode untuk mengatasi keadaan depresi
kronis yang dialaminya. Dengan demikian, pasien dengan gangguan distimik
kemungkinan menggunakan alkohol, stimulan (sebagai contoh, kokain), atau
marijuana, pemilihan kemungkinan tergantung terutama pada konteks sosial pasien.
Adanya diagnosis komorbid penyalahgunaan zat menimbulkan suatu dilema
diagnostik bagi klinisi, karena banyak zat dapat menyebabkan gambaran gejala yang
tidak dapat dibedakan dari gejala gangguan distimik.
DIAGNOSIS
Kriteria diagnosis DSM-IV untuk gangguan distimik adalah seruap dengan
kriteria
diagnostik
untuk
distimia
di
dalam
DSM-IIIR,
kecuali
dengan
a.
Perasaan depresi seama beberapa hari, paling sedikit selama 2 tahun (atau 1
b.
c.
d.
selama 2 bulan.
Tidak ada episode manik yang terjadi dan kriteria gangguan siklotimia tidak
e.
ditemukan.
Gejala-gejala ini tidak disebabkan oleh efek psikologis langsung darib kondisi
f.
diterangkan oleh gangguan depresif berat kronis atau gangguan depresif berat,
dalam remisi parsial.
Catatan: mungkin terdapat episode depresif berat sebelumnya asalkan remisi
lengkap (tidak ada tanda atau gejala yang bermakna selama 2 bulan) sebelum
perkembangan gangguan distimik. Di samping itu, setelah 2 tahun awal (1
tahun pada anak-anak) dari gangguan distimik, mungkin terdapat episode
gangguan depresif berat yang menumpang, pada kasus tersebut, kedua
diagnosis dapat diberikan jika memenuhi kriteria untuk episode depresi berat.
E. Tidak pernah terdapat episode manik, episode campuran atau episode
hipomanik dan tidak pernah memenuhi kriteria untuk gangguan siklotimik.
F. Gangguan tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan psikosis
kronis, seperti skizofrenia atau gangguan delisional.
G. Gejala merupakan bukan efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya
obat yang disalahgunakan, suatu medikasi) atau suatu kondisi medis umum
(misalnya hipotoroidisme).
H. Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan
dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainnya.
Sebutkan jika:
Onset awal, jika onset sebelum usia 21 tahun
Onset lambat, jika onset pada usia 21 tahun atau lebih
Sebutkan (untuk 2 tahun terakhir gangguan distimik) dengan ciri atipikal
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis bbanding untuk gangguan distimik pada dasarnya adalah serupa
dengan gangguan depresif berat. Banyak zat dan penyakit medis dapat menyebabkan
gejala depresi kronis. Dua gangguan khususnya penting untuk dipertimbangkan di
dalam diagnosis banding gangguan distimik, gangguan depresi ringan dan gangguan
depresi singkat rekuren.
Gangguan depresi ringan. Ganggua depresif ringan, ditandai oleh episode
gejala depresif yang kurang parah dibandingkan dengan gejala pada gangguan
depresif berat. Perbedaan antara gangguan distimik dan gangguan depresif ringan
adalah terutama pada sifat episodik gejala pada gangguan depresif ringan. Di antara
episode, pasien dengan gangguan depresif ringan memiliki mood yang eutimik,
sedangkan pasien dengan gangguan distimik tidak memiliki periode eutimik.
Gangguan depresif singkat rekuren. Gangguan depresif singkat rekuren,
ditandai oleh periode singkat (kurang dari dua minggu) selama mana terdapat episode
depresif. Pasien dengan gangguan dapat memenuhi kriteria diagnostik untuk
gangguan depresif berat jika episodenya lebih panjang. Pasien dengan gangguan
depresif singkat rekuren berbeda dengan pasien gangguan distimik atas dua hal:
pertama, mereka memiliki gangguan episodik, dan kedua, kepararahan gejalanya
adalah lebih besar.
PROGNOSIS
Prognosis untuk pasien dengan gangguan distimik adalah bervariasi.
Penelitian di masa depan mungkin menyatakan bahwa penggunaan obat antidepresi
baru, sebagai contoh: fluoxetine (Prozac) dan bupropion (Wellbutrin), atau tipe
psikoterapi spesifik (sebagai contoh, terapi kognitif dan perilaku) memiliki efek
positif pada perjalanan dan prognosis gangguan distimik. Data yang tersedia tentang
pengobatan yang sebelumnya tersedia menyataakan bahwa hanya 10 sampai 15
persen pasien gangguan distimik yang berada pada remisi satu tahun setelah diagnosis
awal. Kira-kira 25 persen dari semua pasien gangguan distimik tidak pernah
mencapai pemulihan yang lengkap.
TERAPI
Menurut sejarahnya, pasien dengan gangguan distimik tidak mendapatkan
pengobatan atau dipandang sebagai calon untuk psikoterapi jangka panjang
berorientasi tilikan. Data modern menawarkan dukungan objektif bukan hanya untuk
terapi kognitif, terapi perilaku, dan farmakoterapi. Konbinasi farmakoterapi dan
terapi kognitif maupun perilaku mungkin merupakan pengobatan yang paling efektif
untuk gangguan. Terapi lain mungkin bermanfaat; tetapi, manfaat masih perlu
dibuktikan pada penelitian yang terkendali dengan baik.
Terapi kognitif. Terapi kognitif adalah suatu teknik di mana diajarkan cara
berpikir dan berkelakuan yang baru untuk menggantikan sikap negataif yang salah
terhadap dirinya sendiri, dunia, dan masa depan. Terapi ini merupakan program terapi
jangka pendek yang diarahkan pada masalah saat ini dan pemecahannya.
yang tidak pernah mereka dipuaskan oleh orang yang penting di dalam kehidupan
mereka. Pandangan pasien yang suram terhadap kehidupan dan pesimisme pasien
tentang hubungna menyebabkan ramalan pemenuhan diri: banyak orang menghindari
dirinya karena teman-temannya tidak menyenangkan.
Terapi interpersonal. Di dalam terapi interpersonal untuk gangguan distimik,
pengalaman interpersonal pasien sekarang ini dan cara mereka mengatasi stres dinilai
untuk menurunkan gejala depresif dan meningkatkan kira-kira 12 sampai 16 sesi
mingguan dan dapat dikombinasikan dengan medikasi antidepresan.
Terapi keluarga dan kelompok. Terapi keluarga dapat membantu pasien dan
keluarganya untuk menghadapi gejala gangguan, khususnya jika sindroma subafektif
yang didasarkan secara biologis tampaknya akan timbul. Terapi kelompok dapat
membantu pasien yang menarik diri untuk mempelajari cara baru mengatasi masalah
interpersonalnya di dalam situasi sosial.
Farmakoterapi. Karena kepercayaan teoritis umum yang telah dipegang lama
bahwa gangguan distimik terutama merupakan gangguan yang ditentukan secara
psikologis, banyak klinisi menghindari penggunaan antidrepresan pada pasien dengan
gangguan ini. Banyak penelitian telah mengalami keberhasilan terapeutik dengan
penggunaan antidepresan pada gangguan. Tetapi, pada umumnya data menyatakan
bahwa inhibitor monoamin oksidase (MAOIs) mungkin lebih bermanfaat dibanding
obat trisiklik. Relatif baru diperkenalkan inhibitor ambilan kembali spesifik serotonin
(SSRIs) yang ditoleransi dengan baik telah menyebabkan obat sering digunakan oleh
pasien dengan gangguan distimik; llaporan pendahuluuan menyatakan bahwa SSRI
mungkin merupakan obat terpilih untuk gangguan. Demikian juga, laporan awal
menyatakan bahwa bupropion mungkin merupakan pengobatan yang efektif untuk
pasien dengan gangguan distimik. Simpatomimetik, seperti amfetamin, juga telah
digunakan pada pasien tertentu.
Perawatan di rumah sakit. Perawatan di rumah sakit biasanya tidak
diindikasikan untuk pasien gangguan distimik; tetapi, adanya gejala yang parah,
inkapasitas sosial atau profesional yang nyata, membutuhkan prosedur diagnostik
yang luas, dan gagasan bunuh diri semuanya merupakan indikasi untuk perawatan di
rumah sakit.
GANGGUAN SIKLOTIMIK
DEFINISI
Adalah suatu bentuk ringan dari gangguan Bipolar II, ditandai oleh hipomania
dan episode ringan. Dalam DSM-IV, gangguan siklotimik dibedakan dari gangguan
bipolar II, karena adanya episode depresif berat da episode hipomanik.
Cyclothymia berasal dari akar kata Yunani Kyklos, yang berarti lingkaran,
dan thymos (spirit). Gangguan siklotimik sendiri merupakan gangguan suasana
perasaan kronis (paling sedikit 2 tahun) yang dicirikan oleh pergantian peningkatan
suasana perasaan dan tingkat depresi yang tidak sampai pada tingkat keparahan
seperti episode manic atau depresi berat. Gangguan siklotimik biasanya bermula pada
akhir masa remaja atau awal masa dewasa dan berlangsung selama bertahun-tahun.
DIAGNOSIS
Criteria diagnostic DSM-IV untuk gangguan siklotimik mengharuskan pasien
tidak pernah memenuhi untuk suatu periode depresif berat dan tidak memenuhi
criteria untuk episode manic selama 2 tahun pertama gangguan. Criteria juga
mengharuskan adanya gejala yang lebih atau kurang konstan selama 2 tahun (satu
tahun untuk anak-anak dan remaja).
Terapi Psikososial
Penyakit Parkinson
Penyakit Huntington
Virus
Bakteri
3. Gangguan Endokrin
a. Hipertiroidisme
b. Hipotiroidisme
c. Hiperparatiroidisme
d. Hipoparatiroidisme
e. Sindrom Cushing ( kelebihan steroid)
f. Penyakit Addison (insufisiensi steroid)
g. Hiperaldosteronisme
h. Depresi pramenstruasi
4. Gangguan Peradangan
a. Lupus Eritematosus sistemik
b. Arteritis Rematoid
c. Arteritis Temporalis
d. Sindrom Sjogren
5. Defisiensi Vitamin
a. Folat
b. Vit. B12
c. Niasin
d. Vit. C
6. Gangguan Sistemik Lainnya
a. Penyakit Kardiopulmonal
b. Penyakit ginjal dan uremia
c. Neoplasma Sistemik
d. Porfiria
e. Sindrom klinefelter
f. AIDS
g. Gangguan Mood pascapersalinan
h. Gangguan mood pascaoperatif
Penyakit Huntington
Penyakit Wilson
b. Infeksi SSP
-
Paresis Umum
Ensefalitis virus
c. Kondisi lain
-
Neoplasma serebral
Trauma serebral
Talamotomi
Penyakit Pick
Sklerosis multiple
Serebrovaskuler accidents
2. Gangguan Sistemik
a. Uremia dan hemodialisis
b. Demensia dialysis
c. Pellagra
d. Sindrom karsinoid
e. Defisiensi vitamin B12
f. hipertiroidisme
3. Obat-obatan
a. Levadopa
b. Bromocriptine
c. Isoniazid
d. Procarbazine
e. Bromide
f. Kokain
g. Amfetamin
h. Cimetidin
i. Baclofen
j. Hydralazin
kondisi fisik dasar. Dalam gangguan mood tipe ini, bunuh diri merupakan resiko bagi
pasien dengan gangguan mood karena kondisi medis umum.
Terapi. Penatalakasanaan yang dapat dilakukan yaitu menentukan penyebab
dan mengobati gangguan dasar. Selain itu dapat pula dilakukan terapi
psikofarmakologis yang diindikasikan dan harus mengikuti pedoman yang berlaku
untuk pengobatan depresi atau mania, dengan mengingat kondisi fisik yang
menyertai. Psikoterapi mungkin berguna sebagai pelengkap terapi lain.
GANGGUAN MOOD AKIBAT ZAT
Gangguan mood akibat zat selalu dipertimbangkan didalam diagnosis banding
gejala gangguan mood. Klinisi harus mempertimbangkan tiga kemungkinan yaitu :
1. Pasien mungkin menggunakan obat untuk mengobati masalah medis
nonpsikiatri.
2. Pasien mungkin secara tidak sengaja dan kemungkinan tidak diketahui
terpapar dengan zat kimia neurotoksik.
3. Pasien mungkin menggunakan zat ketergantungan dengan zat tersebut.
Obat yang Menimbulkan Sindrom Depresi
A. Obat Jantung dan Antihipertensi
-
Clonidine
Metyldopa
Reserpin
Propanolol
Digitalis
Prazosin
Veratrum
Lidocaine
Metoserpidine
Barbiturate
Ethanol
Benzodiazepine
Chlorazapate
Chlormethiazole
Kortikosteroid
Kontrasepsi oral
Prednisone
Danazol
Norethisteron
Triamcinolone
Amfetamin
Fenfluramine
Diethylpropion
Phenmetrazin
E. Obat psikotropik
-
Butyrophenones
Phenotiazine
F. Obat neurologis
-
Amantadine
Levodopa
Baclofen
Carbamazepin
Phenitoin
Tertrabenazine
Fenofrofen
Ibufrofen
Indomethacin
Opiate
Benzydamine
Phenacetin
Ampicilin
Sulfamethoxazole
Dapsone
Tertracycline
Metronidazole
Nitrofurantion
Sulfonamide
Streptomycin
I. Obat antineoplastik
-
Azathioprine
Vincristine
Bleomycin
Trimetropin
J. Obat lain
-
Choline
Acetazolamide
Cimetidin
Lysergide
Salbutamol
Mebeverin
Metaclopramide
Gambaran Klinis. Ciri manic dan depresif akibat zat dapat identik
dengan ciri dari gangguan bipolar I dan gangguan depresif berat. Gangguan
mood tipe ini dapat menimbulkan gejala yang berat atau meringan dan suatu
fluktuasi pada tingkat kesadaran pasien.
Diagonsis. Kriteria diagnostik DSM-IV untuk gangguan mood akibat zat
memungkinkan penentuan :
1. Zat yang terlibat.
2. Onset selama intoksikasi atau selama putus zat
3. Sifat gejala
Tetapi diagnostik kadang diperlukan setelah lebih dari satu bulan.
Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Mood akibat Zat
A. Gangguan mood yang menonjol dan persisten yang menguasai gambaran klinis
dan ditamdai oleh salah satu (atau keduanya) dari :
B. Terdapat bukti dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan
laboratorium adanya intoksikasi atau putus zat, dengan gejala dalam A
berkembang selama atau dalam beberapa bulan dan intoksikasi atau putus zat
yang bermakna.
C. Gangguan tidak dapat diterangkann lebih baik oleh gangguan mood yang tidak
berakibat zat. Bukti-bukti bahwa gejala lebih baik diterangkan oleh gangguan
mood yang bukn diakibatkan zat mungkin berupa : gejala mendahului onset
penyalahgunaan atau ketergantungan zat. Menetap untuk periode waktu yang
cukup lama setelah hilangnya putus akut atau intksikasi parah; jela melebihi
apa yang diharapkan dari karakter, durasi, atau jumlah zat yang digunakan;
atau terdapat bukti lain yang mengarahkan aganya gangguan mood yang bukan
akibat zat yang tersendiri.
D. Gangguan tidak terjadi semata-mata selama perjalanan delirium.
E. Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan
dalam fungsi social, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.
Catatan : diagnosis ini harus dibuat bukannya diagnosis intoksikasi zat atau
putus zat hanya jika gejala mood melebihi apa yang biasa berhubungan dengan
sindrom intoksikasi atau putus dan jika gejala adalah cukup parah sehingga
membutuhkan kebutuhan klinis tersendiri.
Sebutkan Tipe :
Dengan cirri depresi : jika mood yang menonjol adalah depresi
Dengan cirri manic : jika mood yang menonjol adalah meninggi, euforik, atau
iritabel.
Dengan cirri campuran : jika gejala mania maupun depresi ditemukan dan
tidak ada yang
Menonjol
Sebutkan Jika :
Dengan onset selama intoksikasi : jika memenuhi criteria untuk intoksikasi zat
dan gejala berkembang selama sindrom intoksikasi.
Dengan onset selama putus : jika memenuhi criteria untuk putus dari zat dan
gejala berkembang selama, atau segera setelah sindrom putus
Diagnosis Banding. Adanya riwayat gangguan mood pada pasien atau pada
keluarganya mengarahkan pada gangguan mood primer. Zat mungkin juga memicu
suatu gangguan mood
depresik yang tidak ditentukan (NOS) dan gangguan bipolar NOS, diagnosis yang
paling tepat adalah gangguan mood yang tidak ditentukan.
Krtiteria Diagnostik untuk Gangguan Mood yang Tidak Ditentukan
Kategori ini termasuk gangguan-gangguan dengan gejala mood yang tidak
memenuhi criteria untuk salah satu gangguan mood spesifik dan dimana sulit untuk
memilih antara gangguan depresif yang tidak ditentukan dan gangguan bipolar
yang tidak ditentukan
DAFTAR PUSTAKA
1
Edition. Philadelphia :
5
6