DEPARTEMEN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

( KHUSUS UNTUK PNS & ABRI YANG DITUGAS KARYAKAN )

PERHATIAN :
1.
2.
3.

Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/ CETAK
Setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani administrasi Kepegawaian
pada Unit Kerja Saudara
Lingkarilah salah satu angka pilihan jawaban pada pertanyaan yang tersedia.
A. IDENTITAS PEGAWAI

1.

NIP

2.

Nama Lengkap

: ................

3.

Gelar Kesarjanaan

: . (Didepan Nama)

4.

Tempat/ Tgl. Lahir

5.

Jenis Kelamin

: 1.

Laki-laki

2.

Perempuan

6.

Agama

: 1.

Islam

2.

Protestan

3.

Khatolik

4.

Hindu

7.

Status Kepegawaian

: 1.

Calon PNS

2.

PNS

3.

Pensiunan

5.

ABRI

8.

Jenis Kepegawaian

: 1.

PNS Pusat DEPDAGRI

3.

PNS Pusat DEPDAGRI DPB

5.

PNS Pusat D

PNS Pusat DEPDAGRI DPK

ABRI yang ditugaskan Karyakan

4.

PNS Daerah Otonom

6.

PNS Pusat D

: 1.

Struktural

3.

Pejabat Negara

10. Kedudukan Pegawai

: 01.
02.
03.
04.

Aktif
CLTN
Perpanjangan CLTN
Tugas Belajar

11. Status Perkawinan

: 1.

Belum Kawin

12. Alamat Tempat Tinggal

: ................
RT. : :
RW. :
Telp.
: Kode pos
: ...
Desa/Kelurahan *)
:
Kecamatan
: ....
Kab/Kota *)
: .
Propinsi
: ....

13. Golongan Darah

: 1.

14. Nomor KARPEG

Nomor Kartu ASKES

: ....

15. Nomor Kartu TASPEN

Nomor KARIS/KARSI

: ....

16. N P W P

: ................

2.
7.
9.

Jenis Jabatan

2.

2.

2.

Tgl

Fungsional
05.
06.
07.
08.

.
Bln

Thn

4.

Pemberhentian Sementara
Penerima Uang Tunggu
Wajib Militer
PNS yang dinyatakan hilang

Kawin

3.

3.

AB

Janda

4.

(Dibelakang Nama)

Nonstruktural

09. Pejabat Negara

10. Kepala Negara
11. Keberatan atas penjatuhan
disiplin sesuai PP 30/1980
4.

Duda

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1.

Nota Persetujuan BAKN

: Nomor

2.

Pejabat Yang menetapkan

3.

Surat Keputusan CPNS

: Nomor

4.

Pangkat/ Gol. Ruang

5.

T.M.T CPNS

: Tgl

*)Coret yang tidak perlu

Bln

Thn

Tgl

Tgl

Masa Kerja

Bln

Bln

: ..

Thn

Thn

Tahun

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1.

Pejabat yang menetapkan

2.

Surat Keputusan

: Nomor . Tgl

3.

Pangkat/ Gol. Ruang

4.

T.M.T PNS

Tgl

5.

Sumpah/ Janji/ PNS

1.

Bln
Sudah

2.

Bln

Thn

Thn
Belum

D. PANGKAT TERAKHIR
1.

Pejabat yang menetapkan

2.

Surat Keputusan Pangkat

: Nomor

3.

Pangkat / Gol. Ruang

4.

Masa Kerja Gol. Ruang

: . Tahun

T.M.T Pangkat

Tgl

Bln

Thn

Tgl

Bln

Thn

Bulan

E. KENAIKAN GAJI BERKALA

1.

Pejabat yang menetapkan

2.

Surat Kenaikan Gaji

: Nomor ..

3.

T.M.T KGB

4.

Kantor Pembayaran Gaji

Tgl

Bln

Tgl

Bln

Thn

Thn

Masa Kerja Gol. Ruang Gaji : ..

F. TEMPAT BEKERJA
1.

Instansi Induk

2.

Instansi Tempat Bekerja

a. Departemen/ Prop *)

b. Kabupaten/ Kota *)

c. Kecamatan

d. Desa/ Kelurahan *)

3.

Unit Kerja

4.

Lokasi Kerja

a. Propinsi

b. Kabupaten/ Kota *)

G. JABATAN SAAT INI

1.

Pejabat Yang menetapkan

2.

Surat Keputusan Jabatan

: Nomor

Tgl

3.

Eselon

: 11. I.A
41. IV.A

4.

Nama Jabatan

Bln

12. I.B

21.

II.A

22. II.B

31. III.A

42. IV.B

51.

V.A

99. NON ESELON

Thn
32. III.B

5.

T.M.T Jabatan

: Tgl

6.

SK.Pelantikan

: Nomor

7.

Sumpah Jabatan

: 1.

*Coret yang tidak perlu

Bln

Sudah

2.

Thn

Belum

Tgl

Bln

Thn

H. RIWAYAT KEPANGKATAN
PANGKAT/ GOL. RUANG

T.M.T PANGKAT

PEJABAT YANG MENETAPKAN

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR

I. RIWAYAT JABATAN/ PEKERJAAN

UNIT KERJA

JENIS JABATAN
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional

NAMA JABATAN /
PEKERJAAN

ESELON

TMT

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT YG MENETAPKAN
NOM

3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI

J. KEANGOTAAN ORGANISASI
JENIS ORGANISASI
1.

Profesi

2.

Parpol

3.

Sosial

1.

Profesi

2.

Parpol

3.

Sosial

1.

Profesi

2.

Parpol

3.

Sosial

1.

Profesi

2.

Parpol

3.

Sosial

1.

Profesi

2.

Parpol

3.

Sosial

1.

Profesi

2.

Parpol

3.

Sosial

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN/ JABATAN

LAMA DALAM JABATAN

TGL MULAI
TGL SELESAI

NAMA PIMPINAN

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

NAMA TANDA JASA/ PENGHARGAAN

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR
TANGGAL

THN PEROLEHAN

L. PENUGASAN KELUAR NEGERI

NEGARA TUJUAN

JENIS PENUGASAN

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT YANG MENETAPKAN
NOMOR

TANGGAL

LA
TGL MU

M. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH
NAMA BAHASA

BAHASA ASING
KEMAMPUAN BICARA
1.
Aktif
2.
Pasif
1.

Aktif

2.

Pasif

1.

Aktif

2.

Pasif

1.

Aktif

2.

Pasif

1.
2.

Aktif
Pasif

1.
2.

Aktif
Pasif

NAMA BAHASA

KE

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT PENDIDIKAN

JURUSAN

NAMA SEKOLAH PTS/

PTN

TEMPAT

NAMA KEPSEK/ REKTOR

NOM

1. TK
2. SD
3. SMP/ SLTP Sederajat
4. SMU/ SLTA Sederajat
5. DI / DII
6. SARJANA MUDA
7. SARJANA
8. AKTA IV
9. PASCA SARJANA
10. DOKTOR

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NAMA DIKLAT

TEMPAT DIKLAT

PENYELENGGARA

TEMPAT

LAMA PENDIDIKAN
TGL MULAI

TGL SELESAI

JAM

JAM

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

NAMA DIKLAT

TEMPAT DIKLAT

PENYELENGGARA

TEMPAT

LAMA PENDIDIKAN
TGL MULAI

TGL SELESAI

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

NAMA DIKLAT

TEMPAT DIKLAT

PENYELENGGARA

ANGKATAN

LAMA PENDIDIKAN
TGL MULAI

TGL SELESAI

NOMO

R. RIWAYAT PENATARAN
NAMA PENATARAN

TEMPAT
PENATARAN

PENYELENGGARA

ANGKATAN

LAMA PENATARAN
TGL MULAI

TGL SELESAI

JAM

S. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM

NAMA SEMINAR/

TEMPAT

LOKAKARYA/

SEMINAR/

SIMPOSIUM

LOKAKARYA/
SIMPOSIUM

LAMA SEMINAR/LOKAKARYA/
PENYELENGGARA

SIMPOSIUM

ANGKATAN
TGL MULAI

TGL SELESAI

JAM

T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM/ LUAR NEGERI

NAMA KURSUS

TEMPAT KURSUS

PENYELENGGARA

LAMA PENDIDIKAN
TGL MULAI
TGL SELESAI

ANGKATAN

NOMO

U. DATA ORANG TUA KANDUNG

1.

Nama Ayah

2.

Tempat/ Tgl. Lahir

3.

Pekerjaan

4.

Alamat Tempat Tinggal

: ---------------------------------------------------------------------------------------

RT

: RW :

Telp

Tgl

Bln

: ..

Thn

Kode Pos

Desa/ Kelurahan *)

: ..

Kecamatan

: .

Kab/ Kota *)

: ..

Propinsi

: .

1.

Nama Ibu

2.

Tempat/ Tgl. Lahir

3.

Pekerjaan

4.

Alamat Tempat Tinggal

---------------------------------------------------------------------------------------

RT

: RW :

Telp

Tgl

Bln

: ..

Thn

Kode Pos

Desa/ Kelurahan *)

: ..

Kecamatan

: .

Kab/ Kota *)

: ..

Propinsi

: .

V. DATA ISTERI / SUAMI

NAMA ISTERI / SUAMI

TEMPAT/ TGL.LAHIR

TGL.KAWIN

STATUS
TUNJANGAN

PENDIDIKAN TERAKHIR

A.
B.
C.
D.
E.
F.
* Coret yang tidak perlu

SD
SMP
SLTA
D1/ D2/ SARJANA MUDA
SARJANA/ PASCA SARJANA
DOKTOR

W. DATA ANAK
NAMA ANAK

TEMPAT/ TGL.LAHIR

JENIS
KELAMIN

STATUS
KELUARGA
TUNJANGAN
1.

Anak Kandung

2.

Anak Angkat

3.

Anak Tiri

1.
2.

PENDIDIKAN

Dapat

1.

SD

Tidak

2.
3.

SMP Sederajat
SLTA Sederajat

4.

D1 / DII

5.

Sarjana Muda

6.

Sarjana

7.
8.

Pasca Sarjana
Doktor

1.

Anak Kandung

1.

Dapat

1.
2.

SD
SMP Sederajat

2.

Anak Angkat

2.

Tidak

3.

SLTA Sederajat

4.

D1 / DII

5.

Sarjana Muda

6.
7.

Sarjana
Pasca Sarjana

8.

Doktor

Dapat

1.

SD

Tidak

2.
3.
4.

SMP Sederajat
SLTA Sederajat
D1 / DII

5.

Sarjana Muda

6.

Sarjana

7.
8.

Pasca Sarjana
Doktor

3.

1.

Anak Tiri

Anak Kandung

2.

Anak Angkat

3.

Anak Tiri

1.
2.

1.

Anak Kandung

1.

Dapat

1.
2.

SD
SMP Sederajat

2.

Anak Angkat

2.

Tidak

3.
4.

SLTA Sederajat
D1 / DII

3.

Anak Tiri

5.

Sarjana Muda

6.
7.

Sarjana
Pasca Sarjana

8.

Doktor

1.
2.
3.
4.

SD
SMP Sederajat
SLTA Sederajat
D1 / DII

5.

Sarjana Muda

6.
7.
8.

Sarjana
Pasca Sarjana
Doktor

1.
2.
3.
4.

SD
SMP Sederajat
SLTA Sederajat
D1 / DII

5.

Sarjana Muda

6.
7.
8.

Sarjana
Pasca Sarjana
Doktor

1.

Anak Kandung

1.

Dapat

2.

Anak Angkat

2.

Tidak

3.

Anak Tiri

1.

Anak Kandung

1.

Dapat

2.

Anak Angkat

2.

Tidak

3.

Anak Tiri

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini benar, jelas dan lengkap men
keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI :

.,

Atasan langsung

Diisi Oleh,

..

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

4X6

Foto Berwarna

NIP

NAMA

UNIT KERJA

INSTANSI

-1Model : FIP - 01

N DALAM NEGERI
K INDONESIA

SIAN PEGAWAI

BRI YANG DITUGAS KARYAKAN )

ke Petugas yang menangani administrasi Kepegawaian

TAS PEGAWAI

.......

5.

Budha

PNS Pusat DEP.LAN DPK

PNS Pusat DEP.LAN DPB

5.

KORPRI

Keberatan atas penjatuhan

disiplin sesuai PP 30/1980

.......
: .......
: .....
: .....

: .....
: .....

.......

TAN SEBAGAI CPNS

: . Bulan

-2-

ATAN SEBAGAI PNS

AT TERAKHIR

N GAJI BERKALA

Masa Kerja Gol. Ruang Gaji : ... Tahun

AT BEKERJA

AN SAAT INI

T KEPANGKATAN

-3SURAT KEPUTUSAN
TANGGAL

ABATAN/ PEKERJAAN
SURAT KEPUTUSAN
NOMOR

TANGGAL

-4-

TAAN ORGANISASI
NAMA PIMPINAN

TEMPAT

GHARGAAN / KEHORMATAN
ASAL PEROLEHAN

AN KELUAR NEGERI
LAMA PENUGASAN
TGL MULAI
TGL SELESAI

-5-

UASAAN BAHASA
BAHASA ASING
KEMAMPUAN BICARA
1.
Aktif
2.
Pasif
1.

Aktif

2.

Pasif

1.

Aktif

2.

Pasif

1.

Aktif

2.

Pasif

1.
2.

Aktif
Pasif

1.
2.

Aktif
Pasif

PENDIDIKAN UMUM
STTB
NOMOR

TANGGAL

DIKLAT STRUKTURAL
STTPP
NOMOR

TANGGAL

DIKLAT FUNGSIONAL
STTPP
NOMOR

TANGGAL

-6-

AT DIKLAT TEKNIS
STTPP
NOMOR

TANGGAL

YAT PENATARAN
PIAGAM/ SERTIFIKAT
NOMOR

TANGGAL

R/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM
PIAGAM/ SERTIFIKAT
NOMOR

TANGGAL

-7-

S DI DALAM/ LUAR NEGERI

STTPP
NOMOR

TANGGAL

ANG TUA KANDUNG

Kode Pos

: .......

: ...
: ...

Kode Pos

: .......

: ...
: ...

ISTERI / SUAMI
PENDIDIKAN TERAKHIR

PEKERJAAN

-8-

DATA ANAK
PENDIDIKAN

PEKERJAAN

SLTA Sederajat

SLTA Sederajat

SLTA Sederajat

SLTA Sederajat

SLTA Sederajat

SLTA Sederajat

rcatat dalam formulir ini benar, jelas dan lengkap menurut

., ..2015

Diisi Oleh,

..

DALAM NEGERI
K INDONESIA

IAN PEGAWAI

PETUNJUK PENGISIAN FIP

A. Identitas Pegawai

B. Pengangkatan sebagai CPNS

C. Pengangkatan sebagai PNS

D. Pangkat Terakhir

E. Kenaikan Gaji Berkala Terakhir

F.

Tempat Bekerja

G. Jabatan Saat Ini

H. Riwayat Kepangkatan

I.

Riwayat Jabatan/ Pekerjaan

J.

Keanggotaan Organisasi

K. Tanda Jasa/ Penghargaan/ Kehormatan

L.

Penugasan Keluar Negeri

M. Penguasaan Bahasa

N. Riwayat Pendidikan Umum

O. Riwayat Diklat Struktural

P.

Riwayat Diklat Fungsional

Q. Riwayat Diklat Teknis

R. Riwayat Penataran

S. Riwayat Seminar/ Lokakarya/ Simposium :

T.

Riwayat Kursus Di Dalam/ Luar Negeri

U. Data Orang Tua Kandung

V.

Data Isteri / Suami

W. Data Anak

NB:
* HARAP DIISI DENGAN SELENGKAP-LENGKAPNYA
* HARAP DIISI DENGAN BALLPOINT WARNA HITAM ( BUKAN PENA BASAH)

- Untuk Foto 4x6 harap menggunakan foto hasil cetak studio foto,
bukan hasil print sendiri demi ketajaman gambar ketika discan
- Diisi dengan lengkap (Nama,NIP dll sesuai dengan KTP dan SK)
- Untuk isian alamat diisi lengkap beserta No.Telp/ HP
- Diisi dengan lengkap sesuai dengan SK pengangkatan CPNS
- Untuk pejabat yang menetapkan diisi dengan nama jabatan
(Contoh: Presiden/ Menteri/ Gubernur/Walikota/Bupati/ dll)
-Diisi dengan lengkap sesuai dengan SK Pengangkatan PNS
- Untuk pejabat yang menetapkan diisi dengan nama jabatan
(Contoh: Presiden/ Menteri/ Gubernur/Walikota/Bupati/ dll)
- Diisi dengan lengkap dan sesuai dengan SK Pangkat Terakhir
- Untuk pejabat yang menetapkan diisi dengan nama jabatan
(Contoh: Presiden/ Menteri/ Gubernur/Walikota/Bupati/ dll)
- Diisi dengan lengkap sesuai dengan SK Pangkat Terakhir
- Untuk Pejabat yang menetapkan diisi dengan nama jabatan
(Contoh: Presiden/ Menteri/ Gubernur/Walikota/Bupati/ dll)
Cukup jelas
- Diisi dengan lengkap sesuai dengan SK Pangkat Terakhir
- Untuk Pejabat yang menetapkan diisi dengan nama jabatan
(Contoh: Presiden/ Menteri/ Gubernur/Walikota/Bupati/ dll)
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Jenis organisasi dipilih salah satu
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Diisi sesuai dengan tingkat pendidikan yang telah disediakan lengkap
dengan nomor dan tanggal STTB/ Ijazah
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Untuk pendidikan umum Isteri/ Suami cukup dipilih salah satu
diantara pilihan yang telah disediakan

Status keluarga, Status tunjangan dan Pendidikan anak cukup

dipilih salah satu diantara pilihan yang telah disediakan

P-LENGKAPNYA
T WARNA HITAM ( BUKAN PENA BASAH)