Lampiran 13

Kepada Yth :
Nomor
:
Lampiran :
Perihal
: Permohonan .

Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Garut
di Garut

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawan ini :
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Nomor KTP :
Alamat
:
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari : PT. PUTRA
DARMA PROPERTINDO yang bekedudukan di .
Nama
: Umur
: Pekerjaan
: Nomor KTP : Alamat
: Bedasarkan surat kuasa No..........................................Tanggal ..........................................,
dengan ini mengajukan permohonan
1 Pengukuran
8. Pemecahan/Penggabungan Hak
.
2 Konversi/Pendaftaran Hak
9. Pendaftaran Hak Tanggungan
.
3 Pendaftaran Hak Milik Sarusun
10 Roya atas Hak Tanggungan
.
.
4 Pendaftaran Tanah Wakaf
11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
.
5 Pendaftaran Peralihan Hak
12 Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
.
.
6 Pendaftaran Pemindahan Hak
13 Pengecekan Sertipikat
.
.
7 Pendaftaran Perubahan Hak
14 Pencatatan ..............................
.
.
Atas bidang tanah hak / tanah negara :
Terletak di blok
:
Desa / Kelurahan :
Kecamatan
:
Kabupaten
:
Nomor Hak
:
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1.
2.
3. SPPT Pajak
4.
Hormat Kami,

Kepada Yth :
Perihal

Permohonan ..

Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Garut
di Garut

Yang bertanda tangan dibawan ini :

Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Nomor KTP
:
Alamat
:
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Nomor KTP
:
Alamat
:
Bedasarkan surat kuasa No. .................................................Tanggal ................................................,
dengan ini mengajukan permohonan Pengukuran :
1. Bidang Tanah Perorangan
2. Bidang Tanah Untuk Badan Usaha
2.1. Pengadaan Tanah
2.2. Pemisahan / Pengecekan Hak
3. Pengembalian Batas
4. Pembuatan Akta
Atas bidang tanah hak / tanah negara :
Terletak di
:
Desa / Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kabupaten
: Garut
Nomor Hak
:
Luas Tanah
:
M (

M)

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP Permohonan yang masih berlaku (Pembeli / Pihak ke II)
2. Fotocopy alas hak (antara lain sertipikat, girik, leter C, akta, segel, lunas PBB dan lainnya
3. Pernyataan dari pemilik tanah yang telah dipasang tanda batas
4. Surat Kuasa (apabila diurus oleh pihak ketiga disertai dengan fotocopy KTP pemberi Kuasa)
5. SK. Izin Lokasi (untuk Badan Hukum)
6. Site Plan yanng telah disyahkan (untuk pengukuran pemecahan / pemisahan)
Garut, .................................
Hormat Kami,

...........................................

Lampiran 14

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Nomor KTP
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan/Blok
:
RT/RW
:
Desa/Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kabupaten
: Garut
NIB
:
Status Tanah
:
Luas
:
M
Dipergunakan untuk
:
Dengan batas-batas tanah :
Sebelah Utara
Sebelah Timur
Sebelah Selatan
Sebelah Barat

:
:
:
:

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari .. sejak tahun yang

sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak
dalam sengketa.
Surat Pernyataaan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang.
Surat Pernyataaan ini dibuat dihadapan saksi-saksi :
1.
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
2.

Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
Garut,
Yang Membuat Pernyataan

Saksi-saksi
1. ..............................

(..............................)
Materai Rp. 6.000,-

2. ..............................

(..............................)
Mengetahui
Kepala Desa/Kecamatan
.

K U T I PAN
TANDA PENDAFTARAN SEMENTARA TANAH MILIK INDONESIA
PETIKAN DARI BUKU UKURAN INI DIBERIKAN KEPADA :
NAMA

...........................................

KEWEDANAA
N

...........................................

NO. BUKU PENDAFTARAN C:

...........................................

KARESIDENAN

PRIANGAN

DESA/KELURAHAN

...........................................

KABUPATEN

GARUT

KECAMATAN

...........................................

PROPINSI

JAWA BARAT

Sebagai bukti bahwa tanah tersebut dibawah ini telah dicatat dalam
Buku Pendaftaran Tanah Milik Indoensia, Kantor Daerah TK. II Garut
SAWAH
Nomor
Persil
dan Huruf
Bagian
Persil

Kelas
Desa

DARAT

Luas menurut
Buku Pendaftaran
Huruf B
HA

Sebab
dan Tanggal
Perubahan

Nomor
Persil
dan
Huruf
Bagian
Persil

Kelas
Desa

Luas menurut
Buku Pendaftaran
Huruf B
HA

Sebab
dan Tanggal
Perubahan

UNTUK SALINAN SESUAI DENGAN ASLINYA

DARI BUKU C, SEBELUM TANGGAL 24-09-1960
Kepala Desa / Kelurahan ..........................................

..............................................................................

PEMERINTAH
: KABUPATEN GARUT
KECAMATAN
:
DESA/KELURAHAN :
SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH
Nomor : ..
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa/Kelurahan .,
Kecamatan ., Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya,
bahwa tanah milik adat yang tercantum dalam letter C Desa kami Nomor : ., Persil ...,
Kelas ....., Luas M (. Meter Persegi).
Atas nama ... terletak di Desa/Kelurahan ..., Kecamatan
., Kabupaten Garut, adalah benar tanah milik adat yang batas-batasnya :
Sebelah Utara
Sebelah Timur
Sebelah Selatan
Sebelah Barat

No
.
1.

:
:
:
:

URAIAN

BERDASARKAN

Pada tahun 1960 tanah milik adat

Atas nama .
Letter C/kohir Kikitir No.
Persil No. .. Kelas

2.

Pada Tahun . beralih kepemilikannya

Kepada Nama
Dengan cara *)

**)

3.

Pada Tahun . beralih kepemilikannya

Kepada Nama
Dengan cara *)

**)

4.

Pada Tahun . beralih kepemilikannya

Kepada Nama
Dengan cara *)

**)

5.

Pada Tahun . beralih kepemilikannya

Kepada Nama
Dengan cara *)

-2014

**)

Kemudian perlu kami jelaskan pula, bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM SENGKETA
baik pemilikannya maupun batas-batasnya dan sampai saat ini belum mempunyai SERTIPIKAT.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Garut,
Kepala Desa/Kel

TATANG ROHENDI, SE

NIP. 19620611 198902 1 015

Keterangan :
*)
Diisi Jual beli lisan, Hibah, Waris, dll.
**) Diisi alas hak / keterangan kesaksian.
Contoh: - Keterangan Kesaksian Tgl......
Akta Jual Beli Tgl....... No......
Keterangan Ahli Waris tgl.......

SURAT PERNYATAAN KESAKSIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Al amat
2.

Nama
Umur
Pekerjaan
Al amat

:
:
:

Dengan ini memberikan kesaksian atas pemilikan sebidang / sebagian tanah seluas ,- M
Terletak di Desa/Kel ..., KecamatanKabupaten Garut dengan batasbatasnya :
Sebelah Utara : ..........................................................................................
Sebelah Timur : ..........................................................................................
Sebelah Selatan : ..........................................................................................
Sebelah Barat : ..........................................................................................
Adapun kesaksian kami adalah sebagai berikut :
1. Tanah tersebut tercatat atas nama ................................ Kohir .......... Persil ........ Kelas
2. Pada tahun ............ beralih kepada ................................... dengan cara jual beli lisan / hibah
lisan / waris / pembagian waris / tukar menukar / akta ........................... No. .........................
tanggal .......................... *)
3. Pada tahun ........... beralih kepada ............................................ dengan cara jual beli lisan / hibah
lisan / waris / pembagian waris / tukar menukar / akta ........................... No. .........................
tanggal .......................... *)
4. Pada tahun ........... beralih kepada ............................................ dengan cara jual beli lisan / hibah
lisan / waris / pembagian waris / tukar menukar / akta ........................... No. .........................
tanggal .......................... *)
5. Pada tahun ................................... beralih kepada ....................................................... dengan cara
jual beli lisan / hibah lisan / waris / pembagian waris / tukar menukar / akta ...........................
No. ......................... tanggal .......................... *)
Sampai saat ini masih dikuasai oleh ................................... adalah orang yang sebenarnya berhak
atas tanah dimaksud dan tidak dalam keadaan sengketa kepemilikan / batas-batasnya / tidak sedang
menjadi jaminan suatu hutang, dipergunakan untuk perumahan / pertanian serta bukan merupakan
obyek landreform / asset pemerintah / pihak lain / tidak termasuk kawasan hutan.
Demikian Surat Pernyataan Kesaksian ini dibuat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab dan apabila ternyata dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar atau memberikan
kesaksian palsu, saya sanggup dituntut dimuka hakim sesuai ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku secara perdata maupun pidana.
Garut, .....
Yang memberikan kesaksian
Yang diberi kesaksian
1................................................
2.................................................

(..............................)
Rp. 6000
(..............................)

Mengetahui

Materai Rp. 6.000,-

Kepala Desa/Kel. ..

*) Coret yang tidak perlu

PEMERINTAH
: KABUPATEN GARUT
KECAMATAN
:
DESA/KELURAHAN :
SURAT KETERANGAN TANAH BEKAS MILIK ADAT
Sesuai Surat Edaran Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor : 9/SE/VI/2013 Tgl. 18 Juni 2013

Nomor : ..................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Kelurahan......................................
Kecamatan........................ Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan sebagai berikut :
1.
Bahwa sebidang tanah seluas .......... M2, terletak dijalan/blok ........... RT. ........../RW. ..........
Desa/Kelurahan ....... Kecamatan ...... Kabupaten Garut adalah tanah
milik
bekas
tanah
ulayat
sebagaimana
diatur
dalam
Peraturan
Daerah
Nomor: .............................. Tanggal.................... Tentang ........................................
atau tanah bekas milik adat sesuai Girik/Petuk D/Letter C/Pajak*) No. ..... Persil......
Kelas............ yang penggunaannya berupa ................................... dengan batas-batasnya :
Sebelah Utara : .................................................
Sebelah Timur : .................................................
Sebelah Selatan : .................................................
Sebelah Barat
: .................................................
2. Bahwa riwayat tanah tersebut menurut catatan Buku Desa/Kelurahan ...........
adalah sebagai berikut :
a. Sebelum tahun 1960, tercatat pada Girik/Petuk D/Letter C Desa/Pajak*) No. ..
Persil Kelas ... .Luas + .. M2 atas nama :...........................................
b.

Pada tahun 1960, tercatat pada Girik/Petuk D/Letter C Desa/Pajak*) No ...........

Persil ............. Kelas ............ Luas + .............. M2 atas nama : ..........................................

c.

Pada tahun ............... sebagian/seluruhnya*) seluas + .......... M2 dijual

kepada ................................. (Bukti peralihan No.....................tanggal ..................... dan
telah berubahmenjadi Girik/Petuk D/Letter C/Pajak*) No. ............. atas
nama ............................

d.

Pada tahun............... sebagian/seluruhnya*) seluas + .......... M2 dijual

kepada ................................. (Bukti peralihan No.....................tanggal ..................... dan
telah berubahmenjadi Girik/Petuk D/Letter C/Pajak*) No. ............. atas
nama ............................

e.

Pada tahun............... sebagian/seluruhnya*) seluas + .......... M2 dijual

kepada ................................. (Bukti peralihan No.....................tanggal ..................... dan
telah berubahmenjadi Girik/Petuk D/Letter C/Pajak*) No. ............. atas
nama ............................

3.

Bahwa tanah tersebut bukan merupakan asset Pemerintah atau pihak lain dan tidak termasuk
dalam kawasan hutan.

4.

Bahwa tanah tersebut tidak sedang menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa
dengan pihak lain.

5.

Surat Keterangan ini bukan merupakan bukti kepemilikan tanah tetapi hanya dipergunakan
sebagai kelengkapan permohonan pendaftaran hak atas tanah bekas milik adat (sertipikat).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui Kepala Desa/Kelurahan
............................................

*) Coret yang tidak perlu

Lampiran 43
DI.201

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN GARUT

RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

DAN
PENETAPAN BATAS
Desa / Kelurahan : ..........................................
NIB.
: ..........................................
I.
1
.

IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN

BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan/Blok* : ....................................................................................... RT/RW : .........................

2
.

YANG BERKEPENTINGAN
Nama : ........................................................................................... Perorangan/Badan Hukum*)
KTP/NOPEN(Perorangan) : .......................................................... Tgl. Lahir : ...........................
Pekerjaan : .........................................................................................................................
Tempat Tinggal : ..........................................................................................................................
Badan Hukum : Badan Hukum/Pemda Tk.I,Tk.II/Desa/Kelurahan/BUMN*)
Akta Pendirian : No. ........................................................ Tanggal ...........................................
Di daftar di Pengadilan Negeri ........................................... Tanggal ..................... No. ..............
Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri lebih dari 1 (satu) orang sehingga ruang ini tidak muat ,
Dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN*)

3
.

SKETSA BIDANG TANAH

PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH

.
Nama tetangga yang
berkepentingan

Tanda tangan persetujuan

tetangga

1
.
2
.
3
.
4
.

Utara

Timur

Selatan

Barat

*) Coret yang tidak sesuai

Catatan : Agar ditulis dengan huruf cetak tinta hitam,
Tidak diperbolehkan ada hapusan/tipe ex.

II.
A
.
1

Halaman 1 dari 6

DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH :

PEMILIKAN / PENGUASAAN TANAH
Bukti-bukti Pemilikan / Penguasaan :
a. Sertipikat

: HM/HGU/HGB/HPL/HP*)

Atas Nama

: ..........................................................No. ................. Tanggal .................

: Ada/Tidak ada*)

b. Warisan
Nama Pewaris
Meninggal Thn
Surat Wasiat

: ...................................
................................................................................
: .......................................................... di : ..................................................
: Ada** tidakada** Keterangan Waris*** :(buatkan bila tidak ada)

c.

Hibah/Pemberian :
Dilakukan dengan

Nama pemberi hibah : ................................................

: Surat di bawah tangan/Akta PPAT/Lisan*)**)

Tanggal : .......................... No. Akta PPAT : .......................................

(Bila dilakukan secara lisan buatkan surat pernyataan)***)

d. Pembelian
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan/kwitansi/ Akta PPAT/Lisan*)**)
Tanggal : ............................. No. Akta PPAT : .......................................
e. Pelelangan:Risalah lelang** : Tahun : ............... Tanggal : ....................
Tempat dan nama kantor lelang : ..........................................................................................

f.

Putusan Pemberian Hak :

Jabatan Pejabat yang memutuskan :
Surat Keputusan** No. : .................................... Tanggal : ....................................................
Persyaratannya : telah dipenuhi : Belum dipenuhi :

g. Perwakafan :Akta (pengganti*) ikrar wakaf** : No. : ............... Tanggal : ....................

Nadzir : ........................................................................................................
h. Lain-lain sebutkan :
-

Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah (Sporadik)

Tgl. .................................
-

Surat Pernyataan Kesaksian

Tgl. .....................................................................................

Surat Keterangan Riwayat Tanah No. ....................................

Tgl. .................................

Surat Keterangan Tanah Bekas Milik Adat No........................

Tgl. ..................................

Bukti Perpajakan :
a Petok D/Letter C/Girik/Kikitir :
.
Pajak Hasil Bumi**
b Verponding/Verponding Indonesia**
.
c. IPEDA/PBB/SPPT*+**

Tahun/Tanggal :
Kantor yang menerbitkan :
Kantor yang menerbitkan :

Lain-lain : Sebutkan, bukti dilampirkan

Tahun/Tanggal :
Kantor yang menerbitkan :

Tahun/Tanggal :

d
.

Uraian
Kantor yang menerbitkan :

**) Bukti terlampir

***)Surat pernyataan keterangan terlampir

Halaman 2 dari 6

3.

Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :

a. Pada tahun 1960 dikuasai/dimiliki oleh ..................................................................................
b. Berikutnya pada tahun ........................ oleh ...........................................................................
diperoleh dengan cara ............................................................................................................
c.

Berikutnya pada tahun ........................ oleh ...........................................................................

diperoleh dengan cara ............................................................................................................

d. Berikutnya pada tahun ........................ oleh ...........................................................................

diperoleh dengan cara ............................................................................................................
e. Berikutnya pada tahun ........................ oleh ...........................................................................
diperoleh dengan cara ............................................................................................................
f.

4.

5.

Penggunaan Tanah :

Sawah : Ladang :Kebun :Kolam ikan :Perumahan :

Industri :Perkebunan : Dikelola pengembang : Lapangan
umum : Pengembalaan ternak : dibiarkan/Kosong :

Bangunan di atas tanah :

a. Jenisnya :

Rumah hunian : Gudang : Kantor : Bengkel : Toko :

Pagar : Rumah Ibadah :

b. Tidak ada bangunan :

Status tanahnya :
a. Tanah dengan hak adat
Perorangan :

Uraian
Hak Milik Adat : Hak Gogol : Hak Sanggan : Hak
Yayasan : Hak Anggaduh : Hak Pakulen : Hak Norowito :

b. Tanah Negara :

c.

HPL : Pemda Propinsi/Kabupaten/Kota* :

Dikuasai departemen :
Dikuasai secara perorangan :
Lain-lain sebutkan :

Tanah bagi kepentingan Tanah Kuburan : Tanah Pangonan : Tanah Pasar : Tanah
umum :

Lapang : Tanah Kas Desa :

d. Lain-lain sebutkan :

6.

Beban-beban atas tanah

7.

Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (kalau ada uraikan)

8.

Sengketa atas tanah

a. Sedang dalam sengketa (kalau ada uraikan) :

b. Tidak ada sengketa :

*) Coret yang tidak perlu

Halaman 3 dari 6

B.

YANG MENGUMPULKAN DATA : **)

Mengetahui :
YANG BERKEPENTINGAN/WAKILNYA
Garut, ................................................

(...................................................)
III
.

KESIMPULAN SATGAS YURIDIS / KEPALA SEKSI HAK TANAH DAN PENDAFTARAN

TANAH/ PANITI A*)

Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini
disimpulkan bahwa :
1.

Pemilik yang menguasai tanah adalah :

2.

Status tanahnya adalah

a. Tanah Hak : Milik :
HGB :
Hak Pakai :
Bekas Tanah Adat Perorangan : HMA :
Gogol tetap :
Pekulen :
Andarbeni :
Tanah Negara : Dikuasai langsung oleh negara :
BUMN :
Instansi Pemerintah : *)
Pemda Tk.I, Tk.II :
Badan Otorita :
Desa/Kelurahan :
Lain-lain sebutkan :
Kepada yang menempati, yaitu ............................................................. dapat/tidak dapat*)
diusulkan untuk diberikan Hak Milik/HGB/HP

3.
4.

Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan :

Tidak diagunkan :
Alat bukti yang diajukan : Lengkap :
Tidak lengkap :
Tidak ada :

Demikianlah kesimpulan risalah penelitian data yuridis dan penetapan batas atas bidang tanah
dengan :

NIB

Dibuat di

: Garut

Tanggal

Oleh

: Panitia A

KETUA

......................................................................

(..................................)

ANGGOTA-ANGGOTA :

1 ......................................................................

(..................................)

.
2 ......................................................................

(..................................)

.
3 ......................................................................

(..................................)

.
4 ......................................................................

(..................................)

.
5 ......................................................................

(..................................)

.
*) Coret yang tidak perlu

Halaman 4 dari 6

IV.

SANGGAHAN / KEBERATAN

1.

Uraian Singkat Sengketa / Sanggahan :

a. Terdapat sengketa/sanggahan * mengenai batas kepemilikan * tanah antara
bekepentingan dengan (nama) ........................................................ Gugatan ke Pengadilan
telah diajukan/tidak diajukan *
b. Selama pengumuman ada/tidak ada *) yang menyanggah.
c.

Nama penyanggah : .................................................................................................

Alamat
: .................................................................................................

d. Alamat penyanggah : ................................................................................................

Beserta surat buktinya : ...............................................................................................
...............................................................................................
(c dan d diisi bila ada yang menyanggah)
2.

Penyelesaian sengketa /sanggahan :

V.

KESIMPULAN AKHIR KEPALA KANTOR PERTANAHAN

1.

Nama pemilik/yang berkepentingan :

2.

Status tanah

3.

Pertimbangan dalam hal status :

: Tanah Milik / Tanah Negara

a Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan
. dengan Berita Acara Pengesahan data fisik dan data
yuridis tanggal .................................... Hak atas tanah ini
ditegaskan/diakui konversinyamenjadi Hak Milik dengan
pemegang haknya ...........................................................
tanpa catatan/dengan catatan ada keberatan (tidaK ke
pengadilan/sedang diproses di Pengadilan dengan/
tanpa sitajaminan *)
b Diproses melalui pengakuan / pemberian hak.
.
Garut, ............................................
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Garut
196805221992031001

HERRYZAL SJAFRI SH., Sp.1

NIP. 196110071987031001

*) Coret yang tidak perlu

Halaman 5 dari 6

VI.

KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PERTANAHAN

Mengingat Peraturan Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3
tahun1997 serta memperhatikan kesimpulan Kepala Kantor Pertanahan yang tercantum dalam
daftar isian 201, maka :

1.

Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disyahkan dengan berita acara pengesahan data
fisik dan data yuridis tanggal .................................hak atas tanah ini No. Persil ........................
No. Kohir .................... seluas ........................... terletak di Jln/Blok ...........................................
Desa/Kelurahan ............................................... ditegaskan konversinya menjadi hak milik/diakui
sebagai hak milik dengan pemegang haknya ...............................................................................
tanpa/dengan catatan ada keberatan (tidak ke Pengadilan/sedang dalam proses di Pengadilan
dengan/tanpa sita jaminan *)

2.

Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disyahkan dengan berita acara pengesahan data
fisik dan data yuridis tanggal ................................ bidang tanah ini statusnya adalah TANAH
NEGARA, Kepada yang menempati / menguasai nama ..............................................................
dapat / tidak dapat diusulkan untuk diberikan Hak Milik / Hak Guna Bangunan / Hak Pakai.

3.

Berdasarkan Berita Acara Panitia ................................................ Jo. Peraturan Menteri Negara

Agraraia/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 tahun 1997 tanggal 1 Oktober 1997 dan
Keputusan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor ......................
Tahun ............... Bidang tanah yang diuraikan pada daftar isian 201 ini adalah dalam
SENGKETA, sehubungan dengan itu proses persertifikatannya ditunda sampai diterbitkan

Keputusan Lembaga Peradilan yang telah mempunyai kekuatan tetap.

Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan syah, sehingga isi Keputusan
ini harus dirubah dan disesuaikan dengan bukti tersebut, maka hal itu akan dilakukan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Ditetapkan di Garut,

Pada tanggal .............................

Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Garut

HERRYZAL SJAFRI SH., Sp.1

NIP. 196110071987031001

Catatan : - Beri tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih

- Coret semua kata-kata nomor yang tidak dipilih
*) Coret yang tidak perlu

Halaman 6 dari 6

BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN

GARUT
PROVINSI JAWA BARAT
Jalan Pramuka No. 10 Garut, Telp./Fax. 0262 233124 & 2244395

BERITA ACARA
Pengesahan Pengumuman Data Fisik dan Yuridis
Nomor :

Memenuhi ketentuan dalam Pasal 26 (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997
tentang Pendaftaran Tanah, setelah diumumkan selama 30 (tiga puluh) / 60 (enam puluh)
Hari, dengan ini Panitia Ajudikasi / Kantor Pertanahan Kabupaten Garut di Desa /
Kelurahan .... Kecamatan ...

MENGESAHKAN

Hasil Penelitian Data Fisik dan Data Yuridis yang telah diumumkan di
dengan Nomor .. Tanggal
dengan penjelasan sebagai berikut :
-

Tidak ada keberatan bidang

Ada keberatan yang sudah dapat diselesaikan melalui

Ada Keberatan dan belum ada penyelesaiannya ..bidang

Garut, ...
An.Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Garut
Kepala Seksi Hak dan Pendaftaran Tanah

HARNIDA DARIUS, SH.

NIP. 19600810 198303 1 001