Rujukan BPJS

Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

Devisi Regional

REGIONAL VII SURABAYA

Kantor Cabang

MALANG

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga


SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan

Puskesmas
Kabupaten

: GONDANGLEGI

Kode : 13242501

: KAB. MALANG

Kode : 0187

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Penyakit Syaraf


Di RSU

: RSUD Kepanjen

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :


Nama

: M. Amrun

No. Kartu BPJS

: 0000110643682

Diagnosa

: post CVA

Telah diberikan

Umur :
Status:

62 Tahun
1

Utama/Tanggungan

(L/P)

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.


Salam sejawat, 13 september 2016

Dr. Wahyu Widiyanti

SURAT RUJUKAN BALIK


Teman sejawat Yth.
Mohon control selanjutnya penderita :
Nama

: M. Amrun

Diagnosa

Terapi

Tindak lajut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan :


...

Perlu rawat inap


Konsultasi

selesai
Kontrol kembali ke RS tanggal:..
Lain-lain : .

Gondanglegi,

Dokter Rumah Sakit

(..)

Devisi Regional

REGIONAL VII

Kantor Cabang

MALANG

SURABAYA

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga


SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan

: 132425011214Y000557

Puskesmas

: GONDANGLEGI

Kode : 13242501

Kabupaten

: KAB. MALANG

Kode :

Kepada Yth. TS dr. Poli

: Poli Mata

Di RSU

: RSUD DR SYAIFUL ANWAR

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :


Nama
No. Kartu BPJS
(L/P)

: LASINI
: 0001265817071

Diagnosa

: AFTER CATARACT

Telah diberikan

Umur :
Status:

63

Tahun

Utama/Tanggungan L

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.


Salam sejawat, 19 Dec 2014

()

Anda mungkin juga menyukai