WARKAH
WARKAH
WARKAH
Kepada Yth :
Nomor
:
Lampiran :
Perihal
: Permohonan .
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawan ini :
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Nomor KTP :
Alamat
:
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari : PT. PUTRA
DARMA PROPERTINDO yang bekedudukan di .
Nama
: Umur
: Pekerjaan
: Nomor KTP : Alamat
: Bedasarkan surat kuasa No..........................................Tanggal ..........................................,
dengan ini mengajukan permohonan
1 Pengukuran
8. Pemecahan/Penggabungan Hak
.
2 Konversi/Pendaftaran Hak
9. Pendaftaran Hak Tanggungan
.
3 Pendaftaran Hak Milik Sarusun
10 Roya atas Hak Tanggungan
.
.
4 Pendaftaran Tanah Wakaf
11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
.
5 Pendaftaran Peralihan Hak
12 Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
.
.
6 Pendaftaran Pemindahan Hak
13 Pengecekan Sertipikat
.
.
7 Pendaftaran Perubahan Hak
14 Pencatatan ..............................
.
.
Atas bidang tanah hak / tanah negara :
Terletak di blok
:
Desa / Kelurahan :
Kecamatan
:
Kabupaten
:
Nomor Hak
:
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1.
2.
3. SPPT Pajak
4.
Hormat Kami,
Kepada Yth :
Perihal
Permohonan ..
M)
...........................................
Lampiran 14
:
:
:
:
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
:
Garut,
Yang Membuat Pernyataan
Saksi-saksi
1. ..............................
(..............................)
Materai Rp. 6.000,-
2. ..............................
(..............................)
Mengetahui
Kepala Desa/Kecamatan
.
K U T I PAN
TANDA PENDAFTARAN SEMENTARA TANAH MILIK INDONESIA
PETIKAN DARI BUKU UKURAN INI DIBERIKAN KEPADA :
NAMA
...........................................
KEWEDANAA
N
...........................................
...........................................
KARESIDENAN
PRIANGAN
DESA/KELURAHAN
...........................................
KABUPATEN
GARUT
KECAMATAN
...........................................
PROPINSI
JAWA BARAT
Sebagai bukti bahwa tanah tersebut dibawah ini telah dicatat dalam
Buku Pendaftaran Tanah Milik Indoensia, Kantor Daerah TK. II Garut
SAWAH
Nomor
Persil
dan Huruf
Bagian
Persil
Kelas
Desa
DARAT
Luas menurut
Buku Pendaftaran
Huruf B
HA
Sebab
dan Tanggal
Perubahan
Nomor
Persil
dan
Huruf
Bagian
Persil
Kelas
Desa
Luas menurut
Buku Pendaftaran
Huruf B
HA
Sebab
dan Tanggal
Perubahan
..............................................................................
PEMERINTAH
: KABUPATEN GARUT
KECAMATAN
:
DESA/KELURAHAN :
SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH
Nomor : ..
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa/Kelurahan .,
Kecamatan ., Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya,
bahwa tanah milik adat yang tercantum dalam letter C Desa kami Nomor : ., Persil ...,
Kelas ....., Luas M (. Meter Persegi).
Atas nama ... terletak di Desa/Kelurahan ..., Kecamatan
., Kabupaten Garut, adalah benar tanah milik adat yang batas-batasnya :
Sebelah Utara
Sebelah Timur
Sebelah Selatan
Sebelah Barat
No
.
1.
:
:
:
:
URAIAN
BERDASARKAN
2.
**)
3.
**)
4.
**)
5.
-2014
**)
Kemudian perlu kami jelaskan pula, bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM SENGKETA
baik pemilikannya maupun batas-batasnya dan sampai saat ini belum mempunyai SERTIPIKAT.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Garut,
Kepala Desa/Kel
TATANG ROHENDI, SE
Nama
Umur
Pekerjaan
Al amat
:
:
:
Dengan ini memberikan kesaksian atas pemilikan sebidang / sebagian tanah seluas ,- M
Terletak di Desa/Kel ..., KecamatanKabupaten Garut dengan batasbatasnya :
Sebelah Utara : ..........................................................................................
Sebelah Timur : ..........................................................................................
Sebelah Selatan : ..........................................................................................
Sebelah Barat : ..........................................................................................
Adapun kesaksian kami adalah sebagai berikut :
1. Tanah tersebut tercatat atas nama ................................ Kohir .......... Persil ........ Kelas
2. Pada tahun ............ beralih kepada ................................... dengan cara jual beli lisan / hibah
lisan / waris / pembagian waris / tukar menukar / akta ........................... No. .........................
tanggal .......................... *)
3. Pada tahun ........... beralih kepada ............................................ dengan cara jual beli lisan / hibah
lisan / waris / pembagian waris / tukar menukar / akta ........................... No. .........................
tanggal .......................... *)
4. Pada tahun ........... beralih kepada ............................................ dengan cara jual beli lisan / hibah
lisan / waris / pembagian waris / tukar menukar / akta ........................... No. .........................
tanggal .......................... *)
5. Pada tahun ................................... beralih kepada ....................................................... dengan cara
jual beli lisan / hibah lisan / waris / pembagian waris / tukar menukar / akta ...........................
No. ......................... tanggal .......................... *)
Sampai saat ini masih dikuasai oleh ................................... adalah orang yang sebenarnya berhak
atas tanah dimaksud dan tidak dalam keadaan sengketa kepemilikan / batas-batasnya / tidak sedang
menjadi jaminan suatu hutang, dipergunakan untuk perumahan / pertanian serta bukan merupakan
obyek landreform / asset pemerintah / pihak lain / tidak termasuk kawasan hutan.
Demikian Surat Pernyataan Kesaksian ini dibuat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab dan apabila ternyata dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar atau memberikan
kesaksian palsu, saya sanggup dituntut dimuka hakim sesuai ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku secara perdata maupun pidana.
Garut, .....
Yang memberikan kesaksian
Yang diberi kesaksian
1................................................
2.................................................
(..............................)
Rp. 6000
(..............................)
Mengetahui
Kepala Desa/Kel. ..
PEMERINTAH
: KABUPATEN GARUT
KECAMATAN
:
DESA/KELURAHAN :
SURAT KETERANGAN TANAH BEKAS MILIK ADAT
Sesuai Surat Edaran Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor : 9/SE/VI/2013 Tgl. 18 Juni 2013
Nomor : ..................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Kelurahan......................................
Kecamatan........................ Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan sebagai berikut :
1.
Bahwa sebidang tanah seluas .......... M2, terletak dijalan/blok ........... RT. ........../RW. ..........
Desa/Kelurahan ....... Kecamatan ...... Kabupaten Garut adalah tanah
milik
bekas
tanah
ulayat
sebagaimana
diatur
dalam
Peraturan
Daerah
Nomor: .............................. Tanggal.................... Tentang ........................................
atau tanah bekas milik adat sesuai Girik/Petuk D/Letter C/Pajak*) No. ..... Persil......
Kelas............ yang penggunaannya berupa ................................... dengan batas-batasnya :
Sebelah Utara : .................................................
Sebelah Timur : .................................................
Sebelah Selatan : .................................................
Sebelah Barat
: .................................................
2. Bahwa riwayat tanah tersebut menurut catatan Buku Desa/Kelurahan ...........
adalah sebagai berikut :
a. Sebelum tahun 1960, tercatat pada Girik/Petuk D/Letter C Desa/Pajak*) No. ..
Persil Kelas ... .Luas + .. M2 atas nama :...........................................
b.
c.
d.
e.
3.
Bahwa tanah tersebut bukan merupakan asset Pemerintah atau pihak lain dan tidak termasuk
dalam kawasan hutan.
4.
Bahwa tanah tersebut tidak sedang menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa
dengan pihak lain.
5.
Surat Keterangan ini bukan merupakan bukti kepemilikan tanah tetapi hanya dipergunakan
sebagai kelengkapan permohonan pendaftaran hak atas tanah bekas milik adat (sertipikat).
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui Kepala Desa/Kelurahan
............................................
Lampiran 43
DI.201
2
.
YANG BERKEPENTINGAN
Nama : ........................................................................................... Perorangan/Badan Hukum*)
KTP/NOPEN(Perorangan) : .......................................................... Tgl. Lahir : ...........................
Pekerjaan : .........................................................................................................................
Tempat Tinggal : ..........................................................................................................................
Badan Hukum : Badan Hukum/Pemda Tk.I,Tk.II/Desa/Kelurahan/BUMN*)
Akta Pendirian : No. ........................................................ Tanggal ...........................................
Di daftar di Pengadilan Negeri ........................................... Tanggal ..................... No. ..............
Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri lebih dari 1 (satu) orang sehingga ruang ini tidak muat ,
Dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN*)
3
.
.
Nama tetangga yang
berkepentingan
1
.
2
.
3
.
4
.
Utara
Timur
Selatan
Barat
II.
A
.
1
Halaman 1 dari 6
: HM/HGU/HGB/HPL/HP*)
Atas Nama
b. Warisan
Nama Pewaris
Meninggal Thn
Surat Wasiat
: ...................................
................................................................................
: .......................................................... di : ..................................................
: Ada** tidakada** Keterangan Waris*** :(buatkan bila tidak ada)
c.
Hibah/Pemberian :
Dilakukan dengan
f.
Tgl. .................................
-
Bukti Perpajakan :
a Petok D/Letter C/Girik/Kikitir :
.
Pajak Hasil Bumi**
b Verponding/Verponding Indonesia**
.
c. IPEDA/PBB/SPPT*+**
Tahun/Tanggal :
Kantor yang menerbitkan :
Kantor yang menerbitkan :
Tahun/Tanggal :
Kantor yang menerbitkan :
Tahun/Tanggal :
d
.
Uraian
Kantor yang menerbitkan :
Halaman 2 dari 6
3.
4.
5.
Penggunaan Tanah :
Status tanahnya :
a. Tanah dengan hak adat
Perorangan :
Uraian
Hak Milik Adat : Hak Gogol : Hak Sanggan : Hak
Yayasan : Hak Anggaduh : Hak Pakulen : Hak Norowito :
b. Tanah Negara :
c.
Tanah bagi kepentingan Tanah Kuburan : Tanah Pangonan : Tanah Pasar : Tanah
umum :
6.
7.
8.
Halaman 3 dari 6
B.
Mengetahui :
YANG BERKEPENTINGAN/WAKILNYA
Garut, ................................................
(...................................................)
III
.
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini
disimpulkan bahwa :
1.
2.
3.
4.
Demikianlah kesimpulan risalah penelitian data yuridis dan penetapan batas atas bidang tanah
dengan :
NIB
Dibuat di
: Garut
Tanggal
Oleh
: Panitia A
KETUA
......................................................................
(..................................)
ANGGOTA-ANGGOTA :
1 ......................................................................
(..................................)
.
2 ......................................................................
(..................................)
.
3 ......................................................................
(..................................)
.
4 ......................................................................
(..................................)
.
5 ......................................................................
(..................................)
.
*) Coret yang tidak perlu
Halaman 4 dari 6
IV.
SANGGAHAN / KEBERATAN
1.
V.
1.
2.
Status tanah
3.
Halaman 5 dari 6
VI.
Mengingat Peraturan Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3
tahun1997 serta memperhatikan kesimpulan Kepala Kantor Pertanahan yang tercantum dalam
daftar isian 201, maka :
1.
Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disyahkan dengan berita acara pengesahan data
fisik dan data yuridis tanggal .................................hak atas tanah ini No. Persil ........................
No. Kohir .................... seluas ........................... terletak di Jln/Blok ...........................................
Desa/Kelurahan ............................................... ditegaskan konversinya menjadi hak milik/diakui
sebagai hak milik dengan pemegang haknya ...............................................................................
tanpa/dengan catatan ada keberatan (tidak ke Pengadilan/sedang dalam proses di Pengadilan
dengan/tanpa sita jaminan *)
2.
Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disyahkan dengan berita acara pengesahan data
fisik dan data yuridis tanggal ................................ bidang tanah ini statusnya adalah TANAH
NEGARA, Kepada yang menempati / menguasai nama ..............................................................
dapat / tidak dapat diusulkan untuk diberikan Hak Milik / Hak Guna Bangunan / Hak Pakai.
3.
Ditetapkan di Garut,
Halaman 6 dari 6
BERITA ACARA
Pengesahan Pengumuman Data Fisik dan Yuridis
Nomor :
Memenuhi ketentuan dalam Pasal 26 (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997
tentang Pendaftaran Tanah, setelah diumumkan selama 30 (tiga puluh) / 60 (enam puluh)
Hari, dengan ini Panitia Ajudikasi / Kantor Pertanahan Kabupaten Garut di Desa /
Kelurahan .... Kecamatan ...
MENGESAHKAN
Hasil Penelitian Data Fisik dan Data Yuridis yang telah diumumkan di
dengan Nomor .. Tanggal
dengan penjelasan sebagai berikut :
-
Garut, ...
An.Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Garut
Kepala Seksi Hak dan Pendaftaran Tanah