Karsinoma Nasofaring 1 PDF
Karsinoma Nasofaring 1 PDF
Karsinoma Nasofaring 1 PDF
PELAYANAN(KEDOKTERAN((
KEMENTERIAN(
KESEHATAN
KANKER(
NASOFARING(
!
KOMITE(PENANGGULANGAN(
KANKER(NASIONAL(
BAB#I#
!
!
!
!
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
PEDOMAN NASIONAL
PELAYANAN KEDOKTERAN
KANKER NASOFARING
Disetujui oleh:
DAFTAR KONTRIBUTOR
ii
KATA PENGANTAR
#
iii
PENYANGKALAN
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) ini merupakan pedoman
yang dibuat berdasarkan data dan konsensus para kontributor terhadap tata
laksana saat ini yang dapat diterima.PNPK ini secara spesifik dapat
digunakan sebagai panduan pada pasien dengan keadaan pada umumnya,
dengan
asumsi
penyakit
tunggal
(tanpa
disertai
adanya
penyakit
iv
KLASIFIKASI'TINGKAT'PELAYANAN'KESEHATAN'
'
DAFTAR ISI
Daftar Kontributor..
ii
Kata Pengantar...
iii
Penyangkalan.
iv
Daftar Isi.
Bab I. Pendahuluan
vi
1.2. Permasalahan...
1.3. Tujuan..
1.4. Sasaran.
3.1. Pendahuluan
3.2. Diagnostik...
3.3. Stadium 11
3.4. Penatalaksanaan..
12
3.5. Edukasi
54
3.6. Follow-up
54
56
68
71
91
vi
BAB I
PENDAHULUAN
1.1!Latar Belakang
Karsinoma
nasofaring
merupakan
suatu
keganasan
yang
memiliki
2.!
3.!
4.!
5.!
1.4
Sasaran
1.!
2.!
Daftar Pustaka
1.! Tang L-L, Chen W-Q, Xue W-Q, et al. Global trends in incidence
and
mortality
of
nasopharyngeal
carcinoma.
Cancer
Lett
2016;374(1):2230.
2.! Chang
ET,
Adami
HO.
The
enigmatic
epidemiology
of
BAB II
METODOLOGI
2.1
Penelusuran Kepustakaan
Seluruh bukti yang diperoleh telah dilakukan telaah kritis oleh dokter
spesialis/subspesialis yang kompeten sesuai dengan kepakaran keilmuan
masing-masing.
2.3 Peringkat Bukti (Hierarchy of Evidence)
Level of evidence ditentukan berdasarkan klasifikasi yang dikeluarkan oleh
Oxford Centre for Evidence Based Medicine Levels of Evidence yang
dimodifikasi untuk keperluan praktis, sehingga peringkat bukti adalah
sebagai bukti :
IA
IB
IC
all or none
II
III
IV
BAB III
HASIL DAN DISKUSI
3.1 Pendahuluan
Karsinoma Nasofaring (KNF) merupakan keganasan yang muncul pada
daerah nasofaring (area di atas tenggorok dan di belakang hidung).
Karsinoma ini terbanyak merupakan keganasan tipe sel skuamosa.
Berdasarkan GLOBOCAN 2012, terdapat 87.000 kasus baru nasofaring
muncul setiap tahunnya (dengan 61.000 kasus baru terjadi pada laki-laki dan
26.000 kasus baru pada perempuan) dengan 51.000 kematian akibat KNF
(36.000 pada laki-laki, dan 15.000 pada perempuan).1-2 KNF terutama
ditemukan pada pria usia produktif (perbandingan pasien pria dan wanita
adalah 2,18:1) dan 60% pasien berusia antara 25 hingga 60 tahun.3
Angka kejadian tertinggi di dunia terdapat di propinsi Cina Tenggara yakni
sebesar 40 - 50 kasus kanker nasofaring diantara 100.000 penduduk. Kanker
nasofaring sangat jarang ditemukan di daerah Eropa dan Amerika Utara
dengan angka kejadian sekitar <1/100.000 penduduk.3 Di Indonesia,
karsinoma nasofaring merupakan salah satu jenis keganasan yang sering
ditemukan, berada pada urutan ke-4 kanker terbanyak di Indonesia
setelah kanker payudara, kanker leher rahim, dan kanker paru.4
3.1.1 Skrining
Serologi IgA VCA/IgA EA sebagai tumor marker (penanda tumor) diambil
dari darah tepi dan/atau Brushing Nasofaring (DNA Load Viral)5,6.
Pemeriksaan ini tidak berperan dalam penegakkan diagnosis tetapi dilakukan
sebagai skrining dan data dasar untuk evaluasi pengobatan.
anggota
keluarga
dengan
karsinoma
nasofaring
stadium lanjut saat sudah muncul benjolan pada leher, terjadi gangguan saraf,
atau metastasis jauh.10-11
Gejala yang muncul dapat berupa hidung tersumbat, epistaksis ringan, tinitus,
telinga terasa penuh, otalgia, diplopia dan neuralgia trigeminal (saraf III, IV,
V, VI), dan muncul benjolan pada leher.10-11
3.2 Diagnostik
Ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang.
3.2.1 Anamnesis
Terdiri dari gejala hidung, gejala telinga, gejala mata dan saraf, serta gejala
metastasis / leher. Gejala tersebut mencakup hidung tersumbat, lendir
bercampur darah, tinitus, telinga terasa penuh, otalgia, diplopia dan
neuralgia trigeminal (saraf III, IV, V, VI), dan muncul benjolan pada leher.10,11
3.2.2 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan status generalis dan status lokalis.10,11
Pemeriksaan nasofaring:10
!
Rinoskopi posterior
spesimen
berasal
dari
biopsi
nasofaring.12
Hasil
biopsi
dengan
tuntunan
rinoskopi
posterior
atau
tuntunan
nasofaringoskopi rigid/fiber.
Pelaporan diagnosis karsinoma nasofaring berdasarkan kriteria WHO yaitu:15
1.! Karsinoma sel skuamosa berkeratin (WHO 1)
2.! Karsinoma tidak berkeratin: berdiferensiasi (WHO 2) dan tidak
berdiferensiasi (WHO 3)
3.! Karsinoma basaloid skuamosa
Penderita anak
b)!
c)!
d)!
e)!
10
T0
Tis
Karsinoma in situ
T1
T2
T3
Tumor melibatkan struktur tulang dari basis kranii dan atau sinus
paranasal
T4
N0
N1
11
N2
N3
N3a
Ukuran >6 cm
N3b
M0
M1
Pengelompokkan Stadium16
Stadium
Stadium 0
Tis
N0
M0
Stadium I
T1
N0
M0
Stadium II
T1
N1
M0
T2
N0-N1
M0
T1-T2
N2
M0
T3
N0-N2
M0
Stadium IVA
T4
N0-N2
M0
Stadium IVB
T1-T4
N3
M0
Stadium IV C
T1-T4
N0-N3
M1
Stadium III
3.4 Penatalaksanaan
Terapi dapat mencakup radiasi, kemoterapi, kombinasi keduanya, dan
didukung dengan terapi simptomatik sesuai dengan gejala. Koordinasi
antara bagian THT, Radioterapi, dan Onkologi Medik merupakan hal
12
3.4.1 Radioterapi
Radioterapi merupakan pengobatan terpilih dalam tatalaksana kanker
nasofaring yang telah diakui sejak lama dan dilakukan di berbagai sentra
dunia. Radioterapi dalam tatalaksana kanker nasofaring dapat diberikan
sebagai terapi kuratif definitif dan paliatif.
3.4.1.1. Radioterapi Kuratif Definitif
3.4.1.1.1. Indikasi/Tujuan
Radioterapi kuratif definitif pada sebagai modalitas terapi tunggal dapat
diberikan pada kanker nasofaring T1N0M0 (NCCN Kategori 2A), konkuren
bersama kemoterapi (kemoradiasi) pada T1N1-3,T2-T4 N0-3 (NCCN
kategori 2A).17
Radiasi diberikan dengan sasaran radiasi tumor primer dan KGB leher dan
supraklavikula kepada seluruh stadium (I, II, III, IV lokal).18
Radiasi dapat diberikan dalam bentuk:
! Radiasi eksterna yang mencakup gross tumor (nasofaring) beserta
kelenjar getah bening leher, dengan dosis 66 Gy pada T1-2 atau 70 Gy
13
2.!
3.!
Teknik Teknik
[pesawat LINAC]
4.!
Brakiterapi
Plan
Paralel
Laterolateral
dan
lapangan
supraklavikula.
o! Dalam kondisi tertentu, lapangan Plan Paralel dapat
dikombinasikan dengan menggunakan lapangan ke-3 dari
Anterior, dan lapangan supraklavikula.
14
regional
(kelenjar
leher
sepanjang
jugular
serta
15
Target radiasi
16
Pendefinisian
target
radiasi
dimensi
harus
berdasarkan
positif
tumor
didefinisikan
sebagai
KGB
17
b)!
c)!
18
Dosis radioterapi
Dosis radioterapi kuratif definitif tanpa kemoterapi adalah (NCCN,
kategori 2A) :17
o! PTV risiko tinggi (tumor primer dan KGB positif, termasuk
kemungkinan infiltrasi subklinis pada tumor primer dan KGB
risiko tinggi) : 66 Gy (2,2 Gy/fraksi) sampai 70 Gy (1,8-2
Gy/fraksi)
o! PTV risiko rendah hingga menengah (lokasi yang dicurigai
terjadi penyebaran subklinis) : 44-50 Gy ( 2 Gy/fraksi) sampai
54-63 Gy (1.6-1,8 Gy/fraksi)
19
Batasan Dosis
Batasan Dosis di
PRV*
Batang Otak
Dosis maksimal 54 Gy
Medula Spinalis
Dosis maksimal 45 Gy
Nervus
Kiasma Optik
Mandibula
Dosis maksimal 54
Gy
lebih dari 1 cc
Pleksus Brakialis
Dosis maksimal 66 Gy
Kavum
Oris
termasuk PTV)
dari 40 Gy
Tiap Koklea
20
Mata
Dosis maksimal 50 Gy
Lensa
Dosis maksimal 25 Gy
Laring Glottis
Dosis maksimal 45 Gy
Esofagus,
pasca krikoid
Ket (*) : PRV = Planning Organ At Risk Volume
Penggunaan teknik IMRT telah menunjukkan penurunan dari toksisitas
kronis pada kasus karsinoma orofaring, sinus paranasal, dan nasofaring
dengan adanya penurunan dosis pada kelenjar-kelenjar ludah, lobus
temporal, struktur pendengaran (termasuk koklea), dan struktur
optic.18,17
3D Conformal Radiotherapy/IMRT juga dapat diindikasikan untuk
tindakan radiasi:
!
Kasus residif
21
3.! Brakhiterapi
! Cara brakhiterapi nasofaring adalah dengan menggunakan aplikator
Levendag dengan menggunakan sumber radiasi Ir 192 HDR.
Dilakukan tindakan anestesi lokal atau anestesi umum.22
! Dengan guide NGT 100 cm dengan penampang + 2 mm dimasukkan
melalui hidung dan keluar dari mulut. Dengan guide ini dipasang
aplikator lavendag lalu difiksasi.22
! Pasang aplikator kedua, pasang dummy, buat foto AP dan Lateral.
Dosis ditentukan pada daerah nasofaring, daerah organ kritis lainnya
dihitung dan diusahakan dosis jangan melebihi dosis toleransi
jaringan sehat.22
22
1 fraksi x 8 Gy
5 fraksi x 4 Gy
10 fraksi x 3 Gy
15 fraksi x 2.5 Gy
24
!
!
25
Rekomendasi :
!
!
!
!
!
Obat-obatan Simptomatik
Keluhan yang biasa timbul saat sedang menjalani terapi radiasi terutama
adalah akibat reaksi akut pada mukosa mulut, berupa nyeri untuk
mengunyah dan menelan. Keluhan ini dapat dikurangi dengan obat kumur
yang mengandung antiseptik dan adstringent, (diberikan 3 4 sehari). Bila
ada tanda-tanda moniliasis, dapat diberikan antimikotik. Pemberian obatobat yang mengandung anestesi lokal dapat mengurangi keluhan nyeri
menelan. Sedangkan untuk keluhan umum, misalnya nausea, anoreksia dan
sebagainya dapat diberikan terapi simptomatik.
3.4.2 Kemoterapi
Kombinasi kemoradiasi sebagai radiosensitizer terutama diberikan
pada
pasien
dengan
T2-T4
dan
N1-N3.
Kemoterapi
sebagai
26
Pada kasus N3 > 6 cm, diberikan kemoterapi dosis penuh neo adjuvant atau
adjuvan.
Terapi sistemik pada Karsinoma Nasofaring adalah dengan kemoradiasi
dilanjutkan dengan kemoterapi adjuvant, yaitu Cisplatin + RT diikuti dengan
Cisplatin/5-FU atau Carboplatin/5-FU. Dosis preparat platinum based 30-40
mg/m2 sebanyak 6 kali, setiap seminggu sekali.
Terapi sistemik pada Karsinoma Nasofaring kasus Rekuren/Metastatik :17
! Terapi Kombinasi
! Cisplatin or carboplatin + docetaxel or paclitaxel
! Cisplatin/5-FU
! Carboplatin
! Cisplatin/gemcitabine
! Gemcitabine
! Taxans + Patinum +5FU
! Terapi Tunggal
! Cisplatin
! Carboplatin
! Paclitaxel
! Docetaxel
! 5-FU
! Methotrexate
! Gemcitabine
! Capecitabine
27
Rekomendasi :
1. Koordinasi antara bagian THT, Radioterapi, dan Onkologi Medik
merupakan hal penting yang harus dikerjakan sejak awal.
2. Terapi sistemik pada Karsinoma Nasofaring adalah dengan
kemoradiasi dilanjutkan dengan kemoterapi adjuvant, yaitu Cisplatin
+ RT diikuti dengan Cisplatin/5-FU atau Carboplatin/5-FU.
(Rekomendasi A)
28
Rekomendasi tingkat A
Syarat pasien kanker yang membutuhkan tatalaksana nutrisi:
! Skrining gizi dilakukan untuk mendeteksi gangguan nutrisi, gangguan
asupan nutrisi, serta penurunan BB dan IMT sedini mungkin
! Skrining gizi dimulai sejak pasien didiagnosis kanker dan diulang
sesuai dengan kondisi klinis pasien
! Pada pasien dengan hasil skrining abnormal, perlu dilakukan penilaian
objektif dan kuantitatif asupan nutrisi, kapasitas fungsional, dan derajat
inflamasi sistemik.
29
Rekomendasi tingkat A
! Direkomendasikan bahwa selama radioterapi pada kanker kepala-leher,
saluran cerna bagian atas dan bawah, serta thoraks, harus dipastikan
asupan nutrisi adekuat, melalui edukasi dan terapi gizi individual dan/atau
dengan menggunakan ONS, untuk mencegah gangguan nutrisi,
mempertahankan asupan adekuat, dan menghindari interupsi RT.
Rekomendasi tingkat A
! Disarankan untuk melakukan skrining rutin pada semua pasien kanker
lanjut, baik yang menerima maupun tidak menerima terapi antikanker,
untuk menilai asupan nutrisi yang tidak adekuat, penurunan BB dan IMT
yang rendah, dan apabila berisiko, maka dilanjutkan dengan assessmen
gizi
Diagnosis
Permasalahan nutrisi yang sering dijumpai pada pasien kanker adalah
malnutrisi dan kaheksia. Secara umum, World Health Organization (WHO)
mendefinisikan malnutrisi berdasarkan IMT <18,5 kg/m2, namun diagnosis
malnutrisi menurut ESPEN 2015 dapat ditegakkan berdasarkan kriteria:32
#
30
31
diartikan
sebagai
kelelahan
fisik
ataupun
mental
dan
32
! Pasien bedridden
! Pasien obesitas
b.! Makronutrien
! Kebutuhan protein
! Kebutuhan lemak
kanker
stadium
penurunan
lanjut
BB
33
Rekomendasi tingkat A
! Direkomendasikan pemberian vitamin dan mineral sebesar satu
kali angka kecukupan gizi
d.! Cairan
Kebutuhan cairan pada pasien kanker umumnya sebesar:36,37
! Usia kurang dari 55 tahun : 3040 mL/kgBB/hari
! Usia 5565 tahun
: 30 mL/kgBB/hari
: 25 mL/kgBB/hari
34
35
Rekomendasi tingkat A
! Direkomendasikan intervensi gizi untuk meningkatkan asupan oral
pada pasien kanker yang mampu makan tapi malnutrisi atau berisiko
malnutrisi, meliputi saran diet, pengobatan gejala dan gangguan yang
menghambat asupan makanan, dan menawarkan ONS.
! Direkomendasikan pemberian nutrisi enteral jika nutrisi oral tetap
tidak memadai meskipun telah dilakukan intervensi gizi, dan
pemberian nutrisi parenteral apabila nutrisi enteral tidak cukup atau
memungkinkan
! Direkomendasikan untuk memberikan edukasi tentang bagaimana
mempertahankan fungsi menelan kepada pasien yang menggunakan
nutrisi enteral
! Nutrisi parenteral tidak dianjurkan secara umum untuk pasien
radioterapi; nutrisi parenteral hanya diberikan apabila nutrisi oral dan
enteral tidak adekuat atau tidak memungkinkan, misalnya enteritis
berat, mukositis berat atau obstruktif massa kanker kepalaleher/esofagus
37
3.! Farmakoterapi
Pasien kanker yang mengalami anoreksia memerlukan terapi multimodal,
yang meliputi pemberian obat-obatan sesuai dengan kondisi pasien di
lapangan:
a.! Progestin
Menurut studi meta-analisis MA bermanfaat dalam meningkatkan
selera makan dan meningkatkan BB pada kanker kaheksia, namun
tidak memberikan efek dalam peningkatan massa otot dan kualitas
hidup pasien.42,43 Dosis optimal penggunaan MA adalah sebesar 480
800 mg/hari. Penggunaan dimulai dengan dosis kecil, dan
ditingkatkan bertahap apabila selama dua minggu tidak memberikan
efek optimal.43
Rekomendasi tingkat D
! Disarankan untuk mempertimbangkan menggunakan progestin
untuk meningkatkan selera makan pasien kanker anorektik
untuk jangka pendek, tetapi dengan mempertimbangkan
potensi efek samping yang serius.
b.! Kortikosteroid
Kortikosteroid merupakan zat oreksigenik yang paling banyak
digunakan. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa pemberian
kortikosteroid pada pasien kaheksia dapat meningkatkan selera
makan dan kualitas hidup pasien.44-46
38
Rekomendasi tingkat D
! Direkomendasikan untuk mempertimbangkan menggunakan
kortikosteroid untuk meningkatkan selera makan pasien
kanker anorektik untuk jangka pendek, tetapi dengan
mempertimbangkan potensi efek samping (misalnya muscle
wasting).
c.! Siproheptadin
Siproheptadin merupakan antagonis reseptor 5-HT3, yang dapat
memperbaiki selera makan dan meningkatkan BB pasien dengan
tumor karsinoid. Efek samping yang sering timbul adalah mengantuk
dan pusing. Umumnya digunakan pada pasien anak dengan kaheksia
kanker,
dan
tidak
direkomendasikan
pada
pasien
dewasa
39
40
Tatalaksana
Gastroparesis
Obstruksi usus
Obstruksi
karena !Dekompresi
tumor
intra !Endoscopic stenting
!Pemberian kortikosteroid, metokloperamid,
abdomen,
penghambat pompa proton
metastasis hati
Gastritis
3.! Diare
a.! Edukasi dan terapi gizi
b.! Medikamentosa
! Hidrasi melalui oral dan intravena (IV) dilakukan untuk mengganti
kehilangan cairan dan elektrolit
! Obat antidiare
! Suplementasi serat
4.! Xerostomia
a.! Edukasi dan terapi gizi
41
b.! Medikamentosa
! Moisturising
spray/moisturizing
gel,
untuk
membantu
42
Rekomendasi tingkat A
! Penyintas kanker sebaiknya memiliki BB ideal dan menerapkan pola
makan yang sehat, tinggi buah, sayur dan biji-bijian, serta rendah
lemak, daging merah, dan alkohol.
! Direkomendasikan bagi para penyintas kanker untuk terus
melakukan aktivitas fisik sesuai kemampuan secara teratur dan
menghindari sedentari
!
medik
bertujuan
untuk
mengoptimalkan
pengembalian
43
Keterbatasan Aktifitas
1.! Nyeri akibat : massa tumor & progresivitas; pasca radiasi dan atau
kemoterapi; pada metastasis tulang dan jaringan.58
2.! Gangguan mobilitas / keterbatasan gerak sendi:53-59
-! Keterbatasan gerak sendi leher, bahu dan temporomandibular (trismus)
pada fibrosis pasca radiasi (late onset)56,59
44
45
PEMERIKSAAN
1. Asesmen
#! Uji
fleksibilitas
dan
lingkup
gerak
sendi
termasuk
sendi
temporomandibular
#! Uji fungsi menelan
#! Uji kemampuan fungsional dan perawatan (Barthel Index, Karnofsky
Performance Scale)
#! Asesmen psikososial dan spiritual
#! Evaluasi ortosis dan alat bantu jalan57
#! Pemeriksaan kedokteran fisik dan rehabilitasi komprehensif
2.
Pemeriksaan penunjang
#! Pemeriksaan darah
#! Rontgen toraks
46
Tujuan Tatalaksana
#! Pengontrolan nyeri
#! Pengembalian
dan
pemeliharaan
gerak
leher,
bahu,
dan
sendi
temporomandibular
#! Pemeliharaan kebersihan mulut
#! Optimalisasi produksi saliva
#! Pengembalian fungsi menelan
#! Pengembalian fungsi komunikasi
#! Meningkatkan dan memelihara kebugaran kardiorespirasi
#! Mengembalikan kemampuan mobilisasi
#! Minimalisasi limfedema wajah
#! Mengembalikan, memelihara dan atau meningkatkan fungsi psiko-sosialspiritual
#! Proteksi fraktur yang mengancam (impending fracture) dan cedera medula
spinalis
#! Memperbaiki fungsi pemrosesan sensoris
#! Memaksimalkan pengembalian fungsi otak pada hendaya otak (sesuai
kondisi)
47
Tatalaksana
1.! Sebelum Tindakan (radioterapi, dan atau kemoterapi)
1.! Promotif: peningkatan fungsi fisik, psikososial, spiritual dan kualitas
hidup
2.! Preventif terhadap keterbatasan fungsi, aktifitas dan hambatan
partisipasi yang dapat timbul53
3.! Penanganan terhadap keterbatasan / gangguan fungsi dan aktifitas.
Pasien sebaiknya diberikan pendekatan multidisiplin (LEVEL 1)63
B. Pascatindakan (kemoterapi dan atau radioterapi)
1.! Penanggulangan keluhan nyeri53,64-66
-! Nyeri yang tidak diatasi dengan baik dan benar akan berdampak
disabilitas.
-! Edukasi, farmakoterapi, modalitas kedokteran fisik dan rehabilitasi
-! Edukasi pasien untuk ikut serta dalam penanganan nyeri memberi
efek baik pada pengontrolan nyeri pasien (LEVEL 1).65
Rekomendasi
Pasien sebaiknya diberi informasi dan instruksi tentang nyeri dan
penanganan serta didorong berperan aktif dalam penanganan nyeri
(REKOMENDASI B)$
48
produksi
temporomandibular,
saliva
dan
dengan
latihan
tatalaksana
gerak
gangguan
sendi
sensasi
somatosensoris
-! Latihan menelan / disfagia mekanik dan atau neurogenik: fase 1
& 2 sesuai hendaya59
Program latihan pencegahan dan edukasi manuver posisi menelan
dapat mengurangi hendaya, menjaga fungsi, dan mempercepat
pemulihan. (REKOMENDASI D)72
Pasien kanker kepala dan leher dengan disfagia sebaiknya
mendapatkan
terapi
bicara
dan
bahasa
yang
tepat
untuk
51
n
gguan Fungsi Kardiorespirasi pada metastasis paru, obstruksi jalan
napas, infeksi, tirah baring lama, dan efek penanganan. Tatalaksana
sesuai gangguan fungsi yang terjadi pada hendaya paru dan jantung:
retensi sputum, gangguan pengeluaran riak, kesulitan bernafas dan
gangguan penurunan kebugaran. Modifikasi dan adaptasi aktifitas
diperlukan untuk dapat beraktivitas dengan aman 53-55,73
5.! Gangguan Fungsi Mobilisasi
Tatalaksana sesuai gangguan fungsi dan hendaya yang berpotensi
menyebabkan terjadinya gangguan mobilisasi:55-58
5.1.! Nyeri, tatalaksana lihat butir B.1. di atas
5.2. Metastasis tulang dengan fraktur mengancam (impending fracture)
dan atau dengan fraktur patologis serta cedera medula spinalis.
Tatalaksana:
a.! Edukasi pencegahan fraktur patologis
b.!Mobilisasi aman dengan alat fiksasi eksternal dan atau dengan
alat bantu jalan dengan pembebanan bertahap. Pemilihan alat
sesuai lokasi metastasis tulang.
5.3! Tirah baring lama dengan sindrom dekondisi, kelemahan umum
dan fatigue.
Tatalaksana lihat butir 6 di bawah
5.4! Gangguan kekuatan otot pada gangguan fungsi otak. Tatalaksana
lihat butir 8
52
dan
stimulasi
listrik
fungsional
dan
latihan
ketahanan
7.! Tatalaksana
gangguan
sensasi
somatosensoris
polineuropati
pascakemoterapi (CIPN)
8.! Gangguan fungsi otak dan saraf kranial pada metastasis dan hendaya
otak dan saraf kranial. Tatalaksana sesuai gangguan yang terjadi
9.! Evaluasi dan Tatalaksana Kondisi Sosial dan Perilaku Rawat
10.! Mengatasi dan Menyelesaikan Masalah Psikospiritual yang Ada
Tatalaksana pasien dengan disfigurement support group (LEVEL 2)63
11.!Adaptasi Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
12.!Rehabilitasi Prevokasional dan Rehabilitasi Okupasi
13.!Rehabilitasi Medik Paliatif
53
3.5
Edukasi
Hal-hal yang perlu diedukasikan kepada pasien telah dibahas dalam subbab
sebelumnya. Berikut ini adalah rangkuman mengenai hal-hal yang penting untuk
diedukasikan kepada pasien.$
Topik Edukasi kepada Pasien
Kondisi
4.! Metastasis
pada tulang
5.! Lainnya
3.6 Follow-up
Kontrol rutin dilakukan meliputi konsultasi & pemeriksaan fisik:
Tahun 1 : setiap 1-3 bulan
54
55
Lampiran&1.&Algoritma&Diagnosis&KNF& &
Riwayat&Penyakit&dan&
Pemeriksaan&KepalaCLeher&
Klinis&curiga
Nasofaring&curiga&tumor
CT&Scan
Serologi&EBV&(C)&
CT&Scan&(C)
Serologi&EBV&(+)
CT&Scan&(C)
Biopsi&Nasofaring&
(anestesi&lokal)
Observasi
Serologi&EBV&(C)
FNAB&(Sitologi)
2.&Radiologi&curiga
3.&Otitis&media&
serosa&unknown
KSS/Ca&Undiff
4.&&IgA&persisten
Biopsi&nasofaring&
+/C&panendoskopi&
(anestesi&umum)
Diagnosis&lain
Observasi
Terapi&Sesuai&Diagnosis
Diagnosis&belum&pasti&
(2x&biopsi&lokal)
KNF&(C)
Terapi&Sesuai&
Diagnosis
Klinis&tidak&curiga
1.&Kelenjar&leher&dicurigai
Biopsi&nasofaring&
Diagnosis&Lain
Nasofaring&tampak&normal
Biopsi&ulang&(anestesi&
umum)&+&
Panendeoskopi
KNF&(C)
KNF&(+)
Observasi
KNF&(+)
KNF&(+)
Ro&Toraks,&fungsi&hati,&kimia&&darah&
Konsul&neurologi&dan&oftalmologi&
Serologi&bila&belum
Terapi&KNF&
Lihat&Algoritma&Penatalaksanaan&
KNF&(C
Terapi&Sesuai&Diagnosis
Rehabilitasi&&&&
Tindak&lanjut
&
&
8"
"
56
Lampiran&2.&&Algoritma&Penatalaksanaan&KNF&
!
KARSINOMA&NASOFARING&(KNF)&
T1,&N0,&M0
T2,&N1,&M0V&
T1C2,&N1,&M0
T1C2,&N2C3,&M0V&
T3C4,&N0C3,&M0
Tanpa&penyulit
RT&&definitif&&70&Gy&
RT&eksterna&50&Gy&+&
BT&4&x&3&Gy&
dan&
RT&elektif&pada&leher
Semua&T,&
Semua&N,&M1
Dengan&penyulit
Kemoterapi&berbasis&
platinum
Kemoradiasi&+&kemoterapi&adjuvan,&atau&
Kemoradiasi&saja,&atau&
Kemoterapi&induksi&+&kemoradiasi,&atau&
Uji&klinik&multimodalitas&
Respons
Leher:
Observasi
Tumor&residu
Radioterapi&ke&tumor&
primer&dan&leher
Diseksi&leher
Follow&Up
Contoh&penyulit:&tumor&yang&berbatasan&dengan&kiasma&optikum&
&
9"
"
57
Daftar Pustaka
1.! IARC. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality
and Prevalence Worldwide in 2012. Globocan 2012;2012:36.
2.! Ferlay J. Cancer incidence and mortality worldwide: sources,
methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int. J. Cancer.
2015; 136
3.! Chang
ET,
Adami
HO.
The
enigmatic
epidemiology
of
58
59
RTOG
0615.
phase
II
study
of
concurrent
(BV)
for
locally
or
regionally
advanced
nasopharyngeal cancer.
22.!Lavendag P, De Pan C, Sipkem D, et al. High dose-rate intertisial
and endocavitary brachytherapy in cancer of the head and neck. In:
Joslin CAF, Flynn A, Hall J, editor.Principles and practice of
brachytherapy: using afterloading system. London: Arnold; 2001.
p.290-316.
23.!Fairchild A, Lutz S. Palliative radiotherapy for bone metastases. In:
Brady L, Heilman H, Molls M, Nieder C, editors. Decision Making
in Radiation Oncology volume 1. Philadelpia: Springer; 2011. p. 2544.
60
for
Oncology
Patients.
Jones
and
Bartlett
Publishers;2010;245-259.
30.!August DA, Huhmann MB, American Society of Parenteral and
Enteral Nutrition (ASPEN) Board of Directors. ASPEN clinical
guidelines: Nutrition support therapy during adult anticancer
treatment and in hematopoietic cell transplantation. J Parent Ent Nutr
2009; 33(5): 472-500.
31.!Arends J. ESPEN Guidelines: nutrition support in Cancer. 36th
ESPEN Congress 2014
61
cachexia:
an
international
consensus.
Lancet
Oncol
2011;12:489-95
35.!Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, Fearon K, Muscaritoli M, Selga G,
et al.
62
Long
Life
Learning
Programme.
Available
from:
lllnutrition.com/mod_lll/TOPIC26/m 264.pdf
45.!Tazi E, Errihani H. Treatment of cachexia in oncology. Indian J
Palliant Care 2010;16:129-37
46.!Argiles JM, Olivan M, Busquets S, Lopez-Soriano FJ. Optimal
management of cancer anorexia-cachexia syndrome. Cancer Manag
Res 2010;2:27-38
47.!Radbruch L, Elsner F, Trottenberg P, Strasser F, Baracos V, Fearon
K. Clinical practice guideline on cancer cachexia in advanced cancer
patients with a focus on refractory cachexia. Aachen: Departement of
Palliative
Medicinen/European
Paliative
Care
Research
Collaborative: 2010.
48.!National Cancer Institute. Oral Complication of Chemotheraphy and
Head/Neck Radiation-Health Professional Version (Diakses tanggal
25 April 2016 dari http://www.cancer.gov)
63
April
2016
dari
http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003124
-pdf.prd)
53.!Tulaar ABM, Wahyuni L.K, Nuhoni S.A, et. al. Pedoman Pelayanan
Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi pada Disabilitas. Jakarta: Pedosri;
p. 13-7
54.!Wahyuni LK, Tulaar ABM. Pedoman Standar Pengelolaan
Disabilitas Berdasarkan Kewenangan Pemberi Pelayanan Kesehatan.
Jakarta: Perdosri; 2014. p. 5-54,148-50,
55.!Nuhonni, S.A, Indriani, et.al. Panduan Pelayanan Klinis Kedokteran
Fisik dan Rehabilitasi: Disabilitas Pada Kanker. Jakarta: Perdosri;
2014. P. 9-17, 97-106
56.!Guru K, Manoor UK, Supe SS. A comprehensive review of head and
neck cancer rehabilitation: Physical Therapy Perspectives. Indian J
Palliat Care. 2012;18(2):87-97.
64
Intercollegiate
Guideline
Network.
Diagnosis
and
65
11].
Available
from:http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/lymphe
dema/healthprofessional/page2.
68.!Lymphoedema Framework. Best practice for the management of
lymphoedema. International consensus. London: Medical Education
Partnership; 2006. p. 23.
69.!Alikhasi M, Kazemi M, Nokar S, Khojasteh A, Sheikhzadeh S. Stepby-step full mouth rehabilitation of a nasopharyngeal carcinoma
patient with tooth and implant-supported prostheses: A clinical
report. Contemporary Clinical Dentistry. 2011;2(3):256-60.
70.!Pauloski BR. Rehabilitation of dysphagia following head and neck
cancer. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008;19(4):889928.
71.!Ho ML. Communication and swallowing dysfunction in the cancer
patient. In: Stubblefield DM, Odell MW. Cancer Rehabilitation,
Principles and Practice. New York: Demos Medical Publishing;
2009. p. 941-57.
72.!British Association of Otorhinolaryngology - Head and Neck
Surgery. Rehabilitation and Speech Therapy. In: Head and Neck
Cancer: Multidisciplinary Management Guidelines. 4th edition.
66
January
07].
Available
from
http://www.nhs.uk/Conditions/Chronic-fatiguesyndrome/Pages/Treatment.aspx
!!
!
!
!
67
BAB IV
SIMPULAN DAN REKOMENDASI
Karsinoma Nasofaring (KNF) merupakan keganasan yang muncul pada
daerah nasofaring (area di atas tenggorok dan di belakang hidung).
Karsinoma ini terbanyak merupakan keganasan tipe sel skuamosa.
Diagnosis pasti berdasarkan pemeriksaan PA dari biopsi nasofaring,
bukan
dari
Biopsi
Aspirasi
Jarum
Halus
(BAJH)
atau
biopsi
68
lanjut, baik yang menerima maupun tidak menerima terapi antikanker, untuk
menilai asupan nutrisi yang tidak adekuat, penurunan BB dan IMT yang
rendah, dan apabila berisiko, maka dilanjutkan dengan assessmen gizi.
(Rekomendasi A)
69
Kebutuhan energi total pasien kanker, jika tidak diukur secara individual,
diasumsikan menjadi agak mirip dengan subyek sehat dan berkisar antara
2530 kkal/ kg BB/hari. (Rekomendasi A)
Pasien sebaiknya diberi informasi dan instruksi tentang nyeri dan
penanganan serta didorong berperan aktif dalam penanganan
nyeri(Rekomendasi B)
70
71
Prinsip'Kemoterapi'(2)'
'
A.'Nama'regimen'
CISPLATIN'mingguan3RADIOTERAPI''
Jenis'kanker'
Kanker'kepala'dan'leher'stadium'lokal' Tujuan'kuratif'
lanjut!
'
Regimen'Kemoterapi''
Regimen'cisplatin'mingguan'+'radioterapi''salah'satu'regimen'kanker'kepala'an'leher'yang'efektif'dengan'efek'
samping'yang'relatif'rendah.'
Penggunaan'Rasional '
Untuk'kanker'kepala'dan'leher,'stadium'lokal'lanjut'yang'tidak'dapat'direseksi.''
B.'Efek'samping'
'
Efek'samping'yang'paling'sering'terjadi '
'
Mual'muntah' '
'
Nefrotoksiksisitas' '
'
Neurotoksiksistas'dan'ototoksiksisitas' '
'
Myelosupresi'dan'infeksi' '
72
'
Stomatitis' '
'
Fatigue' '
C.'Hal3hal'yang'harus'diperhatikan'
'
Koordinasi'dengan'bagian'radioterapi'merupakan'hal'penting'yang'harus'dikerjakan'sebelum'memulai'program'
terapi'dengan'regimen'ini.'Selain'itu,'selama'terapi'sangat'penting'untuk'mengedukasi'penderita'agar'
mempertahankan'asupan'makanan'dan'cairan'cukup'untuk'mengurangi'risiko'terjadinya'mukositis'yang'berat.'
Pemasangan'selang'nasogastrik'sejak'awal'perlu'dipertimbangkan'untuk'mempertahankan'asupan'makanan'dan'
minuman.'Guna'menghindari'infeksi'fokal'dari'gigi'dan'mulut,'perlu'dilakukan'konsultasi'perawatan'kesehatan'gigi'
mulut'sebelum'dimulai'terapi'kemoradiasi.'Selain'itu'selama'menjalani'kemoradiasi,'higiene'oral'perlu'dijaga'
dengan'cara'menggunakan'obat'kumur'secara'teratur.'Jenis'obat'kumur'yang'dapat'digunakan'adalah'obat'kumur'
yang'mengandung'salin,'fluoride,'dan'larutan'analgetik.'Sukralfat'topikal,'dan'nystatin'topikal'juga'dapat'dipakai'
untuk'mengurangi'derajat'mukositis.'Penderita'disarankan'untuk'banyak'mengunyah'permen'karet'tanpa'gula'guna'
mengurangi'beratnya'xerostomia'kronik'pasca'radiasi.''
'
D.'Catatan'
'
Meskipun' regimen' ini' relatif' aman' digunakan,' efek' samping' yang' berat' tetap' mungkin' terjadi' terutama' pada'
penderita'dengan'status'performa'yang'kurang'baik'(ECOG'2,'lihat'Lampiran'1).'Penderita'dengan'status'performa'
kurang' baik' atau' penderita' yang' status' performanya' menurun' selama' pengobatan,' sebaiknya' disarankan' rawat'
inap'agar'dapat'dilakukan'monitor'ketat'untuk'mencegah'timbulnya'efek'samping'yang'berat.'Penggunaan'masker'
pelindung'khusus'selama'radiasi'sangat'diperlukan'untuk'mengurangi'beratnya'efek'samping.'Selain'efek'samping'
73
akut'juga'sering'dijumpai'efek'samping'kronik'terutama'berupa'xerostomia'yang'sering'dikeluhkan'penderita'karena'
akan' berpengaruh' terhadap' nafsu' makan' dan' pada' akhirnya' akan' menyebabkan' penurunan' kualitas' hidup.' Efek'
samping' kronik' lain' yang' sering' terjadi' adalah' osteoradikulonekrosis' yang' menyebabkan' tanggalnya' gigi.'
Pemeriksaan'gigi'dan'mulut'sebelum'pengobatan'akan'menurunkan'risiko'timbulnya'efek'samping'ini''
''
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
74
Prinsip'Kemoterapi'(3)'
'
A.'Nama'regimen'
DOCETAXEL3CISPLATIN353FLUOROURACIL''
Jenis'kanker'
Kanker'kepala'dan'leher'stadium'lokal' Induksi'/'neoajuvan'
lanjut!
Tujuan'kuratif'
'
Regimen'Kemoterapi''
Regimen'docetaxel9cisplatin95FU:'sering'disebut'dengan'regimen'TPF,'merupakan'regimen'standar'baru'yang'
mulai'banyak'digunakan'di'beberapa'pusat'onkologi'di'dunia.''
'
Penggunaan'Rasional '
Terapi'induksi/neoajuvan'kanker'kepala'dan'leher,'stadium'lokal'lanjut'yang'tidak'dapat'direseksi.''
B.'Efek'samping'
'
Regimen' 5FU' bolus' memiliki' efek' myelosupresi' dan' gastrointestinal' lebih' besar' namun' lebih' sedikit' hand&foot!
syndrome,'dibanding'infus'kontinyu.'
Efek'samping'yang'paling'sering'terjadi '
'
Myelosupresi'
75
'
'
'
'
'
'
'
Mual'muntah' '
Demam,'reaksi'hipersensitivitas'
Retensi'cairan'
Neuropati'(ototoksisitas)'
Stomatitis'
Nefrotoksisitas'
Hand&foot!syndrome'
'
C.'Catatan'
'
Regimen' TPF' sekarang' ini' banyak' digunakan' sebagai' terapi' induksi/neoadjuvan' standar' kanker' kepala' dan' leher'
stadium'lokal'lanjut'yang'tidak'dapat'direseksi'menggantikan'regimen'klasik'PF'(cisplatin95FU),'karena'efikasinya'
yang'lebih'baik'serta'profil'efek'sampingnya'yang'lebih'ditoleransi'oleh'penderita.'Regimen'TPF'diberikan'sebanyak'
4' siklus' dan' dalam' 497' minggu' sesudah' kemoterapi' selesai,' terapi' dilanjutkan' dengan' radioterapi' atau'
kemoradioterapi' konkuren.' Median' OS' kombinasi' TPF' +' radioterapi' adalah' 18,8' bulan,' sedangkan' median' OS'
untuk'kombinasi'TPF'+'konkuren'kemoradioterapi'adalah'71'bulan.''
''
'
76
Prinsip'Kemoterapi'(4)'
'
A.'Nama'regimen'
53FLUOROURACIL3CISPLATIN'
Jenis'kanker'
'
Regimen'Kemoterapi''
Regimen'59FU9cisplatin:'sering'disebut'regimen'klasik'karena'paling'lama'dan'paling'luas'digunakan'sebagai'terapi'
standar'kanker'kepala'dan'leher'stadium'lanjut.'
Penggunaan'Rasional '
Terapi'induksi'untuk'penderita'kanker'kepala'dan'leher'rekuren'dan/atau'metastasis.''
B.'Efek'samping'
'
Regimen' bolus' 5FU' memiliki' efek' myelosupresi' dan' gastrointestinal' lebih' besar' namun' lebih' sedikit' handfoot!
syndrome,'dibanding'infus'kontinyu'5FU.'
Efek'samping'yang'paling'sering'terjadi '
'
Mual'muntah' '
77
'
'
'
'
'
Nefrotoksiksisitas' '
Neuropati'(ototoksisitas)'
Myelosupresi'
Stomatitis'
Hand&foot!syndrome'
'
C.'Pemberian'obat'dan'hal3hal'yang'perlu'diperhatikan'
'
Cisplatin!'
Efek'samping'utama'cisplatin'adalah'nefrotoksik'yang'sangat'berkaitan'dengan'fungsi'ginjal'sebelum'terapi,'
sehingga'penting'untuk'selalu'memonitor'fungsi'ginjal'sebelum,'selama'dan'sesudah'terapi.'Hidrasi'yang'adekuat'
adalah'kunci'utama'untuk'mereduksi'kemungkinan'terjadinya'gagal'ginjal.'
''
5FU!'
5FU'dapat'dilarutkan'dalam'NaCl'0,9%'ataupun'D5%.'5FU'yang'sudah'dilarutkan'dalam'NS'atau'D5%'stabil'dalam'
96'jam'pada'suhu'kamar.''
D.'Catatan'
'
Regimen' 5FU9cisplatin' sering' menyebabkan' efek' samping' grade' 3/4' berupa' trombositopenia,' nausea,' vomitus,'
stomatitis' dan' penurunan' pendengaran.' Mortalitas' yang' berhubungan' dengan' toksisitas' obat' terjadi' pada' kurang'
lebih' 5%' penderita.' Beratnya' efek' samping' dari' regimen' ini' merupakan' salah' satu' faktor' yang' menyebabkan'
penderita' putus' berobat.' Beberapa' cara' dilakukan' untuk' menurunkan' toksisitas' regimen' ini' antara' lain' yaitu:'
78
mengurangi' dosis' cisplatin' maupun' dosis' 5FU' atau' memberikan' cisplatin' dalam' dosis' terbagi' selama' beberapa'
hari.' Di' beberapa' pusat' onkologi,' kedudukan' regimen' 5FU9cisplatin' sebagai' terapi' standar' telah' diganti' dengan'
regimen'TPF.''
''
'
79
Prinsip'Kemoterapi'(5)'
'
A.'Nama'regimen'
METHOTREXATE'
Jenis'kanker'
'
Regimen'Kemoterapi''
Regimen'methotrexate:'merupakan'salah'stau'regimen'klasik'yang'digunakan'di'banyak'pusat'onkologi.'
Penggunaan'Rasional '
Terapi'untuk'penderita'kanker'kepala'dan'leher'rekuren'dan/atau'metastasis,'biasanya'digunakan'sebagai'terapi'lini'
kedua'bagi'mereka'yang'gagal'dengan'dengan'regimen'berbasis'platinum'atau'terapi'lini'pertama'pada'penderita'
yang'tidak'dapat'mentoleransi'terapi'kombinasi'cisplatin95FU.''
'
B.'Efek'samping'
'
Efek'samping'yang'paling'sering'terjadi '
'
'
Mual'muntah' '
Myelosupresi'
80
'
'
'
'
'
'
Stomatitis'
Diare'
Toksisitas'paru'(jarang)'
Radiation'recall'reaction'(jarang)'
Nefrotoksisitas'(jarang)'
Hepatotoksisitas'(jarang)'
'
C.'Pemberian'obat'dan'hal'yang'perlu'diperhatikan'
'
Beberapa'efek'samping'methotrexate'yang'jarang'terjadi'(frekuensi'1%910%)'tetapi'dapat'bersifat'berat'adalah'
toksisitas'hepar,'renal'dan'paru.'Toksistas'hepar'berhubungan'dengan'dosis'kumulatif'dan'penggunaan'jangka'
panjang.'Bentuk'toksisitas'dapat'berupa'fibrosis'atau'sirosis'hati.'Toksisitas'ginjal'berat'yang'menyebabkan'gagal'
ginjal'akut,'terutama'terjadi'pada'pemberian'methotrexate'dosis'tinggi.'Pneumonitis'yang'berpotensi'fatal'dapat'
terjadi'kapan'saja'dan'tidak'berhubungan'dengan'tingginya'dosis.'Bila'terjadi'gejala9gejala'toksisitas,'berikan'
leucovorin'dengan'dosis'10915'mg/m2'tiap'6'jam'untuk'8'atau'10'kali'pemberian.'Regimen'methotrexate'<'100'
mg/m2'jarang'membutuhkan'leucovorin.''
''
D.'Catatan'
'
Regimen' methotrexate' monoterapi' mempunyai' risiko' toksisitas' rendah' dan' tingkat' respon' 10915%.' Tidak' ada'
perbedaan'survival!dengan'regimen'5FU'dan'cisplatin.''
'
81
Prinsip'Kemoterapi'(6)'
'
A.'Nama'regimen'
PACLITAXEL3CISPLATIN'
Jenis'kanker'
'
Regimen'Kemoterapi''
Regimen'paclitaxel9cisplatin:'merupakan'alternatif'regimencisplatin/5FU.'
Penggunaan'Rasional '
Sebagai'terapi'lini'pertama'atau'kedua'kanker'kepala'dan'leher'rekuren'atau'metastasis.''
'
B.'Catatan'
'
Regimen' paclitaxel9cisplatin' merupakan' alternatif' dari' regimen' cisplatin95FU.' Efikasi' kedua' regimen' ini' dalam' hal'
survival'adalah'sama.'Dibandingkan'dengan'regimen'cisplatin95FU,'regimen'paclitaxel9cisplatin'lebih'praktis'karena'
hanya'diberikan'1'hari.''
'
'
82
Prinsip'Kemoterapi'(7)'
'
A.'Nama'regimen'
CAPECITABINE'
Jenis'kanker'
Kanker'nasofaring'metastasis/rekuren!
Tujuan'paliatif'
'
Regimen'Kemoterapi''
Regimen'capecitabine'tunggal/monoterapi'merupakan'salah'satu'agen'kemoterapi'yang'aktif'pada'kanker'
nasofaring'stadium'metastasis'atau'rekuren.'
Penggunaan'Rasional '
Terapi'lini'pertama/kedua'kanker'nasofaring'stadium'metastasis/rekuren.'
'
B.'Efek'samping'
'
Efek'samping'yang'paling'sering'terjadi '
'
'
'
'
Hand&foot!syndrome'
Stomatitis'
Diare'
Hiperbilirubinemia''
83
'
'
C.'Pemberian'obat'dan'hal'yang'perlu'diperhatikan'
'
Capecitabine'diberikan'oral,'sesudah'atau'pada'waktu'makan,'ditelan'utuh'tidak'boleh'dibelah'atau'digerus.'Pada'
penderita'dengan'kesulitan'menelan,'capecitabine'dapat'diberikan'dengan'cara'dibiarkan'larut'dalam'aqua'1009200'
cc'dan'kemudian'larutan'yang'mengandung'capecitabine'diminum.'Efek'samping'utama'capecitabine'adalah'hand&
foot!syndrome!(HFS),'sehingga'penting'untuk'memberitahu'penderita'sebelum'pengobatan'dimulai'untuk'
menggunakan'sabun'yang'lembut,'menghindari'kontak'langsung'dengan'deterjen'serta'selalu'menggunakan'krim,'
terutama'yang'mengandung'urea,'pada'telapak'tangan'dan'kaki.''
''
D.'Catatan'
'
Capecitabine' monoterapi' merupakan' salah' satu' pilihan' terapi' kanker' nasofaring' stadium' metastasis/rekuren,'
terutama'untuk'penderita'usia'lanjut'(70'tahun'atau'lebih)'atau'penderita'dengan'status'performa'yang'kurang'baik.'
Suatu'uji'klinis'fase'II'pada'17'penderita'kanker'nasofaring'stadium'metastasis'atau'rekuren'yang'pernah'diterapi'
dengan' regimen' berbasis' platinum' menunjukkan' capecitabine' monoterapi' menghasilkan' response! rate! sebesar'
23,5%,'median!time!to!progression!4,9'bulan'dan'1&year!survival!rate!35%.'Pada'penderita'kanker'nasofaring'yang'
belum'pernah'mendapat'kemoterapi,'kombinasi'terapi'cisplatin'100'mg/m2'hari'1'+'capecitabine'2500'mg/m2'hari'
1914,'siklus'21'hari'menghasilkan'overall!responserate!54%,'dengan'median!time!to!progression!7,'2'bulan'dan'1&
yearsurvival!rate!73%.''
'
'
84
Prinsip'Kemoterapi'(8)'
'
A.'Nama'regimen'
CISPLATIN3RADIOTERAPI'+'ajuvan'CISPLATIN3FLUOROURACIL'
Jenis'kanker'
Kanker'nasofaring'stadium'lokal'lanjut! Tujuan'kuratif'
'
Regimen'Kemoterapi''
Regimen'cisplatin95FU'+'radioterapi:'regimen'ini'sering'disebut'juga'regimen'Al9Sarraf,'berdasarkan'nama'peneliti'
utama'dari'studi'intergrup'0099,'yang'pertama'kali'mempublikasikan'hasil'pengobatan'dengan'metode'ini.''
Penggunaan'Rasional '
Kanker'nasofaring'stadium'lokal'lanjut.'
'
B.'Efek'samping'
'
Efek'samping'yang'paling'sering'terjadi '
'
'
'
'
Mual'muntah'
Nefrotoksisitas'
'Neurotoksisitas'dan'ototoksisitas'
Myelosupresi'dan'infeksi'
85
'
'
Stomatitis'
Fatigue'''
C.'Pemberian'obat'dan'hal'yang'perlu'diperhatikan'
'
Koordinasi' dengan' bagian' radioterapi' merupakan' hal' penting' yang' harus' dikerjakan' sebelum' memulai' program'
terapi' dengan' regimen' ini.' Penggunaan' masker' wajah' khusus' sangat' diperlukan' untuk' menghindari/mengurangi'
efek' samping' radioterapi' yang' berat.' Selain' itu,' selama' terapi' sangat' penting' untuk' mengedukasi' penderita' agar'
mempertahankan' asupan' makanan' dan' cairan' dalam' jumlah' yang' cukup' untuk' mengurangi' risiko' terjadinya'
mukositis' yang' berat.' Pemasangan' selang' nasogastrik' sejak' awal' perlu' dipertimbangkan' untuk' mempertahankan'
asupan' makanan' dan' minuman.' Guna' menghindari' infeksi' fokal' dari' gigi' dan' mulut,' perlu' dilakukan' konsultasi'
perawatan' kesehatan' gigi' dan' mulut' sebelum' terapi' kemoradiasi' dimulai.' Selama' menjalani' kemoradiasi,' higiene'
oral'perlu'dijaga''
dengan'cara'menggunakan'obat'kumur'secara'teratur.'Jenis'obat'kumur'yang'dapat'digunakan'adalah'obat'kumur'
yang' mengandung' salin,' fluoride,' dan' larutan' analgetik.' Sukralfat' topikal,' dan' nystatin' topikal' juga' dapat' dipakai'
untuk'mengurangi'derajat'mukositis.'Penderita'disarankan'untuk'banyak'mengunyah'permen'karet'tanpa'gula'guna'
mengurangi'beratnya'xerostomia'kronik'pasca'radiasi.''
''
D.'Catatan'
'
Skema'regimen'menurut'Al9Saaraf'et'al'ini'merupakan'terapi'pertama'pada'kanker'nasofaring'stadium'lokal'lanjut'
yang'terbukti'memperbaiki'survival!dibandingkan'dengan'radioterapi'melalui'uji'klinis'fase'III.'Pada'uji'klinis'fase'III'
(Intergroup' study' 0099)' tersebut,' 147' penderita' kanker' nasofaring' stadium' lokal' lanjut' dirandomisasi' menjadi' 2'
kelompok:'salah'satu'kelompok'mendapat'regimen'ini'+'radioterapi'dan'kelompok'lain'hanya'mendapat'radioterapi.'
Hasil' penelitian' menunjukkan' kelompok' penderita' dengan' kemo9radioterapi' mempunyai' 3&year! progression&free!
86
survival! rate! (69%' vs' 24%,' P' <' 0,001)' dan' 3&year! overall! survival! rate! (76%' vs' 46%d' P' <' 0,001)' yang' lebih' baik'
dibandingkan' dengan' kelompok' yang' mendapat' radioterapi' saja.' Meskipun' regimen' ini' sangat' efektif,' umumnya'
regimen' ini' dianggap' tidak' feasible! untuk' dilakukan' dalam' praktik' klinik' sehari9hari,' khususnya' di' negara9negara'
Asia' yang' merupakan' daerah' endemik' untuk' kanker' nasofaring,' karena' efek' sampingnya' yang' terlalu' berat.' Di'
negara9negara' Asia,' pengobatan' pada' penderita' kanker' nasofaring' stadium' lokal' lanjut' dilakukan' dengan'
memodifikasi' regimen' ini,' misalnya' dengan' memberikan' cisplatin' dalam' dosis' terbagi' dengan' jumlah' dosis' total'
sama'atau'dengan'mereduksi'dosis'cisplatin.'Di'RSUP'Dr'Sardjito,'kami'menggunakan'regimen'cisplatin'40'mg/m2'
mingguan' bersamaan' dengan' radioterapi.' Hasil' studi' metaanalisis' menunjukkan' pengobatan' kemoradioterapi'
konkuren' mempunyai' efikasi' yang' lebih' baik' dari' pada' radioterapi' saja,' sehingga' saat' ini' teknik' pengobatan' ini'
direkomendasikan'sebagai'terapi'standar'kanker'nasofaring'stadium'lokal'lanjut.''
'
'
87
Prinsip'Kemoterapi'(9)'
'
A.'Nama'regimen'
GEMCITABINE3CISPLATIN'
Jenis'kanker'
Kanker'
nasofaring'
metastasis/rekuren!
stadium' Tujuan'paliatif'
'
Regimen'Kemoterapi''
Regimen'gemcitabine9cisplatin:'merupakan'alternatif'regimen'klasik'cisplatin95FU,'terutama'untuk'kasus'metastasis'
atau'rekuren.''
Penggunaan'Rasional '
Terapi'lini'pertama'atau'kedua'kanker'nasofaring'stadium'metastasis/rekuren.'
'
B.'Efek'samping'
'
Efek'samping'yang'paling'sering'terjadi:'
'
'
'
Myelosupresi,'terutama'trombositopenia'
Rum'
Edema'dan/atau'proteinuria'
88
' Mual'muntah'
' Neurotoksisitas'(ototoksisitas)'
' Nefrotoksisitas''
' Fatigue/asthenia/flu&like!sydrome'
' Peningkatan'transaminase'
'
Efek'samping'yang'jarang'terjadi'namun'dapat'menjadi'berat:'
' Keganasan'sekunder'
' Pneumonitis'
' Sindrom'hemolitik'uremik'
'
C.'Pemberian'obat'dan'hal'yang'perlu'diperhatikan'
'
Cisplatin!'
Efek' samping' utama' cisplatin' adalah' nefrotoksik' yang' sangat' berkaitan' dengan' fungsi' ginjal' sebelum' terapi,'
sehingga'penting'untuk'selalu'memonitor'fungsi'ginjal'sebelum,'selama'dan'sesudah'terapi.'Hidrasi'yang'adekuat'
adalah'kunci'utama'untuk'mereduksi'kemungkinan'terjadinya'gagal'ginjal''
Gemcitabine!'
Gemcitabine' sebaiknya' diberikan' dengan' infus' cepat' (habis' dalam' 30' menit),' infus' yang' lebih' lama' akan'
meningkatkan'risiko'toksisitas,'khususnya'toksisitas'hematologi!''
'
D.'Catatan'
89
'
Regimen' gemcitabine9cisplatin' digunakan' sebagai' terapi' lini' pertama/kedua' kanker' nasofaring' stadium'
metastasis/rekuren' di' beberapa' pusat' onkologi' dunia' berdasarkan' konsistensi' hasil' beberapa' studi' fase' II' yang'
menunjukkan'regimen'ini'mempunyai'efikasi'yang'baik'dengan'toksisitas'yang'relatif'ringan.'Pada'uji'klinis'fase'II'
kami'dengan'regimen'ini'pada'kasus'kanker'nasofaring'stadium'lanjut'diperoleh'overall!response!rate!81%'dengan'
median!progression&free!survival!15'bulan'dan'frekuensi'toksisitas'hematologi'derajat'3/4'untuk'anemia,'leukopenia'
dan'trombositopenia'masing9masing'adalah'1,7%,'9%'dan'1,1%.''
90
20
Jalur&pemberian&nutrisi& &
&
&
Pemilihan&jalur&nutrisi& "
Asupan&75100%&
dari&kebutuhan&
Asupan&5075%&
dari&kebutuhan&
Edukasi&dan&
terapi&gizi&
ONS&
Asupan&<60%&dari&
kebutuhan&
Tidak&dapat&makan&selama&
57&hari&atau&lebih.&&
Saluran&cerna&berfungsi&
Jalur&enteral&
pipa&nasogastrik/gastrostomi&
&
"
Asupan&<50%&dari&kebutuhan&
Tidak&dapat&makan&selama&57&
hari&atau&&&
&&&lebih&
Saluran&cerna&tidak&berfungsi&
optimal&(ileus,fistula&high,output,,
diare&berat)&
Jalur&parenteral&
&<7&hari:&
parsial&
parenteral&
>7&hari:&
parenteral&total&
dengan&
pemasangan&
central,venous,
cathether,
(CVC),
&
29"
91
92