YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

AKADEMI KEPERAWATAN
JL. BELIANG NO. 110 TELP. 0536-3227707
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa

: Maria Fransiska Delia Kewuta

Nim

: 2012. C.04a.0312

Ruang Praktek

: ICCU

Tanggal Praktek

: Senin 10 Oktober 2016

Tanggal dan Jam Pengkajian : Tanggal 13 Oktober 2016 pukul 15.30 WIB

I.

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. D

Umur

: 62 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku/Bangsa

: Dayak/ Indonesia

Agama

: Kristen

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: Sekolah Rakyat (SR)

Status Perkawinan : Sudah Kawin

Alamat

: Desa Bukit Rawi

Tgl MRS

: Senin 10 Oktober 2016 pukul

Diagnosa Medis

: Hipertensi Emergency +Anemia + Diabetes Melitus Tipe II +

Gagal Ginjal Kronik Stadium V

B.

RIWAYAT KESEHATAN/PERAWATAN

1. Keluhan Utama

Nyeri akibat sakit yang di deritannya, kualitasnya seperti ditusuk-tusuk, pada area
punggung dengan sakit sedang skala (6) terus menerus hingga klien tidak bisa tidur.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien sesak nafas sudah + 1 minggu namun masih dapat di tahan oleh klien namun pada
tanggal 10 oktober 2016 klien tidak dapat menahan sesaknya dan klien di bawa ke IGD
Puskesmas Bukit Rawi dan kemudian di rujuk ke RSUD Doris Sylvanus Palangka Raya
pada pukul 05.00 WIB dengan tanda-tanda vital TD: 210/90, RR: 26, N:95x/m dan S:
36,90C kesadaran klien Composmentis dengan GCS E:4, M:6 dan V:5 klien dengan nyeri

sedang (4-6) di IGD klien diberikan terapi infus Nacl 0,9% dan diresepkan Lavemir
(1x14 IU), Novorapid (3x10IU) acarbose (1x1), Allupurinol (1x1), Ketocid (1x1),
Ambroxol (3x1), Valsartan (1x1), Furosemide (1x ), spinorolakton (1x1), propittiurasil
(obat untuk tiroid)(2x1), Micardis 1x1, tyrozol (1x1), pemeriksaan EKG (early
repolarisasi), Rontgen Thoraks, CTR >50%, cek laboratorium: GDS dan Ureum Creatinin
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya ( Riwayat Penyakit dan Riwayat Operasi )
Klien mengatakan pernah masuk RSUD Doris Sylvanus Palangka Raya pada bulan juni
2016 + 1 minggu di ruangan ICCU dengan Hipertensi dan jantung
1. Riwayat Penyakit Keluarga :
Klien mengatakan ibunya menderita Diabetes Melitus
C. GENOGRAM KELUARGA

D. PEMERIKSAAN FISIK
1.

Keadaan Umum :
Klien tampak sakit sedang, kesadaran composmentis, terpasang infus NaCl 10 tpm pada
tangan kiri klien, klien tampak meringis, siring pump standbay pada tangan kanan dan
terpasang oksingen nasal kanul 2 l/m

2.

Status Mental:
a. Tingkat Kesadaran

: Composmentis

b. Ekspresi Wajah

: Meringis

c. Bentuk badan

: simetris

d. Cara berbaring/bergerak

: telentang/bebas

e. Bicara

: baik

f. Suasana Hati

: baik

g. Penampilan

: rapi

h. Fungsi kognitif :

Orinetasi Waktu

: klien dapat mengenali waktu sore hari

Orientasi Orang

: klien dapat mengenali perawat dan keluarganya

Orinetasi Tempat

: klien mengetahui ia berada di Rumah Sakit

i. Halusinasi

: --=-Dengan / Akustik

Lihat / Visua

Lainnya...........................
j. Proses Berfikir

Blocking

Cricumstansial

Flight oh ideas
k. Insight

m. Mekanisme Pertahanan Diri

n. Keluhan Lainnya

Baik

Lainnya .......................

Mengingkari

Menyalahkan Orang lain

Adaftip

Mal Adaftip

: tidak ada

Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T

: 36,7 C

b. Nadi/HR

: 95 x/mt

c. Pernapasan/RR

: 24 x/mt

Axilla

Rektal

Oral

c. Tekanan Darah/BP : 150/70 mm Hg

4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada

:simetris kanan dan kiri

Kebiasaan merokok

: - Batang/hari

Batuk, sejak
Batuk darah, sejak
Sputum, warna
Sianosis
Nyeri dada
Dyspnoe

Orthopnoe

Lainnya ..

Sesak nafas

Saat inspirasi

Saat aktivitas

Saat istirahat

Dada

Perut

Dada dan perut

Kusmaul

Cheyne-stokes

Type Pernafasan

Biot

Irama Pernafasan

Teratur

Tidak teratur

Suara Nafas

Vesikuler

Bronchovesikuler

Bronchial

Trakeal

Wheezing

Ronchi kering

Ronchi basah (rales)

Lainnya...

Suara Nafas tambahan

Keluhan lainnya : klien mengeluhkan sesak ketika sedikit saja bergerak

Masalah

: Pola Nafas Tidak Efektif

5. CARDIOVASCULER ( BLEEDING )

Nyeri dada

Kram kaki

Pucat

Pusing/sinkop

Clubing finger

Sianosis

Sakit Kepala

Palpitasi

Pingsan

Capillary refill

> 2 menit

< 2 menit

Oedema :

Wajah

Ekstrimitas atas

Anasarka

Ekstrimitas bawah

Asites, lingkar perut .- .Cm

Ictus Cordis

Terlihat

Vena Jugularis
Suara Jantung

Tidak Melihat

Tidak Meningkat

Meningkat

Normal, Lup Dup S1 dan S2 tunggal

Ada kelainan

Keluhan Lainnya

: klien mengeluh nyeri bagian punggung

Masalah

: .Nyeri akut

6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS :

: 4 ( membuka mata secara spontan)

: 5 (berbicara dan orientasi baik)

: 6 (dapat bergerak mengikuti perintah)

Total Nilai GCS

: 15 (Composmentis)

Kesadaran

Pupil
Refleks Cahaya

:
:

Compos Menthis

Somnolent

Delirium

Soporus

Coma

Sulit dinilai

Isokor

Anisokor

Midriasis

Meiosis

Kanan

Positif

Negatif

Kiri

Posistif

Negatif

Nyeri, lokasi .............................................................

Vertigo

Gelisah

Bingung

Disarthria

Aphasia
Kejang

Kesemutan
Tremor

Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I

: Pasien dapat mencium bau-bauan seperti: minyak kayu putih.

Nervus Kranial II

: Pasien kurang dapat melihat dengan jelas orang yang agak jauh

Nervus Kranial III

: Pupil pasien dapat berkontraksi saat melihat cahaya.

Nervus Kranial IV

: Pasien dapat menggerakkan bola matanya ke atas dan ke bawah.

Nervus Kranial V

: Pasien dapat mengunyah makanan: seperti nasi, kue, buah.

Nervus Kranial VI

: Pasien dapat melihat ke samping.

Nervus Kranial VII

: Pasien dapat tersenyum.

Nervus Kranial VIII

: Pasien dapat mendengar perkataan Dokter dan perawat

Nervus Kranial IX

: Pasien dapat membedakan rasa pahit, manis.

Nervus Kranial X

: Pasien dapat berbicara dengan jelas.

Nervus Kranial XI

: . Pasien dapat mengangkat bahunya.

Nervus Kranial XII

: Pasien dapat mengatur posisi lidahnya ke atas dan ke bawah.

Uji Koordinasi :
Ekstremitas Atas :
Ekstremitas Bawah :

Jari Ke Jari

Positif

Negatif

Jari Ke Hidung

Positif

Negatif

Tumit Ke Jempol Kaki

Uji Kestabilan Tubuh :

Positif

Positif

Negatif

Negatif

Refleks :
Bisep

Kanan +/-

Kiri +/-

Skala...............

Trisep

Kanan +/-

Kiri +/- Skala................

Brakioradialis

Kanan +/-

Kiri +/- Skala................

Patella

Kanan +/-

Kiri +/- Skala................

Akhiles

Kanan +/-

Kiri +/- Skala................

Refleks Babinski

Kanan +/-

Kiri +/-

Refleks Lainnya : .Uji Sensasi

: tidak di kaji tidak ada keluhan dan tidak ada masalah dalam pergerakan
atau mental Ny. D

Keluhan Lain

: .-

Masalah

ELIMINASI URI (BLADDER)

Produksi Urin

: 750 ml/Jam.4-5 x/hr

Warna

: .kuning

Bau

: khas urine

Tidak ada masalah/lancar

Menetes

Inkotinen

Oliguri

Nyeri

Retensi

Poliuri

Panas

Hematuri

Dysuri

Nocturi

Kateter

Cystostomi

Keluhan Lainnya : tidak ada

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL)

Mulut dan Faring

Bibir

: kering

Gigi

: sudah tanggal dan ada karies gigi

Gusi

: agak pucat

Lidah

: kurang bersih

Mukosa : kering
Tonsil

: baik

Rectum : BAB

: - x/hr

Warna

:-

Konsistensi : Tidak ada masalah

Diare

Feaces berdarah

Melena

Konstipasi

Kembung

Obat pencahar

Lavement

Bising usus : .20 x/menit

Nyeri tekan, lokasi : perut sekitar ulu hati
Benjolan, lokasi : tidak ada
Lainnya : klien mengatakan selama klien di RS klien belum ada buang air besar dan pada
bagian ulu hati klien terasa sakit menembus hingga ke belakang
Masalah :
9. TULANG OTOT INTREGUMEN ( BONE )
Kemampuan pergerakan sendi

Bebas

Terbatas

Parese/lemah, lokasi : pada bagia ektrimitas bawah

Paralise/paraplegia/lumpuh, lokasi : tidak ada
Hemiparese, lokasi : tidak ada
Nyeri, lokasi : tidak ada
Bengkak, lokasi pada bagian mata dan tangan kiri maupun kanan
Kekakuan,lokasi tidak ada
Flasiditas tidak ada
Spastisitas, lokasi tidak ada
Ukuran Otot

Simetris
Atropi

Hipertropi
Kontraktur
Malposisi
Uji Kekuatan otot :

Ekstrimitas Atas 5/5

Ekstrimitas Bawah 4/4

Deformitas tulang, lokasi tidak ada

Peradangan, lokasi tidak ada
Perlukaan, lokasi tidak ada
Patah tulang, lokasi tidak ada
Tulang Belakang

Normal

Skoliosis

Kifosis

Lordosis

10. KULIT RAMBUT - KUKU

Riwayat Alergi

Obat tidak ada alergi

Makanan tidak ada alergi
Kosametik tidak ada alergi

Suhu Kulit

Hangat

Panas

Dingin

Warna kulit

Normal

Sianosis/biru

Ikterik/kuning

Putih/pucat

Coklat tua/hyperpigmentasi

Turgor

Baik

Cukup

Tekstur

Halus

Kasar

Lesi :

Kurang

Macula, lokasi tidak ada

Pustula, lokasi.tidak ada
Nodula, lokasi tidak ada
Vesikula, lokasi tidak ada
Papula, lokasi tidak ada
Ulcus, lokasi tidak ada

Jaringan Parut, lokasi. tidak ada

Tekstur rambut : kasar dan lurus
Distribusi rambut : tidak menyeluruh
Bentuk kuku

Simetris

Irreguler

Clubbing Finger

Lainnya ..

Masalah Keperawatan : tidak ada

SISTEM PENGINDRAAN
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :
Buta/gelap

Berkurang

Kabur

Ganda

Gerakan bola mata

Bergerak normal

Diam

Bergerakspontan/nistagmus
Visus :Mata Kanan (VOD)

Mata Kiri (VOS)

Sclera :

Normal/putih

Kuning/ikterus

Konjunctiva

Merah muda

Pucat/anemic

Kornea

Bening

Keruh

Alat Bantu

Kacamata

Lensa kontak

Merah/hifema

Nyeri

Lainnya .

Keluhan Lain : klien mengatakan kurang jelas melihat orang yang agak jauh
Masalah

gangguan persepsi sensori: penglihatan

b. Telinga/Pendengaran :
Fungsi Pendengaran :

Berkurang

Berdengung

Tuli

c. Hidung/Penciuman
Bentuk :

Simetris

Asimetris

Lesi
Patensi
Obstruksi
Nyeri tekan sinus
Transluminasi
Cavum Nasal

Warna ..

Septum nasal

Deviasi

Integritas ..

Perforasi

Sekresi, warna ......

Polip

Kanan

Kiri

Kanan dan kiri

Masalah Keperawatan : gangguan persepsi sensori: penglihatan

11.

12.

LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa

Ya

Tidak

Jaringan Parut

Ya

Tidak

Kelenjar limfe

Teraba

Tidak teraba

Kelenjar Tyroid

Teraba

Tidak teraba

Mobilitas leher

Bebas

Terbatas

SISTEM REPRODUKSI

Peradarahan

a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi .........................
Gatal-gatal, lokasi ...........................
Gland Penis .
Maetus Uretra .
Discharge , warna ...
Srotum ............................
Hernia ............................
Kelainan .
Keluhan lain ..
b. Reproduksi Wanita
Kemerahan, lokasi ....................
Gatal-gatal, lokasi ......................
Perdarahan .....................
Flour Albus ........................
Clitoris .......................
Labia ......................
Uretra ........................
Kebersihan

Kehamilan

: - minggu

HPM

: -

Baik

Cukup

Kurang

Taksiran Partus : Lainnya

:-

Payudara :
Simetris

Asimetris

Scar

Lesi

Pembengkakan

Nyeri tekan

Puting :

Menonjol

Datar

Lecet

Warna areola : ..
ASI

Lancar

Sedikit

Tidak keluar

Lainnya :
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :

Mastitis

Pasien mengatakan menerima keadaan sekarang,dan tidak tahu tentang penyakitnya. Pasien
ingin cepat pulang, ingin cepat sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasanya.
2. Nutrisi dan Metabolisme
TB

: 150 Cm

BB Sekarang

: .45 Kg

BB Sebelum sakit

: 57 Kg

Diet :
Biasa

Cair

Saring

Lunak

Diet Khusus :
Rendah Garam

Rendah Kalori

TKTP

Rendah Lemak

Rendah Purin

DM Nefro 1500 kal DJ

Mual

Muntah - kali/hari

Kesukaran menelan

Ya

Tidak

Lainnya : ....................
Pola Makan Sehari-hari
Frekeunsi/hari
Porsi
Nafsu makan
Jenis Makanan
Jenis Minuman
Jumlah minuman/cc/24 jam

Sesudah Sakit
3 x sehari
1 porsi dihabiskan
Baik
Nasi lunak, ikan,sayur, buah
Air putih dan teh
490 cc/24 jam

Kebiasaan Makan
Pagi, siang dan malam
Keluhan/masalah
Tidak ada masalah
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Sebelum Sakit
3 x sehari
1 porsi dihabiskan
baik
Nasi biasa, ikan,sayur, buah
Air putih dan teh
1000 cc/24 jam
Pagi, siang dan malam
Tidak ada masalah

3. Pola istirahat dan tidur :

Sebelum sakit klien tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 7-8 jam mulai dari jam 9 malam
sampai jam 5 pagi
Setelah sakit klien tidur siang dan malam hanya 10 15 menit saja
Masalah Keperawatan :
Gangguan Pola tidur
4. Kognitif :
Pasien mengatakan menerima keadaan sekarang dan klien ingin cepat pulang, ingin cepat
sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasanya.
Masalah Keperawatan : tidak ada
5. Konsep Diri :

Gambaran Diri , Pasien menyukai tubuhnya secara utuh, Ideal Diri,

sembuh dari penyakit yang di deritanya. Identitas Diri

Pasien ingin cepat

Pasien seorang ibu dari 3 orang anak,

Harga diri, Pasien sangat di perhatikan oleh keluarga merasa di hargai, Peran , Pasien adalah
Seorang ibu rumah tangga,
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

6. Aktivitas Sehari-hari :
Sebelum sakit pasien dapat beraktivitas seperti orang pada umumnya, namun setelah sakit
pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
7. Koping-Toleransi terhadap Stress
Pasien mengatakan bila ada masalah pasien bercerita kepada keluarga.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
8. Nilai-Pola Keyakinan
Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada tindakan medis yang bertentangan dengan
keyakinan yang dianut.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
E. SOSIAL SPIRITUAL.
1.

Kemampuan berkomunikasi : Pasien dapat berkomunikasi dengan

baik

2.

Bahasa sehari-hari : Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari,

yaitu bahasa dayak dan

3.

Indonesia.
Hubungan dengan Keluarga

: Baik, ditandai dengan perhatian

yang diberikan oleh keluarga.

4.
Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain : Pasien
5.
6.

dapat berinteraksi dengan baik pada orang lain, perawat dan dokter.
Orang berarti/terdekat : anak, dan keluarga
Kebiasaan menggunakan waktu luang : Pasien mengunakan waktu
yang luang dengan untuk beristirahat.dan berkunjung kerumah anak untuk menengok
cucunya

7.

Kegiatan beribadah : klien kurang beribadah selama di rumah

sakit

F. DATA PENUNJANG ( RADIOLOGIS, LABORATORIUM, PENUNJANG LAIN)

Jenis pemeriksaan
Tgl 10-10-2016
Glukosa S

Hasil
94

Nilai normal
< 200 mg/dl

Ureum
Creatinin

117
4,44

Tgl : 10-10-2016
WBC
RBC
HGB
PLT

6,93 x 103/UL
3,12 x 106/UL
7,4 G/dL
200 x 103/UL

Tgl : 11-10-2016
TSH

<0,05

FT4

10,35

21-53
0,17- 1,5
400-10.00
350-550
12,00-16,00
150-00
Euthyroid : 0,25-5
Hyperthyroid : <0,15
Hypothyroid : >7
Euthyroid : 9-20
Negatif TV<0,4
Equivocal TV>0,4-),5
Positif : TV >0,5

.
G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Oral :
- Thyrozol 5 mg 1-0-0 (obat untuk hipertiroid)
Injeksi :
- Lavemir 14 unit (Untuk pengobatan diabetes mellitus)
- Novorapid 3 x 4 unit (Insulin yang bereaksi cepat untuk mengatasi dengan segera gula
dalam darah)

Infus :
- NACL 0,9% 500 ml, 10 Tpm
Indikasi : Pengganti cairan plasma isotonik yang hilang (Pengganti cairan yang hilang).
Penatalaksanaan medis pada Ny. D pada tanggal 13 Oktober 2016 di Ruang ICCU RSUD
Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
Palangka Raya, Oktober 2016
Mahasiswa,

(Maria Fransiska)

II. ANALISIS DATA

NO

DATA SUBYEKTIB DAN

DATA OBYEKTIF

KEMUNGKINAN PENYEBAB

MASALAH

Ds :
klien mengeluhkan sesak
ketika sedikit saja bergerak
Do:
sesak nafas saat aktivitas
dan saat istirahat
tipe pernafasan dada perut
irama pernafasan tidak
teratur
suara nafas bronchial
clubbing
fingger
(pembesaran jari)
posisi berbaring klien semi
fowler
oksigen nasal kanul 2
liter/menit

Hipertensi heart disease

Pola nafas tidak

efektif

Hipertrophy ventrikel kiri jantung

(LVH)
Volume sekuncup menurun
Volume residu meningkat
Tekanan atrium kiri meningkat
Transudasi cairan interstiil paru
Cairan masuk alveoli
Oedem paru
Sesak
Pola nafas tidak efektif

Ds :
Nyeri akibat sakit yang di
deritannya, kualitasnya
seperti ditusuk-tusuk, pada
area punggung dengan sakit
sedang skala (6) terus
menerus hingga klien tidak
bisa tidur.
Do:
Pasien tampak pucat
Pasien tampak meringis

Hipertensi heart disease

Hipertrophy ventrikel kiri jantung
(LVH)
Myocard iskemik
Nyeri dada
Nyeri akut

Nyeri akut

Pasien tampak susah

tidur
Klien tampak menguruturut bagian belakang
dan
menunjukkan
perutnya yang sakit
Suhu/T: 36,7C
Nadi/HR 95 x/mt
Pernapasan/RR 24 x/mt
Tekanan Darah/ BP:
150/70 mmHg

Ds:
Klien mengatakan kurang
tidur selama sakit klien
tidur siang dan malam
hanya 10 15 menit saja.
Do:
tampak mata klien
bengkak dan berair
klien tampak kesulitan
mencari posisi tidur
mata klien tampak
merah

Hipertensi
Kerusakan vaskuler pembuluh darah
Perubahan struktur
Penyumbatan pembuluh darah
Vasokontriksi
Gangguan sirkulasi
Otak
Retensi pembuluh darah otak
meningkat
Gangguan pola tidur

Gangguan pola
tidur

III. PRIORITAS MASALAH

1. pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Hipertropi ventrikel kiri jantung (LVH)
2. nyeri akut berhubungan kerja miokard meningkat
3. gangguan pola tidur berhubungan gangguan sirkulasi

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. D
Ruang Rawat : ICCU
Diagnosa Keperawatan
pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan
Hipertropi ventrikel kiri
jantung (LVH)

Tujuan ( Kriteria Hasil )

Intervensi
Setelah dilakukan tindakan
1. Observasi tanda-tanda vital
keperawatan 1x 7 jam pola
2. Observasi pola pernafasan dan
nafas klien kembali efektif
auskultasi pola pernafasan
Dengan criteria hasil :
3. Atur posisi klien semi fowler
1. RR dalam batas normal
4. Ajarkan klien teknik relaksasi
(16-24 x/menit)
5. Kolaborasi pemberian oksigen
2. Klien mampu bernafas
tanpa O2

Rasio
1

5
Nyeri akut berhubungan
dengan kerja miokard
meningkat

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 1x 7 jam
nyeri berkurang /hilang
Dengan criteria hasil :
1. Melaporkan nyeri
berkurang/terkontro
l
2. Menunjukkan

1. Observasi keluhan nyeri

perhatikan lokasi atau
karakteristik dan intensitas
nyeri (0-4)
2. Observasi tanda-tanda nyeri
3. Ajarkan terknik relaksasi nafas
dalam
4. Kolaborasi pemberian analgetik

2
3

tubuh rileks
3. Skala nyeri ringan
sampai tidak ada
gangguan
pola
tidur Setelah dilakukan tindakan
berhubungan
gangguan keperawatan 1x 7 jam klien
sirkulasi
tidak mengalami gangguan
pola tidur
Dengan criteria hasil :
1. Klien mengatakan
tidurnya cukup
2. Klien mengatakan
tidurnya nyenyak
3. Klien tidur siang 12 jam
4. Klien tidur malam
7-8 jam
5. Mata klien tidak
tampak bengkak

: sesuai indikasi

4
1. Observasi pola tidur klien
2. Minimalkan suasana
lingkungan
3. Anjurkan klien minum air
hangat sebelum tidur
4. Ajarkan klien relaksasi sebelum
tidur
5. Kolaborasi pemberian obat
a) Lavemir 14 unit
b) Novorapid 3 x 4 unit
c) Thyrozol 5 mg 1 x 1

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari / Tanggal /
Jam

Implementasi

Evaluasi ( SOAP )

Kamis 13
oktober 2016
pukul 14.0021.00 WIB

1. Mengobservasi tanda-tanda vital

2. Mengobservasi pola pernafasan dan
auskultasi pola pernafasan
3. Mengatur posisi klien semi fowler
4. Mengajarkan klien teknik
relaksasi( latihan pernapasan/
breathing exercise)
5. Berkolaborasi pemberian oksigen
( 3L/menit)

1. Mengobservasi keluhan nyeri

perhatikan lokasi atau karakteristik
dan intensitas nyeri (0-4)
2. Mengobservasi tanda-tanda nyeri
3. Mengajarkan terknik relaksasi nafas
dalam
4. Berkolaborasi pemberian analgetik :
sesuai indikasi

S:
Klien mengatakan masih sesak
O:
- Tanda-tanda vital klien
TD : 170/80
Hr : 90 x.menit
Rr : 22 x/menit
S : 37,10C
- Posis klien semi fowler(+)
- Pola nafas klien masih kurang teratur
- Suara nafas bronchial (bernada tinggi de
lebih lama dari inspirasi dan terputus-put
- Klien mengikuti teknik relaksasi yang di
- Oksigen 3/menit
- Balance cairan /24 jam adalah 250 cc
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
a. Observasi tanda-tanda vital
b. Mengatur posisi semi fowler
c. Bila masih sesak kolaborasi pemberia
klien mampu bernafas sendiri ajarka
pernafasan untuk mengurangi sesak
S:
Klien mengatakan masih nyeri
P: nyeri pada bagian perut hingga punggung
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: pada area punggung
S: nyeri sedang (skala 3)
T : terus menerus tapi sudah agak berkurang

O:
- Klien menunjukkan lokasi nyeri pada bag
- Skala nyeri 3
- Tanda-tanda nyeri
Klien susah tidur
Selalu merubah posisi tidur
Sering duduk
Menarik nafas dan mengehembuskan
Meringis
Gelisah
- Klien mengikuti teknik relaksasi nafas da
- Analgetik (-)
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
- Observasi lokasi dan dan intensitas nyer
- Observasi tanda-tanda nyeri
- Bantu klien untuk latihan teknik nafas d
datang

1. Mengobservasi pola tidur klien

2. Meminimalkan suasana lingkungan
3. Menganjurkan klien minum air
hangat sebelum tidur
4. Mengajarkan klien relaksasi sebelum
tidur
5. Berkolaborasi pemberian obat
a) Lavemir 14 unit
b) Novorapid 3 x 4 unit
c) Thyrozol 5 mg 1 x 1

S: klien mengatakan masih belum bisa tidur

O:
- Mata klien tampak bengkak dan berair(+
- Mata klien merah (+)
- Klien dapat tidur hanya 10-15 men
terbangun
- keluarga yang menunggu klien hany
membuat suasana lingkungan klien
berisik
- klien mengatakan akan minum air hanga
- injeksi lavermir 14 unit 1 x 1

A:
masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
- observasi pola tidur klien
- buat lingkungan yang nyaman
- lanjutkan injeksi novorapid 4 unit da