LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT PADA PASIEN

DENGAN CEDERA KEPALA

NI NYOMAN SRI WAHYUNI

1002105021

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2015

Konsep dasar penyakit

1. Definisi
Cedera kepala meliputi trauma kulit kepala, tulang tengkorak, dan otak,
paling sering terjadi dan merupakan penyakit neurologik yamg serius diantara
penyakit neurology dan merupakan proporsi epidemiologi sebagai hasil
kecelakaan jalan raya (smeltzer, 2001).
Cedera kepala adalah suatu bentuk trauma yang dapat merubah
kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan aktifitas fisik, intelektual,
emosional, sosial, dan pekerjaan atau suatu gangguan traumatik yang dapat
menimbulkan perubahan fungsi otak (black, 1997).
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala,
tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun
tidak langsung pada kepala (suriadi & rita yuliani, 2001).
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang
disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa
diikuti terputusnya kontinuitas otak (muttaqin, 2008).
Cedera kepala adalah trauma mekanik yang terjadi pada kepala yang terjadi
baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada
gangguan fungsi neurologis, fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau
permanen (perdosi, 2007).
Jadi dapat disimpulkan bahwa cedera kepala adalah suatu trauma pada
kepala (kulit kepala, tulang tengkorak, jaringan otak) yang disebabkan adanya
trauma pada kepala baik secara langsung maupun tidak langsung disertai atau
tanpa perdarahan yang menyebabkan terjadinya penurunan fungsi neurologis,
fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanen
2. Etiologi
Menurut brain injury association of america, penyebab utama trauma kepala
adalah karena terjatuh sebanyak 28%, kecelakaan lalu lintas sebanyak 20%,
karena disebabkan kecelakaan secara umum sebanyak 19% dan kekerasan
sebanyak 11% dan akibat ledakan di medan perang merupakan penyebab utama
trauma kepala (langlois & thomas, 2006). Sedangkan menurut coronado &
thomas (2007), kecelakaan lalu lintas dan terjatuh merupakan penyebab pasien

trauma kepala yaitu sebanyak 32,1 dan 29,8 per 100.000 populasi. Kekerasan
adalah penyebab ketiga pasien trauma kepala mencatat sebanyak 7,1 per 100.000
populasi di amerika serikat.
Penyebab utama terjadinya trauma kepala adalah seperti berikut:
a. Kecelakaan lalu lintas
Kecelakaan lalu lintas adalah dimana sebuah kendaraan bermotor bertabrakan
dengan kenderaan yang lain atau benda lain sehingga menyebabkan kerusakan
atau kecederaan kepada pengguna jalan raya.
b. Jatuh
Menurut kbbi, jatuh didefinisikan sebagai (terlepas) turun atau meluncur ke
bawah dengan cepat karena gravitasi bumi, baik ketika masih di gerakan turun
maupun sesudah sampai ke tanah.
c. Kekerasan
Menurut kbbi, kekerasan didefinisikan sebagai suatu perihal atau perbuatan
seseorang atau kelompok yang menyebabkan cedera atau matinya orang lain,
atau menyebabkan kerusakan fisik pada barang atau orang lain (secara
paksaan).
Beberapa mekanisme yang timbul terjadi trauma kepala adalah seperti
translasi yang terdiri dari akselerasi dan deselerasi. Akselerasi apabila kepala
bergerak ke suatu arah atau tidak bergerak dengan tiba-tiba suatu gaya yang kuat
searah dengan gerakan kepala, maka kepala akan mendapat percepatan
(akselerasi) pada arah tersebut.
Deselerasi apabila kepala bergerak dengan cepat ke suatu arah secara tiba-tiba
dan dihentikan oleh suatu benda misalnya kepala menabrak tembok maka kepala
tiba-tiba terhenti gerakannya. Rotasi adalah apabila tengkorak tiba-tiba mendapat
gaya mendadak sehingga membentuk sudut terhadap gerak kepala. Kecederaan di
bagian muka dikatakan fraktur maksilofasial.

3. Patofisiologi

Cedera kepala dapat terjadi karena cedera kulit kepala, tulang kepala,
jaringan otak, baik terpisah maupun seluruh. Faktor yang mempengaruhi cedera
kepala adalah lokasi dan arah dari penyebab benturan, kecepatan kekuatan yang
datang, permukaan dan kekuatan yang menimpa, kondisi kepala ketika mendapat
benturan (price dan wilson, 2006).
cedera kepala dapat bersifat terbuka (menembus durameter) atau truma
tertutup (trauma tumpul tanpa penetrasi menembus durameter). Cedera kepala
terbuka memungkinkan patogen lingkungan memiliki akses langsung ke otak.
Pada kedua jenis cedera kepala akan terjadi kerusakan apabila pembuluh darah
dan sel glia dan neuron hancur. Kerusakan otak akan timbul apabila terjadi
perdarahan dan peradangan yang menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial
(corwin, 2001: 175).
Pada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu
cedera primer dan cedera sekunder. Cedera primer merupakan cedera pada kepala
sebagai akibat langsung dari suatu ruda paksa, dapat disebabkan benturan
langsung kepala dengan suatu benda keras maupun oleh proses akselarasideselarasi gerakan kepala. Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa
coup dan contrecoup. Cedera primer yang diakibatkan oleh adanya benturan pada
tulang tengkorak dan daerah sekitarnya disebut lesi coup. Pada daerah yang
berlawanan dengan tempat benturan akan terjadi lesi yang disebut contrecoup.
Akselarasi-deselarasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti secara mendadak
dan kasar saat terjadi trauma. Perbedaan densitas antara tulang tengkorak
(substansi solid) dan otak (substansi semisolid) menyebabkan tengkorak bergerak
lebih cepat dari muatan intrakranialnya. Bergeraknya isi dalam tengkorak
memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang
berlawanan dari benturan (contrecoup).
Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar
pada permukaan otak, laserasi substansia alba, cedera robekan atau hemoragi.
Sebagai akibatnya, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi
cerebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi
hiperemi (peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler,
serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan

akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (tik). Beberapa kondisi yang dapat

menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.
(hudak dan galllo. 1996: 226).
Cedera kepala dapat disebabkan oleh berbagai faktor, namun penyebab
terseringnya adalah kecelakaan seperti kecelakaan lalu lintas. Jika hal tersebut
terjadi, akan mengakibatkan terjadinya trauma pada kepala sehingga dapat
menimbulkan perdarahan, baik perdarahan intrakranial maupun perdarahan
ekstrakranial. Perdarahan intrakranial dapat menyebabkan terjadinya peningkatan
tik, akibat yang ditimbulkan yaitu sakit kepala hebat dan menekan pusat reflek
muntah di medulla yang mengakibatkan terjadinya muntah proyektil sehingga
tidak terjadi keseimbangan antara intake dengan output. Selain itu peningkatan tik
juga dapat menyebabkan terjadinya penurunan kesadaran dan aliran darah otak
menurun. Jika aliran darah otak menurun maka akan terjadi hipoksia yang
menyebabkan disfungsi serebral sehingga koordinasi motorik terganggu.
Disamping itu hipoksia juga dapat menyebabkan terjadinya sesak nafas.
Pendarahan ekstrakranial dibagi menjadi dua yaitu perdarahan terbuka dan
tertutup. Perdarahan terbuka (robek dan lecet) merangsang pelepasan mediator
histamin, bradikinin, prostaglandin yang merangsang stimulus nyeri kemudian
diteruskan nervus aferen ke spinoptalamus menuju ke kortek serebri sampai
nervus eferen sehingga akan timbul rasa nyeri. Jika perdarahan terbuka (robek dan
lecet) mengalami kontak dengan benda asing akan memudahkan terjadinya infeksi
bakteri pathogen. Sedangkan perdarahan tertutup hampir sama dengan perdarahan
terbuka yaitu dapat menimbulkan rasa nyeri pada kulit kepala.
4. Klasifikasi
Cedera kepala dapat diklasifikasikan atas berbagai hal. Untuk kegunaan
praktis, tiga jenis klasifikasi akan sangat berguna, yaitu berdasar mekanisme,
tingkat beratnya cedera kepala serta berdasar morfologi (american college of
surgeon committe on trauma, 2004, perdossi, 2007).

a. Berdasarkan mekanisme

 Trauma tumpul : kecepatan tinggi (tabrakan otomobil), kecepatan rendah

(terjatuh, terpukul)
Trauma tembus : luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya.

b. Berdasarkan tingkat keparahan

biasanya cedera kepala berdasarkan tingkat keparahannya didasari atas gcs.
Dimana gcs ini terdiri dari tiga komponen yaitu :

Reaksi membuka mata (e)

Reaksi membuka mata

Nilai

Membuka mata spontan

Buka mata dengan rangsangan suara

Buka mata dengan rangsangan nyeri

Tidak membuka mata dengan rangsangan nyeri

Reaksi berbicara

Reaksi verbal
Komunikasi verbal baik, jawaban tepat
Bingung, disorientasi waktu, tempat dan ruang

Nilai
5
4

Dengan rangsangan nyeri keluar kata-kata

Keluar suara tetapi tak berbentuk kata-kata

Tidak keluar suara dengan rangsangan apapun

Reaksi gerakan lengan / tungkai

Reaksi motorik

Mengikuti perintah
Melokalisir rangsangan nyeri
Menarik tubuhnya bila ada rangsangan nyeri
Reaksi fleksi abnormal dengan rangsangan nyeri
Reaksi ekstensi abnormal dengan rangsangan nyeri
Tidak ada gerakan dengan rangsangan nyeri

Nilai
6
5
4
3
2
1

Dengan glasgow coma scale (gcs), cedera kepala dapat diklasifikasikan menjadi:
Cedera kepala ringan (ckr) :
bila gcs 14-15 (kelompok resiko rendah)
Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.
Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma
Cedera kepala sedang (cks) :
Bila gcs 9-13 (kelompok resiko sedang)
Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari
24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak.
Cedera kepala berat (ckb) :
Bila gcs 3-8 (kelompok resiko berat)
Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.

Juga

meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.

c. Berdasarkan morfologi
Fraktur tengkorak
Menurut american accreditation health care commission, terdapat 4 jenis
fraktur yaitu:
1) Simple : retak pada tengkorak tanpa kecederaan pada kulit.
2) Linear or hairline: retak pada kranial yang berbentuk garis halus tanpa
depresi, distorsi dan splintering.
3) Depressed: retak pada kranial dengan depresi ke arah otak.
4) Compound : retak atau kehilangan kulit dan splintering pada
tengkorak. Selain retak terdapat juga hematoma subdural (duldner,
2008).
Terdapat jenis fraktur berdasarkan lokasi anatomis yaitu terjadinya retak
atau kelainan pada bagian kranium. Fraktur basis kranii retak pada basis
kranium. Hal ini memerlukan gaya yang lebih kuat dari fraktur linear pada
kranium. Insidensi kasus ini sangat sedikit dan hanya pada 4% pasien yang
mengalami trauma kepala berat (graham and gennareli, 2000; orlando
regional healthcare, 2004). Terdapat tanda-tanda yang menunjukkan
fraktur basis kranii yaitu rhinorrhea (cairan serobrospinal keluar dari

rongga hidung) dan gejala raccoons eye (penumpukan darah pada orbital
mata). Tulang pada foramen magnum bisa retak sehingga menyebabkan
kerusakan saraf dan pembuluh darah. Fraktur basis kranii bisa terjadi pada
fossa anterior, media dan posterior (garg, 2004).
Lesi intracranial
- Fokal diakibatkan dari kerusakan local yang meliputi konsio serebral
dan hematom serebal, serta kerusakan otak sekunder yang
disebabkan oleh perluasan masa lesi, pergeseran otak.
- Difus : konkusi ringan, konkusi klasik, cedera aksonal difus.
Cedera otak
1) Commotio cerebri (gegar otak)
Commotio cerebri (gegar otak) adalah cidera otak ringan karena
terkenanya benda tumpul berat ke kepala dimana terjadi pingsan < 10
menit. Dapat terjadi gangguan yang timbul dengan tiba-tiba dan cepat
berupa sakit kepala, mual, muntah, dan pusing. Pada waktu sadar
kembali, pada umumnya kejadian cidera tidak diingat (amnezia
antegrad), tetapi biasanya korban/pasien tidak diingatnya pula sebelum
dan sesudah cidera (amnezia retrograddan antegrad).
2) Contusio cerebri (memar otak)
Merupakan perdarahan kecil jaringan akibat pecahnya pembuluh darah
kapiler. Hal ini terjadi bersama-sama denganrusaknya jaringan
saraf/otak di daerah sekitarnya. Di antara yang paling sering terjadi
adalah kelumpuhan n. Facialis atau n.hypoglossus, gangguan bicara,
yang tergantung pada lokalisasi kejadian cidera kepala. Contusio pada
kepala adalah bentuk paling berat, disertai dengan gegar otak
encephalon dengan timbulnya tanda-tanda koma, sindrom gegar otak
pusat encephalon dengan tanda-tanda gangguan pernapasan, gangguan
sirkulasi paru - jantung yang mulai dengan bradikardia, kemudian
takikardia, meningginya suhu badan, muka merah, keringat profus,
serta kekejangan tengkuk yang tidak dapat dikendalikan (decebracio
rigiditas).
Perdarahan intrakranial
Menurut price (2003:1174) cedera kepala diklasifikasikan sebagai berikut:

a. Hematoma epidural
Hematoma epidural sering terjadi di daerah parietotemporal akibat robekan
arterial mengineal media. Tanda dan gejala tampak bervariasi, penderita
hematoepidural yang khas memiliki riwayat cedera kepala dengan periode
tidak sadar dalam jangka waktu pendek, diikuti periode lusid.
B. Hematoma subdural
Pada umumnya hematoma subdural berasal dari vena. Hematoma ini
timbul akibat ruptur vena yang terjadi dalam ruangan subdural. Hematoma
subdural dibagi lagi menjadi tipe akut, subakut dan kronik yang memiliki
gejala dan prognosis yang berbeda-beda.
1) Hematoma subdural akut
Hematoma subdural akut menimbulkan gejala neurologik yang penting
dan serius dalam 24-48 jam setelah cedera. Hematoma subdural akut
terjadi pada pasien yang meminum obat antikoagulan terus menerus yang
tampaknya mengalami trauma kepala minor dan sering kali berkaitan
dengan cedera deselerasi akibat kecelakaan bermotor. Defisit neurologik
progresif disebabkan oleh tekanan pada jaringan otak dan herniasi batang
otak ke dalam foramen magnum yang selanjutnya menimbulkan tekanan.
Keadaan ini cepat menimbulkan henti nafas dan hilangnya kontrol atas
denyut nadi dan tekanan darah.
2) Hematoma subdural subakut
Hematoma subdural subakut menyebabkan defisit neurologik bermakna
dalam jangka waktu lebih dari 48 jam tetapi kurang dari 2 minggu setelah
cedera. Hematoma ini disebabkan oleh pendarahan vena kedalam ruang
subdural. Riwayat klinis yang khas pada penderita ini adalah adanya
trauma kepala yang menyebabkan ketidakkesadaran, selanjutnya diikuti
perbaikan status neurologik yang bertahap.
3) Hematoma subdural kronik
Trauma otak yang menjadi penyebab dapat sangat sepele atau terlupakan
dan sering kali akibat cedera ringan. Tanda dan gejala dari hematoma
subdural kronik biasanya tidak spesifik, tidak terlokalisasi dan dapat
disebabkan oleh banyak proses penyakit lain.
C. Hematoma subarachnoid

Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah

dan permukaan otak, hampir selalu ada pad cedera kepala yang hebat. Tanda
dan gejala : nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil
ipsilateral dan kaku kuduk
d.

Hematoma intracerebralis
Terjadi karena pukulan benda tumpul di daerah korteks dan subkorteks yang
mengakibatkan pecahnya vena yang besar atau arteri pada jaringan otak.
Paling sering terjadi dalam subkorteks. Selaput otak menjadi pecah juga
karena tekanan pada durameter bagian bawah melebar sehingga terjadilah
subduralis haematoma.

e. Berdasarkan Patofisiologi
Cedera primer

cedera yang terjadi akibat langsung dan trauma

1.

Kulit : vulnus laserasi hemaroma subkutan, hematoma sub galeal.

2.

Tulang : fraktur linear, fraktur basis krani, fraktur inpresi (tertutup

dan terbuka).

3.

Otak : cedera otak primer : robekan dural, consutio ringan, kontusio

sedang, berat : fokal dan difus laserasi atau robekan.

cedera sekunder
Cedera otak sekunder, cedera yang disebabkan komplikasi atau cedera
sekunder lain seperti: oedema otak, hipoksia otak, kelainan metabolik,
kelainan saluran napas atau pernapasan, hipotensi atau syok.
1.

Oleh benda / serpihan tulang yang menembus jaringan otak misal :

kecelakaan, dipukul dan terjatuh.

2.

Trauma saat lahir misal : sewaktu lahir dibantu dengan forcep atau
vacuum.

5. Gejala klinis

Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, ataksia, cara berjalan tidak

tegap, kehilangan tonus otot.

Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi

jantung (bradikardi, takikardia, yang diselingi dengan bradikardia disritmia).

Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis).

Inkontinensia kandung kemih atau usus atau mengalami ganggua fungsi.

Muntah atau mungkin proyektil, gangguan menelan (batuk, air liur,

disfagia)

Perubahan kesadaran bisa sampai koma. Perubahan status mental

(orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh
emosi atau tingkah laku dan memori). Perubahan pupil (respon terhadap
cahaya simetris) deviasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti. Kehilangan
penginderaan seperti pengecapan, penciuman dan pendengaran, wajah tidak
simetris, refleks tendon tidak ada atau lemah, kejang, sangat sensitif terhadap
sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam
menentukan posisi tubuh.

Wajah menyeringai, respon pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah

tidak bisa beristirahat, merintih.

Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi), nafas

berbunyi, stridor, terdesak, ronchi, mengi positif (kemungkinan karena
aspirasi).

Fraktur atau dislokasi, gangguan penglihatan, kulit : laserasi, abrasi,

perubahan warna, adanya aliran cairan (drainase) dari telinga atau hidung
(css), gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan
secara umum mengalami paralisis, demam, gangguan dalam regulasi tubuh.

Afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, berbicara berulang ulang.

Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.

Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi, dan

impulsif.

Mual, muntah, mengalami perubahan selera.

Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo,

sinkope, tinitus,kehilangan pendengaran. Perubahan dalam penglihatan,seperti

ketajamannya,

diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotopobia,

gangguan pengecapan dan penciuman.

Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama.

Trauma baru atau trauma karena kecelakaan

Pada kontusio, segera terjadi kehilangan kesadaran, pada hematoma,

kesadaran mungkin hilang, atau bertahap sering dengan membesarnya
hematoma atau edema intestisium.

Respon pupil mungkin lenyap atau segera progresif memburuk.

Perubahan prilaku, kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan

gerakan motorik timbul dengan segera atau secara lambat.
Hematoma epidural dimanifestasikan dengan awitan yang cepat.

Hematoma ini mengancam hidup dan dikarakteristikkan dengan detoriorasi

yang cepat, sakit kepala, kejang, koma dan hernia otak dengan kompresi pada
batang otak.
Hematoma subdural terjadi dalam 48 jam cedera dan dikarakteristikkan

dengan sakit kepala, agitasi, konfusi, mengantuk berat, penurunan tingkat

kesadaran, dan peningkatan tik. Hematoma subdural kronis juga dapat terjadi
(price dan wilson, 2006).
6. Pemeriksaan fisik
inspeksi
a) Klien tampak meringis
b) Klien tampak gelisah
c) Klien berkeringat dingin
d) Klien tampak pucat
e) Pernafasan jadi dangkal dan cepat
f)

Diaphoresis

g) Irama napas tidak teratur

palpasi
a) Nyeri pada kepala
b) Denyut nadi meningkat
auskultasi

a) Ada suara napas tambah

b) Bising usus menurun
Pemeriksaan status kesadaran dengan penilaian gcs (glasgow coma scale) untuk
menilai tingkat kegawatan cedera kepala.
7. Pemeriksaan diagnostik/penunjang
a.

Pemeriksaan laboratorium

Agd : untuk mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi

perdarahan sub arakhnoid.

Kimia elektrolit darah : mengetahui ketidakseimbangan yang berperan

dalam peningkatan tik atau perubahan mental.

b.

Radiology
-

Ct scan (tanpa atau dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik,

menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.

Mri : sama dengan ct scan

Angiografi serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti

pergeseran jaringan otak akibat edema, pendarahan, trauma.

Eeg : untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang

patologis.

Sinar x : untuk mendeteksi adanya perubahan struktur tulang ( fraktur ),

pergeseran struktur dari garis tengah ( karena perdarahan ) adanya fragmen
tulang.

Baer: mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil

Pet: mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak

Screen toxicologi: untuk mendeteksi pengaruh kanan intrkrani obat

sehingga menyebabkan penurunan kesadan.

Myelogram :dilakukan untuk menunjukan vertebrae dan adanya

bendungan dari spinal aracknoid jika dicurigai.

c.

Thorax x ray :untuk mengidentifikasi keadaan pulmo.

Fungsi lumbal : css, dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan sub

arakhnoid.

d.

Abgs: mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan

(oksigenisasi)

jika

terjadi

peningkatan

tekanan

intrakranial

screen toxicologi: untuk mendeteksi pengaruh kanan intrkrani obat sehingga

menyebabkan penurunan kesadan.
e.

Pemeriksaan fungsi pernafasan: mengukur volume maksimal dari inspirasi

dan ekspirasi yang penting diketahui bagi penderita dengan cidera kepala dan
pusat pernafasan (medulla oblongata).

8. Diagnosis/criteria diagnosis
a.

Kontusio adalah hilangnya kesadaran (dan kadang ingatan) sekejap,

setelah terjadinya cedera pada otak yang tidak menyebabkan kerusakan
fisikyang nyata atau cedera kepala tertutup yang ditandai oleh hilangnya
kesadaran. Konkusio menyebabkan periode apnu yang singkat.

b.

Hematoma epidura adalah penimbunan darah diatas durameter. Hemotoma

epidural terjadi secara akut dan biasanya terjadi karena pendarahan arteri yang
mengancam jiwa.

c.

Hematoma subdura adalah penimbunan darah dibawah durameter tetapi

diatas membrane abaknoid. Hematoma ini biasanya disebabkan oleh
pendarahan vena, tetapi kadang-kadang dapat terjadi perdarahan arteri subdura.

d.

Pendarahan subaraknoid adalah akumlasi darah dibawah membran

abaknoid tetapi diatas diameter, ruang ini hanya mengandung cairan serebra
spinalis bila dalam keadaan normal.

e.

Hematoma intra serebrum adalah pendarahan didalam otak itu sendiri, hal
ini dapat timbul pada cedera kepala tertutup yang berat ataupun pada cedera
kepala terbuka.

9.

penatalaksanaan dan theraphy

Penatalaksanaan

Kontusio ringan atau sedang biasanya diterapi dengan observasi dan

tirah baring.

Dilakukan pembersihan/debridement dan sel-sel yang mati (secara bedah

terutama pada cedera kepala terbuka)

Dilakukan ventilasi mekanis

Untuk cedera kepala terbuka diperlukan antibiotika

Dilakukan metode-metode untuk menurunkan tekanan intrakranial

termasuk pemberian diuretik dan anti inflamasi

Meningkatkan pencegahan terutama jatuh, dorong untuk menggunakan

alat pengaman seperti helm,sabuk pengaman
Lakukan pengkajian neurologik
a. Fungsi serebral ( kesadaran, orientasi, memori, bicara )
b. Ttv ( td, nadi)
c. Pupil (isokor,anisokor)
d. Fungsi motorik dan sensorik
Kaji adanya cedera lain, terutama cedera servikal. Jangan memindahkan
anak sampai kemungkinan cedera servikal telah disingkirkan/ditangani.
Tinggikan kepala tempat tidur sampai 30 derajat jika tidak terdapat cedera
servikal.
Pantau adanya komplikasi
1. Pantau ttv dan status neurologist dengan sering
2. Periksa adanya peningkatan tik
3. Periksa adanya drainase dari hidung dan telinga.
Pengobatan
Cairan intra vena diberikan secukupnya untuk resusitasi penderita agar
tetap normovolemik. Perlu diperhatikan untuk tidak memberikan cairan
berlebih.

Penggunaan

cairan

yang

mengandung

glukosa

dapat

menyebabkan hyperglikemia yang berakibat buruk pada otak yang cedera.

Cairan yang dianjurkan untuk resusitasi adalah nacl 0,9 % atau rl. Kadar
natrium harus dipertahankan dalam batas normal, keadaan hyponatremia
menimbulkan odema otak dan harus dicegah dan diobati.
Tindakan hyperventilasi harus dilakukan secara hati-hati, hiperventilasi
dapat menurunkan pco2 sehingga menyebabkan vasokonstriksi pembuluh
darah otak. Hiperventilasi yang lama dan cepat menyebabkan iskemia otak

karena perfusi otak menurun pco2 < 25 mmhg , hiperventilasi harus

dicegah. Pertahankan level pco2 pada 25 30 mmhg bila tik tinggi.

Manitol diberikan dengan dosis 1 gram/kg bb bolus iv. Indikasi penderita

koma yang semula reaksi cahaya pupilnya normal, kemudian terjadi
dilatasi pupil dengan atau tanpa hemiparesis. Dosis tinggi tidak boleh
diberikan pada penderita hypotensi karena akan memperberat hypovolemia
Barbiturat bermanfaat untuk menurunkan tik. Tidak boleh diberikan bila
terdapat hypotensi dan fase akut resusitasi, karena barbiturat dapat
menurunkan tekanan darah.
Dapat diberikan alkaloid ergot (ergonovino) sebagai profilaksis
Dapat diberikan phenothiazine
Amitriptilin dan propanol untuk mengendalikan kecemasan yang
berlebihan
Menggunakan ergonovine amitriptilin dan propanol pada 100 pasien, 19
diperoleh perbaikan yang nyata, 24 pebaikan sedang dan sisanya hanya
sedikit perbaikan atau tidak ada perubahan. Pemberian analgesic dapat
mendukung, namun harus dibatasi penggunaan hariannya.
Endemelasin (15 250 mg/hari) dan naproxen (1000 1500 mg/hari)
berguna untuk menghindari ketergantungan terhadap analgesik.
Metilprednisolon yang diberikan secara dini dan dalam dosis yang akurat,
dapat memperbaiki keadaan neurologis akibat efek inhibisi terjadinya
reaksi peroksidasi lipid. Dengan kata lain, metilprednisolon bekerja
dengan cara:

Menyusup masuk ke lapisan lipid untuk melindungi fosfolipid dan

komponen membran lain dari kerusakan.

Mempertahankan kestabilan dan keutuhan membran.

Mencegah perembetan kerusakan sel-sel lain di dekatnya.

Mencegah berlanjutnya iskemia pascatrauma.

Memutarbalikkan proses akumulasi kalsiun intraseluler.

Menghambat pelepasan asam arakhidonat.

10. Komplikasi
a. Koma.
Penderita tidak sadar dan tidak memberikan respon disebut coma. Pada situasi
ini, secara khas berlangsung hanya beberapa hari atau minggu, setelah masa
ini penderita akan terbangun, sedangkan beberapa kasus lainya memasuki
vegetative state atau mati penderita pada masa vegetative statesering membuka
matanya dan mengerakkannya, menjerit atau menjukan respon reflek.
Walaupun demikian penderita masih tidak sadar dan tidak menyadari
lingkungan sekitarnya. Penderita pada masa vegetative state lebih dari satu
tahun jarang sembuh
b. Seizure.
pederita yang mengalami cedera kepala akan mengalami sekurang-kurangnya
sekali seizure pada masa minggu pertama setelah cedera. Meskipun demikian,
keadaan ini berkembang menjadi epilepsy
c. Infeksi.
Faktur tengkorak atau luka terbuka dapat merobekan membran (meningen)
sehingga kuman dapat masuk. Infeksi meningen ini biasanya berbahaya karena
keadaan ini memiliki potensial untuk menyebar ke sistem saraf yang lain
d. Kerusakan saraf.
Cedera pada basis tengkorak dapat menyebabkan kerusakan pada nervus
facialis. Sehingga terjadi paralysis dari otot-otot facialis atau kerusakan dari
saraf untuk pergerakan bola mata yang menyebabkan terjadinya penglihatan
ganda
e. Hilangnya kemampuan kognitif.
Berfikir, akal sehat, penyelesaian masalah, proses informasi dan memori
merupakan kemampuan kognitif. Banyak penderita dengan cedera kepala berat
mengalami masalah kesadaran
f. Komplikasi lain :
kejang
o Pneumonia
o Perdarahan gastrointestinal

o Distrimia jantung
o Hidrochepalus
o Kerusakan control respirasi
o Inkotinensia bladder dan bowel
o Kebocoran
o Liquor cerebro spinal.
o Edema pulmonal
o Bocornya lcs
o

gangguan mobilisasi

o Hipovolemia
o

hiperthermia

o Infeksi
11. Prognosis
prognosis setelah cedera kepala sering mendapat perhatian besar, terutama
pada pasien dengan cedera berat. Skor gcs waktu masuk rumah sakit memiliki
nilai prognostik yang besar. Skor pasien 3-4 memungkinkan meninggal 85% atau
tetap dalam kondisi vegetatif, sedangkan pada pasien dengan gcs 12 atau lebih
kemungkinan meninggal hanya 5-10%. Sindrom pasca konkusi berhubungan
dengan sindrom kronis nyeri kepala, keletihan, pusing, ketidakmampuan
berkonsentrasi, iritabilitas, dan perubahan kepribadian yang banyak berkembang
pada pasien cedera kepala. Penderita lansia mempunyai kemungkinan lebih rendah
untuk pemulihan dari cedera kepala. Penderita anak-anak memiliki daya
pemulihan yang baik (brunner dan suddarth. 2002). Prognosis pasien cedera
kepala akan lebih baik bila penatalaksanaan dilakukan secara tepat dan cepat.
Pasien meninggal karena beberapa faktor yakni : prolog hipoksia dan hipotensi,
herniasi otak, komplikasi - komplikasi sistemik.
12. Pathway
(terlampir)

Konsep dasar asuhan keperawatan

1. Pengkajian
pengkajian yang dilakukan terhadap pasien cedera kepala di ruang gawat darurat
dibagi menjadi dua bagian, yaitu: pengkajian primer (primer assessment) dan pengkajian
sekunder (secondary assessment). Data dapat diperoleh secara primer (klien) dan secara
skunder (keluarga, saksi kejadian/pengirim, tim kesehatan lain).
a. Primer assessment/primer survey:
1) Data subyektif:
Identitas (pasien dan keluarga/penanggung jawab) meliputi: nama, umur, jenis
kelamin, suku bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, alamat,
dan hubungan pasien dengan keluarga/pengirim).
Keluhan utama: bagaimana pasien bisa datang ke ruang gawat darurat, apakah
pasien sadar atau tidak, datang sendiri atau dikirim oleh orang lain?
Riwayat cedera, meliputi waktu mengalami cedera (hari, tanggal, jam),
lokasi/tempat mengalami cedera.
Mekanisme cedera: bagaimana proses terjadinya sampai pasien menjadi cedera.
Allergi (alergi): apakah pasien mempunyai riwayat alergi terhadap makanan
(jenisnya), obat, dan lainnya.
Medication (pengobatan): apakah pasien sudah mendapatkan pengobatan pertama
setelah cedera, apakah pasien sedang menjalani proses pengobatan terhadap
penyakit tertentu.
Past medical history (riwayat penyakit sebelumnya): apakah pasien menderita
penyakit tertentu sebelum menngalami cedera, apakah penyakit tersebut menjadi
penyebab terjadinya cedera?
Last oral intake (makan terakhir): kapan waktu makan terakhir sebelum cedera?
Hal ini untuk memonitor muntahan dan untuk mempermudah mempersiapkan bila
harus dilakukan tindakan lebih lanjut/operasi.
Event leading injury (peristiwa sebelum/awal cedera): apakah pasien mengalami
sesuatu hal sebelum cedera, bagaimana hal itu bisa terjadi?
2) Data obyektif:
Airway/c-spine: obstruksi jalan nafas berupa darah/muntahan, lidah jatuh ke
belakang, bunyi nafas (stridor, ronkhi, wheezing).

 Breathing/pernafasan: tachipnea, penggunaan otot bantu pernafasan, dispnea

sampai apnea, bisa berupa nafas chyene stokes, kusmaul, sianosis, penurunan
saturasi oksigen.
Circulation/sirkulasi: perdarahan kulit kepala, perdarahan intra cranial, pucat, akral
dingin, crt lambat, denyut nadi lemah/tak teraba, bradikardi/takikardi diselingi
disritmia, hipotensi.
Disability: kesadaran compos mentis atau menurun sampai koma, gcs <15, reflek
pupil terhadap cahaya (-), pupil an isokor, midriasis, tanda-tanda lateralisasi (+).
b. Secondary assessment
Exposure: luka pada kulit kepala, edema, patah tulang tengkorak (terbuka,
tertutup), luka pada organ lain.
Five intervention:
- monitor ekg: bradikardi/takikardia, disritmia, saturasi oksigen <90% atau >90%.
- pruduksi urine: cukup, oliguria, an uria.
- ngt: muntah, cairan lambung (darah, hijau)
- Hasil laboratorium: penurunan hb, ph, pao2, sao2, peningkatan paco2, gangguan
elektrolit.
Give comfort: nyeri kepala, pusing.
Head to toe:
- kepala: luka terbuka, perdarahan, jejas, edema, fraktur.
- wajah: luka terbuka, nafas cuping hidung, perdarahan hidung/telinga.
Inspection back: selalu waspada terhadap adanya cedera pada tulang belakang.

Primary survey
Primary survey merupakan deteksi cepat dan koreksi segera terhadap kondisi yang
mengancam yang bertujuan untuk mengetahui kondisi pasien yang mengancam jiwa dan
kemudian dilakukan tindakan life saving.

a.

Airway
Pada setiap cedera kepala harus selalu diwaspadai adanya fraktur servikal
Bebaskan jalan nafas dengan proteksi tulang cervical dengan menggunakan teknik
head tilt/chin lift/jaw trust, hati-hati pada korban trauma
Cross finger untuk mendeteksi sumbatan pada daerah mulut
Finger sweep untuk membersihkan sumbatan di daerah mulut

 Suctioning bila perlu

Berikan oksigen sebanyak 10-12 liter/menit agar semua hemoglobin mendapatkan
oksigen.
Cek saturasi oksigen (> 95% = normal)
b.

Breathing
Amati pergerakan dinding dada, frekuensi nafas, kualitas nafas, keteraturan nafas
atau tidak.

c.

Circulatation
Lihat adanya perdarahan eksterna/interna
Hentikan perdarahan eksterna dengan rest, ice, compress, elevation (istirahatkan
lokasi luka, kompres es, tekan/bebat, tinggikan)
Perhatikan tanda-tanda syok/ gangguan sirkulasi : capillary refill time, nadi,
sianosis, pulsus arteri distal
Gangguan circulation (syok) akan menyebabkan gangguan perfusi darah ke otak
yang akan menyebabkan kerusakan otak sekunder. Dengan demikian syok dengan
trauma kepala dilakukan penanganan dengan agresif.
Apabila pasien kekurangan cairan, berikan cairan kristaloid dan koloid dengan
perbandingan 3:1 hingga map pasien lebih dari sama dengan 95. Kristaloid dan
koloid diberikan dalam suhu 390c.

d.

Susunan saraf pusat (disability)

Cek kesadaran
Adakah cedera kepala?
Adakah cedera leher?
Perhatikan cedera pada tulang belakang

e.

Kontrol lingkungan (exposure/ environmental )

Buka baju penderita lihat kemungkinan cedera yang timbul tetapi cegah
hipotermi/kedinginan

Secondary survey
Mencari perubahan-perubahan yang dapat berkembang menjadi lebih gawat dan
mengancam jiwa apabila tidak segera diatasi dengan pemeriksaan dari kepala sampai kaki

(head to toe) yang bertujuan untuk mendeteksi penyakit atau trauma yang diderita pasien
sehingga dapat ditangani lebih lanjut.
Anamnesis :
Riwayat ampe yang harus diingat yaitu :
A : alergi
M : medikasi (obat yang diminum sebelumnya)
P : past illness (penyakit sebelumnya)/pregnancy (hamil)
E : event/environment (lingkungan yang berhubungan dengan kegawatan)
Pemeriksaan fisik :
1. Pemeriksaan kondisi umum menyeluruh
a. Posisi saat ditemukan bahwa pada setiap cedera kepala harus selalu diwaspadai
adanya fraktur servikal
b. Nilai tingkat kesadaran dengan mengajak berbicara lalu hitung gcs pasien
c. Sikap umum dan keluhan untuk mengambil tindakan yang tepat
d. Cek adanya trauma ataupun kelainan
e. Observasi keadaan kulit
2. Periksa kepala dan leher
a. Rambut dan kulit kepala
Perlihatikan ada tidaknya perdarahan, pengelupasan, perlukaan, penekanan
b. Telinga
Amati adanya perlukaan, darah, cairan
c. Mata
Perlukaan, pembengkakan, perdarahan, reflek pupil, kondisi kelopak mata, adanya
benda asing, pergerakan abnormal
d. Hidung
Perlukaan, darah, cairan, nafas cuping hidung, kelainan anatomi akibat trauma
e. Mulut
Perlukaan, darah, muntahan, benda asing, gigi, bau, dapat buka mulut/ tidak
f. Bibir
Perlukaan, perdarahan, sianosis, kering
g. Rahang
Perlukaan, stabilitas, krepitasi

h. Kulit
Perlukaan, basah/kering, darah, suhu, warna
i. Leher
Perlukaan, bendungan vena, deviasi trakea, spasme otot, stoma, stabilitas tulang
leher
3. Periksa dada
Flail chest, nafas diafragma, kelainan bentuk, tarikan antar iga, nyeri tekan, perlukaan
(luka terbuka, luka mengisap), suara ketuk/perkusi, suara nafas.
4. Periksa perut
Perlukaan, distensi, tegang, kendor, nyeri tekan, undulasi.
5. Periksa tulang belakang
Kelainan bentuk, nyeri tekan, spasme otot.
6. Periksa pelvis/genetalia
Perlukaan, nyeri, pembengkakan, krepitasi, inkontinensia.
7. Periksa ekstremitas atas dan bawah
Perlukaan, angulasi, hambatan pergerakan, gangguan rasa, bengkak, denyut nadi,
warna luka.
8. Pemeriksaan neurologis
Dilakukan segera setelah status cardiovascular penderita stabil, pemeriksaan terdiri
dari :

Gcs

Reflek cahaya pupil

Gerakan bola mata

Tes kalori dan reflek kornea oleh ahli bedah syaraf

Sangat penting melakukan pemeriksaan minineurilogis sebelum penderita

dilakukan sedasi atau paralisis

Tidak dianjurkan penggunaan obat paralisis yang jangka panjang

Gunakan morfin dengan dosis kecil ( 4 6 mg ) iv

Lakukan pemijitan pada kuku atau papila mame untuk memperoleh respon
motorik, bila timbul respon motorik yang bervariasi, nilai repon motorik yang
terbaik.

Catat respon terbaik / terburuk untuk mengetahui perkembangan penderita.

Catat respon motorik dari extremitas kanan dan kiri secara terpisah.

Catat nilai gcs dan reaksi pupil untuk mendeteksi kestabilan atau perburukan
pasien.

2. Diagnosa keperawatan
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif obstruksi jalan napas akibat mucus atau benda
asing ditandai dengan klien tampak gelisah, ketidakmampuan mengeluarkan
sputum, lidah jatuh ke belakang, ronchi, stridor, perubahan ritme dan frekuensi
napas, rr >20 x/mnt.
2) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran darah ke jaringan
akibat rusaknya lapisan jaringan otak ditandai dengan napas klien ( diatas normal
> 16 20x/menit ), pernapasan dangkal, dispnea, penggunaan otot bantu napas,
retraksi dinding dada, pernapasan cuping hidung.
3) Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran arteri ke cerebral
terhambat ditandai dengan klien mengeluh pusing, tekanan darah klien meningkat,
mual, muntah, gelisah, penurunan kesadaran dan gcs, nyeri kepala.
4) Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
akibat perdarahan eksternal dan internal, mual dan muntah.
5) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik: trauma pada kepala ditandai
dengan keluhan nyeri secara verbal skala 1-10, gelisah, memegangi area yang
sakit, berhati hati menggerakkan bagian yang sakit, meringis, peningkatan ttv (td
> 130/90mmhg, n >100 x/menit, rr > 20 x/menit, s > 37,5 oc), diaphoresis, dilatasi
pupil.
6) Nausea berhubungan dengan peningkatan tik ditandai dengan adanya keluhan
mual, klien mengeluh rasa asam di mulut, hipersalivasi, berkeringat dingin,
mengeluh ingin muntah, klien tampak tidak menghabiskan makanan yang
disediakan.
7) Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat.

Daftar pustaka
Bickley, lynn s. 2008. Buku saku pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan bates. Edisi 5.
Jakarta: egc
Brunner & suddarth. 2002. Buku ajar keperawatan medikal bedah, volume 3, jakarta:egc.
Carpenito, lynda juall. 2007. Buku saku diagnosis keperawatan. Edisi 10. Jakarta: egc
Doenges m.e. 2000. Rencana asuhan keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan
pendokumentasian perawatan pasien. Edisi 3 . Jakarta: egc
Dochterman, joanne mccloskey & bulecheck, gloria n. 2004. Nursing intervention
classification. Usa : mosby.
Hafid, abdul. 1989. Strategi dasar penanganan cidera otak. Surabaya: pkb ilmu bedah xi
traumatologi
Hudak & gallo, 1996. Keperawatan kritis: pendekatan holistik, volume 2, jakarta: egc
Moorhead, sue, dkk. 2008. Nursing outcomes classification. Usa : mosby
Nanda. 2012. Panduan diagnosa keperawatan. Jakarta: prima medika
Sjamsuhidajat, r. Wim de jong. 1997. Buku ajar ilmu bedah. Edisi revisi. Jakarta: egc
Price. 2005. Patofisiologi konsep klinis penyakit volume 1 dan 2. Jakarta : egc
Smeltzer, suzanne c, 2001. Buku ajar keperawatan medikal bedah. Egc, jakarta
Arif, mansjoer, dkk, 2000. Kapita selekta kedokteran. Media aesculpius, jakarta

PATHWAY

No
1

Diagnosa
Bersihan jalan nafas tidak
efektif obstruksi jalan napas
akibat mucus atau benda asing
ditandai dengan klien tampak
gelisah,
ketidakmampuan
mengeluarkan sputum, lidah
jatuh ke belakang, ronchi,
stridor, perubahan ritme dan
frekuensi napas, rr >20 x/mnt.

Tujuan dan kriteria hasil

Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan selama ..... X 30 menit
diharapkan bersihan jalan napas
efektif, dengan kriteria hasil:
Respiratory status: airway patency
(status pernapasan: kepatenan jalan
napas)
- Frekuensi pernapasan dalam
batas normal (16-20x/mnt) (skala
5 = no deviation from normal
range)
- Irama pernapasn normal (skala 5
= no deviation from normal
range)
- Kedalaman pernapasan normal
(skala 5 = no deviation from
normal range)
- Klien mampu mengeluarkan
sputum secara efektif (skala 5 =
no deviation from normal range)
- Tidak ada akumulasi sputum
(skala 5 = none)

Intervensi
Airway management
Auskultasi bunyi nafas tambahan;
ronchi, wheezing.

Berikan posisi yang nyaman

untuk mengurangi dispnea.
Bersihkan sekret dari mulut dan
trakea; lakukan penghisapan
sesuai keperluan.
Lakukan finger swab
Lakukan jaw thrus atau head tilt
chin lift
Lakukan pemasangan ott bila
diperlukan
Bantu klien untuk batuk dan nafas
dalam.
Ajarkan batuk efektif.
Anjurkan asupan cairan adekuat.

Kolaborasi pemberian oksigen.

Rasional
Broncodilator meningkatkan ukuran
lumen
percabangan
trakeobronkial
sehingga menurunkan tahanan terhadap
aliran udara.
Meringankan
kerja
paru
untuk
memenuhi kebutuhan oksigen
Mengoptimalkan keseimbangan cairan
dan membantu mengencerkan sekret
sehingga mudah dikeluarkan.
Membantu mempermudah pengeluaran
sekret.
Memaksimalkan pengeluaran sputum
.
Membantu mempertahankan kepatenan
jalan napas.
Mempertahankan jalan napas apabila
dicurigai adanya cedera servical.
Membersihkan obstruksi benda asing
dari jalan nafas.
Mencegah obstruksi atau aspirasi.
Penghisapan dapat diperlukan bia klien
tak mampu mengeluarkan sekret sendiri.
Posisi memaksimalkan ekspansi paru
dan menurunkan upaya pernapasan.
Ventilasi maksimal membuka area
atelektasis dan meningkatkan gerakan
sekret ke jalan nafas besar untuk

 Kolaborasi
pemberian
broncodilator sesuai indikasi.
2

Pola nafas tidak efektif

berhubungan
dengan
penurunan aliran darah ke
jaringan
akibat
rusaknya
lapisan jaringan otak ditandai
dengan napas klien (diatas
normal > 16 20x/menit ),
pernapasan dangkal, dispnea,
penggunaan otot bantu napas,
retraksi
dinding
dada,
pernapasan cuping hidung.

Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan selama ... x 30 menit
diharapkan pola nafas klien efektif,
dengan kriteria hasil:
A.status pernapasan: ventilasi
- Kedalaman pernapasan normal
(skala 5 = no deviation from
normal range)
- Tidak tampak penggunaan otot
bantu pernapasan (skala 5 = no
deviation from normal range)
- Tidak tampak retraksi dinding
dada (skala 5 = no deviation from
normal range)
B.tanda-tanda vital
- Frekuensi pernapasan dalam batas
normal (16-20x/mnt) (skala 5 =
no deviation from normal range)

Monitoring respirasi
Pantau rr, irama dan kedalaman
pernapasan pasien
Pantau adanya penggunaan otot
bantu pernapasan dan retraksi
dinding dada pada pasien
Berikan posisi semifowler pada
pasien

Pantau status pernapasan dan

oksigen pasien

Berikan dan pertahankan masukan

oksigen pada pasien sesuai
indikasi

dikeluarkan
Bunyi ronchi menandakan terdapat
penumpukan sekret atau sekret berlebih
di jalan nafas.
Posisi semifowler dapat membantu
meningkatkan toleransi tubuh untuk
inspirasi dan ekspirasi
Penggunaan otot bantu pernapasan dan
retraksi dinding dada menunjukkan
terjadi gangguan ekspansi paru
Ketidakefektifan pola napas dapat
dilihat dari peningkatan atau penurunan
rr, serta perubahan dalam irama dan
kedalaman pernapasan
Kelainan status
pernapasan dan
perubahan saturasi o2 dapat menentukan
indikasi terapi untuk pasien
Pemberian oksigen sesuai indikasi
diperlukan untuk mempertahankan
masukan o2 saat pasien mengalami
perubahan status respirasi

.
3

Gangguan perfusi jaringan Setelah

diberikan
asuhan Cerebral perfusion promotion
serebral berhubungan dengan keperawatan selama ..x 30 menit, Pantau tingkat kerusakan perfusi Rasional: kegagalan perfusi jaringan

aliran arteri ke cerebral

terhambat ditandai dengan
klien
mengeluh
pusing,
tekanan
darah
klien
meningkat, mual, muntah,
gelisah, penurunan kesadaran
dan gcs, nyeri kepala.

diharapkan status neurologis klien

dengan kriteria hasil :
Perfusi jaringan serebral:
- Tidak
terjadi
peningkatan
tekanan intrakranial (skala 5 =
no deviation from normal range)
- Tekanan darah sistolik normal
(120 mmhg) (skala 5 = no
deviation from normal range)
- Tekanan darah diastolik normal
(80 mmhg) (skala 5 = no
deviation from normal range)
- Tidak ada sakit kepala (skala 5 =
none)
- Tidak ada gelisah (skala 5 =
none)
- Tidak ada agitasi (skala 5 =
none)
- Tidak ada syncope (skala 5 =
none)
- Tidak ada muntah (skala 5 =
none)
- Tidak ada gangguan kognisi
(skala 5 = none)

jaringan serebral, seperti status

serebral dapat mempengaruhi status
neurologi dan adanya penurunan
neurologi dan tingkat kesadaran klien.
kesadaran.
Konsultasikan dengan dokter Posisi yang tepat dapat membantu
memperlancar aliran darah ke otak
untuk menentukan posisi kepala
sehingga nutrisi dan o2 ke otak adekuat.
yang tepat (0, 15, atau 30 derajat)
dan monitor respon klien terhadap
Status respirasi dapat menjadi indikator
posisi tersebut.
keadekuatan perfusi oksigen ke otak.
Monitor status respirasi (pola,
ritme, dan kedalaman respirasi;
po2, pco2, ph, dan level
Oksigenasi yang tidak adekuat dapat
bikarbonat)
menurunkan perfusi oksigen ke otak.
Monitor nilai lab untuk perubahan
dalam oksigenasi
Oxygen therapy
Pertahankan kepatenan
nafas..
Monitor aliran oksigen.

Mengetahui reaksi tubuh klien terhadap

aktivitas sehingga dapat menentukan
intervensi selanjutnya
jalan
Untuk
mempertahankan
masukan
oksigen
adekuat
sesuai
dengan
kebutuhan.
Posisi yang nyaman diperlukan untuk
menjaga kontinuitas masukan oksigen.

Monitor posisi kenyamanan klien

Memonitor tanda-tanda vital penting
(semifowler 15-350).
untuk mengetahui keadaan umum dan
status keefektifan perfusi jaringan.
Vital signs monitoring
Pengukuran tekanan darah pada
Monitor tanda-tanda vital
berbagai posisi dibutuhkan untuk
mengetahui perubahan tekanan darah

ortostatik.
Pengukuran tekanan darah setelah
Ukur tekanan darah ketika klien
mendapatkan terapi/medikasi penting
tidur, berbaring, sebelum dan
untuk mengetahui keefektifan terapi.
sesudah berubah posisi.
Mempertahankan kepatenan jalan napas
bertujuan untuk mencegah terputusnya
Ukur tekanan darah setelah klien
aliran oksigen ke otak sehingga
mendapatkan medikasi/terapi.
mencegah terjadinya hipoksia jaringan
otak.
Ukur tekanan darah, nadi, dan
respirasi sebelum, selama, dan
setelah beraktivitas. Rasional:
mengetahui reaksi tubuh klien
terhadap aktivitas sehingga dapat
menentukan
intervensi
selanjutnya
4

Risiko kekurangan volume

cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan aktif akibat
perdarahan
eksternal
dan
internal, mual dan muntah.

Setelah
diberikan
asuhan Fluid management
keperawatan selama x 30 menit Kaji tanda tanda vital klien
Peningkatan suhu atau memanjangnya
diharapkan kebutuhan cairan klien
demam meningkatkan laju metabolic dan
terpenuhi, dengan kriteria hasil :
kehilangan cairan melalui evaporasi.
a) Fluid balance (keseimbangan
Indikator langsung keadekuatan volume
cairan)
Kaji turgor kulit, kelembaban
cairan,
membran mukosa (bibir, lidah).

Menggantikan cairan yang keluar

- Turgor kulit elastic
Anjurkan klien untuk banyak
sehingga dapat membantu memulihkan
minum
- Mukosa bibir lembab
keseimbangan cairan tubuh klien
Adanya penurunan masukan/ banyak
- Suhu tubuh dalam batas Kolaborasi pemberian cairan
kehilangan, penggunaan parenteral dapat
memperbaiki atau mencegah kekurangan.

normal ( 36,5 37,5c )

tambahan iv sesuai keperluan

- Tekanan darah dalam batas

normal (110-120/80-90 mmhg)

Mengetahui tingkat sirkulasi klien

sehingga mempermudah pencegahan
syok.

Shock prevention
Pantau status sirkulasi seperti
tekanan darah, perubahan warna Mengetahui tingkat balance cairan
- Nadi dalam batas normal (60kulit, temperatur kulit, irama
sebagai indikator pencegahan syok
100 kali/menit)
jantung, nadi dan crt.
Membran mukosa merupakan salah satu
Pantau intake dan output klien
bagian tubuh yang cepat menunjukkan
- Klien tidak mengeluh haus
tingkat kekurangan cairan
b) Blood loss severity (kehilangan Pantau suhu tubuh dan status rr Menentukan tingkat cairan dalam tubuh,
klien
banyak darah)
- Klien
tidak
hematuria

mengalami

Pantau
hasil
pemeriksaan Peningkatan suhu atau memanjangnya
laboratorium
seperti
tingkat
demam meningkatkan laju metabolik dan
- Tidak terjadi perdarahan
hemoglobin, hematokrit, elektrolit
kehilangan cairan melalui evaporasi.
vagina
Pantau kondisi membran mukosa
klien
- Tekanan darah dalam batas
normal
(110-120/80-90
mmhg)
- Membran mukosa tidak pucat
- Hb dalam batas normal ( >
11 )
- Suhu tubuh dalam batas
normal ( 36,5 37,5c )
5

Nyeri

akut

berhubungan Setelah

diberikan

asuhan Pain management

dengan agen cedera fisik:

trauma pada kepala ditandai
dengan keluhan nyeri secara
verbal skala 1-10, gelisah,
memegangi area yang sakit,
berhati hati menggerakkan
bagian yang sakit, meringis,
peningkatan
ttv
(td
>
130/90mmhg, n >100 x/menit,
rr > 20 x/menit, s > 37,5oc),
diaphoresis, dilatasi pupil.

keperawatan selama x 30 menit Lakukan

pengkajian
yang
diharapkan nyeri terkontrol, dengan
komprehensif terhadap nyeri,
kriteria hasil:
meliputi lokasi, karasteristik,
A.pain level (level nyeri):
onset/durasi, frekuensi, kualitas,
- Klien
melaporkan nyeri
intensitas nyeri, serta faktor-faktor
berkurang
yang dapat memicu nyeri.
- Rr dalam batas normal (16-20
kali/menit)
- Nadi dalam batas normal (60- Observasi tanda-tanda non verbal
atau
isyarat
dari
100 kali/menit)
ketidaknyamanan.
- Tekanan darah dalam batas
normal (110-120/80-90 mmhg)
Gunakan strategi komunikasi
terapeutik
dalam
mengkaji
B.pain control ( kontrol nyeri ) :
- Klien dapat mengenali onset
pengalaman
nyeri
dan
nyeri
menyampaikan
penerimaan
- Klien dapat mendeskripsikan
terhadap respon klien terhadap
faktor-faktor penyebab nyeri
nyeri.
- Klien
dapat
mengontrol Kaji tanda-tanda vital klien.
nyerinya dengan menggunakan
teknik manajemen nyeri non
farmakologis
- Klien menggunakan analgesik
Kontrol faktor lingkungan yang
sesuai rekomendasi.
- - klien melaporkan nyeri
dapat
menyebabkan
ketidaknyamanan, seperti suhu
terkontrol.
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan.
Ajarkan
prinsip-prinsip
manajemen
nyeri
non
farmakologi, (mis: teknik terapi

Pengkajian
berguna
untuk
mengidentifikasi nyeri yang dialami
klien meliputi lokasi, karasteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri serta faktor-faktor yang dapat
memicu nyeri klien sehinggga dapat
menentukan intervensi yang tepat.
Dengan mengetahui rasa tidak nyaman
klien secara non verbal maka dapat
membantu mengetahui tingkat dan
perkembangan nyeri klien.
Membantu
klien
dalam
menginterpretasikan nyerinya.

Peningakatan tekanan darah, respirasi

rate, dan denyut nadi umumnya
menandakan adanya peningkatan nyeri
yang dirasakan.
Membantu mengurangi nyeri yang
dirasakan klien.

Membantu mengurangi nyeri yang

dirasakan klien, serta membantu klien

musik, distraksi, guided imagery,

masase dll).
Kolaborasi dalam pemberian
analgetik sesuai indikasi.

Nausea berhubungan dengan

peningkatan
tik
ditandai
dengan adanya keluhan mual,
klien mengeluh rasa asam di
mulut,
hipersalivasi,
berkeringat dingin, mengeluh
ingin muntah, klien tampak
tidak menghabiskan makanan
yang disediakan.

Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan selama ..x 30 menit
diharapkan
menunjukkan
penurunan derajat mual dan
muntah, dengan out come :
A.nausea and vomiting severity
(keparahan mual muntah)
- Klien mengatakan tidak ada
mual (skala 5 = none)
- Klien mengatakan tidak muntah
(skala 5 = none)
- Tidak ada peningkatan sekresi
saliva (skala 5 = none)

untuk mengontrol nyerinya.

Membantu
memodifikasi
dan
menghindari faktor-faktor yang dapat
meningkatkan ketidaknyamanan klien.

Nausea management
Dorong klien untuk mempelajari Dengan mendorong klien untuk
strategi untuk memanajemen mual
mempelajari strategi manajemen mual,
akan membantu klien untuk melakukan
Kaji frekuensi mual, durasi,
manajemen mual secara mandiri.
tingkat
keparahan,
factor Penting untuk mengetahui karakteristik
frekuensi, presipitasi
yang
mual dan faktor-faktor yang dapat
menyebabkan mual.
menyebabkan atau meningkatkan mual
muntah pada klien dan membantu dalam
memberikan intervensi yang tepat.
Kaji riwayat diet meliputi
Untuk mengetahui makanan yang dapat
makanan yang tidak disukai,
menurunkan dan meningkatkan nafsu
disukai, dan budaya makan.
makan klien selama tidak ada kontra
B. Appetite (nafsu makan)
indikasi.
Menunjukkan peningkatan nafsu
Kontrol lingkungan sekitar yang Mulut yang tidak bersih dapat
makan, dengan kriteria hasil :
mempengaruhi rasa makanan dan
- Keinginan klien untuk makan
menyebabkan mual.
menimbulkan mual.
meningkat (skala 5 = not
Teknik
manajemen
mual
compromised)

Ajarkan
teknik
nonfarmakologi
nonfarmakologi
dapat
membantu
- Intake makanan adekuat (porsi
untuk
mengurangi
mual
mengurangi
mual
secara
makan yang disediakan habis)
(relaksasi,
guide
imagery,
nonfarmakologi
dan
tanpa
efek
(skala 5 = not compromised)
distraksi).
samping.
- Intake cairan adekuat (skala 5 =

not compromised)

Risiko infeksi berhubungan Setelah

dilakukan
asuhan
dengan pertahanan primer keperawatan selama .....x 30 menit
tidak adekuat.
diharapkan tidak terjadi infeksi,
dengan kriteria hasil :
A. Infection severity (keparahan
infeksi)
- Tidak ada kemerahan (skala 5 =
none)
- Tidak terjadi hipertermia (skala 5
= none)
- Tidak ada nyeri (skala 5 = none)
- Tidak ada pembengkakan (skala 5
= none)

Tidur dan istirahat dapat membantu

Dukung istirahat dan tidur yang
klien lebih relaks sehingga mengurangi
adekuat
untuk
meringankan
mual yang dirasakan.
nausea.
Kebutuhan kalori perlu dipertimbangkan
Ajarkan untuk melakukan oral
untuk tetap mempertahankan asupan
hygine
untuk
mendukung
nutrisi adekuat.
kenyaman dan mengurangi rasa Pemberian makan secara sedikit demi
mual.
sedikit baik untuk mengurangi rasa
Anjurkan untuk makan sedikit
penuh dan enek di perut.
demi sedikit.
Faktor-faktor seperti pemandangan dan
bau yang tidak sedap saat makan dapat
Pantau masukan nutrisi sesuai
meningkatkan perasaan mual pada klien.
kebutuhan kalori.
Infection control
Bersihkan lingkungan
digunakan oleh klien.

B. Risk control (kontrol resiko)

- Klien
mampu
menyebutkan
factor-faktor resiko penyebab
infeksi ( skala 5 = consistenly

setelah Agar bakteri dan penyakit tidak

menyebar dari lingkungan dan orang
lain.
Ajarkan klien dan keluarga
tekhnik mencuci tangan yang Mencegah terjadinya infeksi dari
mikroorganisme yang ada di tangan.
benar.
Pergunakan sabun anti microbial
untuk mencuci tangan.
Cuci tangan sebelum dan sesudah Mencuci tangan menggunakan sabun
lebih efektif untuk membunuh bakteri.
melakukan tindakan keperawatan.
Terapkan universal precaution.
Mencegah infeksi nosokomial.
Pertahankan lingkungan aseptik
selama perawatan.
Anjurkan klien untuk memenuhan Mencegah infeksi nosokomial
asupan nutrisi dan cairan adekuat.

demonstrated)
Ajarkan klien dan keluarga untuk
- Klien
mampu
memonitor
menghindari infeksi.
lingkungan penyebab infeksi Ajarkan pada klien dan keluarga
(skala
5
=
consistenly
tanda-tanda infeksi.
demonstrated)
- Klien mampu memonitor tingkah
laku penyebab infeksi (skala 5 =
consistenly demonstrated)
- Tidak terjadi paparan saat
tindakan keperawatan (skala 5 =
consistenly demonstrated)

Untuk meminimalkan terkontaminasi

mikroba atau bakteri.
Agar dapat melaporkan kepada petugas
lebih cepat, sehingga penangan lebih
efisien.
Infeksi lebih lanjut dapat memperburuk
resiko infeksi pada klien.
Menjaga ketahanan sistem imun.