LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 34 TAHUN DENGAN TUBERKULOSIS

PARU BTA (+) DAN PPOK BERAT

DISUSUN OLEH:
Dinar Yudistira Firdaus
030.12.083

PEMBIMBING:
dr. Reni Ari Martani, Sp.P, M.Kes

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD KARDINAH TEGAL
PERIODE 20 JUNI 2016 27 AGUSTUS 2016

LEMBAR PENGESAHAN
SEORANG LAKI-LAKI USIA 34 TAHUN DENGAN TUBERKULOSIS
PARU BTA (+) DAN PPOK BERAT
Disusun oleh:
Dinar Yudistira Firdaus
030.12.083

Disusun sebagai salah satu syarat kelulusan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
RSUD Kardinah, Tegal
Periode 20 Juni 2016 - 27 Agustus 2016

Dipresentasikan pada tanggal:

11 Agustus 2016
Revisi tanggal:

Telah disetujui oleh,

Mengetahui,
Koparnit Ilmu Penyakit Dalam

Dosen pembimbing

dr. Sunarto, Sp.PD

dr. Reni Ari Martani, Sp.P, M.Kes

LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. D
Umur
: 34 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: Dukuhwaru RT.01/RW.05
Pekerjaan
: Pekerja bangunan
Status Pernikahan
: Belum menikah
Tanggal masuk RS
: Jumat, 15 Juli 2016
Ruangan
: Rosella (Bed No. C2)
No. Reg/No RM
: 12.711 / RM: 794040
ANAMNESIS
Dilakukan pada Senin, tanggal 18 Juli 2016, secara autoanamnesis kepada pasien dan
alloanamnesis dengan ibu pasien.
Keluhan Utama
Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
OS datang ke IGD RSU Kardinah pada tanggal 15 Juli 2016 pukul 20:00 WIB dengan
keluhan sesak nafas sejak 5 hari SMRS. Sesak nafas dirasakan hilang tumbul namun semakin
memberat, sesak nafas lebih terasa saat beraktivitas dalam pekerjaan dan tidak berkurang
dengan istirahat maupun perubahan posisi. Selain itu OS mengeluhkan batuk yang dirasakan
semakin memberat sejak kurang lebih 2 bulan terakhir. Batuk terutama saat malam hari, batuk
yang rasakan terkadang disertai dengan nyeri dada. Batuk yang dialami OS berdahak,
berwarna putih kental yang kadang susah untuk dikeluarkan. Selain itu OS juga merasakan
demam yang tidak tinggi disertai keluhan sering mengalami keringat malam pada saat ia tidur
dan merasa lemas pada seluruh tubuh. OS juga telah datang ke dokter umum untuk megnobati
keluhan yang dirasakan dan disarankan untuk ke RS.
OS nyeri kepala, mual, muntah, dan nyeri perut. Saat ditanya, pasien mengatakan bahwa ia
mengalami penurunan nafsu makan. OS dapat BAB dengan lancar, tidak menderita diare dan
tidak ada BAB hitam. BAK juga lancar, tidak nyeri dan tidak ada darah.
Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya kurang lebih 5 bulang yang lalu OS pernah mengalami batuk serupa disertai
dengah dahak bercampur darah, namun tidak disertai sesak nafas dan nyeri dada. Kemudian
setelah berobat di dokter umum, dan setelah diberikan obat OS merasa keluhan semakin
membaik. Pasien menyangkal memiliki riwayat asma, hipertensi, kencing manis, penyakit
jantung, penyakit ginjal dan sakit kuning sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan OS. Keluarga OS juga
tidak ada yang menderita asma, dan kencing manis. Tetapi ayah pasien memiliki riwayat
hipertensi.
Riwayat Pengobatan
Tidak ada obat yang rutin setiap hari diminum. OS menyangkal mengkonsumsi jamu, obat
nyeri dan pegal linu.
Riwayat Kebiasaan
Pasien hanya tinggal bersama dengan orang tua dan adik kandungnya. Pasien tinggal di
lingkungan yang padat penduduk. Pasien juga memiliki riwayat merokok 1 bungkus per hari
sejak 15 tahun yang lalu. Riwayat imunisasi BCG tidak diketahui oleh pasien dan ibu pasien.
Riwayat Lingkungan dan Sosial
Tidak ada yang mengalami keluhan serupa dilingkungan tempat tinggal OS. Biaya
pengobatan ditanggung oleh pribadi.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Tampak sakit sedang, sesak, kesan gizi kurang

Kesadaran
Compos Mentis (GCS: E4 M6 V5)
Tanda Vital
Tekanan darah

: 100/70 mmHg.

Nadi

: 90kali/menit, regular, isi cukup, equal kiri dan kanan.

Pernafasan

: 24kali/menit, tipe pernafasan abdominotorakal

Suhu

: 36,5C axillar

Antropometri

: BB 50 kg & TB 169 cm
BMI : 17,50 kg/m2

Kepala
Normocephali. Rambut berwarna hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, alopesia (-)
Mata
Oedem palpebral (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat isokor (+/+),
reflek cahaya langsung & tidak langsung (+/+), sekret (-/-), hordeolum (-/-).
Telinga
Normotia, bentuk dan ukuran dalam batas normal, benjolan (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri
tekan mastoid (-/-), liang telinga lapang (+/+), serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).
Hidung
Deformitas septum nasi (-/-), nafas cuping hidung (-/-), mukosa hiperemis (-/-), konka eutrofi (+/
+), sekret (-/-), darah (-/-), benjolan (-/-), nyeri tekan (-)
Mulut
Mukosa bibir : Merah muda, kering (-), pucat (-), sianosis (-), sariawan (-)
Lidah

: Ukuran normal, warna merah, lidah kotor (-), papil atrofi (-), tremor(-)

Faring

: Hiperemis (+), tonsil T1/T1, arkus faring simetris.

Leher
JVP 5+2 cmH2O, deviasi (-), kelenjar tiroid dalam batas normal, pembesaran KGB (-).
Thorax
-

Inspeksi

Kifosis (-), scoliosis (-), spider nevi (-), ginekomastia (-), roseolla spot (-)

Pulmo :Bentuk thorak normal, simetris, barrel chest (-), sela iga tidak melebar dan tidak
menyempit (dalam batas normal), penggunaan otot bantu nafas (-/-), pergerakan kedua
paru simetris statis dan dinamis
Cor

:Pulsasi ictus cordis terlihat pada 2 cm medial garis midclavikularissinistra

-

Palpasi

Pulmo :Ekspansi dada simetris, vocal fremitus simetris(+/+)

Cor

:Ictus cordis teraba pada 1 cm di lateral linea midklavikula sinistra ICS V

-

Perkusi

Pulmo :Sonor pada seluruh lapang paru kiri dan kanan. Batas paru hati pada garis midklavikula
kanan sela iga VI. Batas paru lambung : pada garis aksilaris anterior kiri sela iga VIII
Cor

:Batas jantung kanan pada ICS III-V linea sternalis dekstra, batas jantung kiri pada ICS V
1cm lateral linea midklavikula sinistra.
-

Auskultasi

Pulmo :Suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/+)

Cor

:Bunyi Jantung I & II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
-

Inspeksi
:
Abdomen cekung, distensi (-), ikterik (-), venektasi (-), smiling umbilicus (-), caput
medusae (-), sikatriks (-)
Auskultasi
:
Bising usus (+) normal 2x/menit.
Palpasi
:
Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegaly (-),
ballottement (-), Murphy sign (-).
Perkusi
:
Timpani di keempat kuadran abdomen, hepar tidak teraba, pekak alih (-), nyeri ketok
costovertebra (-/-).

Inguinal

: tidak dilakukan pemeriksaan

Genitalia

: tidak dilakukan pemeriksaan

Extremitas

IV.

Atas
Akral teraba hangat, ikterik (-/-) sianosis (-), CRT < 2 detik, edema (-/-), deformitas (-),
tremor (-/-)
Bawah
Akral teraba hangat, sianosis (-), CRT < 2 detik, edema (-/-), ikterik (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi
15 Agustus 2015

Foto thorax
Interpretasi:
-

CTR <50%
Bercak
di apeks

Kesan :

CBC
Hemoglobin

11,3 g/dl (menurun)

Leukosit

4.100/uL (menurun)

Hematokrit

33,6 % (menurun)

Trombosit

150.000/uL

Eritrosit

3,9jt/uL (menurun)

RDW

13,7 %

MCV

87,3 U

MCH

29,2 Pcg

MCHC

33,4 g/dl

LED
LED 1 jam

11 mm/jam

LED 2 jam

25 mm/jam

Kimia darah
GDS

101 mg/dl

SGOT

40 U/L

SGPT

30,4 U/L

Ureum

17 mg/dl

Creatinin

0,64 mg/dl

HBsAg

Negatif

infiltrate
paru

TB paru dextra aktif

18 Agustus 2015
Sputum BTA SPS : NEGATIF

I.

DAFTAR ABNORMALITAS
1. Batuk darah
2. Keringat malam hari
3. Pada Foto Thorax terdapat bercak infiltrate (kesan: TB paru dextra) namun BTA (-)
4. Hb, menurun, Ht menurun, Eritrosit menurun
5. Leukosit menurun
6. Anemia Normositik Normokrom

V.

DAFTAR MASALAH AKTIF

1. Tuberkulosis paru
2. Hemoptisis

VI.

DAFTAR MASALAH PASIF

1. Riwayat TB paru sebelumnya

VII.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem I : TB paru BTA (-)
Assesment : Dipikirkan berdasarkan riwayat pasien batuk lama sudah kurang lebih 3 bulan
yang lalu, disertai keringat malam hari. Pasien memiliki riwayat pengobatan
OAT pada tahun 2010, namun putus obat. Pada auskultasi didapatkan ronkhi
kasar (+/-) pada daerah apeks. Hasil pemeriksaan rontgen dan sputum BTA
menunjukkan TB paru BTA (-).
Initial plan : Terapi

: OAT

Monitoring : KU, TTV, kesadaran, perkembangan gejala klinis

Edukasi

: - Edukasi mengenai TB paru dan komplikasi

- Edukasi mengenai efek samping dari OAT.

- Edukasi bahwa pengobatan TB harus rutin, agar tidak menjadi

MDR dan ajak keluarga menjadi PMO.
Problem II

: Hemoptisis

Assesment

: Batuk darah yang dialami sejak 1 hari SMRS. Dari hasil rontgen didapatkan
Gambaran TB paru aktif.

Initial plan

: Terapi

: Istirahat baring, kepala direndahkan tubuh dimiringkan ke sisi

yang sakit (apabila pasien tidak sadar)
Oksigen
Infus RL 20 tpm
Inj. Asam Traneksamat 1 amp/8jam
Inj. Vit K 1 amp/8jam

Monitoring : KU, TTV, kesadaran, perkembangan gejala klinis

Edukasi

: - Edukasi saat batuk darah sebaiknya dibatukkan keluar jangan

ditelan.
- Edukasi pasien agar menggunakan masker saat sedang bekerja
sebagai pedagang, untuk menghindari penularan.
- Edukasi agar pasien menghindari makanan yang dapat membuat
batuk (mis: pedas, makanan berminyak)
- Edukasi pasien agar beristirahat yang cukup dan menghindari
terlalu banyak berbicara agar tidak membuat pasien batuk.

IX. MONITORING

Tanggal
17/8/15

Tanda Vital
TD: 110/80

Anamnesis
Problem
Batuk darah sejak 1 hari SMRS (masuk Batuk (+)

N: 90 x/m

tanggal 14/8/15 jam 23.00), batuk darah Ronkhi (+/-)

R: 18x/m

saat ini (-), batuk berdahak (+), mual (-),

S: 36,5C
18/8/2015 TD: 110/80
N: 90 x/m

muntah (-)
Batuk darah (-), demam (-) batuk mulai Ronkhi (+/-)
berkurang. mual (-), muntah(-)

R: 18x/m
S: 36,5C

TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium
tuberculosis.1
EPIDEMIOLOGI
Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru
tuberkulosis pada tahun 2002, 3,9 juta adalah kasus BTA positif. Sepertiga penduduk dunia
telah terinfeksi kuman tuberculosis dan menurut regional WHO jumlah terbesar kasus TB
terjadi di Asia tenggara yaitu 33 % dari seluruh kasus TB di dunia, namun bila dilihat dari
jumlah penduduk terdapat 182 kasus per 100.000 penduduk.1
Sebagian besar dari kasus TB ini (95%) dan kematiannya (98%) terjadi di negaranegara yang sedang berkembang. Di antara mereka 75 % berada pada usia produktif yaitu
20-49 tahun. Berdasarkan survei kesehatan rumah tangga 1985 dan survei kesehatan nasional
2001, TB menempati ranking nomor 3 sebagai penyebab kematian tertinggi di Indonesia.
Indonesia adalah negeri dengan prevalensi TB ke-3 tertinggi di dunia setelah China dan
India.1
ETIOLOGI
Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis, sejenis kuman berbentuk
batang dengan ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um. Mycobacterium tuberculosis
termasuk famili Mycobacteriaceae yang mempunyai berbagai genus, diantaranya adalah
Mycobacterium, dan salah satu speciesnya adalah Mycobacterium tuberculosis. Kuman ini

mempunyai dinding sel lipoid sehingga tahan asam, oleh karena itu kuman ini disebut pula
sebagai Basil Tahan Asam (BTA). Karena pada umumnya Mycobacterium tahan asam, secara
teoritis BTA belum tentu identik dengan basil TB. Namun, karena dalam keadaan normal
penyakit paru yang disebabkan oleh Mycobacterium lain jarang sekali dalam praktik,
sehingga BTA dianggap identik dengan basil TB.1,2
Basil TB sangat rentan terhadap sinar matahari, sehingga dalam beberapa menit saja
akan mati. Basil TB juga sangat rentan terhadap panas, sehingga dalam waktu 2 menit saja
basil TB yang berada dalam lingkungan basah sudah akan mati bila terkena air bersuhu
100C. Selain itu, kuman ini akan terbunuh dalam beberapa menit bila terkena alcohol 70%,
atau lisol 5%.2
CARA PENULARAN
Proses terjadinya infeksi oleh M.Tuberculosis biasanya secara inhalasi, sehingga TB
paru merupakan manifestasi klinis yang paling sering dibanding organ lainnya. Penularan
penyakit ini sebagian besar melalui inhalasi basil yang mengandung droplet nuclei,
khususnya yang didapat dari pasien TB paru dengan batuk berdarah atau berdahak yang
mengandung basil tahan asam (BTA). Apabila pasien mengadakan ekspirasi paksa berupa
batuk-batuk, bersin, tertawa keras, akan menyebabkan keluarnya percikan-percikan dahak
halus (droplet nuclei), yang berukuran kurang dari 5 mikron dan akan melayang-layang di
udara. Ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi transmisi ini. Pertama-tama ialah
jumlah basil dan virulensinya. Dapatlah dimengerti bahwa semakin banyak basil dalam
dahak seorang penderita, makin besarlah bahaya penularan.2
Faktor lain ialah cahaya matahari dan ventilasi. Karena basil TB tidak tahan cahaya
matahari, kemungkinan penularan dibawah terik cahaya matahari sangat kecil. Dengan
ventilasi yang baik, membuat adanya pertukaran udara dari dalam rumah dengan udara segar
dari luar, dan dapat juga mengurangi bahaya penularan bagi penghuni-penghuni lain yang
serumah. Dengan demikian, bahaya penularan terbesar terdapat di perumahan-perumahan
yang berpenghuni padat dengan ventilasi yang jelek serta cahaya matahari yang kurang.
Lingkungan hidup yang sangat padat dan pemukiman di wilayah perkotaan kemungkinan
besar telah mempermudah proses penularan dan berperan sekali atas peningkatan jumlah
kasus TB. 1,3

PATOGENESIS
A.TUBERKULOSIS PRIMER
Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan
paru, dimana ia akan membentuk suatu sarang pneumonik, yang disebut sarang primer atau
afek primer. Sarang primer ini mugkin timbul di bagian mana saja dalam paru, berbeda
dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening
menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah
bening di hilus (limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis
regional dikenal sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu
nasib sebagai berikut:1,3
1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad integrum)
2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon, garis fibrotik,
sarang perkapuran di hilus)
3. Menyebar dengan cara :
a. Perkontinuitatum, menyebar

kesekitarnya

Salah

satu

contoh

adalah

epituberkulosis, yaitu suatu kejadian dimana terdapat penekanan bronkus, biasanya

bronkus lobus medius oleh kelenjar hilus yang membesar sehingga menimbulkan
obstruksi pada saluran napas bersangkutan, dengan akibat atelektasis. Kuman
tuberkulosis akan menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat ini ke lobus yang
atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus yang atelektasis tersebut, yang
dikenal sebagai epituberkulosis.
b. Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan maupun ke paru
sebelahnya. Penyebaran ini juga terjadi ke dalam usus
c. Penyebaran secara hematogen dan limfogen. Kejadian penyebaran ini sangat
bersangkutan dengan daya tahan

B. TUBERKULOSIS POST-PRIMER
Dari tuberkulosis primer ini akan muncul bertahun-tahun kemudian tuberkulosis
post-primer, biasanya pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis post primer mempunyai nama yang
bermacam macam yaitu tuberkulosis bentuk dewasa, localized tuberculosis, tuberkulosis

menahun, dan sebagainya. Bentuk tuberkulosis inilah yang terutama menjadi problem
kesehatan rakyat, karena dapat menjadi sumber penularan. Tuberkulosis post-primer dimulai
dengan sarang dini, yang umumnya terletak di segmen apikal dari lobus superior maupun
lobus inferior. Sarang dini ini awalnya berbentuk suatu sarang pneumonik kecil. Nasib sarang
pneumonik ini akan mengikuti salah satu jalan sebagai berikut :1
1. Diresopsi kembali, dan sembuh kembali dengan tidak meninggalkan cacat.
2. Sarang tadi mula mula meluas, tapi segera terjadi proses penyembuhan dengan
penyebukan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan membungkus diri menjadi lebih
keras, terjadi perkapuran, dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. Sebaliknya
dapat juga sarang tersebut menjadi aktif kembali, membentuk jaringan keju dan
3.

menimbulkan kaviti bila jaringan keju dibatukkan keluar.

Sarang pneumonik meluas, membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa). Kaviti akan
muncul dengan dibatukkannya jaringan keju keluar. Kaviti awalnya berdinding tipis,
kemudian dindingnya akan menjadi tebal (kaviti sklerotik). Nasib kaviti ini :
Mungkin meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonik baru. Sarang

pneumonik ini akan mengikuti pola perjalanan seperti yang disebutkan diatas
Dapat pula memadat dan membungkus diri (encapsulated), dan disebut
tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh, tapi mungkin

pula aktif kembali, mencair lagi dan menjadi kaviti lagi

Kaviti bisa pula menjadi bersih dan menyembuh yang disebut open healed
cavity, atau kaviti menyembuh dengan membungkus diri, akhirnya mengecil.
Kemungkinan berakhir sebagai kaviti yang terbungkus, dan menciut
sehingga kelihatan seperti bintang (stellate shaped).

KLASIFIKASI TUBERKULOSIS
1. Berdasarkan lokasi
a.

TB paru adalah kasus TB yang melibatkan parenkim paru atau trakeobronkial. TB

milier diklasifikasikan sebagai TB paru karena terdapat lesi di paru. Pasien yang
mengalami TB paru dan ekstraparu harus diklasifikasikan sebagai kasus TB paru.4

b.

TB ekstraparu adalah kasus TB yang melibatkan organ di luar parenkim paru seperti
pleura, kelenjar getah bening, abdomen, saluran genitourinaria, kulit, sendi dan tulang,
selaput otak.

2. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA):4

a. Tuberkulosis Paru BTA (+)
Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif
Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan
radiologik menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif
Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif
b. Tuberkulosis Paru BTA (-)
Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinik dan
kelainan radiologik menunjukkan tuberkulosis aktif serta tidak respons dengan
pemberian antibiotik spektrum luas.
Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan
M.tuberculosis positif
Jika belum ada hasil pemeriksaan dahak, tulis BTA belum diperiksa
3. Berdasarkan riwayat pengobatan
a. Kasus baru
Adalah penderita yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau sudah
pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (30 dosis harian).
b. Kasus kambuh (relaps)
Adalah penderita tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian
kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif.

c. Kasus putus obat

Adalah pasien yang pernah menelan OAT 1 bulan atau lebih dan tidak meneruskannya
selama lebih dari 2 bulan berturut-turut atau dinyatakan tidak dapat dilacak pada akhir
pengobatan.
d. Kasus gagal
Adalah penderita BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif

pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan)

Adalah penderita dengan hasil BTA negatif gambaran radiologik positif menjadi
BTA positif pada akhir bulan ke-2 pengobatan dan atau gambaran radiologik ulang
hasilnya perburukan
e. Kasus bekas TB
Hasil pemeriksaan dahak mikroskopik (biakan jika ada fasilitas) negatif dan
gambaran radiologik paru menunjukkan lesi TB inaktif, terlebih gambaran radiologic
serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT yang
adekuat akan lebih mendukung
Pada kasus dengan gambaran radiologik meragukan lesi TB aktif, namun setelah
mendapat pengobatan OAT selama 2 bulan ternyata tidak ada perubahan gambaran
radiologik.

GAMBARAN KLINIK
Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal dan
gejala sistemik, bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal ialah gejala respiratori
(gejala lokal sesuai organ yang terlibat)3,4,5
1. Gejala respiratorik
- batuk > 2 minggu
- batuk darah
- sesak napas
- nyeri dada
Gejala respiratori ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang
cukup berat tergantung dari luas lesi. Kadang pasien terdiagnosis pada saat medical
check up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, maka pasien mungkin
tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus, dan
selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar.
2. Gejala sistemik
- Demam.
- gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan
menurun.
3. Gejala tuberkulosis ekstraparu
Gejala tuberkulosis ekstraparu tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada
limfadenitis tuberkulosis akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari
kelenjar getah bening, pada meningitis tuberkulosis akan terlihat gejala meningitis,

sementara pada pleuritis tuberkulosis terdapat gejala sesak napas dan kadang nyeri dada
pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan konjungtiva
mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam (subfebris), badan kurus atau berat
badan menurun. Pada pemeriksaan fisis pasien sering tidak menunjukan suatu kelainan pun
terutama pada kasus-kasus dini, sementara gambaran radiologis dan pemeriksaan sputum
sudah menunjukkan adanya penyakit TB.1,4
Tempat kelainan lesi TB paru yang paling dicurigai adalah bagian apeks (puncak)
paru. Pada auskultasi, hanya akan ditemukan ronki basah halus sebagai satu-satunya kelainan
pemeriksaan jasmani. Bila dicurigai adanya infiltrat yang agak luas, maka didapatkan perkusi
yang redup, fremitus yang menguat dan auskultasi suara nafas bronkial.
Bila sudah terjadi kavitas, akan ditemukan gejala-gejala kavitas, berupa suara timpani
pada perkusi yang disertai suara napas amforis. Sebaliknya bila terjadi atelektasis, misalnya
pada destroyed lung, suara nafas setempat akan melemah sampai hilang sama sekali.
Pada umumnya, selalu akan didapatkan ronki basah mengingat bahwa selalu pula
terbentuk sekret dan jaringan nekrotik. Makin banyak sekret dan makin besar bronkus tempat
sekret itu berada, makin kasarlah ronki yang didengar. Melihat ini semua, makin nyatalah
bahwa kelainan-kelainan yang ditemukan pada TB sangat variabel, baik jenis, intensitas,
jumlah maupun tempat ditemukannya (pleiomorfi)1,2

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi: foto lateral,
top-lordotik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat memberi
gambaran bermacam-macam bentuk (multiform)1,5
Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif :

a. Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen
superior lobus bawah.
b. Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular.
c. Bayangan bercak milier
d. Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)
Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif
a. Fibrotik pada segmen apikal dan atau posterior lobus atas.
b. Kalsifikasi atau fibrotik
c. Fibrosis parenkim paru dan atau penebalan pleura
Luluh Paru (Destroyed Lung ) :
a.

Gambaran radiologik yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat, biasanya
secara klinis disebut luluh paru . Gambaran radiologik luluh paru terdiri dari atelektasis,
multikaviti dan fibrosis parenkim paru. Sulit untuk menilai aktiviti lesi atau penyakit

b.

hanya berdasarkan gambaran radiologik tersebut.

Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologik untuk memastikan aktiviti proses penyakit

Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat dinyatakan sbb
(terutama pada kasus BTA dahak negatif) :
a.

Lesi minimal , bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak
lebih dari volume paru yang terletak di atas chondrostemal junction dari iga kedua depan
dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5 (sela iga

b.

2) dan tidak dijumpai kaviti.

Lesi luas Bila proses lebih luas dari lesi minimal.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
i.

Darah
Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang spesifik untuk
tuberkulosis. Laju endap darah ( LED) jam pertama dan kedua sangat dibutuhkan. Data
ini sangat penting sebagai indikator tingkat kestabilan keadaan nilai keseimbangan
biologik penderita, sehingga dapat digunakan untuk salah satu respon terhadap

pengobatan penderita serta kemungkinan sebagai predeteksi tingkat penyembuhan

penderita. Demikian pula kadar limfosit bisa menggambarkan biologik/ daya tahan
tubuh penderida , yaitu dalam keadaan supresi / tidak. LED sering meningkat pada
proses aktif, tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis.
Limfositpun kurang spesifik. Selain itu juga dapat ditemukan Anemia ringan dengan
gambaran normokrom dan normositer.2
ii.

Uji Tuberkulin
Pemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis
tuberculosis terutama pada anak-anak (balita). Tes tuberkulin hanya menyatakan apakah
seorang individu sedang atau pernah mengalami infeksi M.tuberculosae, M.bovis,
vaksinasi BCG dan Myvobacteria patogen lainnya. Di Indonesia, dengan prevalensi
tuberkulosis yang tinggi, pemeriksaan uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik
kurang berarti, apalagi pada orang dewasa. Uji ini akan mempunyai makna bila
didapatkan konversi dari uji yang dilakukan satu bulan sebelumnya atau apabila
kepositifan dari uji yang didapat besar sekali atau bula.1,5,6

iii.

Pemeriksaan sputum
Pemeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukannya kuman BTA,
diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Disamping itu, pemeriksaan sputum juga
dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan. Pemeriksaan ini
mudah dan murah, sehingga dapat dikerjakan di lapangan (puskesmas). Tetapi kadangkadang tidak mudah untuk mendapat sputum, terutama pasien yang tidak batuk atau
batuk yang non produktif. Dalam hal ini, dianjurkan satu hari sebelum pemeriksaan
sputum, pasien dianjurkan minum air sebanyak 2 liter dan diajarkan melakukan refleks
batuk. Dapat juga dengan menambahkan obat-obat mukolitik ekspektoran sebelumnya.
Cara pengumpulan dan pengiriman bahan Cara pengambilan dahak dilakukan 3 kali,
setiap pagi 3 hari berturutturut atau dengan cara:6
Sewaktu/spot (dahak sewaktu saat kunjungan)
Dahak Pagi ( keesokan harinya )
Sewaktu/spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi)
lnterpretasi hasil pemeriksaan mikroskopik dari 3 kali pemeriksaan ialah bila :
2 kali positif, 1 kali negatif Mikroskopik positif
1 kali positif, 2 kali negatif ulang BTA 3 kali
1 kali positif, 2 kali negatif Mikroskopik positif

3 kali negatf Mikroskopik negatif

Interpretasi pemeriksaan mikroskopik dibaca dengan skala bronkhorst atau IUATLD
o Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif.
o Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang
ditemukan.
o Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+)
o Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+)
o Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+)
iv.

Pemeriksaan Cairan Pleura

Pemeriksaan analisis cairan pleura & uji Rivalta cairan pleura perlu dilakukan pada
penderita efusi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis. Interpretasi hasil analisis
yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah uji Rivalta positif dan kesan cairan
eksudat, serta pada analisis cairan pleura terdapat sel limfosit dominan dan glukosa
rendah.5

v.

Pemeriksaan khusus (serologi)4

a. Enzym linked immunosorbent assay (ELISA)
Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat mendeteksi respons
humoral berupa proses antigen-antibodi yang terjadi. Beberapa masalah dalam
teknik ini antara lain adalah kemungkinan antibodi menetap dalam waktu yang
cukup lama.
b. Uji Immunochromatographic tuberculosis (ICT tuberculosis)
adalah uji serologi untuk mendeteksi antibodi M.tuberculosis dalam serum. Uji
ICT merupakan uji diagnostik TB yang menggunakan 5 antigen spesifik yang
berasal dari membran sitoplasma M.tuberculosis, diantaranya antigen M.tb 38
kDa. Ke 5 antigen tersebut diendapkan dalam bentuk 4 garis melintang pada
membran immunokromatografik (2 antigen diantaranya digabung dalam 1 garis)
disamping garis kontrol. Serum yang akan diperiksa sebanyak 30 ml diteteskan ke
bantalan warna biru, kemudian serum akan berdifusi melewati garis antigen.
Apabila serum mengandung antibodi IgG terhadapM.tuberculosis, maka antibodi
akan berikatan dengan antigen dan membentuk garis warna merah muda. Uji
dinyatakan positif bila setelah 15 menit terbentuk garis kontrol dan minimal satu
dari empat garis antigen pada membra.
c. Mycodot
Uji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. Uji ini

menggunakan antigen lipoarabinomannan (LAM) yang direkatkan pada suatu alat

yang berbentuk sisir plastik. Sisir plastik ini kemudian dicelupkan ke dalam serum
pasien, dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi spesifik anti LAM
dalam jumlah yang memadai sesuai dengan aktiviti penyakit, maka akan timbul
perubahan warna pada sisir dan dapat dideteksi dengan mudah.
d. Uji peroksidase anti peroksidase (PAP)
Uji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi serologi yang
terjadi. Dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan serologi yang diperoleh, para
klinisi harus hati hati karena banyak variabel yang mempengaruhi kadar antibodi
yang terdeteksi.
e. Uji serologi yang baru / IgG TB Uji IgG
Adalah salah satu pemeriksaan serologi dengan cara mendeteksi antibodi IgG
dengan antigen spesifik untuk Mycobacterium tuberculosis. Uji IgG berdasarkan
antigen mikobakterial rekombinan seperti 38 kDa dan 16 kDa dan kombinasi
lainnya akan menberikan tingkat sensitiviti dan spesifisiti yang dapat diterima
untuk diagnosis. Di luar negeri, metode imunodiagnosis ini lebih sering digunakan
untuk mendiagnosis TB ekstraparu, tetapi tidak cukup baik untuk diagnosis TB
pada anak.
Saat ini pemeriksaan serologi belum dapat dipakai sebagai pegangan untuk
diagnosis.

ALUR

TATALAKSANA TB
Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase
lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan
tambahan.6,7
OBAT ANTI TUBERKULOSIS (OAT)
Obat yang dipakai:6
1. Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah:
Rifampisin
INH
Pirazinamid
Streptomisin
Etambutol
2. Kombinasi dosis tetap (Fixed dose combination)
Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari :
Empat obat antituberkulosis dalam satu tablet, yaitu rifampisin 150 mg, isoniazid

75 mg, pirazinamid 400 mg dan etambutol 275 mg dan

Tiga obat antituberkulosis dalam satu tablet, yaitu rifampisin 150 mg, isoniazid

75 mg dan pirazinamid. 400 mg

3. Jenis obat tambahan lainnya (lini 2):
Kanamisin
Kuinolon
Obat lain masih dalam penelitian ; makrolid, amoksilin + asam klavulanat
Derivat rifampisin dan INH
PADUAN OBAT TUBERKULOSIS
Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi:

TB paru (kasus baru), BTA positif atau lesi luas

Paduan obat yang diberikan : 2 RHZE / 4 RH
Alternatif : 2 RHZE / 4R3H3 atau (program P2TB) 2 RHZE/ 6HE
Paduan ini dianjurkan untuk
a. TB paru BTA (+), kasus baru
b. TB paru BTA (-), dengan gambaran radiologik lesi luas (termasuk luluh paru)
c. TB di luar paru kasus berat.
Pengobatan fase lanjutan, bila diperlukan dapat diberikan selama 7 bulan, dengan
paduan 2RHZE / 7 RH, dan alternatif 2RHZE/ 7R3H3, seperti pada keadaan:
a. TB dengan lesi luas

b. Disertai penyakit komorbid (Diabetes Melitus, Pemakaian obat imunosupresi /

kortikosteroid)
c. TB kasus berat (milier, dll) Bila ada fasiliti biakan dan uji resistensi, pengobatan
disesuaikan dengan hasil uji resistensi

TB Paru (kasus baru), BTA negatif

Paduan obat yang diberikan : 2 RHZ / 4 RH
Alternatif : 2 RHZ/ 4R3H3 atau 6 RHE
Paduan ini dianjurkan untuk :
a. TB paru BTA negatif dengan gambaran radiologik lesi minimal
b. TB di luar paru kasus ringan

TB paru kasus kambuh

Pada TB paru kasus kambuh minimal menggunakan 4 macam OAT pada fase intensif
selama 3 bulan (bila ada hasil uji resistensi dapat diberikan obat sesuai hasil uji
resistensi). Lama pengobatan fase lanjutan 6 bulan atau lebih lama dari pengobatan
sebelumnya, sehingga paduan obat yang diberikan : 3 RHZE / 6 RH Bila tidak ada /
tidak dilakukan uji resistensi, maka alternatif diberikan paduan obat : 2 RHZES/1
RHZE/5 R3H3E3 (Program P2TB)

TB Paru kasus gagal pengobatan

Pengobatan sebaiknya berdasarkan hasil uji resistensi, dengan minimal menggunakan
4 -5 OAT dengan minimal 2 OAT yang masih sensitif ( seandainya H resisten, tetap
diberikan). Dengan lama pengobatan minimal selama 1 - 2 tahun . Menunggu hasil uji
resistensi dapat diberikan dahulu 2 RHZES , untuk kemudian dilanjutkan sesuai uji
resistensi - Bila tidak ada / tidak dilakukan uji resistensi, maka alternatif diberikan
paduan obat : 2 RHZES/1 RHZE/5 H3R3E3 (Program P2TB)
- Dapat pula dipertimbangkan tindakan bedah untuk mendapatkan hasil yang optimal
- Sebaiknya kasus gagal pengobatan dirujuk ke ahli paru

EFEK SAMPING OAT

Sebagian besar penderita TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. Namun
sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh karena itu pemantauan kemungkinan
terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. Efek samping yang terjadi
dapat ringan atau berat, bila efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simtomatik maka
pemberian OAT dapat dilanjutkan.6,7

PENGOBATAN SUPORTIF / SIMPTOMATIK

Pengobatan yang diberikan kepada penderita TB perlu diperhatikan keadaan klinisnya.
Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat, dapat rawat jalan. Selain OAT kadang
perlu pengobatan tambahan atau suportif/simtomatik untuk meningkatkan daya tahan tubuh
atau mengatasi gejala/keluhan.8
1. Penderita rawat jalan
a. Makan makanan yang bergizi, bila dianggap perlu dapat diberikan vitamin
tambahan (pada prinsipnya tidak ada larangan makanan untuk penderita
tuberkulosis, kecuali untuk penyakit komorbidnya).
b. Bila demam dapat diberikan obat penurun panas/demam
c. Bila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi gejala batuk, sesak napas atau
keluhan lain.

2. Penderita rawat inap

a. Indikasi rawat inap : TB paru disertai keadaan/komplikasi sbb :
- Batuk darah (profus)
- Keadaan umum buruk
- Pneumotoraks
- Empiema
- Efusi pleura masif / bilateral
- Sesak napas berat (bukan karena efusi pleura) TB di luar paru yang
mengancam jiwa : TB paru milier - Meningitis TB
b. Pengobatan suportif / simtomatik yang diberikan sesuai dengan keadaan klinis
dan indikasi rawat.

EVALUASI PENGOBATAN
Evaluasi penderita meliputi evaluasi klinik, bakteriologik, radiologik, dan efek
samping obat, serta evaluasi keteraturan berobat.5,6
Evaluasi klinik
i.

Penderita dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan

ii.

selanjutnya setiap 1 bulan

Evaluasi : respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada

iii.

tidaknya komplikasi penyakit

Evaluasi klinik meliputi keluhan , berat badan, pemeriksaan fisik.

Evaluasi bakteriologik (0 - 2 - 6 /9)

i.
ii.

iii.

Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak

Pemeriksaan & evaluasi pemeriksaan mikroskopik
- Sebelum pengobatan dimulai
- Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif)
- Pada akhir pengobatan
Bila ada fasiliti biakan : pemeriksaan biakan (0 - 2 6/9)

Evaluasi radiologik (0 - 2 6/9)

Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada:
i.
ii.

Sebelum pengobatan
Setelah 2 bulan pengobatan

iii.

Pada akhir pengobatan

Evaluasi efek samping secara klinik

i.

Bila mungkin sebaiknya dari awal diperiksa fungsi hati, fungsi ginjal dan darah

ii.

lengkap.
Fungsi hati; SGOT,SGPT, bilirubin, fungsi ginjal : ureum, kreatinin, dan gula darah ,

iii.
iv.
v.

asam urat untuk data dasar penyakit penyerta atau efek samping pengobatan.
Asam urat diperiksa bila menggunakan pirazinamid.
Pemeriksaan visus dan uji buta warna bila menggunakan etambutol.
Penderita yang mendapat streptomisin harus diperiksa uji keseimbangan dan

vi.

audiometri.
Pada anak dan dewasa muda umumnya tidak diperlukan pemeriksaan awal tersebut.
Yang paling penting adalah evaluasi klinik kemungkinan terjadi efek samping obat.
Bila pada evaluasi klinik dicurigai terdapat efek samping, maka dilakukan
pemeriksaan laboratorium untuk memastikannya dan penanganan efek samping obat
sesuai pedoman

Evalusi keteraturan berobat.

Yang tidak kalah pentingnya selain dari paduan obat yang digunakan adalah
keteraturan berobat. Diminum / tidaknya obat tersebut. Dalam hal ini maka sangat penting
penyuluhan atau pendidikan mengenai penyakit dan keteraturan berobat yang diberikan
kepada penderita, keluarga dan lingkungan. Ketidakteraturan berobat akan menyebabkan
timbulnya masalah resistensi.

KOMPLIKASI TB
TB LARINGS
Karena setiap kali dahak yang mengandung basil TB dikeluarkan melalui larings, tidaklah
mengherankan bila ada basil yang tersangkut di larings dan menimbulkan proses TB di tempat
tersebut, sehingga terjadilah TB larings.1,2
PLEURITIS EKSUDATIF

Bila terdapat proses TB di bagian paru dekat sekali dengan pleura, pleuara akan ikut meradang
dan menghasilkan cairan eksudat. Dengan lain kata, terjadilah pleuritis eksudatif. Tidak jarang
proses TB nya masih begitu kecil, sehingga pada foto paru belum tampak kelainan. Bilamana
cairan eksudat masih sedikir, cukup diberikan terapi spesifik saja, tetapi bila cairan semakin
banyak, perlu dilakukan pungsi dan cairan eksudat dikeluarkan sebanyak mungkin, untuk
menghindari terjadinya Schwarte di kemudian hari.
PNEUMOTHORAKS
Bisa saja terjadi proses nekrotis berlangsung dekat sekali dengan pleura, sehingga pleura ikut
mengalami nekrosis dan bocor, sehingga terjadilah pneumothoraks. Sebab lain pneumothoraks
adalah pecahnya dinding kavitas yang kebetulan berdekatan dengan pleura, sehingga pleura pun
ikut robek.2
HEMOPTISIS
Hemoptisis adalah ekspektorasi darah yang berasal dari saluran nafas bagian bawah (dibawah
pita suara). Karena pada dasarnya proses TB adalah proses nekrosis, kalau diantara jaringan yang
mengalami nekrosis terdapat pembuluh darah, besar kemungkinan penderita akan mengalami
batuk darah, yang dapat bervariasi mulai dari jarang sekali sampai sering/setiap hari. Variasi
lainnya adalah jumlah darah yang dibatukkan keluar mulai dari sangat sedikit (berupa garis pada
sputum) sampai banyak sekali (profus), tergantung pada pembuluh darah yang terkena.
Batuk darah baru akan membahayakan jiwa penderita bila profus, karena dapat menyebabkan
kematian oleh syok dan anemia akut. Di samping itu, darah yang akan dibatukkan keluar akan
menyangkut di trakea/larings dan akan menyebabkan asfiksia akut yang dapat berakibat fatal. 1,3
Untuk batuk darah yang minimal sampai agak banyak, dapat diberikan koagulan dan/atau obatobatan trombolitik (asam traneksamat) saja. Bila perdarahan agak hebat, perlu dipertimbangkan
pemberian transfusi darah segar. Kalau hal ini sering berulang, perlu juga dipertimbangkan
lobektomi ataupun embolisasi arteri, yang menjadi permasalahan.3
Dalam stadium akut sampai beberapa hari sesudahnya, sebaiknya diberikan pula antitusif untuk
mencegah batuk, sebaiknya diberikan pula antitusif untuk mencegah batuk, setidak-tidaknya

mengurangi frekuensi batuk untuk memberi kesempatan beristirahat secukupnya bagi lesi,
sampai thrombus yang terbentuk cukup kuat.
Hemoptisis dikatakan massif apabila batuk darah mencapai > 600 ml darah dalam 24 sampai 48
jam.3
Tatalaksana hemoptisis massif:
Prinsip: mempertahankan jalan nafas, proteksi paru yang sehat, menghentikan perdarahan
a. Istirahat baring, kepala direndahkan tubuh dimiringkan ke sisi sakit.
b. Oksigen
c. Infus, bila perlu transfuse darah
d. Medikamentosa: Kodein/antitusif untuk supresi batuk
e. Koreksi koagulopati : Vit K IV
Indikasi dilakukannya operasi pada pasien batuk darah massif:
-

Batuk darah > 600 cc/24 jam, dan pada observasi tidak berhenti
Batuk darah > 100-250 cc/24 jam, Hb < 10g/dl. Dan pada observasi tidak

berhenti.
Batuk darah 100-250 cc/24 jam, Hb >10 gr/dl, pada observasi 48 jam tidak
berhenti.

DAFTAR PUSTAKA
1. Zulkifli A, Asril B. Tuberkulosis paru. Dalam: Ilmu penyakit dalam. Jilid
III.

Edisi

V.

Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia; 2009.
2. Herchline TE, Bronze MS. Tuberculosis [Updated on December 14 2014, Available at
http://www.emedicine.medscape.com Accessed on August 25, 2015]
3. Danusantoso H. Buku saku ilmu penyakit paru. 2nd Ed. Jakarta: EGC 2012, p 70-80.
4. Pedoman nasional penanggulangan tuberculosis. Edisi 9. Jakarta:
Departemen
Kesehatan Republik Indonesia; 2005.
5. Rani AA. Tuberkulosis paru. Jakarta: Panduan Pelayanan Medik PB
Papdi, 2009.
6. Aditama TY, dkk. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan tuberkulosis
di

Indonesia.

Jakarta: Indah Offset Citra Grafika; 2006.

7. Bayupurnama P. Hepatotoksisitas imbas obat. Dalam: Buku Ajar Ilmu
Penyakit
Dalam Universitas Indonesia. Jilid I. Jakarta: Balai Penerbit FK-UI; 2006.
8. Mitchell RN, Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Buku saku dasar patologis penyakit.
Jakarta: EGC 2008, p 429-34.