PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

UPT. PUSKESMAS KINTAP

Jalan Ahmad Yani RT. 02 RW. 01 Desa Kintapura Kecamatan Kintap (70883)
Email : [email protected]

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :
Dasar :

/ST/V/Puskesmas Kintap/2011

DPA SKPD Kabuapten Tanah Laut Dinas Kesehatan (UPT. Puskesmas Kintap) TA. 2011

Dengan ini menugaskan kepada :

NO.
1

NAMA/NIP
Edy Purwanto, S.KM / 19790912 200903 1 005

PANGKAT/JABATAN

Penata Muda / III. A / Penyuluh

Maksud Surat Perintah Tugas :

1.

Keperluan

Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka Petugas kegi

seeking Pneumonia ke desa

2.

Tempat Tujuan

Desa Pandansari

3.

Berlaku Mulai Tanggal

28 Mei 2011

4.

Alat Transportasi

Kendaraan Umum

5.

Pembebanan Biaya SPT

a.

Nomor Rekening

5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah

b.

Organisasi

1.02.1.02.01 Dinas Kesehatan

c.

Program

1.02.1.02.01.16 Program Upaya Kesehatan Masyarakat

d.

Kegiatan

1.02.1.02.01.16.09 Peningkatan Kesehatan Masyarakat

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah men
Surat Perintah Tugas ( SPT ) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi tugas.
Pelaihari,

26 Mei 2011

Kepala UPT. Puskesmas Kintap

Kecamatan Kintap

H. Subirin, S.KM, MAP

Nip. 19680707 199002 1 002

intap (70883)

Kintap) TA. 2011

ANGKAT/JABATAN

da / III. A / Penyuluh Kesmas

rangka Petugas kegiatan care

Dalam Daerah

atan Masyarakat

atan Masyarakat

nya dan setelah menjalankan

ang memberi tugas.

6 Mei 2011

Puskesmas Kintap

matan Kintap

in, S.KM, MAP

707 199002 1 002

LAMPIRAN VII PERATURAN BUPATI TANA

NOMOR
:
TANGGAL :

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor
Tanggal
No
1

:
:
Perincian Biaya

Jumlah ( Rp )

Uang harian Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam

rangka Petugas kegiatan Care Seeking Pneumonia ke
desa Pandansari

Keteran

30,000

2
3
4
5
6
7
8
Jumlah
Terbilang :

Rp

30,000

Tiga puluh ribu rupiah

Pelaihari,
Telah dibayar sejumlah
Rp

30,000

Telah Menerima jumlah uang sebesar

Rp

30,000

Bendahara Pengeluaran

Yang Menerima

Boro Wahyono
Nip. 19730219 201001 1 001

Edy Purwanto, S.KM

Nip. 19790912 200903 1 005

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah

Yang telah dibayar semula

Sisa kurang / lebih

:
:

RATURAN BUPATI TANAH LAUT

02 Tahun 2011
3 Januari 2011

Keterangan

. 2011

umlah uang sebesar

Yang Menerima

Purwanto, S.KM
790912 200903 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
Jalan H. Boejasin No. 9 Pelaihari 70814 Telp. (0512) 21098 Fax. (0512) 21098
Lembar ke
Kode No
Nomor

:
:
:

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :
1.

Pejabat yang berwenang memberi perintah

Kepala Dinas Kesehatan Kabuap

2.

Nama Pegawai yang diperintahkan

Edy Purwanto, S.KM

NIP

19790912 200903 1 005

3.

a.

Pangkat / Gol. Ruang Gaji menurut PP. No.6 Th 1997

a. Penata Muda / III.a

b.

Jabatan

b. Penyuluh Kesehatan Masyara

c.

Tingkat menurut peraturan perjalanan

c. Tingkat F

4.

Maksud perjalanan dinas

Perjalanan Dinas Dalam Daerah

rangka Perjalanan Dinas Dalam
dalam rangka Petugas kegiatan
Pneumonia ke desa

5.

Alat angkut yang digunakan

Kendaraan Umum

6.

a.

Tempat berangkat

a. Puskesmas Kintap

b.

Tempat tujuan

b. Desa Pandansari

a.

Lamanya perjalanan dinas

a. 1 (satu) hari

b.

Tanggal berangkat

b. 28 Mei 2011

c.

Tanggal harus kembali

c. 28 Mei 2011

7.

8.

Pengikut :

9.

Pembebanan anggaran
a.

Instansi

b.

Mata anggaran

Dinas Kesehatan Kabupaten T

2011

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

:
:

Pelaihari
.. 2011

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tanah Laut

H. Junaidi, S.KM
NIP. 197610727 198302 1 003

H KABUPATEN TANAH LAUT

NAS KESEHATAN

ri 70814 Telp. (0512) 21098 Fax. (0512) 21098

Kepala Dinas Kesehatan Kabuapten Tanah Laut

Edy Purwanto, S.KM
19790912 200903 1 005
Penata Muda / III.a
Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama
Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam
rangka Perjalanan Dinas Dalam Daerah
dalam rangka Petugas kegiatan Care Seeking
Pneumonia ke desa
Kendaraan Umum
Puskesmas Kintap
Desa Pandansari
1 (satu) hari
28 Mei 2011
28 Mei 2011

Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut

2011

.. 2011

NIP. 197610727 198302 1 003

SPPD No.
Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal
Ke
Kepala UPT. Puskes

I.

Tiba di
Pada tanggal

:
:

Desa Pandansari
28 Mei 2011

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal

H. Subirin, S.K
NIP. 19680707 199
:
Desa Pandansa
:
Puskesmas Kint
:
28 Mei 2011
Mengetah
Kepala Desa Pa

Mengetahui,
Kepala Desa Pandansari

II.

Tiba di
Pada tanggal

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal

:
:
:

III.

Tiba di
Pada tanggal

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal

:
:
:

IV.

Tiba di
:
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal
:

Puskesmas Kintap
26 April 2011

Kepala UPT. Puskesmas Kintap,

H. Subirin, S.KM, MAP

NIP. 19680707 199002 1 002

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perin
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi p

Kepala Dinas Keseha

Kabupaten Tanah L

H. Junaidi, S.KM
NIP. 197610727 198302
V.

Catatan Lain-lain

:
: Puskesmas Kintap
: 28 Mei 2011
: Desa Pandansari
Kepala UPT. Puskesmas Kintap,

H. Subirin, S.KM, MAP

NIP. 19680707 199002 1 002
Desa Pandansari
Puskesmas Kintap
28 Mei 2011
Mengetahui,
Kepala Desa Pandansari

alanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya

Pejabat yang memberi perintah

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tanah Laut

H. Junaidi, S.KM
NIP. 197610727 198302 1 003

LAMPIRAN VIII PERATURAN BUPATI TANAH LA

NOMOR
TANGGAL

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I.

Dasar :

1. Perda Kab. Tanah Laut No.

02

Tahun 2011

tentang APBD TA 2011

2. Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Kintap Nomor :

/ST/V/Puskesmas Kintap
tanggal 26 Mei 2011
II. Tanggal / Tempat : Perjalanan dinas dilaksanakan dari tanggal 28 s/d tanggal 28 Mei 2011

III. Keperluan : Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam
Petugas kegiatan care Seeking Pneumonia ke desa
IV. Hasil :

Telah dilaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka Perjalanan Dinas Dalam
dalam
rangka
Petugas penyuluhan diare ke desa
ke Desa
Pandansari
hasil-hasil yang diperoleh :
1. nama penderita An. Rafiki, Umur 1 (satu) tahun, Berat Badan 10 Kg
2.

Nama orang tua Samsudin, Tanggal berobat 26 Mei 2011, Tanggal kunjungan 28 Mei
alamat desa Pandansari

3.

suhu awal 38,5 derajat celcius, kurang bisa minum dan demam, lama batuk 3 (tiga) h
nafas cepat dengan frekuensi 40 k/mnt. Obat yang diberikan Cotri 2 x 120 mg

4.

suhu akhir 36 derajat celcius, keadaan pasien membaik, nafanya lebih lambat, panas
turun dan nafsu makan membaik.

5.

saran terhadap faktor resiko yang ditemukan berupa bagi ayah pasien harus meroko
rumah dan biasakan membuka jendela rumah setiap pagi agar sirkulasi udara lancar

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat dan disampaikan, untuk diketahui dan menjadi bah
sebagaimana mestinya.

Yang membuat laporan :

1.

Nama
Edy Purwanto, S.KM

Tanda tangan
( )

ERATURAN BUPATI TANAH LAUT

: 02 Tahun 2011
: 3 Januari 2011

ntang APBD TA 2011

/ST/V/Puskesmas Kintap/2011

d tanggal 28 Mei 2011

Dinas Dalam Daerah dalam rangka

ngka Perjalanan Dinas Dalam Daerah

dan 10 Kg
Tanggal kunjungan 28 Mei 2011,

emam, lama batuk 3 (tiga) hari ,

kan Cotri 2 x 120 mg

nafanya lebih lambat, panas badan

i ayah pasien harus merokok di luar

i agar sirkulasi udara lancar
diketahui dan menjadi bahan