Nic Noc Chf.

3.
FOKUS INTERVENSI NIC-NOC

NO
DIAGNOSA
NOC
KRITERIA HASIL
INTERVENSI (NIC)
Bersihan Jalan
Nafas Tidak
Efektif b.d
sekresi tertahan,
banyaknya
mukus
Respiratory status :
Airway patency
Selama 2 x 24 jam
perawatan, klien
mampu :
1. Menunjukkan
batuk yang efektif
dan bersihkan
sekresi dijalan
nafas
2. Menjaga suara
nafas normal
Manajemen jalan nafas

Airway management
Kemudahan bernafas
Rate pernafasan
Irama pernafasan
Mengeluarkan sputum dari saluran
nafas
Membebaskan jalan nafas
Measurement scale
Skala pengukuran
1. Never demonstrated
2. Rarely demonstrated
3. Sometimes demonstrated
4. Often demonstrated
5. Consistenly demonstrated
2
Pola Nafas
Tidak Efektif b.d
hiperventilasi
Respiratory status :
Airway patency
Selama 2 x 24 jam
perawatan, klien mampu :
a. Mampu
Kemudahan bernafas
Rate pernafasan
mendemonstrasikan batuk
Irama pernafasan
Mengeluarkan sputum dari saluran efektif dan suara nafas
1. Auskultasi bunyi nafas, penurunan fungsi atau tidak

ada ventilasi dan adanya suara adventif
2. Keluarkan sekresi dengan cara batuk efektif atau
suction untuk membersihkan jalan nafas
3. Mengajarkan pernafasan dalam, dan batuk efektif untuk
membantu mengeluarkan sekresi
4. Posisikan untuk mengurangi Dyspnea (misalnya
dengan posisi semi-fowler 30-4- derajat) untuk
memungkinkan ekspansi paru maksimal dan batuk
lebih kuat
5. Memonitor pernafasan dan oksigenisasi statusnya
untuk menentukan intervensi yang tepat
6. Observasi TTV dan pola nafas klien
7. Pantau aliran O2 yang terpasang
8. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Pertahankan jalan nafas paten
3. Monitor TTV
4. Monitor Pola Nafas
5. Pantau aliran O2 yang terpasang
6. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang teknik
relaksasi untuk memperbaiki pola nafas
13
nafas
Membebaskan jalan nafas
Skala pengukuran :
Measurement Scale
1
2
3
4
5
=
=
=
=
=
Severely Compromised
Substanstially Compromised
Moderately Compromised
Mildly Compromised
Not Compromised
Observasi Tanda Tanda Vital
yang bersih (mampu

mengeluarkan sputum,
bernafas dengan mudah)
b. Mampu menunjukkan
jalan nafas yang paten
( klien tidak merasa
tercekik, irama nafas baik,
frekuensi nafas dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
c. Tanda tanda vital dalam
rentang normal
Nyeri Kronis b.d

penurunan
supply oksigen
ke jaringan
Pain Control
Kontrol Nyeri
1. Jelaskan Faktor Penyebab
2. Observasi Skala Nyeri
3. Monitoring Nyeri Dengan
Gunakan Formulir Monitoring
Nyeri
4. Gunakan Tindakan Pencegahan
Selama 2 x 24 jam
perawatan, klien
mampu :
1. Nyeri Berkurang
2. Mampu Mengontrol
Nyeri
3. Mampu Mengenali
Nyeri
4. TTV Dalam Rentang
Pain Management
Management nyeri
1. Penilaian rasa nyeri pasien untuk menentukan lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri, dan faktor pencetus untuk menentukan
intervensi yang tepat (kaji skala nyeri)
2. Bantu pasien melakukan penilaian terhadap perubahan
rasa sakit (misalnya dengan catatan harian) untuk
14
5. Berikan Posisi Nyaman

6. Gunakan Analgesik Sesuai
Instruksi
7. Observasi KU Dan TTV
8. Laporan Kontrol Nyeri
Normal
3.
4.
Pain level
Tingkat nyeri
0 = Tidak Nyeri
1-3 = Nyeri Ringan
secara obyektif klien dapat
berkomunikasi dengan baik
5.
6.
7.
pasien mengidentifikasi dan mengendalikan faktorfaktor yang mungkin memperberat rasa nyeri
Ajarkan pasien penggunaan teknik nonfarmakologi
(ajarkan teknik relaksasi, imajinasi, terapi musik,
hypnoterapi) sebelum nyeri terjadi atau meningkat
untuk mengontrol atau mengurangi rasa nyeri
Libatkan keluarga, teman, atau kelompok dalam
memberikan dukungan terhadap pasien untuk
membantu mengalihkan atau mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi pemberian analgesik sesuai advice dokter
Evaluasi kefektifan reaksi obat dalam pengendalian
nyeri serta menilai efek samping obat yang digunakan
Beri posisi sejajar tubuh yang tepat untuk mengurangi
tekanan pada syaraf dan jaringan yang nyeri.
4-6 = Nyeri Sedang

secara obyektif klien mendesis/
mengerang, dapat menunjukkan
lokasi nyeri, dapat
mendeskripsikannya, dapat
mengikuti perintah dengan baik
7-9 = Nyeri Berat
secara obyektif klien terkadang
tidak dapat mengikuti perintah
tapi masih respon terhadap
tindakan, dapat menunjukkan
lokasi nyeri, tidak dapat
mendeskripsikannya
15
10 = Nyeri Sangat Berat

pasien sudah tidak mampu lagi
berkomunikasi, memukul.
4
Intoleransi
Aktifitas b.d
kelemahan
sekunder akibat
menurunnya
cardiac output,
fungsi paru, dan
perfusi jaringan
a. Perawatan aktivitas pada diri

sendiri
b. Toleransi aktifitas
c. Konservasi energi (nadi dan
pernafasan)
Skala pengukuran :
Measurement Scale
1
2
3
4
5
Kelelahan b.d
supply oksigen
dalam darah
tidak adekuat
=
=
=
=
=
Severely Compromised
Substanstially Compromised
Moderately Compromised
Mildly Compromised
Not Compromised
Energy conservation
Pemeliharaan energi
1. Menyeimbangkan aktivitas dan
istirahat
2. Menyesuaikan gaya hidup
dengan kemampuan
Setelah 2x24 jam

perawatan :
a. Berpartisipasi dalam
aktifitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi,
dan RR.
b. Mampu
melakukan
aktifitas
sehari-hari
(ADLs)
secara
mandiri
c. Keseimbangan
aktifitas dan istirahat
Setelah 2x24 jam

perawatan :
1. Mampu
menyesuaikan
aktivitas dan
istirahat
2. Menyelesaikan
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan

aktivitas
2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
4. Monitor pasien akan adanya kelelahana fisik dan emosi
secara berlebihan
5. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, sesak nafas, pucat, perubahan
haemodinamik)
6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/ istirahat pasien
7. Kolaborasikan dengan ahli fisiotherapy untuk
merencanakan program therapy yang tepat
8. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
9. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
Energy management
Pengelolaan Tenaga / Energi
1. Bantu pasien dalam menetapkan prioritas kegiatan
untuk menentukan tingkat energinya
2. Bantu pasien untuk menjadwalkan waktu istirahat
guna mengembalikan teenaganya setelah kelelahan
16
prioriti aktivitas
3. Menyesuai gaya
hidup dengan tingkat
kemampuan
Measurement scale
Skala pengukuran
1. Never demonstrated
2. Rarely demonstrated
3. Sometimes demonstrated
4. Often demonstrated
5. Consistenly demonstrated
6
Resiko Infeksi
b.d Prosedur
Invasif
mencegah dari kelelahan

4. Anjurkan alternatif kegiatan dan untuk proses
maksimal dalam kegiatan
5. Ajarkan pasien untuk mengenali tanda-tanda dan
gejala kelelahan yang memerlukan penurunan
1. Tingkat keparahan infeksi

Cairan drainage yang kental
Adanya infiltrasi dari thorax
3. Ajarkan pasien untuk mengatur waktunya untuk
poto
Demam
Nyeri
Hasil kultur darah
Peningkatan sel darah putih
Setelah 2x24 jam

perawatan :
1. Bebas dari tanda dan
gejala infeksi
2. Mendeskripsikan
keperawatan
4. Gunakan sabun pencuci tangan yang mengandung anti
proses penularan
penyakit, faktor yang
mikroba
5. Anjurkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan
pada saat masuk dan pada saat meninggalkan ruangan
mempengaruhi
2. Risk faktor
Kenali faktor resiko
Ikuti
strategi
pengendalian resiko
Ubah
gaya
hidup
mengurangi resiko
3. Skala pengukuran
1 = Sangat Parah
penularan serta
langkah
untuk
aktivitas
Beri pemahaman kepada keluarga tentang penyakit
Pertahankan teknik aseptic
Batasi pengunjung bila perlu
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
6.
1.
2.
3.
penatalaksanaannya
3. Menunjukkan
untuk mencegah perpindahan kuman pathogen yang

berbahaya bagi pasien
6. Ajarkan kepada pasien dan keluarga bagaimana cara
mencegah infeksi seperti kebersihan diri : teknik
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
4. Jumlah lekosit dalam
7.
8.
9.
10.
mencuci tangan, kebersihan mulut, kebersihan kulit

Batasi pengunjung bila perlu
Tingkatkan intake dan output
Monitor tanda dan gelaja infeksi
Monitor adanya luka
17
2 = Parah
3 = Sedang
4 = Ringan
batas normal
Menunjukkan prilaku
hidup sehat
11. Anjurkan pasien untuk istirahat
5 = Tidak Ada
18

Nic Noc Chf.

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nic Noc Chf.

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nic Noc Chf.

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

3.

FOKUS INTERVENSI NIC-NOC

Manajemen jalan nafas

1. Auskultasi bunyi nafas, penurunan fungsi atau tidak

Observasi Tanda Tanda Vital

yang bersih (mampu

Nyeri Kronis b.d

5. Berikan Posisi Nyaman

4-6 = Nyeri Sedang

10 = Nyeri Sangat Berat

a. Perawatan aktivitas pada diri

Setelah 2x24 jam

Setelah 2x24 jam

1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan

mencegah dari kelelahan

1. Tingkat keparahan infeksi

3. Ajarkan pasien untuk mengatur waktunya untuk

Setelah 2x24 jam

untuk mencegah perpindahan kuman pathogen yang

mencuci tangan, kebersihan mulut, kebersihan kulit

11. Anjurkan pasien untuk istirahat

Anda mungkin juga menyukai