LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY. S DENGAN ACS STEMI DI

RUANG ICU RSUD Dr. LOEKMONO HADI KUDUS
Pengkajian

: 03 Februari 2016

Jam

: 14.00 WIB

Ruang

: ICU

A. Data Umum
Nama Klien

: Ny. S

Nomor Register

: 728188

Umur

: 70 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku/Bamgsa

: Jawa/Indonesia

Status

: Sudah kawin

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Karanganyar, Demak

Diagnosa Medis

: ACS STEMI

Tanggal masuk RS

: 02 Maret 2016 pukul 10.00 WIB

Penanggung Jawab
Nama

: Tn. S

Umur

: 45 tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Demak

Hubungan dengan klien : Anak kandung

B. Riwayat Kesehatan
1.

Keluhan Utama
Klien mengatakan merasa sesak nafas.

2.

Riwayat Keperawatan Sekarang

Keluarga klien mengatakan, klien mengalami sesak nafas pada hari

Selasa tanggal 01 Maret 2016. Klien merasakan sesak nafas saat klien
sedang beraktivitas. Kemudian klien dibawa oleh keluarga ke Puskesmas
terdekat, namun saat tiba di Puskesmas klien dianjurkan untuk langsung
dibawa ke rumah sakit. Setelah tiba di IGD RSUD dr. Loekmono Hadi
Kudus, klien dikaji dan didapatkan hasil klien mengalami sesak nafas
disertai batuk dan mengeluarkan dahak. Serta klien merasakan nyeri pada
dada yang menjalar ke bahu kiri. Selanjutnya pada pengkajian tanda-tanda
vital didapatkan hasil TD: 130/90 mmHg; nadi: 81 kali/menit; suhu:
37,7C; SpO2: 76%. Saat di IGD klien mendapatkan terapi furosemid dan
infus RL 20 tpm. Kemudia klien dipindah ke ruang ICU dengan indikasi
terjadinya kejang dan sesak nafas. Saat tiba di ICU tanda-tanda vital klien
TD: 160/90 mmHg; nadi: 90 kali/menit; RR: 28 kali.menit; suhu: 36,7C.
3.

Riwayat Keperawatan Dahulu

Keluarga klien mengatakan jika sebelumnya klien belum pernah
dirawat di rumah sakit. Klien memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun
lalu.

4.

Riwayat Keperawatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan jika dari keluarga klien tidak ada yang
mengalami penyakit yang diderita oleh klien.

C. Pengkajian Primer
1. Airway
Tidak terdapat sumbatan jalan nafas, klien bernafas secara spontan.
2. Breathing
Pernafasan pasien 28 kali/menit, irama ireguler dan dangkal.
3. Circulation
Tekanan darah 160/ 90 mmHg, Nadi 99x/menit, akral dingin, keringat
dingin, dan tidak terdapat edema.

4. Dissability
Kesadaran pasien compos mentis dengan GCS E4 V5 M6
5. Exposure
Terdapat lebam pada lengan bagian kanan atas.
D. Pola Fungsional (Gordon)
1. Pola Manajemen Kesehatan
Keluarga klien mengatakan bahwa setiap ada anggota keluarga yang
sakit biasanya hanya membeli obat di apotik. Klien jarang berolahraga
karena usianya sudah memasuki usia lansia. Selama dirawat klien mengikuti
program terapi yang diberikan.
2. Pola Kebutuhan Nutrisi
Sebelum sakit, klien makan teratur sebanyak 3 x sehari dengan porsi
sedang. Klien tidak memiliki alergi dengan makanan. Klien terbiasa makan
dengan makanan yang mengandung garam. Saat sakit klien mengalami
penurunan nafsu makan karena penurunan kesadaran, klien jarang
menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan pihak RS.
a. Antropometri
BB : 50 kg
TB : 150 cm
IMT : 22, 22
Lila : 23 cm
b. Biochemical Test
Hb : 8,4 g/dl
Albumin : c. Clinical Observation
Rambut dan kulit klien tampak kering, mukosa bibir kering, bibir
tampak pecah-pecah.
d. Diit
Klien mendapatkan diit cair berupa susu rendah garam, tinggi kalori
dan tinggi protein.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit, klien mengatakan bahwa pasien BAB teratur 1 kali
sehari, warna kuning kecoklatan, bau khas, dan BAK kurang lebih 7 kali

sehari, warna kuning jernih dan tidak ada nyeri saat melakukan eliminasi.
Selama di rumah sakit klien terpasang kateter pada pasien dan saat
pengkajian volume urin klien dalam urin bag 400 cc, warna kuning jernih
dan tidak ada tanda infeksi saluran kemih. Klien belum BAB sejak berada di
RS.
4. Pola Aktifitas dan Latihan
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien dapat melakukan
aktivitas sehari-hari secara mandiri. Klien bekerja sebagai petani. Saat sakit
kebutuhan ADL pasien dibantu oleh perawat.
Aktivitas dan Latihan
Mandi
BAB/BAK
Berpakaian
Makan/Minum
Mobilisasi
Keterangan :

0 = Mandiri
1 = Dibantu alat
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu alat dan orang lain
4 = Bantuan total
5.

Pola Istirahat
Sebelum sakit klien tidak mengalami gangguan pola tidur. Klien biasa
tidur 6-8 jam pada malam hari. Saat sakit klien mengalami gangguan tidur
karena klien mengalami sesak nafas.

6.

Pola Persepsi, Kognitif, Sensori

Klien tampak sesak nafas, RR klien 30 kali/menit, klien hanya mampu
berbaring diatas tempat tidur dan semua kegiatan klien dilakukan diatas
tempat tidur. Klien mengalami gangguan pendengaran, penglihatan dan
pengecapan.

7.

Konsep Diri dan Persepsi

Identitas :

Klien seorang perempuan berumur 70 tahun dan memiliki 8 orang anak.

Ideal Diri:
Tidak terkaji
Citra Diri:
Pasien selalu bersyukur atas karunia yang diberikan Tuhan kepada pasien.
Pasien tidak pernah mengeluh dengan keadaan ekonomi maupun
sosialnya.
Harga Diri:
Tidak terkaji
Peran:
Klien merupakan seorang istri dan ibu dari 8 anaknya, serta nenek dari
cucu-cucunya.
8.

Pola Reproduksi dan Seksual

Pasien adalah seorang perempuan berumur 70 tahun dan sudah
mempunyai 8 orang anak. Klien tidak mengalami gangguan seksualitas
dan sudah memasuki menopause.

9.

Peran dan Pola Hubungan

Keluarga klien mengatakan bahwa klie sering bersosialisasi dengan
tetangganya yang ada di sekitar tempat tinggalnya.

10.

Pola Manajemen Stress

Klien

mengatakan

apabila

klien

mendapat

masalah

klien

mendiskusikannya dengan keluarga untuk mendapatkan solusi terbaik.

Saat ini klien terlihat gelisah dan banyak mengeluarkan keringat.
11.

Pola Keyakinan dan Nilai

Klien beragama islam, sebelum sakit pasien menjalankan ibadah sebagai
seorang muslim.

C. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum klien : pasien lemah
2. Kesadaran : compos mentis, GCS : E : 4 M : 6 V: - (terpasang ET)
3. Tanda-tanda vital :

TD: 130/90 mmHg, Nadi: 90 kali/menit, Pernafasan: 24x= kali/menit,

SpO2: 99%
4. Kepala : bentuk mesosepal, tidak ada lesi, rambut hitam beruban dan
bergelombang, sedikit kotor, rambut mudah dicabut
5. Mata : mata simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis,
sclera tidak ikterik, dan pupil isokor.
6. Mulut : kebersihan mulut kurang, bibir tampak kering.
7. Leher : tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid, tidak ada lesi,
tidak ada benjolan
8. Telinga : simetris antara telinga kanan dan kiri, tidak ada serumen di
kedua telinga, tidak ada lesi
9. Body of System
a. Pernapasan (B1 : Breathing)
1) Hidung: pernafasan cuping hidung
2) Dada :
I : tidak ada lesi, pengambangan dada kanan dan kiri simetris.
Pa : taktil fremitus pada paru kanan dan kiri simetris
Pe : suara sonor pada kedua lapang paru
A : terdengar suara vesikuler di kedua lapang paru
b. Cardiovascular (B2 : Bleeding)
I : Ictus cordis tidak tampak
Pa : Ictus cordis teraba pada intercostal ke IV-V mid klavikula sinistra
Pe : Terdengar suara pekak
A: Terdengar bunyi jantung I dan II regular, tidak ada murmur maupun
gallop
c. Persyarafan (B3 : Brain)
Kesadaran compos mentis, GCS : E : 4 M : 6 V : - (terpasang ET)
d. Perkemihan (B4 : Bladder)
Klien berjenis kelamin perempuan, terpasang kateter, alat kelamin
bersih, produksi urin kurang lebih 1.500 ml per hari, warna kuning
jernih, tidak ada darah dalam urin

e. Pencernaan (B5 : Bowel)

Abdomen : I : datar, tidak ada benjolan, tidak ada lesi
A : terdengar bising usus 11 kali per menit
P : terdengar suara timpani
P : tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan
f. Tulang, Otot, dan Integument (B6 : Bone)
Tidak ada fraktur
g. Sistem Endokrin
Pasien tidak memiliki penyakit system endokrin, misal Diabetes
Mellitus.
h. Sistem Hematopoietik
Pasien tidak mempunyai riwayat kelainan sistem hematopoietik seperti
leukemia
i.

Ekstermitas
Atas : tidak ada edema, tidak ada lesi, akral hangat
Bawah : tidak ada edema , tidak ada lesi, akral dingin

D.

Data Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 02 Maret 2016
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
Leukosit
Metrofil

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

8.4
3.03
26.4
228
12.8
91.0

g/dL
%
Jt/uL
10^3/uL
10^3/uL
%

12.0 15.0
4.0 5.1
36 47
350 400
4.0 12.0
50 70

Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
MCH
MCHC
MCV
RDW
MPV
PDW
Kimia Klinik
Serum
Kreatinin
Kholesterol
Trigliserida
CKMB

3.4
4.7
0.2
0.2
27.7
31.8
87.1
16.1
9.8
9.9

%
%
%
%
pg
g/dL
fL
%
fL
fL

25 40
28
24
01
27.0 33.0
33.0 37.0
79.0 99.0
10.0 15.0
6.5 11.0
10.0 18.0

29.7
1.2
170
62
16

mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
u/L

19 44
0.6 1.3
200
< 116
< 24

Hasil pemeriksaan BGA

Pemeriksaan
pH
PCO2
PO2
SO2 %
HCT
(Male)
(Female)
Hb
(Male)
(Female)
BE
HCO3(Adult)
(Pediatric)
AaDO2
(Adult)
(Pediatric)

7.35 7,45
35 45
83 108
95 98 %

7.37
37.2 mmHg
162.1 mmHg

13.2 11.3
11.7 15.5
(-2) (+3)

7.9 g/dL

21 28
18 25

22.2 mmol/L

< 150
< 65

527.0 mmHg

39 49
35 45

- 3.2 mmol/L

F. Program Therapi
Per Oral:
Aspilet 1x1
CPG 1x1
Ramipril 1x2.5 mg
Alprazolam 1x0.5 mg
Simustastin 1x20 mg

Intra Vena:
Furosemide 1x1 ampul
Arixtra 1x2.5 mg
Levofloxacin 1x500 mg
Methylprednisolone 3x12.5 mg
Ranitidine 2x1 ampul
Infus Ringer Laktat 20 tpm

G. Analisa Data
No
1.

Tanggal/Jam
03-03-2016

Data Fokus
DS: -

Masalah
Gangguan

Etiologi
Gangguan/hambata

14.30

DO:

pertukaran gas

n darah ke alveoli

- Klien tampak sesak nafas

- TD:160/90 mmHg; nadi 90
x/menit; RR: 24 x/menit;
SpO2: 99%
- Warna kulit pucat
- Hasil pemeriksaan BGA:
AaDO2 : 527.0 mmHg
2.

03-03-2016

PO2 : 162.1 mmHg

DS : klien mengatakan Intoleransi

Ketidakseimbangan

14.30

merasa

antara

lelah

jika

terlalu aktivitas

suplai

banyak bergerak

oksigen

miokard

DO :

dengan kebutuhan

- Kebutuhan ADL klien dibantu

perawat
- RR : 24 x/menit
- Klien terlihat keletihan
H. Diagnosa keperawatan
1.

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan/hambatan darah

ke alveoli

TTD

2.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai

oksigen miokard dengan kebutuhan

I. Intervensi Keperawatan
No Hari/
1.

Tanggal
03-03-16

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria

Intervensi

Perawatan
Gangguan

Setelah dilakukan tindakan

a. Posisikan

pertukaran gas keperawatan selama 2 x 24 jam,

berhubungan

pertukaran gas klien menjadi

dengan

adekuat kriteria hasil:

Gangguan/ham
alveoli

dalam

03-03-16

Setelah dilakukan tindakan

aktivitas

keperawatan selama 2 x 24 jam,

berhubungan

klien dapat menunjukkan

dengan

peningkatan aktivitas secara

ketidakseimban

bertahap dengan kriteria hasil:

suplai

memaksimalkan ventilasi
Monitor saturasi O2 klien
Monitor TTV
Monitor BGA klien
Lakukan suction bila

terdapat sekret
rentang normal
f. Kolaborasi
pemberian
Saturasi O2 normal
Memelihara kebersihan paru
terapi
O2
sesuai

Intoleransi

gan

untuk

Tanda-tanda

dari tanda distres pernafasan

2.

klien

batan darah ke

vital

b.
c.
d.
e.

Paraf

antara oksigen

Klien

dapat

peningkatan

melakukan
toleransi

miokard dengan

aktivitas yang dapat diukur

kebutuhan

dengan
-

frekuensi

jantung/irama jantung
Tanda-tanda vital dalam
rentang normal

kebutuhan

a. Anjurkan pasien untuk

tidak

mengejan

saat

defekasi
b. Bantu dalam pemenuhan
kebutuhan ADL
c. Anjurkan klien
meningkatkan

untuk
istirahat

dan batasi aktivitas

J. Implementasi Keperawatan
WAKTU

IMPLEMENTASI

Respon

O
04-03-

DP
1
Memonitor TTV

DS : Pasien mengatakan masih sesak

2016

nafas

08.00

DO:
TD : 160/90 mmHg
Nadi : 90 x/mnt
Saturasi : 99 %
RR : 24 x/mnt

08.10

Memposisikan

klien DS: klien mengatakan sesak nafas

semifowler

untuk berkurang

memaksimalkan ventilasi

DO: klien tampak lebih nyaman

Menganjurkan klien untuk

08.20

tidak

mengejan

saat DS: klien mengatakan tidak akan

defekasi

mengejan saat defekasi

Melakukan terapi nebulizer

DO: klien tidak terlihat mengejan

(bisolvon)
08.30

DS : klien mengatakn sesak nafas

mulai berkurang
DO : klien terlihat tidak nyaman saat
Membantu
pemenuhan

dalam dilakukan nebulizer, klien tampak

kebutuhan batuk pada saat dilakukan tindakan

TTD

ADL
08.45

DS : klien bersedia dibantu

Memberikan

terapi

obat

DO : membantu klien untuk makan

CPG 1x1, Aspilet 1x1,

Ramipril 1x2,5 mg dan
09.00

Furosemid 1x1 ampul

Monitor TTV

DS: DO: klien bersedia minum obat, tidak

ada reflek muntah saat klien minum
obat

12.00

Menanjurkan klien untuk DS : meningkatkan istirahat dan TD : 140/80 mmHg

batasi aktivitas

Nadi : 80 x/mnt
Saturasi : 98 %

12.30

Melakukan suction

RR : 18 x/mnt

Memonitor BGA klien

DS : klien mengatakan akan lebih

sering istirahat
DO : klien berbaring diatas tempat
tidur

13.00

DS : DO : terdapat sekret berwarna putih

13.15

DS : DO :
pH : 7.37
PCO2 : 37.2 mmHg
PO2 : 162.1 mmHg
SO2 : 99.9
Hb : 7.9 g/dL

BE : -3.2 mmol/L
HCO3- : 22.2 mmol/L
A-aDO2 : 527.0 mmHg

K. Evaluasi Keperawatan
No
1

Tgl/Jam
04-03-16

Diagnosa
Gangguan

Evaluasi
S : klien

pertukaran

Ttd
mengatakan

sesak

nafas

gas berkurang

berhubungan dengan O : RR: 18 x/menit, SpO2: 99%, TD:

Gangguan/hambatan

140/80 mmHg

darah ke alveoli

Klien masih tampak lemah

A: Masalah teratasi

04-03-16

P : hentikan intervensi
Intoleransi aktivitas S : klien masih merasa sesak nafas jika
berhubungan dengan
ketidakseimbangan

setelah duduk
O : klien lebih sering berbaring

antara suplai oksigen TD : 140/80 mmHg

miokard
kebutuhan

Nadi : 80 x/menit

dengan RR : 18x/ menit Suhu : 36,4 oC

A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
-

Bantu
kebutuhan ADL

dalam

pemenuhan