Pedoman PMKP Rumah Sakit

BAB I
PENDAHULUAN
Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994, definisi Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan Rumah Sakit adalah :
Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut
struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut memantau dan
menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk
meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan masalah masalah yang terungkap
sehingga pelayanan yang diberikan dirumah sakit berdaya guna dan berhasil guna.
Jika definisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuat rumusan sebagai
berikut: Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah : Kegiatan yang
dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien
secara terus menerus, melalui pemantauan, analisa dan tindak lanjut adanya
penyimpangan dari standar yang ditentukan.
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang
dilaksanakan rumah sakit Permata Bunda Purwodadi berorientasi pada,Visi, Misi,
tujuan serta nilai - nilai dan Moto rumah sakit Permata Bunda Purwodadiyang
merupakan bagian dari Renstra rumah sakit, hal ini tertuang dalam program kegiatan
PMKP.
1.1
LATAR BELAKANG
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk
hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari
Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan
mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan
biaya yang terjangkau.
Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah
satu kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah
sakit. Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
atau pasien. Salah satu faktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit
adalah dengan mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan
(Wijono, 2000).
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial
ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai
berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih
baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan
semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit
maka fungsi pelayanan Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi secara bertahap
perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektik dan efisien serta memberi
kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Permata Bunda
Purwodadi dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya
Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi. Buku
panduan tersebut merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayanan
Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi yang disusun sebagai acuan bagi
pengelola Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi dalam melaksanakan upaya
peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan
tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan
dilengkapi dengan indikator mutu.
1.2
Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran
4. Surat Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia
No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
1.3
Landasan Peraturan
Landasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di rumah
sakit Permata Bunda Purwodadi adalah :
1. UU no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
2. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994
4. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007
5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
6. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
BAB II
GAMBARAN UMUM
a. RS Permata Bunda merupakan salah satu Rumah Sakit Swasta di kota Purwodadi
jawa tengah.
b. RS Permata Bunda memberikan pelayanan rawat inap dilengkapi dengan kamar
bedah, serta pelayanan rawat jalan berikut penunjang diagnostic, dan layanan
penunjang lainnya.
c. Dari sisi finansial seluruh kegiatan RS dibedakan menjadi profit centre dan
cost centre.
Profit centre dibagi menjadi 5 Unit Bisnis yaitu :

1. Unit Bisnis Laboratory
2. Unit Bisnis Radiology
3. Unit Bisnis Clinical Services
4. Unit Bisnis Nursing.
5. Unit Bisnis Pharmacy
Sedangkan Cost centre terdiri dari :

1. Departemen Pendukung : laundry, sanitasi, gizi, pemeliharaan ,
kebersihan, teknik medis, teknik non medis, transportasi, Kerohanian,

staf medik.
2. Departemen Administrasi & Umum : keuangan, pembelian, marketing,
humas, administrasi umum dan sekretariat, staf manajemen, staf rekam

medik, akuntansi dan personalia.
2.1
SEJARAH RS. PERMATA BUNDA PURWODADI

Pelayanan yang disediakan :
1. Pelayanan Rawat Inap
Ruang Rama (Vip Utama dan Vvip )
Ruang perawatan umum (Superior, Standar)
Ruang nakula (Standar)
Ruang Sadewa ( BPJS )
Ruang peristi (Anak dan Perinatalogi)
Ruang obsgyn ( standart)
Ruang VK ( kebidanan )
Ruang ICU
2. Pelayanan Rawat jalan, yang terdiri dari :
Unit Gawat Darurat 24 jam
Poliklinik Paru
Poliklinik Syaraf
Poliklinik THT
Poliklinik Gigi
Poliklinik Kebidanan
Poliklinik Penyakit Dalam
Poliklinik Mata
Poliklinik Umum
Poliklinik Kulit dan Kelamin
Poliklinik Anak
Poliklinik Bedah
Poliklinik Bedah Ortopedi
Rehabilitasi Medik
3. Kamar Bedah
4. Pelayanan Penunjang dengan berbagai peralatan penunjang yang lengkap
dan canggih
a. Laboratorium
Hematologi
Kimia klinik
b. Radiologi
CT SCAN
USG
Rontgen
Panoramic
5. Medical Check Up
6. Haemodialisa (Renal Unit)
7. Instalasi Farmasi
8. Penunjang lain seperti : Ambulance, Kerohanian, Ruang Pemulasaran
Jenazah
BAB III
VISI, MISI, MOTTO, TUJUAN DAN BUDAYA KERJA RUMAH SAKIT
3.1
VISI RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA PURWODADI

Rumah Sakit Yang Dikelola Secara Profesional Untuk Menghasilkan Pelayanan
yang Terbaik
3.2
MISI RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA PURWODADI

3.2.1
Memberikan pelayanan kesehatan bermutu yang berorientasi pada

kecepatan, ketepatan dan keselamatan pasien
3.2.2
Mewujudkan kepemimpinan visioner yang mampu menghasilkan budaya

kerja yang positif, adaptif dan proaktif
3.2.3
3.3
Meningkatkan profesionalisme Sumber Daya Manusia
MOTTO RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA PURWODADI

Kami Memberi Hanya Yang Terbaik
3.4
TUJUAN RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA ADALAH

3.4.1 Tujuan Umum:
Menjadi Rumah Sakit Yang Mampu Dalam Pelayanan Tepat Guna
Inovatif, Dan Efisien Dengan Didukung Sumber Daya Manusia Yang
Profesional
3.4.2
Tujuan Khusus.
a. Mampu menyajikan pelayananyang tepat sasaran, nyaman dan
profesional untuk memenuhi harapan yang diinginkan bagi
pelanggan
b. Mampu membangun komitmen Sumber Daya Manusia untuk
memberikan pelayanan secara profesional
c. Mampu berinovasi dalam kanca perumahsakitan yang semakin maju

d. Mampu memberikan pelayanan Rumah Sakit yang menyangkut
aspek : tepat waktu, tepat mutu, tepat sasaran dan tepat biaya.
3.5
BUDAYA KERJA
1. Tepat waktu
: kami bekerja dengan standar waktu yang terbaik
2. Tepat mutu
: kami bekerja dengan standar profesi
3. Tepat sasaran : kami melayani yang kami yakin dapat melaksanakan dan
sesuai dengan kewenangan.
4. Tepat biaya
: kami memberikan sesuai dengan pengorbanan anda.
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI TIM PMKP
10
BAB VI
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
6.1 VISI
Mutu pelayanan dan keselamatan pasien menjadi budaya kegiatan unit
6.2 MISI
1. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan dilaksanakan di
setiap unit kerja Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi
2. Menyediakan sarana dan prasarana sesuai kebutuhan
3. Terselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit
4. Tersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada staf
6.3 TUJUAN
6.3.1 Tujuan Umum :
Agar buku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya
peningkatan mutu ini dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana Rumah
Sakit Permata Bunda Purwodadi sebagai acuan dalam melaksanakan Upaya
Peningkatan Mutu Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi.
6.3.2 Tujuan Khusus :
1. Tercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2. Adanya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. Tercapainya budaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit kerja
rumah sakit Permata Bunda Purwodadi.
4. Adanya dukungan dari pimpinan rumah sakit Permata Bunda Purwodadi.
6.3.3 Sasaran Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1. Mutu asuhan medis
2. Mutu asuhan Keperawatan
3. Meningkatkan Kepuasan pasien
4. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan
BAB VII
11
SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN

MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang
baru. Pada tahun (1820 1910) Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris
menekankan pada aspek-aspek keperawatan pada peningkatan mutu pelayanan. Salah
satu ajarannya yang terkenal sampai sekarang adalah hospital should do the patient no
harm, Rumah Sakit jangan sampai merugikan atau mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli
bedah Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman dan beberapa
ahli bedah lain kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena seringnya
terjadi penyulit. Mereka berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena kondisi yang
tidak memenuhi syarat di Rumah Sakit. Untuk itu perlu ada penilaian dan
penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait dengan pembedahan. Ini adalah
upaya pertama yang berusaha mengidentifikasikan masalah klinis, dan kemudian
mencari jalan keluarnya.
Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of Surgeons
(ACS) menyusun suatu Hospital Standardization Programme. Program standarisasi
adalah upaya pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan.
Program ini ternyata sangat berhasil meningkatkan mutu pelayanan sehingga banyak
Rumah Sakit tertarik untuk ikut serta. Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi
maka spesialisasi ilmu kedokteran diluar bedah cepat berkembang. Oleh karena itu
program standarisasi perlu diperluas agar dapat mencakup disiplin lain secara umum.
Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of Physicians,
American Hospital Association bekerjasama membentuk suatu Joint Commision on
Accreditation of Hospital (JCAHO) suatu badan gabungan untuk menilai dan
mengakreditasi Rumah Sakit .
Pada akhir tahun 1960 JCAHO tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan
essensial untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah Sakit, namun telah
memacu Rumah Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggi-tingginya sesuai
dengan sumber daya yang ada. Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini antara tahun
12
1953-1965 standar akreditasi direvisi enam kali, selanjutnya beberapa tahun sekali
diadakan revisi. Revisi terhadap Standar Akreditasi JCI terbaru dilakukan pada bulan
Januari 2011 yang merupakan edisi keempat.
Atas keberhasilan JCAHO dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah
Federal memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan Medicare Act. Undangundang ini mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit menurut standar yang ditentukan oleh
JCAHO. Sejak saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi oleh JCAHO tidak dapat
ikut program asuransi kesehatan pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di
Amerika sangat menentukan utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3% biaya Rumah
Sakit berasal dari pembayaran langsung oleh pasien.
Sejak tahun 1979 JCAHO membuat standar tambahan, yaitu agar dapat lulus
akreditasi suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai program pengendalian mutu yang
dilaksanakan dengan baik.
Di Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS) didirikan
dengan susah payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru berhasil
beroperasi dalam 3 Negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat diterima
kehadirannya dan diakui manfaatnya dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
sehingga sekarang kegiatan ACHS telah mencakup semua negara bagian. Pelaksanaan
peningkatan mutu di Australia pada dasarnya hampir sama dengan di Amerika.
Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat tinggi,
namun masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih agak kabur
bagi kebanyakan tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar
diterapkan karena perbedaan sistem kesehatan di masing-masing negara di Eropa.
Karena itu kantor Regional WHO untuk Eropa pada awal tahun 1980-an mengambil
inisiatif untuk membantu negara-negara Eropa mengembangkan pendekatan
peningkatan mutu pelayanan disesuaikan dengan sistem pelayanan kesehatan masingmasing.
Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku tentang upaya
meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposium di Utrecht, negeri Belanda tentang
metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona, Spanyol
suatu kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO telah mengadakan pertemuan untuk
13
mempelajari peningkatan mutu khusus untuk Eropa.

Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya, namun pada
simposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989 terdapat kesan bahwa secara
nasional upaya peningkatan mutu di berbagai negara Eropa Barat masih pada
perkembangan awal.
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah
dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu
penetapan kelas Rumah Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan
No.033/Birhup/1972. Secara umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas
Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini kemudian berkembang menjadi standar-standar.
Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar baik menyangkut pelayanan,
ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing kelas Rumah Sakit. Disamping
standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai panduan dalam rangka
meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit.
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai
indikator untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah Sakit
pemerintah kelas C dan Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan
Nasional. Indikator ini setiap dua tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi
penampilan untuk tahun 1991 telah dilengkapi dengan indikator kebersihan dan
ketertiban Rumah Sakit dan yang dievaluasi selain kelas C juga kelas D dan kelas B
serta Rumah Sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi penampilan tahun 1992 telah
dilengkapi pula dengan instrumen mengukur kemampuan pelayanan. Evaluasi
penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah awal dari Konsep Continuous Quality
Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana dalam monitor
dan evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian standar, maka pada CQI fokus lebih
diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik
dan pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh
karyawan.
Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah mengadakan
monitoring dan evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya. Pada tahun 1981 RS Gatot
Subroto telah melakukan kegiatan penilaian mutu yang berdasarkan atas derajat
14
kepuasan pasien. Kemudian Rumah Sakit Husada pada tahun 1984 melakukan kegiatan
yang sama. Rumah Sakit Adi Husada di Surabaya membuat penilaian mutu atas dasar
penilaian perilaku dan penampilan kerja perawat. Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya
menilai mutu melalui penilaian infeksi nosokomial sebagai salah satu indikator mutu
pelayanan. Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo menggunakan upaya penggunaan obat
secara rasional. Rumah Sakit Islam Jakarta pernah menggunakan pengendalian mutu
terpadu (TQC) dan Gugus Kendali Mutu (Quality Control Circle = QCC). Beberapa
Rumah Sakit lainnya juga telah mencoba menerapkan Gugus Kendali Mutu, walaupun
hasilnya belum ada yang dilaporkan.
Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi sebagai salah satu rumah sakit swasta
tipe C di Purwodadi, diharapkan memiliki standar yang tinggi untuk mencapai visinya
Rumah Sakit Yang Dikelola Secara Profesional Untuk Menghasilkan Pelayanan
Terbaik, maka perlu mulai melaksanakan upaya untuk terus menerus memantau dan
meningkatkan mutu pelayanan klinik (clinical care). Adanya tuntutan dari masyarakat
terhadap pelayanan bermutu yang dapat diberikan Rumah Sakit juga merupakan salah
satu alasan perlunya meningkatkan mutu pelayanan.
Sejalan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan
Pelatihan Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada beberapa Rumah Sakit.
Berdasarkan data di atas dapat disimpulkan bahwa kesadaran untuk meningkatkan mutu
sudah cukup meluas walaupun dalam penerapannya sering ada perbedaan.
15
BAB VIII
KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA PURWODADI
8.1 PENGERTIAN MUTU
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang
secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a) Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b) Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan(commitment) yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan.
c) Mutu adalah kepatuhan terhadap standar.
d) Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
8.2 DEFINISI MUTU RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA PURWODADI
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi
untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang
sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi
sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi secara wajar,
efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma,
etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.
8.3 PIHAK YANG BERKEPENTINGAN DENGAN MUTU
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah :
a.
Konsumen
b.
Pembayar atau perusahaan atau asuransi
c.
Manajemen Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi
d.
Karyawan Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi
e.
Masyarakat
f.
Pemerintah
16
g.
Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya
terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional.
8.4 DIMENSI MUTU
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Aspek sosial budaya
8.5 MUTU TERKAIT DENGAN STRUKTUR, PROSES DAN OUTCOME
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang
rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem.
Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome.
8.5.1 Struktur :
Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan
sumber daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya
struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponenkomponen struktur itu.
8.5.2 Proses :
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien:
evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan
jika terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari
relevansinya bagi pasien, efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri.
Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu
asuhan.
8.5.3 Outcome :
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain
terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya
serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung
kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang
17
buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.

Rumah Sakit permata bunda adalah suatu institusi pelayanan kesehatan
yang komplek. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di Rumah sakit
Permata Bunda Purwodadi menyangkut berbagai fungsi pelayanan serta
mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar Rumah Sakit
Permata Bunda mampu melaksanakan fungsi yang demikian komplek, maka
Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi harus memiliki sumber daya
manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi.
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, Rumah Sakit Permata Bunda
Purwodadi harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan
mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu medis di Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi
sudah diawali dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan
memecahkan masalah pada tingkat struktur dan proses. Pada kegiatan ini
Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi harus melakukan berbagai standar
dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi
dipacu untuk dapat menilai diri (self assesmen) dan memberikan pelayanan
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk
mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu
pelayanan Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi yang menilai dan
memecahkan masalah pada hasil (Outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja
Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi tidak dapat mengetahui apakah
struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang baik pula.
Pelaksanaan indikator mutu Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi disusun
dengan mengacu pada Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah
Sakit yang telah diterbitkan oleh World Health Organization dan Direktorat
Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan Republik Indonesia) tahun
2001.
18
BAB IX
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RS PERMATA BUNDA PURWODADI
9.1 KESELAMATAN PASIEN
9.1.1
Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety adalah : Pasien bebas dari

Harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang
potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik/sosial/psikologis/cacat,
kematian dll) terkait dengan pelayanan kesehatan.
9.1.2
Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah : setiap kejadian atau situasi

yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm/cidera
yang tidak seharusnya terjadi.
9.1.3
Insiden keselamatan pasien meliputi :

a. Kejadian Sentinel
b. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
c. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )
d. Kejadian Tidak Cedera ( KTC )
e. Kondisi Potensial Cedera ( KPC )
9.1.4
Definisi kejadian sentinel adalah : Kejadian yang menyebabkan

kematian atau kerugian atau kecacatan permanen yang bukan karena
proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya dapat dicegah.
9.1.5
Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :

a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
b.
Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait

dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya
19
c. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan

pembedahan
d.
Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang

yang bukan orang tuanya
9.1.6
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah : Kejadian yang

menyebabkan cedera atau komplikasi yang tidak diharapkan sehingga
menyebabkan perawatan lebih lama, kecacatan atau kematian yang bukan
oleh proses penyakit
Kejadian tidak diharapkan antara lain :
a. Reaksi tranfusi di rumah sakit
b. Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan
c. Kesalahan medis (medical error) yang menyebabkan kecacatan dan
perpanjangan hari rawat.
d. Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan
pasca operasi
e. Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi
f. Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi
9.1.7
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah : Kejadian yang berpotensi

menyebabkan kerugian atau bahaya, akan tetapi karena faktor
keberuntungan hal tersebut tidak terjadi
9.1.8
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut :

9.1.8.1 Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan
dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah
dan perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS.
9.1.8.2 Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang
tidak berkaitan langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi
dapat dihindari / dicegah dan tidak perlu dilaporkan kepada tim
keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait
antara lain :
a. Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan
b. Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien
20
c. Kejadian komplain pasien / keluarga pasien

9.1.9
Kejadian Tidak Cedera adalah : insiden yang sudah terpapar kepada

pasien tapi tidak menimbulkan cedera.
9.1.10 Kondisi Potensial Cedera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden.
9.1.11 Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) RS Permata Bunda
Purwodadi:
a.
b.
c.
Bangunan
1. Atap pecah / bocor
2. Tembok retak
3. Plafon retak
4. Plafon berlubang
5. Plafon bocor
6. Ubin pecah/berlubang
7. Lantai berlumut
8. Kaca retak
9. Jendela rusak
10. Pintu rusak
11. Pipa air bocor
12. Keran air bocor
13. Talang air bocor / meluap
14. Saluran pembuangan air tersumbat
15. Lantai basah/licin
16. Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah
Alat Non Medis
1. Roda bed / kursi rusak
2. Bed pasien berkarat/ keropos
3. Pembatas bed pasien rusak
4. Pengunci tiang infus longgar / tajam
5. Tiang infus rusak
6. Tempat duduk rusak
7. Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi
8. Kabel listrik berserakan/ tidak rapi
9. AC bocor / tidak berfungsi
10. Kursi operator bedah beroda (IKO)
11. Kunci roda bed tidak berfungsi
12. Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti
Alat Medis
Umum
1. Masa kalibrasi alat terlewati
2. Tensi air raksa bocor
21
d.
3. Syring pump tidak berfungsi optimal

4. Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
5. Alat monitor yang rusak/tidak siap pakai
6. Alat ECG rusak / tidak siap pakai
7. Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai
8. Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar
9. Alat treadmill tidak berfungsi dengan benar
10. Alat suction tidak berfungsi dengan baik
11. Pisau/gunting medis tidak tajam
12. Senter mati/tidak ada
Laboratorium
1. Alat analisa tidak berfungsi / rusak
2. Jarak antar bed terlalu dekat
Kamar Operasi
1. Kauter tidak berfungsi dengan baik
2. Warmer tidak berfungsi dengan baik
Kamar Bersalin
1. Alat NST tidak berfungsi dengan benar
2. Incubator tidak siap pakai/rusak
3. Alat Doppler tidak berfungsi
Hemodialisa
1. Alat HD tidak berfungsi
2. Cairan bikarbonat masa kadaluarsa < 3 bulan
Radiologi
1. Alat tidak berfungsi dengan baik
2. Tampilan gambar tidak jelas
Obat
1. obat High alert tidak tertandai dengan benar
2. penyimpanan obat high alert yang tidak benar
3. penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur
4. tidak tersedia / tidak lengkap nya obat emergency setelah di
gunakan
5. penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar
9.1.12 Kesalahan Medis (Medical errors) adalah : Kesalahan yang terjadi

dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk gagal
melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang
salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (omission).
22
9.1.13 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah : Suatu

sistem untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak
diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien. Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian
yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah sakit atau asuhan
pasien.
Insiden KNC/KTC/KTD/KejadianSentinel
Tindak lanjut
(dicegah/ditangani)
Buat laporan Insiden (isi

formulir pada akhir kerja dan
diserahkan ke Ka. Unit)paling
lambat 2x24 jam (jangan
menunda laporan )
Ka. Unit memeriksa laporan,

melakukan grading resiko
Untuk Grade biru dan hijau

investigasi sederhana oleh Ka.
Unit Langsung
23
Untuk Grade Kuning/Merah

tim KP RS akan melakukan
Root Cause Analysis(RCA)
Setelah selesai melakukan

investigasi sederhana, laporan
investigasi dan laporan Insiden
dilaporkan Ke tim KP RS
Tim KP RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk
perbaikan serta pembelajaranberupa petunjuk/safety alert
Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan

rencana kerja dilaporkan kepada direksi
Rekomendasi untuk perbaikan dan

pembelajaran diberikan umpan balik kepada unit
Gambar 9.1 Alur Pelaporan Insiden Rumah Sakit Permata Bunda

Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan
insiden. Form ini bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan / dikopi
untuk alasan apapun. Kepala bagian memilah insiden yang dikirim ke Tim
KPRS menjadi insiden klinis dan non klinis, untuk insiden klinis
menentukan risk grading matrix, kemudian menyerahkan laporan insiden
kepada Tim KPRS dengan persyaratan : untuk laporan insiden kategori
low dilaporkan paling lambat 7 x 24 jam, sedangkan untuk insiden
kategori sentinel, high dan moderate selambatnya 1 x 24 jam. Untuk
kategori low, maka unit yang bertindak sebagai penyebab insiden akan
menganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS. Bila hasil grading
Moderate, High, dan Sentinel maka tim KPRS akan menerbitkan FTKP
untuk analisa masalah melalui RCA dilakukan oleh tim RCA sesuai
insiden yang terjadi.
Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS, dan
dilakukan monitoring keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan.
24
Bila tindak lanjut sudah efektif dan berkaitan dengan prosedur makan
dilanjutkan dengan pembuatan prosedur baru, bila belum efektif maka
dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang terjadi.
9.1.14 Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah : Suatu proses
terstruktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang
berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
9.1.15 Manajemen Risiko (Risk Management) adalah : Dalam hubungannya
dengan operasional rumah sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada
aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang nyata
atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan,
cedera atau malpraktik medis.
Level
1
2
3
4
5
Frekuensi
Jarang
Tidak biasa
Kadang-kadang
Kemungkinan
Sering
Gambar 9.2
Kejadian actual
Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
Dapat terjadi dalam 2 5 tahun
Dapat terjadi tiap 1 2 tahun
Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
Terjadi dalam minggu / bulan
Risk Grading Matrix Probabilitas /Frekuensi / Likelihood
Level
DESKRIPSI
CONTOH DESKRIPSI
Insignificant
Tidak ada cedera
Minor
25
Cedera ringan
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
Moderate
Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

Cedera luas / berat
Major
Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik,
psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan

5
Cathastropic
dengan penyakit yang mendasarinya

Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit yang mendasarinya
Gambar 9.3
Risk Grading Matrix Dampak Klinis / Consequences / Severity
Potencial Concequences
Minor
Moderate
Major
Frekuensi/
Insignificant
Catastropic
Likelihood
Sangat Sering Terjadi
Moderate
Moderate
High
Extreme
Extreme
Moderate
Moderate
High
Extreme
Extreme
Low
Moderate
High
Extreme
Extreme
Low
Low
Moderate
High
Extreme
(Tiap mgg /bln)

5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi
(2-5 thn/x)
2
26
Sangat jarang sekali (>5
Low
Low
Moderate
High
Extreme
thn/x)
1
Gambar 9.4
Risk Grading Matrix Potencial Concequences

Probabilitas /Frekuensi / Likelihood
Can be manage
Clinical Manager / Lead
Detailed review & urgent
Immediate review &
by procedure
Clinician should assess the
treatment should be
action required at
consequences againts cost of
undertaken by senior
Board level. Director
treating the risk
management
must be informed
Gambar 9.5
Risk Grading Matrix Tindakan
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table

matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna
bands risiko.
a. Skor Risiko
SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :

1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3. Tetapkan warna bands-nya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi
dan dampak.
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen risiko
ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama,
maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands
risiko.
Skala prioritas bands risiko adalah
27
Bands biru
: Rendah / Low
Bands hijau
: Sedang / Moderate
Bands kuning : Tinggi / High
Bands merah : Sangat tinggi / Extreme
b. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat
warna yaitu: biru, hijau, kuning, dan merah .
BAB X
ANALISIS AKAR MASALAH
( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA )
10.1
Pengertian
Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang
mengidentifikasi akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup adekuat
untuk mencegah terulangnya insiden yang sama. RCA berusaha menemukan
jawaban atas pertanyaan-pertanyaan berikut :
1. Apa yang telah terjadi?
2. Apa yang seharusnya terjadi?
3. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian
yang sama terulang?
RCA wajib dilakukan pada :
Semua kematian yang tidak diharapkan

28
Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent, kehilangan

fungsi atau kehilangan bagian tubuh.
Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab

langsung dan akar masalah. Penyebab langsung (immediate cause/proximate
cause) adalah suatu kejadian (termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat
sebelum insiden, secara langsung menyebabkan suatu insiden terjadi, dan jika
dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden.
Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor
(kejadian, kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause, dan
jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Biasanya
suatu insiden memiliki lebih dari satu akar masalah.
10.1.1 Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah :
a) Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung
b) Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang
mendasari terjadinya penyebab langsung.
c) Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors.
d) Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti
pada penyebab langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya.
e) Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan
tidak dapat ditelusur lagi, inilah yang dimaksud dengan akar
masalah.
10.1.2 Cara membedakan root cause dan contributing cause :
a)
Apakah insiden dapat terjadi jika cause tesebut tidak ada?

Tidak : root cause
b)
Ya : contributing
Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama

jika cause dikoreksi atau dieliminasi?
Tidak : root cause
c)
Ya : contributing
Apakah koreksi atau eliminasi cause dapat menyebabkan

insiden yang serupa?
Tidak : root cause
Ya : contributing
29
Apabila ketiga jawabab adalah tidak, maka cause tersebut adalah root
cause
Apabila salah satu jawaban adalah ya, maka cause tersebut adalah
contributing cause.
10.1.3 Langkah Root Cause Analisis (RCA)
Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai berikut:
a) Identifikasi insiden yang akan dianalisis
b) Tentukan tim investigator
c) Kumpulkan data
Observasi :
kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan,
posisi, hal-hal yang berhubungan dengan insiden.
Dokumentasi :untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data,

observasi dan inspeksi
Interview :
untuk mengetahui kejadian secara langsung guna
pengecekan data hasil observasi dan dokumentasi.

d) Petakan kronologi kejadian
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah
bagan.
Ada berbagai macam cara kronologi kejadian, sebagai berikut :
1)
Kronologi cerita / narasi

Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan
waktu, dibuat berdasarkan kumpulan data saat investigasi.
Kronologi cerita digunakan jika:
a. Kejadian sederhana dan tidak kompleks, di mana masalah,
praktek dan faktor kontribusinya sederhana.
b. Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu
kejadian yang lebih kompleks
c. Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan
sebagai ringkasan di mana hal tersebut mudah dibaca.
Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi
30
Nilai negatif :
a. sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat
b. sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan
banyak pihak
2)
Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis.
Memungkinkan investigator untuk menemukan bagian dalam
proses di mana masalah terjadi.
3)
Tabular timeline
Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar:
tanggal, waktu, cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data
lain yaitu: informasi tambahan, praktek yang baik (Good
Practice), dan masalah / CMP (Care Management Problem).
Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna
pada kejadian yang berlangsung lama.
4)
Time person grids

Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan
pergerakan orang (staf, dokter, pengunjung, pasien, dan lain-lain)
sebelum, selama, dan sesudah kejadian.
Time person grid digunakan ketika :
Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang

dan investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam
insiden.
Berguna pada keadaan jangka pendek
Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai

untuk mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil.
Langkah-langkah time person grid sebagai berikut:

a. buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom
31
b. dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang
terlibat
c. kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada
baris atasnya
d. kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat
atau kegiatan staf yang terlibat
Nilai positif :
dapat digunakan pada waktu yang pendek
dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah

informasi
pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
Nilai negatif :
hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek
orang tidak dapat mengingat waktu di mana ia berada
terfokus pada individu
10.1.4 Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP)

Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan atau
tidak melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari
beberapa CMP.
1) Prinsip Dasar CMP :
pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan
2) Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung
pada adverse event.
10.1.5 Analisis Informasi
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.
1.
5 Why (why-why chart)

Secara konstan bertanya mengapa?, melalui lapisan penyebab
32
sehingga mengarah pada akar permasalahan dari problem yang

teridentifikasi.
2.
Analisis perubahan / change analysis

Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai
rencana (apa dan mengapa berubah). Cara ini digunakan jika:
Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi

kegagalan / terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi.
Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian
tindakan atau kerusakan alat.
Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya / teori
dengan prakteknya. Langkah-langkahnya :
a. pelajari prosedur normal :
apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1)
b. petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1
(kolom 2)
c. bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai
masalah? Catat pada kolom yang telah disediakan (kolom 3)
d. catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam
rekomendasi.
3.
Analisis hambatan / barrier analysis

Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi :
a.
penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk

mencegah terjadinya insiden
b.
mengapa penghalang gagal?
c.
penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang

kembali?
Ada empat tipe penghalang, yaitu :

1) penghalang fisik
2) penghalang natural
3) penghalang tindakan manusia
33
4) penghalang adminstrasi
Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih
penghalang yang berhasil ditembus. Hal ini sesuai dengan teori Swiss
Cheese
Gambar 10.1 . Teori Analisis hambatan / barrier analysis
4.
Fish bone
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat
memberikan dampak pada timbulnya insiden.
34
Gambar 10.2 Teori Fish bone

Untuk pengisian, lihat Faktor kontributor .
Tabel . Faktor Kontributor Investigasi Insiden Klinis
FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM
INVESTIGASI INSIDEN KLINIS
1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT
Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan dan Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi
lain
2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN
Komponen
Subkomponen
Organisasi dan Manajemen
Struktur Organisasi
Pengawasan
Jenjang Pengambilan Keputusan
a. Tujuan dan Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
Kebijakan, Standar dan Tujuan
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur dan Kebijakan
h. Fasilitas dan Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
Administrasi
Quality Improvement
Sistem Administrasi
35
Budaya Keselamatan
a.
Attitude Kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
a. Ketersediaan
SDM
b. Tingkat Pendidikan dan Keterampilan Staf yang

Berbeda
Diklat
Beban Kerja yang optimal

Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

Komponen
Subkomponen
Desain dan Bangunan
a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
Lingkungan
c. Fungsionalitas
a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
Perlengkapan
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan

a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenace Peralatan
4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

Komponen
Subkomponen
Supervisi dan Konsultasi
a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
Konsistensi
b. Cepat Tanggap
a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat

Kepemimpinan dan Tanggung Jawab a. Kepemimpinan Efektif
Respon terhadap Insiden
b. Uraian Tugas Jelas

Dukungan peer group setelah insiden
5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF

Komponen
Subkomponen
Kompetensi
Verifikasi Kualifikasi
Verifikasi Pengetahuan dan Keterampilan
36
Stressor Fisik dan Mental
a. Motivasi
b. Stresor Mental: Efek Beban Kerja Beban Mental
c. Stresor Fisik: Efek Beban Kerja = Gangguan
Fisik
6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

Komponen
Subkomponen
Ketersediaan SOP
a. Prosedur Peninjauan dan Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
Ketersediaan dan akurasi hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi alat
d. Prosedur Investigasi
a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
a. Ketersediaan, penggunaan, dan reliabilitas
b. Kalibrasi
medis
Desain Tugas
Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP
7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN
Komponen
Subkomponen
Kondisi
Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi
Personal
a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
Pengobatan
Riwayat
d. Keluarga
Mengetahui risiko yang berubungan dengan
pengobatan
a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien
Hubungan yang baik
8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI
Komponen
Subkomponen
Komunikasi Verbal
a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
Komunikasi Tertulis
b. Komunikasi antar Unit Departemen

Ketidaklengkapan Informasi
37
10.1.6 Rekomendasi Dan Rencana Kerja Untuk Improvement

LANGKAH 1 dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN
TIM
INSIDEN :__________________________________________________
Tim
Ketua
Anggota :
1. ________ 4. ________
2. ________ 5. ________
3. ________ 6. ________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA / TIDAK

Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan YA / TIDAK
Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut?
Siapa yang menjadi notulen ? _______
Tanggal dimulai _______________Tanggal dilengkapi ______________
LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI
Observasi langsung : __________________
Dokumentasi
: 1. ______________________
2. ______________________
3. ______________________
4. ______________________
5. ______________________
Interview (dokter atau staf yang terlibat)

1. _______________________________________
38
2. _______________________________________
3. _______________________________________
4. _______________________________________
5. _______________________________________
LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

FORM TABULAR TIMELINE
Waktu /
Kejadian
Kejadian
Informasi
tambahan
Good
Practice
Masalah
Pelayanan
FORM TIME PERSON GRID
waktu
staf yang
terlibat
LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CMP
MASALAH
INSTRUMEN / TOOLS
1
39
2
3
LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI
FORM TEKNIK (5) MENGAPA
MASALAH
Mengapa
Mengapa
Mengapa
FORM ANALISIS PERUBAHAN
Prosedur yang normal
Prosedur yang dilakukan
Apakah terdapat bukti
(SOP)
saat insiden
perubahan dalam
proses?
FORM ANALISIS PENGHALANG

Apa penghalang pada
Apakah penghalang
Mengapa penghalang
masalah ini?
dilakukan?
gagal? Apa dampaknya?
FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN

(diagram fish bone lihat atas)
Tingkat
Faktor
kontributor
Tindakan
Sumber
Penanggung
rekomendasi
Waktu
(individu, tim,
jawab
direktorat, RS)
40
daya yang
Bukti
dibutuhkan
penyelesaian
LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN
10.1.7 Failure Mode Effects & Analysis ( FMEA/ Analisa Modus Kegagalan
dan Dampaknya )
a. Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah
potensi kegagalan sebelum terjadi . Hal tersebut didesain untuk
meningkatkan keselamatan pasien
b. Proses pro aktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi
c. Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk
10.1.8 Langkah langkah FMEA
a. Tentukan Topik proses FMEA.
b. Bentuk Tim
c. Gambarkan Alur Proses
d. Analisa Hazard Score
e. Tatalaksana dan Pengukuran Outcome
f. Standarisasi / redesign proses / design control
g. Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
h. Implementasi dan monitor proses yang baru
10.1.9 Langkah 1 & 2
a. Pilih Proses yang berisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan
bentuk Tim
b. Tim menyesuaikan Proses yang dipilih
c. Pilih Proses yang akan dianalisa
d. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila proses nya kompleks
10.1.10
Langkah 3A
41
Gambarkan alur Proses

Jelaskan tahapan tahapan proses kegiatan sesuai kebijakan dan
prosedur yang berlaku di Rumah Sakit. Tahapan Proses isikan dalam
kotak 1 , 2, 3, 4, 5, 6, dst
Pada Tahapan Proses dijelaskan proses setiap kegiatan sesuai
kebijakan dan prosedur yang berlaku dan jika proses terlalu kompleks,
dapat memilih satu proses atau sub proses untuk ditindak lanjuti
Kemudian masing masing proses uraikan subprosesnya pada
Tahapan Sub Proses pada baris A, B, C, D, E. dst
Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub
Prosesprosesprosesprosesproses proses
A._______A._______ A.________ A.________ A.________ A._________
B._______B._______B.________ B.________ B.________ B._________
C._______C._______ C.________ C.________ C.________ C._________
D._______D._______ D.________ D.________
D.________ D._________
E._______E._______E.________ E.________ E.________ E._________
42
10.1.11Langkah 3B
Gambarkan Alur Sub Proses

Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lanjuti,
isikan pada kotak A,B,C,D,E.
Masing masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus
kegagalannya, isikan pada baris 1, 2, 3, 4, 5
Modus
Kegagalan
_______
_______
_______
_______
Modus
Kegagalan
_______
_______
_______
_______
10.1.12
Modus
Kegagalan
_______
_______
_______
_______
Modus
Kegagalan
_______
_______
_______
_______
Modus
Kegagalan
_______
_______
_______
_______
Langkah 4
Analisa Hazard Score
Isikan masing masing modus kegagalan dan effek analisisnya pada
lembar kerja
1) Modus Kegagalan
Apa yang anda amati ketika kesalahan terjadi, masing masing
beri nilai pada nomor selanjutnya
2) Akibat / Severity ( S)
Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan, beri nilai seberapa
parah dampaknya terhadap pelanggan
a. Nilai 1 = bila kesalahan tidak menimbulkan dampak / cidera
pada pelayanan kesehatan( perhatikan pada lembar Analisa
43
Hazard Minor )
b. Nilai 5 = bila kegagalan dapat mempengaruhi proses
pelayanan kesehatan tetapi menimbulkan kerugian minor
( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Moderat )
c. Nilai 7 = bila kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih
besar terhadap pasien ( perhatikan pada lembar Analisa Hazart
Mayor )
d. Nilai 10 = bila kegagalan menimbulkan kematian atau
kecacatan (perhatikan pada lembar Analisa Hazart Katastropik)
3) Potensial Penyebab / Occurrence ( O )
Yang paling memungkinkan penyebab terjadinya kesalahan garis
ini harus selalu terisi dan seberapa sering penyebab atau kesalahan
model ini terjadi ?
a. Nilai 1 = Hampir tidak pernah terjadi ( > 5 tahun )
b. Nilai 5 = Jarang ( dapat terjadi dalam >2 tahun sampai 5
tahun )
c. Nilai 7 = Kadang kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam
1 sampai 2 tahun )
d. Nilai 10 = Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif
singkat (beberapa kali dalam 1 tahun)
4) Pendeteksian / Detectability ( D )
Seberapa besar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi
kesalahan atau penyebabnya?
a. Nilai 1 = mudah dideteksi
b. Nilai 5 = agak susah dideteksi
c. Nilai 7 = susah dideteksi
d. Nilai 10 = tidak dapat dideteksi
5) RPN
Hasil perkalian S X O X D
6) Peringkat : untuk prioritas penyebab yang akan ditindak lanjuti
pada langkah 5 berdasarkan nilai tertinggi pada RPN ( Risk Priority
44
Number )
PROCESS
&
SUBPROCESSES
10.1.13
FAILURE PROXIMATE
MODE
CAUSES
EFFECTS S
RPN RANK
ACTION
PLAN
Langkah 5
Tata Laksana dan Pengukuran Outcome
Lembar Kerja
Modus
Kegagalan
10.1.14
Potensi
Penyebab
RPN
Peringkat
Tindak lanjut
KPI
PIC
Dukungan
Manajemen
Langkah 6
Melakukan Standarisasi / redesign proses / design control, antara lain dengan :
Mengeliminasi risiko bila memungkinkan

Minimalkan risiko apabila tidak dapat dieliminasi
10.1.15
Langkah 7
Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
1. Bila proses yang baru sudah selesai dibuat, perlu dilakukan proses FMEA
yang baru untuk menguji apakah proses tersebut masih berpotensi
menimbulkan kegagalan
2. Untuk Failure mode dengan high RPN, jangan lupa mencari banyak jalan
untuk mengeliminasi / meminimalkan risiko
45
10.1.16
Langkah 8
Implementasi dan monitor proses yang baru. Ulangi beberapa waktu,
sesudah beberapa failure mode di-eliminasi
10.2 CLINICAL PATHWAY

Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang
terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit. Clinical pathway
diterapkan kepada semua pasien rawat inap yang terdiagnosis : Acute Ischemik
Stroke, maupun pasien dengan tindakan: Sectio Caesarea, Tonsilectomi
( termasuk Adenotonsilectomi ), Coronary Angiography ( PAC ), Temporary Pace
Maker ( TPM ), Permanent Pace Maker ( PPM ), Percutaneus Coronary
Intervention ( PCI ).
10.3 Penetapan Area Prioritas
Pengelompokan Indikator Mutu Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi
berdasarkan prioritas area yang akan dilakukan evaluasi adalah sebagai berikut:
No
1
Prioritas Area
Evaluasi
Sasaran
1.
Angka Kesalahan
Keselamatan
Identifikasi Pasien
Pasien
2.
Angka insiden
karena salah komunikasi
3.
4.
Angka kesalahan
membaca resep
5.
Ketepatan
Pelaksanaan operasi tanpa
adanya kesalahan pasien,
tindakan dan lokasi operasi
5a.
Angka pasien dengan
infeksi jarum infus
5b.
Angka pasien dengan ILO
5c.
Angka pasien dengan
5d.
decubitus
Angka kepatuhan cuci
tangan bagi karyawan
46
SKP
SKP.1
Keterangan
Proses
SKP.2
Proses
SKP.3
Proses
SKP.4
Output pelayanan
SKP.5
Output pelayanan
SKP.5
SKP.5
Output pelayanan
Output pelayanan
SKP.5
Proses
6. Angka pasien jatuh

2
Indikator
Area klinis
1. Angka
kelengkapan
pengkajian
keperawatan
2. Angka
ketepatan
waktu
penyelesaian
pemeriksaan
laboratorium
3. waktu tunggu
foto thorax
rawat jalan 3
jam
4. Ketepatan
Pelaksanaan
operasi tanpa
adanya
kesalahan
pasien, tindakan
dan lokasi
operasi
5. Pemberian
Aspirin pada
pasien AMI
10.a
10 b.
10 c.
6. Angka
kesalahan
pemberian obat
7. Kelengkapan
Laporan
Anastesi
8. Tidak ada
kejadian salah
penyerahan
darah transfusi
9. Angka
kelengkapan
pengkodingan
Rawat Inap
Angka pasien dengan
Infeksi jarum infus
Angka pasien dengan ILO
Angka pasien dengan
47
SKP.6
Output pelayanan
Asesmen
Pasien
Prosedur
Laboratoriu
m
Prosedur
Radiologi
Outcome
Prosedur
bedah
Prosedur
Penggunaan
antibiotic
dan obat
lain
Medication
error
Prosedur
Penggunaan
anestesi
Proses
Penggunaan
darah dan
produk
darah
Ketersediaa
n isi dan
penggunaan
RM
PPI
Prosedur
Out come
PPI
PPI
Out come
Out come
Prosedur
Proses
Indikator
Area
Manajemen
decubitus
11. TDD, tidak ada kegiatan riset
1. Pending purchase order barang
rutin dalam 1 minggu
2. Ketepatan waktu Laporan
Kematian Ibu dan Bayi
3. Angka ketepatan pelaporan
KNC, KTD, sentinel
4. Pelaksanaan preventive
maintenance alat medis
5a.
Tingkat kepuasan pasien RI

& keluarga terhadap
pelayanan rumah sakit
5b.
Tingkat kepuasan pasien RJ

& keluarga terhadap
pelayanan rumah sakit
6. Laporan hasil survey kepuasan
karyawan terhadap fasilitas
makan
7. Angka ketepatan laporan DBD
8. Pembuatan rincian biaya dan

kuitansi di bagian Radiologi
99% benar
9. Pemantauan baku mutu air
bersih
48
Pengadaan
rutin
Proses
Pelaporan
yang
diwajibkan
Man risiko
Proses
Penggunaan
sumber
daya
Harapan
dan
kepuasan
pasien /
keluarga
Harapan
dan
kepuasan
pasien /
keluarga
Harapan
dan
kepuasan
staf
Demografi
dan
diagnosa
klinis
Manajemen
keuangan
Pencegahan
dan
pengendalia
n dari
kejadian
yang dapat
menimbulk
an masalah
bagi
keselamatan
pasien,
keluarga
Out come
Proses
Out come
Out come
Proses
Proses
Proses
Proses
pasien dan
staf
Indikator
Library of
Measure
1.
Prophylacti
c antibiotik pada operasi
Hip Athroplasty
2.
Penguranga
n resiko pasien jatuh
3.
Angka
pasien decubitus
4.
Pemberian
Aspirin pada pasien AMI
Indikator
Area Klinis
5
Indikator
SKP 6
Indikator
SKP5
Indikator
Area Klinis
5
5.
Pelaksanaan PPK
edukasi SNH kepada pasien /
keluarga
Prosedur operasi
Out come
Out come
Prosedur
Proses
10.4 Strategi Pencapaian Mutu RS Permata Bunda Purwodadi

Untuk meningkatkan mutu Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi maka
disusunlah strategi sebagai berikut :
a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip
mutu pelayanan Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi sehingga dapat
menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit
kerjanya.
b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di
Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi, serta upaya meningkatkan
kesejahteraan karyawan.
c. Menciptakan budaya mutu di Rumah Sakit Permata Bunda
PurwodadiPerkanbaru, termasuk didalamnya menyusun program mutu Rumah
Sakit Permata Bunda Purwodadi dengan pendekatan P-D-S-A cycle.
10.5 Pendekatan Pemecahan Masalah
49
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang

berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses ini adalah identifikasi
masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian yang sangat penting dari seluruh
proses siklus, karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari
pendekatan pemecahan masalah ini.
Masalah akan timbul apabila:
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat
penyimpangan.
b. Merasa tidak puas dengan penyimpangan tersebut
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan
tindakan perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan
tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari
penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan
masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan
berulang mulai tahap pertama.
50
BAB XI
PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA PURWODADI
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi.
11.1 Indikator
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
11.2 Kriteria
Adalah spesifikasi dari indikator
11.3 Standar :
Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggungjawab
untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
51
Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan prinsip
dasar sebagai berikut:
1) Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a.
Keprofesian
b.
Efisiensi
c.
Keamanan pasien
d.
Kepuasan pasien
e.
Sarana dan lingkungan fisik
2) Indikator yang dipilih

a.
Indikator lebih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan

proses
b.
Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan
c.
Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah

sakit
d.
Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih
untuk dimonitor
e.
Didasarkan pada data yang ada
3) Kriteria yang digunakan

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan
mutu yang tidak baik.
4) Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan rumah sakit yang setara
c. Berdasarkan tren yang menuju kebaikan
52
BAB XII
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
12.1
INDIKATOR
adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan
variabel yang digunakan untuk menilai perubahan.
Indikator Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi meliputi :
A. INDIKATOR AREA KLINIS
1. Asesmen Pasien
a) Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap
Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
operasional
Frekuensi
pengumpulan
Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat

inap
Keselamatan pasien
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Angka kelengkapan dokumentasi pengkajian keperawatan
pasien rawat inap dalam 24 jam sejak pasien masuk rawat inap
Setiap bulan
53
data
Periode
Setiap bulan
analisa
Numerator
Jumlah kelengkapan pengkajian keperawatan dalam 24 jam
Denominator Jumlah pasien baru rawat inap
Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan
Standar
Min 80%
Penanggung
Kasubag ASKEP/ Kepala Ruangan
jawab
pengumpul
data
2. Pelayanan Laboratorium
a) Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Judul
Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Dimensi
Keselamatan pasien
Mutu
Tujuan
Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah
Definisi
Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai
operasional
permintaan kepada unit yang meminta
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan
data
Periode
1 bulan
analisa
Numerator
Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Denominator
Sumber data Insiden report
Standar
0 kasus
Penanggung
Ka Laboratorium
jawab
pengumpul
data
b) Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine
rutin, Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam
Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
operasional
Frekuensi
Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K. Klinik,

Urine rutin, Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam
Keselamatan pasien
Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K. Klinik,
Urine rutin, Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam setelah
spesimen diterima
1 bulan
54
pengumpulan
data
Periode
analisa
Numerator
1 bulan
Jumlah Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K.
Klinik, Urine rutin, Widal, DHF ) yang tidak melebihi 2,5 jam
Jumlah pemeriksaan dari PU / IGD
Arsip hasil lab, pemantauan indikator laboratorium
Min 90%
Ka Laboratorium
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung
jawab
pengumpul
data
c) Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan
karena salah sampling
Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
operasional
Frekuensi
pengumpulan
data
Periode
analisa
Numerator
Denominator
Sumber data
Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan

karena salah sampling
Keselamatan pasien, efektifitas, kenyamanan
Tergambarnya kompetensi SDM di bagian laboratorium
Pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah
sampling adalah : pengambilan sampling darah pasien lebih dari
1 kali karena kesalahan pengambilan
1 bulan
1 bulan
Jumlah pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena
salah sampling 1 bulan
Total jumlah pasien lab rawat jalan dalam 1 bulan
Insiden report
Formulir pemantauan harian sarmut laboratorium
Maximal 1 %/ bulan
Ka Laboratorium
Standar
Penanggung
jawab
pengumpul
data
d) Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan
Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan

Keselamatan pasien
Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan adalah :
55
operasional
Frekuensi
pengumpulan
data
Periode
analisa
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung
jawab
pengumpul
data
Kesalahan pemeriksaan yang tidak sesuai dengan formulir

permintaan .
1 bulan
1 bulan
Jumlah jenis pemeriksaan dengan permintaan yang tidak sesuai .
Tidak ada
Insiden report
Formulir permintaan laboratorium
Kwitansi pembayaran
Maximal 0 kasus / bulan
Ka Laboratorium
e) Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah

spesimen darah citras yang dikirim ke PMI
Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
operasional
Frekuensi
pengumpulan
data
Periode
analisa
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung
jawab
pengumpul
data
Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah

spesimen darah citras yang dikirim ke PMI
Keselamatan pasien
Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium
Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah
spesimen darah citras yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan
darah pasien .
1 bulan
1 bulan
Jumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen
darah citras yang dikirim ke PMI
Tidak ada
Insiden report
0 kasus
Ka Laboratorium
56
3. Radiologi
a) Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen
Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
operasional
.Frekuensi
pengumpulan
data
Periode
analisa
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung
jawab
pengumpul
data
Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen

Efektivitas dan Efisiensi
Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan Radiologi
.
Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak
dapat dibaca
1 bulan
3 bulan
Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pemeriksaan fhoto yang tidak dapat dibaca
Register Radiologi
< 2%
Ka Radiologi
b) Hasil CT Scan otak sesuai klinis

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
operasional
.Frekuensi
pengumpulan
data
Periode
analisa
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung
jawab
pengumpul
Hasil CT Scan otak sesuai klinis

Keselamatan pasien
Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi
.
Hasil Ct Scan otak sesuai klinis pada pasien RI
1 bulan
1 bulan
Jumlah hasil CT Scan otak sesuai klinis
Jumlah pemeriksaan CT Scan otak
Data kegiatan Radiologi
Min 70%
Ka Radiologi
57
data
c) Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis
Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
operasional
Frekuensi
pengumpulan
data
Periode
analisa
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung
jawab
pengumpul
data
Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis

Keselamatan pasien
Hasil Ct Scan abdomen sesuai klinis pada pasien RI
1 bulan
1 bulan
Jumlah hasil CT Scan abdomen sesuai klinis pasien RI
Jumlah pemeriksaan CT Scan abdomen pasien RI
Min 80%
Ka Radiologi
d) Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO

pasien RI max 1 jam
Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
operasional
Frekuensi
pengumpulan
data
Periode
analisa
Numerator
Denominator
Sumber data
Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO

pasien RI max 1 jam
Keselamatan pasien
Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO
pasien RI max 1 jam ke rawat inap
1 bulan
1 bulan
Jumlah Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan
RO pasien RI max 1 jam ke rawat inap
Jumlah hasil critical result yang harus dilaporkan
58
Standar
Min 70%
Penanggung
Ka Radiologi
jawab
pengumpul
data
4. Indikator klinis Kamar Bedah
a) Kelengkapan laporan anastesi
Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
operasional
Frekuensi
pengumpulan
data
Periode
analisa
Numerator
Denominator
Sumber data
Kelengkapan laporan anastesi

Keselamatan pasien, efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya pelaksanaan anestesi dan kesesuaian tindakan
anestesi sesuai yang direncanakan
Kelengkapan Laporan anestesi adalah terisinya secara lengkap
form laporan anestesi
Setiap bulan
Setiap bulan
Jumlah laporan anestesi yang terisi lengkap setiap bulan
tindakan operasi pasien setiap bulan
Buku tindakan operasi
Form laporan anestesi
90%
Kepala Kamar Bedah
Standar
Penanggung
jawab
pengumpul
data
b) Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap
Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
operasional
Frekuensi
pengumpulan
data
Periode
analisa
Numerator
Denominator
Sumber data
Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap

Keselamatan pasien , efektifitas , kesinambungan pelayanan ,
efisiensi
Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap adalah
terlaksananya tindakan operasi sesuai pendaftaran dari rawat inap
Setiap bulan
Setiap bulan
Jumlah tindakan operasi pasien rawat inap setiap bulan .
Jumlah pendaftaran tindakan operasi dari rawat inap setiap bulan
Buku agenda pendaftaran operasi
59
Standar
90.00%
Penanggung
Kepala Kamar Bedah
jawab
pengumpul
data
c) Ketepatan pelaksanaan operasi
Judul
Indikator
Dimensi
Mutu
Tujuan
Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien ,

tindakan dan lokasi
Keselamatan dan efektifitas
Definisi
operasional
Frekuensi
pengumpulan
data
Periode
analisa
Numerator
Denominator
Sumber data
Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan

kesesuaian tindakan operasi sesuai yang direncanakan
Pelaksanaan operasi sesuai rencana tanpa adanya kesalahan
pasien , tindakan maupun lokasi operasi
Setiap bulan
Setiap bulan
Jumlah tindakan operasi tanpa adanya kesalahan pasien ,
tindakan maupun lokasi operasi
Jumlah tindakan operasi
100%
Kepala Kamar Bedah
Target
Penanggung
jawab
pengumpul
data
d) Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi
yang tertinggal dilokasi operasi
Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
operasional
Frekuensi
pengumpulan
data
Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi

yang tertinggal dilokasi operasi
Keselamatan pasien
Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan
kesesuaian tindakan operasi sesuai yang direncana kan
Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi
yang tertinggal dilokasi operasi adalah : terpenuhinya tindakan
operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi
ditubuh pasien .
Setiap bulan
60
Periode
analisa
Numerator
Denominator
Sumber data
Setiap bulan
Jumlah tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya
instrumen operasi ditubuh pasien .
Jumlah tindakan operasi
insiden report
100.00%
Kepala Kamar Bedah
Standar
Penanggung
jawab
pengumpul
data
5. Pemberian Aspirin pada pasien AMI
Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
operasional
Frekuensi
pengumpulan
data
Periode
analisa
Numerator
Pemberian Aspirin pada pasien AMI

Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Pemberian Aspirin pada pasien AMI adalah pemberian aspirin
pada pasien AMI dalam waktu 24 jam sejak pasien sampai di
IGD
Setiap bulan
Setiap bulan
Jumlah pasien AMI yang diberi Aspirin 24 jam sejak pasien
masuk di IGD
Jumlah seluruh pasien AMI yang dilayanani di IGD
RM pasien
100%
Ka- IGD
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung
jawab
pengumpul
data
6. Ketepatan membaca resep
Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
operasional
.Frekuensi
Ketepatan membaca resep

Keselamatan pasien
Tergambarnya kesalahan membaca resep di pelayanan farmasi
Ketepatan membaca resep adalah : kesalahan memberikan obat
karena salah membaca resep oleh petugas farmasi
1 bulan
61
pengumpulan
data
Periode
analisa
Numerator
Denominator
Sumber data
1 bulan
Jumlah resep yang dilayani jumlah kejadian kesalahan
membaca resep 1bulan
Jumlah resep yang dilayani 1 bulan
Insiden report
Formulir data indikator klinis
100%
Kepala Instalasi Farmasi
Standar
Penanggung
jawab
pengumpul
data
7. Menurunkan angka kesalahan pemberian obat
Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
operasional
.Frekuensi
pengumpulan
data
Periode
analisa
Numerator
Denominator
Sumber data
Menurunkan angka kesalahan pemberian obat

Keselamatan pasien
Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan
kepada pasien
Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat
kepada pasien yang tidak sesuai yang dapat membahayakan
keselamatan pasien .
Setiap bulan
Setiap bulan
Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan
Tidak ada
Dokumentasi asuhan keperawatan
Insiden report
12 kasus /tahun
Ka-Instalasi rawat inap.
Standar
Penanggung
jawab
pengumpul
data
8. Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
operasional
Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Keselamatan pasien
Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai
permintaan kepada unit yang meminta
62
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan
data
Periode
1 bulan
analisa
Numerator
Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Denominator
Sumber data Insiden report
Standar
0 kasus
Penanggung
Ka Laboratorium
jawab
pengumpul
data
9. Rekam Medis
a) Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan
Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
operasional
Frekuensi
pengumpulan
data
Periode
analisa
Numerator
Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan

Keselamatan pasien, efisiensi ,keamanan.
Tergambarnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas
rekam medis
Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan adalah :
pengkodingan rawat jalan yang lengkap ( pemberian kode
diagnosa dan tindakan )
1 bulan
1 bulan
Jumlah pengkodingan rawat jalan yang diisi lengkap
(pemberian kode diagnosa dan tindakan)
Jumlah seluruh pengkodingan rawat jalan.
Lembar hasil pengkodingan BMRM dan RMRJ
95%
Petugas coding
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung
jawab
pengumpul
data
b) Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SHIGD )
Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SH IGD )

Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan
Tergambarnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas
rekam medis
Ketepatan indexing rawat jalan dalam mengentri SHRJ & SH
63
operasional
IGD di komputer
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan
data
Periode
1 bulan
analisa
Numerator
Jumlah ketepatan indexing rawat jalan
Denominator Jumlah RM rawat jalan
Sumber data
RMRJ pasien
Standar
95%
Penanggung
Petugas indexing
jawab
pengumpul
data
c) Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja
dalam 4 hari kerja
Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
operasional
.Frekuensi
pengumpulan
data
Periode
analisa
Numerator
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja

dalam 4 hari kerja
Kepuasan pasien, efisiensi
Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja
dalam 4 hari kerja
1 bulan
1 bulan
Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja yang dapat dilayani
dalam waktu 4 hari kerja
Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja
Catatan permintaan klaim
90%
Ka Rekam medis
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung
jawab
pengumpul
data
d) Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit
Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
operasional
Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit

Kepuasan pasien, efisiensi
Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan penyediaan BRM
RMRJ kurang dari 15 menit
64
Frekuensi
pengumpulan
data
Periode
analisa
Numerator
1 bulan
1 bulan
Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang dari 4
menit
Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ
Catatan permintaan penyediaan BRM RMRJ .
70%
Kepala Rekam medis
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung
jawab
pengumpul
data
10. Indikator klinis PPI
a) Menekan kejadian infeksi jarum infus

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
operasional
.Frekuensi
pengumpulan
data
Periode
analisa
Numerator
Denominator
Sumber data
Menekan kejadian infeksi jarum infus

Keselamatan pasien, efisiensi
Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit
Menekan kejadian infeksi jarum infus adalah menekan adanya
kejadian infeksi daerah pemasangan infus
Setiap bulan
Setiap bulan
Jumlah kejadian infeksi jarum infus 1 bulan
Tidak ada
Formulir indikator mutu
12/tahun
Tim PPI
Standar
Penanggung
jawab
pengumpul
data
b) Angka infeksi luka operasi
Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
operasional
Frekuensi
Angka infeksi luka operasi

Menekan kejadian infeksi luka operasi adalah menekan adanya
kejadian infeksi daerah luka operasi pada operasi bersih
Setiap bulan
65
pengumpulan
data
Periode
analisa
Numerator
Denominator
Sumber data
Setiap bulan
Jumlah kejadian infeksi luka operasi pada operasi bersih 1 bulan
Tidak ada
Formulir indicator mutu
0
Tim PPI
Standar
Penanggung
jawab
pengumpul
data
c) Menekan kejadian decubitus
Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
operasional
Frekuensi
pengumpulan
data
Periode
analisa
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung
jawab
pengumpul
data
Menekan kejadian decubitus

Menekan kejadian decubitus adalah menekan adanya luka
decubitus yang terjadi di rumah sakit atau decubitus dari rumah
yang bertambah luas
Setiap bulan
Setiap bulan
Jumlah kejadian decubitus 1 bulan
12 /tahun
Tim PPI
13. INDIKATOR AREA MANAJERIAL

Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu
Judul
Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Peningkatan mutu pelayanan logistik
Definisi
Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .

66
operasional
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah permintaan barang rutin yang dipending dalm 1 bulan
Denominator
Total jumlah permintaan barang rutin dalam 1 bulan
Sumber data
Sensus harian permintaan barang rutin
Standar
Max 5%
Penanggung jawab Main store OIC

pengumpul data
Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d
informasi spesifikasi harga
Judul
Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari

pengajuan unit s/d informasi spesifikasi harga
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Peningkatan mutu pelayanan logistik
Definisi operasional Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari
pengajuan unit s/d informasi spesifikasi harga
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah permintaan barang non rutin yang dilayani mak 1 minggu
Denominator
Total jumlah permintaan barang non rutin dalam 1 bulan
Sumber data
Sensus harian permintaan barang non rutin
Standar
Min 95%
Penanggung jawab
Kepala Logistik
pengumpul data
Pelaporan yang diwajibkan
Ketepatan pelaporan kematian Ibu
67
Judul
Ketepatan pelaporan kematian Ibu
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Rumah sakit terhadap pelayanan

persalinan
Definisi operasional Laporan Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena

perdarahan, pre eklamsia, eklampsia, partus lama dan sepsis.
Frekuensi
tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, preeklampsia/eklampsia dan sepsis
Denominator
Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, preeklampsia/eklampsia dan sepsis
Sumber data
Rekam Medis Rumah Sakit
Standar
Pendarahan < 1% pre-eklampsia < 30%, sepsis < 0,2%
Penanggung jawab
Komite Mutu
pengumpul data
K3
Pengujian sistem alat pemadam kebakaran
Judul
Pengujian sistem alat pemadam kebakaran
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien , karyawan , pengunjung RS
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan K3
Definisi operasional Pengujian sistem alat pemadam kebakaran meliputi :

1. Pemeriksaan APAR tiap bulan
2. Pemeriksaan Hydrant tiap satu tahun
3. Pemeriksaan Smoke Detector tiap satu tahun
4. Pemeriksaan fire alarm tiap satu tahun
Frekuensi
3 bulan
68
pengumpulan data
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pelaksaan pengujian sistem kebakaran
Denominator
Jumlah alat pemadam kebakaran yang harus diperiksa
Sumber data
Laporan pelaksanaan pemantauan K3
Standar
100.00%
Penanggung jawab
Ketua K3 dan Kepala IPSRS
pengumpul data
Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator , Ventilator )

Judul
Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator , Ventilator )
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan K3 .
Definisi operasional Pengujian sistem alat medis meliputi : Defibrilator dan Ventilator
untuk :
1. Preventif maintenace tiap 6 bulan
2. Kalibrasi tiap 1 tahun
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pelaksaan pengujian alat defibrilator dan ventilator sesuai

jadwal
Denominator
Jumlah alat defibrilator dan ventilator yang harus diperiksa
Sumber data
Laporan pelaksanaan pemantauan .
Standar
100.00%
Penanggung jawab
Kepala IPSRS
pengumpul data
Pemantauan baku mutu air bersih
Judul
Pemantauan baku mutu air bersih

69
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Pemantauan baku mutu air bersih meliputi :
.Frekuensi
Pemeriksaan microbiologi air ( lab Cito ) tiap 1 minggu
Pemeriksaan TDS tiap 1 minggu
Pemeriksaan kimia tiap 6 bulan
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal
Denominator
Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan
Sumber data
Laporan pelaksanaan pemantauan
Standar
100.00%
Penanggung jawab
Kesling
pengumpul data
Pemantauan baku mutu air RO
Judul
Pemantauan baku mutu air RO
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan K3 .
Definisi operasional Pemantauan baku mutu air RO untuk TDS tiap hari.
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal
Denominator
Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan
Sumber data
Standar
100.00%
Penanggung jawab
Kesling
pengumpul data
70
Generator berfungsi dengan baik

Judul
Generator berfungsi dengan baik
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas
Tujuan
Definisi operasional Pengujian sistem alat Generator yang meliputi :

1. Preventif maintenace tiap 6 bulan
2. Pengecekan dan uji coba tiap 1 hari
Frekuensi
3 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Tidak ada insiden kerusakan generator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
Kepala IPSRS
pengumpul data
Peningkatan Mutu
Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel ( manajemen risiko )
Judul
Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel

(manajemen risiko)
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya kepedulian terhadap Pasien safety .
Definisi operasional Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dari
unit kepada tim PMKP
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel yang tepat waktu
Denominator
Jumlah seluruh pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel

71
Sumber data
Laporan insiden
Standar
80.%
Penanggung jawab
Komite Peningkatan Mutu
pengumpul data
Cleaning Servise
Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam
Judul
Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap

dalam 2 jam
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya kepedulian bagian housekeeping terhadap

pencegahan INOS
Definisi operasional Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap
dalam 2 jam
Adalah : Terselesaikannya pembersihan kamar pasien yang
kosong setelah digunakan pasien siap dalam waktu 2 jam setelah
kamar kosong
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah kamar yang selesai dibersihkan 2 jam
Denominator
Jumlah kamar yang dibersihkan setelah kamar digunakan pasien
Sumber data
Ceklist pembersihan kamar
Standar
90%
Penanggung jawab
Supervisor Cleaning Servise
pengumpul data
72
Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwal dan

pengelompokkannya medis & non medis
Judul
Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwal

dan pengelompokkannya medis & non medis
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien, efisiensi ,keamanan
Tujuan
Tergambarnya kepedulian bagian housekeeping terhadap

pencegahan INOS
Definisi operasional Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai

jadwaldan pengelompokannya medis & non medis
Adalah : Terselenggaranya pengambilan sampah sesuai jadwal
yang telah ditentukan dan pengelompokkannya
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah pengambilan sampah yang sesuai jadwal pengambilan dan

sesuai pengelompokkannya
Denominator
Jumlah seluruh kegiatan pengambilan sampah
Sumber data
Laporan pembuangan sampah
Standar
90%
Penanggung jawab
Supervisor Cleaning Servise .
pengumpul data
73
Non Medical Equipment

Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal
Judul
Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya maintenance alat non medis
Definisi operasional Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal
adalah : Realisasi jadwal maintenance alat non medis sesuai
jadwal yang sudah ditetapkan
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah realisasi preventive maintenance alat non medis sesuai

jadwal.
Denominator
Jumlah preventive maintenance alat non medis terjadwal .
Sumber data
Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat non

medis .
Standar
85%
Penanggung jawab
Kepala IPSRS
pengumpul data
Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal
Judul
Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien , efisiensi
Tujuan
Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat non medis .

74
Definisi operasional Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal
adalah : Realisasi jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat non medis
sesuai jadwal yang sudah ditetapkan .
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat non medis sesuai

jadwal.
Denominator
Jumlah kalibrasi / verifikasi alat non medis terjadwal .
Sumber data
Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi
Standar
85%
Penanggung jawab
Kepala IPSRS
pengumpul data
Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
Judul
Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak

lebih dari 2 jam
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya kepedulian bagian teknik non medis terhadap

kelangsungan asuhan pasien
Definisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak
lebih dari 2 jam adalah : Tenggang waktu antara laporan
kerusakan alat non medis tertulis dari unit dengan respon petugas
teknik non medis
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah respon laporan kerusakan alat non medis 2 jam .
Denominator
Jumlah laporan kerusakan ( WO ) alat non medis yang masuk .
Sumber data
Laporan WO
Standar
90%
75
Penanggung jawab
Kepala IPSRS
pengumpul data
Medical Equipment
Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam
Judul
Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih

dari 2 jam
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya kepedulian bagian teknik medis terhadap

kelangsungan asuhan pasien .
Definisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih
dari 2 jam adalah : Tenggang waktu antara laporan kerusakan
tertulis dari unit dengan respon petugas teknik medis
Frekuensi
2 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
2 bulan
Numerator
Jumlah respon laporan kerusakan alat medis 2 jam
Denominator
Jumlah laporan kerusakan ( WO ) alat medis yang masuk
Sumber data
Laporan WO
Standar
90.00%
Penanggung jawab
Kepala IPSRS
pengumpul data
Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal

Judul
Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya maintenance alat medis untuk kelangsungan

asuhan pasien .
Definisi operasional Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal

76
adalah : Realisasi jadwal maintenance alat medis sesuai jadwal

yang sudah ditetapkan
Frekuensi
2 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
2 bulan
Numerator
Jumlah realisasi preventive maintenance alat medis sesuai jadwal
Denominator
Jumlah preventive maintenance alat medis terjadwal
Sumber data
Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat medis
Standar
80%
Penanggung jawab
Kepala IPSRS
pengumpul data
Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal
Judul
Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat medis
Definisi operasional Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal

adalah : Realisasi jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai
jadwal yang sudah ditetapkan
Frekuensi
2 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
2 bulan
Numerator
Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat medis sesuai jadwal.
Denominator
Jumlah kalibrasi / verifikasi alat medis terjadwal .
Sumber data
Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi
Standar
80%
Penanggung jawab
Kepala IPSRS
pengumpul data
77
Humas
Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja
Judul
Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan Humas terhadap komplai

customor .
Definisi operasional Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja
adalah : kompali pasien yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2
hari kerja .
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah komplain customor yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2

hari kerja
Denominator
Jumlah seluruh komplai customor yang masuk ke CS
Sumber data
Lembar disposisi keluhan customor
Standar
90.00%
Penanggung jawab
Kepala UPP
pengumpul data
Waktu tunggu obat racikan rawat jalan 30 menit
Judul
Waktu tunggu obat racikan rawat jalan 30 menit
Dimensi Mutu
Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Waktu tunggu obat racikan rawat jalan 30 menit adalah :
tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
pasien menerima obat jadi pada pasien
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah resep obat racikan rawat jalan yang dilayani < 30 menit
78
Denominator
Jumlah resep obat racikan rawat jalan yang dilayani
Sumber data
Laporan Q sistem
Standar
Min 75%
Penanggung jawab
pengumpul data
Waktu tunggu resep obat rawat inap 30 menit untuk resep cito
Judul
Waktu tunggu resep obat rawat inap 30 menit untuk resep cito
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien , kesinambungan pelayanan , efisiensi
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Waktu tunggu resep obat rawat inap 30 menit untuk resep cito
adalah : tenggang waktu mulai penerimaan resep cito sapai
penyerahan obat
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah resep obat rawat inap cito yang dilayani < 30 menit
Denominator
Jumlah resep obat cito dari rawat inap
Sumber data
Laporan Q sistem
Standar
Min 75%
Penanggung jawab
pengumpul data
Marketing
Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2
hari kerja
Judul
Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan

assuransi maks 2 hari kerja
79
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Marketing
Definisi operasional Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan

assuransi maks 2 hari kerja setelah mendapat informasi
perusahaan / asuransi yang bersangkutan , kecuali yang
membutuhkan pembahasan rapat
.Frekuensi
3 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah sosialisasi perusahaan mitra / asuransi < 2 hari kerja
Denominator
Jumlah perusahaan mitra / asuransi
Sumber data
Data perusahaan mitra
Standar
Min 95 %
Penanggung jawab
Kepala UPP
pengumpul data
Visit perusahaan mitra dan assuransi

Judul
Visit perusahaan mitra dan assuransi
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Marketing
Definisi operasional Visit perusahaan mitra dan asuransi

.Frekuensi
3 bulan
80
pengumpulan data
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah visit perusahaan mitra / asuransi
Denominator
Sumber data
Standar
48 x / tahun
Penanggung jawab
Kepala UPP
pengumpul data
Jumlah publikasi
Judul
Jumlah publikasi
Dimensi Mutu
Kepuasan pasien
Tujuan
Meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pelayanan RS
Definisi operasional Jumlah publikasi

.Frekuensi
3 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah publikasi
Denominator
Sumber data
Standar
50 x / tahun
Penanggung jawab
Kepala UPP
pengumpul data
Human Resourse
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja
Judul
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga

kerja
81
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan HR
Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja

max 2 bulan setelah menerima SPKK
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah pemenuhan permintaan tenaga kerja kurang dari 2 bulan
Denominator
Jumlah permintaan tenaga kerja
Sumber data
Laporan ppermintaan kebutuhan tenaga
Standar
80.00%
Penanggung jawab
Kepala Personalia
pengumpul data
Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai RS

Judul
Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai

RS
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Pemenuhan program pengembangan SDM karyawan RS yang

sudah dibudgetkan sebelumnya
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah pemenuhan program pengembangan karyawan RS
Denominator
Jumlah permintaan program pengembangan karyawan dari unit
Sumber data
Laporan program pengembangan SDM .
Standar
80%
Penanggung jawab
Kepala Personalia / SDM
pengumpul data
82
Memastikan efektifitas pelatihan

Judul
Memastikan efektifitas pelatihan
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Memastikan efektifitas pelatihan

.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pelatihan yang efektif
Denominator
Jumlah pelatihan
Sumber data
Laporan pelaksanaan pelatihan
Standar
100%
Penanggung jawab
pengumpul data
Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja
Judul
Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja sejak
laporan diterima bagian HR
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah penyelesaian tindakan indisipliner kurang dari 30 hari

kerja
Denominator
Jumlah laporan tindakan indisipliner
Sumber data
Laporan tindakan indisipliner
Standar
90%
Penanggung jawab
pengumpul data
83
Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan pudding dinas

malam
Judul
Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan

fasilitas makan
Dimensi Mutu
Kepuasan karyawan, efektifitas
Tujuan
Definisi operasional Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan

fasilitas pudding dinas malam
Frekuensi
6 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
6 bulan
Numerator
Hasil survey kepuasan karyawan terhadap fasilitas pudding
Denominator
Sumber data
Laporan survey
Standar
CIS min 7 10
Penanggung jawab
pengumpul data
Pemantauan SIP / STR medis dan para medis
Judul
Pemantauan SIP / STR medis dan para medis
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien yang berhubungan dengan kompetensi

petugas
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan HR .
Definisi operasional Pemantauan SIP / STR medis tiap 1 bulan dan para medis tiap 6
bulan
84
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
6 bulan
Numerator
Jumlah pemantauan SIP / STR medis dan non medis sesuai jadwal
Denominator
Jumlah SIP / STR medis dan non medis yang harus dipantau
Sumber data
Laporan pemantauan SIP / STR
Standar
90%
Penanggung jawab
pengumpul data
Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan
Judul
Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Mencegah KTD
Definisi operasional Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan

.Frekuensi
6 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
6 bulan
Numerator
Jumlah pelaksanaan cuci tangan bagi karyawan
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Laporan pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan
Standar
2X / tahun
Penanggung jawab
Tim PPI
pengumpul data
85
Rehabilitasi Medik
Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi
Judul
Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Mencegah KTD
Definisi operasional Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi

adalah : Terjadinya insiden luka bakar akibat kesalahan tindakan
diathermi .
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah insiden
Denominator
Tidak ada
Sumber data
RM rawat jalan
Insiden report
Standar
0 kasus
Penanggung jawab
Ka Rehab Medis
pengumpul data
Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit )
Judul
Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit )
Dimensi Mutu
Kepuasan pasien
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medik
Definisi operasional Kepastian waktu tunggu pasien (60menit ) mulai pasien

mendaftar di rehab medik
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah pasien yang menunggu tidak lebih dari 60 menit .

86
Denominator
Jumlah kunjungan pasien Rehab medik
Sumber data
Buku catatan daftaran pasien
Standar
95%
Penanggung jawab
Ka Rehab Medis
pengumpul data
Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap
Judul
Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien , efektifitas , kesinambungan pelayanan , efisiensi
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medik
Definisi operasional Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap adalah : kecepatan
dokter rehab dalam menjawab konsul sejak perawat memberitahu
dokter rehab bahwa ada konsul sampai dokter memeriksa pasien .dan
menjawab konsul < 12 jam .
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap yang telah diperiksa dan
dijawab < 1x 12 jam
Denominator
Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap
Sumber data
Buku catatan pasien baru rawat inap
Standar
95.00%
Penanggung jawab
Kepala Rehab Medis
pengumpul data
Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab

Judul
Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan rehabilitasi medik
Definisi operasional Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab yang
87
direncanakan , dalam jangka minimal 2 bulan untuk 6x

kunjungan , kecuali : pasien sudah sembuh , pasien melanjutkan
program keluar kota , melanjutkan pelayanan rehab medik
dirumah , dan kunjungan tidak teratur .
.Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah kejadian drop out pasien terhadap pelaynan rehab medik
Denominator
Jumlah kunjungan rehab medik
Sumber data
RM rawat jalan
Standar
30% kasus
Penanggung jawab
Kepala Rehab Medis
pengumpul data
Indikator Klinis Pelayanan Gawat Darurat
Respon time pelayanan IGD < 5 menit
Judul
Respon time pelayanan di IGD < 5 menit
Dimensi Mutu
Tujuan

Definisi operasional Respon time pelayanan di IGD < 5 menit adalah saat pasien
datang di IGD sampai mendapat pelayanan dokter / perawat .
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah pasien yang dilayanani di IGD sejak masuk samapi

mendapat pelayanan dokter / perawat < 5 menit
Denominator
Jumlah seluruh pasien yang dilayanani di IGD
Sumber data
RM pasien
Standar
95%
Penanggung jawab
Supervisor IGD
88
pengumpul data
Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan
ambulance < 10 menit
Judul
Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi

permintaan ambulance < 10 menit
Dimensi Mutu
Tujuan

Definisi operasional Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi

permintaan ambulance < 10 menit sejak mulai menerima tilpon
sampai keberangkatan
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah penjemputan ambulance < 10 menit
Denominator
Jumlah permintaan penjemputan pasien dengan ambulance
Sumber data
Buku kegiatan IGD
Standar
80%
Penanggung jawab
Kepala Instalasi IGD
pengumpul data
Peningkatan Pelayanan Pengantaran pasien kerawat inap
Judul
Peningkatan Pelayanan Pengataran pasien kerawat inap
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Peningkatan pelayanan pengantaran pasien ke rawat inap
Definisi operasional Peningkatan pelayanan pengantaran pasien kerawat inap kondisi

kamar siap
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
89
Numerator
Jumlah komplain terkait pasien rawat inap yang diantar oleh

petugas IGD
Denominator
Jumlah pengantaran pasien dari IGD ke rawat inap .
Sumber data
Buku kegiatan IGD
Standar
Tidak ada komplain
Penanggung jawab
Kepala Ruangan IGD
pengumpul data
Menurunkan angka kematian di IGD diluar DOA
Judul
Menurunkan angka kematian di IGD diluar DOA
Dimensi Mutu
Efektifitas dan keselamatan pasien
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu

Definisi operasional Kematian di IGD diluar DOA adalah kematian pasien yang
terjadi pada saat mendapat pelayanan di IGD diluar kasus DOA
.
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah pasien yang meninggal di IGD diluar DOA dalam 1

bulan
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Rekam medis pasien
Standar
2 / 1000 pasien
Penanggung jawab
Kepala Instalasi IGD
pengumpul data
Renal Unit
Mencegah kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula
Judul
Mencegah kejadian perdarahan pada pasien post HD akses

AV Fistula
90
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit
Definisi operasional Tidak ada kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV
Fistula
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah pasien post HD akses AV Fistula yang tidak terjadi

perdarahan
denominator
Jumlah pasien HD akses AV Fistula
Sumber data
Data kegiatan RU
Standar
Min 95%
Penanggung jawab
Ka. HD
pengumpul data
Indikator klinis
Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen
Judul
Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit
Definisi operasional Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen selam proses
HD
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah HD pada akses double lumen yang tidak mengalami

hambatan
Denominator
Jumlah HD pada akses double lumen
Sumber data
Data kegiatan RU
Standar
Min 95%
91
Penanggung jawab
Ka HD
pengumpul data
Indikator klinis
Klinik
92
Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di Polilinik Spesialis

Judul
Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di Poliklinik

Spesialis
Dimensi Mutu
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan klinik yang cepat , responsif
Definisi operasional Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di klinik

spesialis
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah pasien yang tidak membatalkan pemeriksaan di

Poliklinik Spesialis
Denominator
Jumlah pendaftaran pasien di Poliklinik Spesialis
Sumber data
Data kunjungan pasien di Poliklinik Spesialis
Standar
95%
Penanggung jawab
Karu Poliklinik Spesialis
pengumpul data
Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari

Judul
Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari
Dimensi Mutu
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan klinik yang cepat , responsif
Definisi operasional Hasil medical cek up jadi tidak lebih dari 1 hari
Frekuensi
Setiap bulan
93
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah hasi medical cek up jadi tidak lebih 1 hari
Denominator
Jumlah semua medical cek up
Sumber data
Data pasien medical cek up
Standar
90%
Penanggung jawab
pengumpul data
Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 jam setelah foto
Judul
Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 jam setelah foto
Dimensi Mutu
Kepuasan pasien
Tujuan
Meningkatkan mutu pelayanan KS
Definisi operasional Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 jam setelah foto
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 jam

setelah foto
Denominator
Jumlah semua pasien MCU
Sumber data
Data pendaftaran pasien MCU
Standar
90%
Penanggung jawab
pengumpul data
Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit
Judul
Respon time pemeriksaan pasien poliklinik umum 30 menit
Dimensi Mutu
Keamanan , efisiensi dan efektifitas
Tujuan
Terpantaunya mutu pelayanan di poliklinik umum
Definisi operasional Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit sejak
mendaftar di poliklinik umum sampai pasien diperiksa dokter
Frekuensi
Setiap bulan
94
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah pasien K poliklinik umum yang diperiksa kurang dari 30

menit
Denominator
Jumlah semua pasien poliklinik umum
Sumber data
Data pendaftaran pasien poliklinik umum
Standar
90%
Penanggung jawab
pengumpul data
IT
Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit
Judul
Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit
Dimensi Mutu
Efektifitas dan efisiensi
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan IT .
Definisi operasional Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menitpada

jam kerja
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah WO yang direspon < 30 menit
Denominator
Jumlah WO yang masuk
Sumber data
Data WO
Standar
Min 80%
Penanggung jawab
Kepala IT .
pengumpul data
95
Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebabkan kerusakan

unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
Judul
Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang

disebakan kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk
kategori kerusakan K2
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan IT .
Definisi operasional Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang

disebakan kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori
kerusakan K2
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan

kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
Denominator
Jumlah WO yang masuk karena kerusakan PC
Sumber data
Data WO
Standar
Min 80%
Penanggung jawab
Kepala IT .
pengumpul data
Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diselesaikan sesuai dengan time frame
yang ditetapkan
Judul
Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai

dengan time frame yang ditetapkan
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan IT
Definisi operasional Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai

dengan time frame yang ditetapkan
96
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah penyelesaian pembuatan program / aplikasi sesuai time

frame yang telah ditetapkan
Denominator
Jumlah WO yang masuk untuk pembuatan program / aplikasi
Sumber data
Data WO
Standar
Min 80%
Penanggung jawab
Kepala IT
pengumpul data
Laundry & Sanitasi

Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai
Judul
Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi
Definisi operasional Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai dengan adanya
komplain kekurangan linen bersih siap pakai dari RI
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah komplain kekurangan linen bersih
Denominator
Sumber data
Catatan komplain tentang linen
Standar
Maks 15 komplain
Penanggung jawab
Supervisor laundry dan Sanitasi
pengumpul data
97
Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI dan
RJ
Judul
Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai

standar kualitas di RI dan RJ
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi
Definisi operasional Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar
kualitas di RI dan RJ dengan adanya komplain linen tidak
sesuai standar dari RI dan RJ
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah komplain Linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ
Denominator
Sumber data
Catatan komplain tentang linen
Standar
Maks 15 komplain
Penanggung jawab
Supervisor laundry dan Sanitasi
pengumpul data
Security
Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya pemenuhan kepuasan pelanggan

98
Definisi operasional Kejadian yang direspon < 5 menit adalah : Kejadian yang
direspon < 5 menit sejak petugas security mendapat laporan
kejadian oleh petugas security .
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Jumlah kejadian yang dilaporkan
Sumber data
Laporan kejadian
Standar
90.00%
Penanggung jawab
Supervisor security .
pengumpul data
Finance
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar
Judul
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi

99% benar
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Finance
Definisi operasional
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99%
benar
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian

Radiologi benar
Denominator
Jumlah kwitansi di bagian Radiologi
Sumber data
Data keuangan
99
Standar
Min 99%
Penanggung jawab
Kepala Accounting
pengumpul data
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar
Judul
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian

Laboratorium 99% benar
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium

99% benar
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian

laboratorium benar
Denominator
Jumlah kwitansi di bagian laboratorium
Sumber data
Data keuangan
Standar
Min 99%
Penanggung jawab
Kepala Accounting
pengumpul data
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar
Judul
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab

medik 99% benar
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan

100
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik

99% benar
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab

medik benar
Denominator
Jumlah kwitansi di bagian Rehab medik
Sumber data
Data keuangan
Standar
Min 99%
Penanggung jawab
Kepala Accounting
pengumpul data
Perincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar

Judul
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99%

benar
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99%
benar
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU

benar
101
Denominator
Jumlah kwitansi di bagian MCU
Sumber data
Data keuangan
Standar
Min 99%
Penanggung jawab
Kepala Accounting
pengumpul data
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali
klinik gigi
99% benar
Judul
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik

Spesialis I , kecuali klinik gigi 99% benar
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik
Spesialis I , kecuali klinik gigi 99% benar

.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit

klinik Spesialis I , kecuali klinik gigi 99% benar
Denominator
Jumlah kwitansi di seluruh KS I kecuali klinik gigi
Sumber data
Data keuangan
Standar
Min 99%
Penanggung jawab
Kepala Accounting
pengumpul data
102
Gizi
Waktu distribusi makanan tepat waktu
Pagi : 06.00 07.00 , siang : 11.00 12.00 , malam : 17.00 18. 00
Judul
Waktu distribusi makanan tepat waktu

Pagi : 06.00 07.00 , siang : 11.00 12.00 , malam : 17.00 18.
00
Dimensi Mutu
Efektifitas , akses , kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya efektifitas pelayanan Gizi pasien
Definisi operasional Waktu distribusi makanan tepat waktu adalah : ketepatan

penyediaan makanan pada pasien sesuai jadwal yang telah
ditentukan .
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan jumlah kejadian

keterlambatan distribusi makanan pasien
Denominator
Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan
Sumber data
Cheklist pemantauaan waktu distribusi makan pasien

Insiden report
Standar
95.00%
Penanggung jawab
Kepala Gizi
pengumpul data
103
Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap
Judul
Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan

rawat inap
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Mencegah KTD
Definisi operasional Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan
rawat inap
adalah : ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai
permintaan rawat inap
.Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan jumlah kejadian

kesalahan makanan pasien
Denominator
Jumlah penyerahan makanan dalam 1 bulan
Sumber data
Daftar permintaan makanan harian

Daftar mermintaan makanan tambahan
Laporan jumlah Porsi harian
Standar
100%
Penanggung jawab
Kepala Gizi
pengumpul data
Menjamin kunjungan pasien baru Deluxe-VIP Utama pada hari kerja
Judul
Menjamin kunjungan pasien baru Deluxe-VIP Utama pada hari

kerja
Dimensi Mutu
Keamanan , efisiensi
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Gizi
Definisi operasional Menjamin jumlah kunjungan pasien baru pada hari kerja untuk VIP
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
104
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah pasien baru VIP yang dikunjungi petugas gizi pada hari
kerja
Denominator
Jumlah pasien baru VIP pada hari kerja
Sumber data
Catatan Laporan kunjungan pasien baru VIP
Standar
80%
Penanggung jawab
Kepala Gizi .
pengumpul data
Hasil monitoring personal hygiene
Judul
Hasil monitoring personal hygiene
Dimensi Mutu
Keamanan, efisiensi
Tujuan
Tergambarnya personal hygiene petugas gizi .
Definisi operasional Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi

Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi
Denominator
Sumber data
Laporan monitoring personal hygiene petugas gizi
Standar
70%
Penanggung jawab
Kepala Gizi .
pengumpul data

Judul
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
105
Tujuan

kepada pasien
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat

kepada pasien yang tidak sesuai dengan instruksi medis dan 6
benar pemberian obat
.Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan
Denominator
Tidak ada
Sumber data

Insiden report
Standar
1 kasus / TW
Penanggung jawab
Ka Unit/PPI
pengumpul data
Tidak ada kesalahan identitas pasien
Judul
Tidak ada kesalahan identitas pasien
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan

kepada pasien
Definisi operasional Kesalahan identitas pasien adalah : kesalahan yang terjadi salah
orang dalam memberikan tindakan , pelaksanaan pemeriksaan
penunjang , memberikan obat memberikan tranfusi dll kepada
pasien
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah kejadian kesalahan identitas pasien 1 bulan
Denominator
Tidak ada
Sumber data

106
Insiden report
Standar
0%
Penanggung jawab
Ka-Unit/PPI
pengumpul data
Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72
jam
Judul
Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan

kasus yang sama < 72 jam
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan ICU
Definisi operasional Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus
yang sama dalam waktu < 72 jam
.Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus

yang sama dalam waktu < 72 jam
Denominator
Jumlah pasien yang masuk ICU
Sumber data
Buku keluar masuk ICU
Standar
Max 3%
Penanggung jawab
Ka-ru ICU
pengumpul data
107
BAB XIII
METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU
RS Permata Bunda Purwodadi
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan
untuk menjamin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa
pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah
pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan
( quality os customers satisfaction ) yang dilakukan setiap orang dari bagian di Rumah
Sakit Permata Bunda Purwodadi.
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus
pengendalian (Control Cicle ) dengan memakai siklus Plan Do Study
Action( P- D S A ) ( rencanakan laksanakan pembelajaran aksi). Pola P-D-SA. Dengan P-D-S-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara
terus menerus ( continues improvement ) tanpa berhenti.
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk proses
perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi
meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi,
108
seperti tampak pada gambar 1.
(1)
Menentukan
Tujuan dan insiden
(6)
Mengambil
tindakan
yang tepat
Action
(5)
Memeriksa akibat
pelaksanaan
Study
Plan
(2)
Menetapkan
Metode untuk
Mencapai tujuan
Menyelenggarakan
Pendidikan dan
latihan
(4)
(3)
Melaksanakan
pekerjaan
Do
Keempat tahapan siklus PDSA:

Plan
: perubahan yang akan diuji atau diterapkan
Do
: melakukan tes atau perubahan
Study
: data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa yang telah
dipelajari
Act
: rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh

Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan
pencarian sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan

pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan
pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional.
Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai
patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan
berdasarkan siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under PD-S-A Cycle)
Perubahan apa yang dapat kita buat yang akan menghasilkan perbaikan?
109
Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim kita . Namun, bukti
dari literatur ilmiah dan program perbaikan sebelumnya menunjukkan bahwa ada
sejumlah kecil perubahan yang paling mungkin untuk menghasilkan perbaikan.
Ada kemungkinan bahwa siklus PDSA beberapa berjalan berurutan (gambar 2), atau
bahkan secara bersamaan (gambar 3).
Gambar 2
Gambar 3
110
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem
informasi berjalan dengan baik. Pelaksanaan PDSA dengan enam langkah P-D-S-A
yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden Plan
Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan.
Penetapan insiden tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit.Penetapan insiden
didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.
Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula diungkapkan
dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah
tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan,
semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan Plan
Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa
disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus
rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk
menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan
perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan
dimengerti oleh semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat
dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk
memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan
standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah.
Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal
111
dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena
ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan Study
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik
atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan
mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus
disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan.
Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan
penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan
pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer.
Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari
pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak
terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah
mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam
pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan
dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses.
Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan
kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata
hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat yang sematamata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan
hanya insiden yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk
mencapai insiden tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis
112
kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas
pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas
pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi
terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan
berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas
dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin
adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan
manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja
dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.
BAB XIV
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Kegiatan
1. Indikator Mutu ( indikator klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan pasien )
2. Pelaksanaan program Keselamatan Pasien ( IKP, Manajemen Resiko Klinik,
FMEA )
3. Indikator Klinik pelayanan Medis
4. Audit Klinis Pelayanan Medis
5. Clinical Pathway
6. Pendidikan dan pelatihan PMKP
7. Kegiatan Quality Champion
8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
9. Akreditasi RS
10. Monitoring implementasi ISO 9001
113
Rincian Kegiatan dan Pelaksanaan

1. Indikator Mutu ( Indikator klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan pasien )
1. Pemilihan indikator mutu klinis
2. Pemilihan indikator manajemen
3. Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien
4. Penyusunan profil indikator
5. Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu
6. Analisa data indukator mutu
7. Melakukan edukasi / sosialisasi pengumpulan data
8. Pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi data
2. Program Keselamatan Pasien
a. Penerapan 7 langkah menuju keselamatan Pasien Rumah Sakit, meliputi:
Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien
Pimpin dan dukung staf anda
Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
Kembangkan sistem pelaporan
Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien
Cegah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien
b. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi :
Ketepatan identifikasi pasien
Peningkatan komunikasi yang efektif
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Pengurangan risiko pasien jatuh
c. Manajemen Resiko Klinik
Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari masing masing unit.
Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada tim mutu
114
sesuai
dengan Alur Kerja Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan
Melakukan Matrik Assesment
Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan membuat Risk
Matrix Grading sesuai dengan kasusnya
Rekapitulasi pelaporan insiden
Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahasan

bersama Tim KPRS dan Manajemen
Pembahasan laporan insiden

Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri
oleh pimpinan Rumah Sakit, tim KPRS serta unit terkait
Tindak lanjut insiden
Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk

ditindaklanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan
dengan unit/staff terkait atau pembuatan Root Cause Analysis ( RCA ) /
FMEA untuk dapat dicari akar masalah dari insiden yang terjadi, sehingga
dapat diambil tindakan perbaikan.
Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut
Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi keefektifan dari

tindakan yang diambil, bila tidak terulang kejadian yang sama maka dapat
dibuat prosedur untuk mengatur hal tersebut. Bila dari hasil evaluasi,
tindakan perbaikan belum efektif maka perlu dianalisa ulang untuk kembali
dicari akar permasalahannya.
d. Root Cause Analysis / Failure Mode Effect Analysis

Membentuk tim
Dalam pembuatan RCA/ FMEA
hal pertama yang dilakukan adalah
pembentukan tim yang terdiri dari unit yang terkait, staf yang mempunyai
keahlian dalam
pembuatan RCA/ FMEA
kompetensi sesuai kasus.

Mengadakan pertemuan
115
dan orang yang
mempunyai
Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi/ kejadian

yang
potensial menimbulkan sentinel event.
Menyusun laporan dan rekomendasi
Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada pimpinan RS
sebagai
wujud keterlibatan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit
terkait.
Tindak lanjut
Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring keefektifannya melalui
Form
Tindakan Korektif dan Pencegahan. Bila didapatkan hasilnya tidak efektif maka
akan
dilakukan RCA / FMEA ulang.
3. Indikator Klinik Pelayanan Medis
Pertemuan dengan SMF

Dalam menetapkan indikator klinis maka manajemen akan mengadakan pertemuan
dengan ketua SMF / pimpinan unit.
Sosialisasi program kepada SMF dan manajemen

Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang
pengukuran indikator tersebut kepada SMF dan unit terkait
Memasukkan data
Unit terkait / tim mutu memasukkan data indikator klinis berdasarkan dari rekam
medis pasien
Rekapitulasi data
Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu bulan
Menganalisa dan menyusun laporan

Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1 tahun untuk dapat
melihat perbandingan persentase pencapaian target dan kemudian menyusun
116
laporan kepada pimpinan RS
Tindak lanjut
Menyusun Rencana tindak lanjut bersama ketua SMF dan
manajemen dan
kemudian melaksanakan rencana tindak lanjut

4. Audit Klinis Pelayanan Medis
Penetapan Topik
Ketua Komite Medik bersama Tim Mutu rumah sakit mengadakan rapat
tahunan untuk menentukan topik audit klinik berdasarkan masukan dari
SMF. Penentuan topik juga memperhatikan masukan dari Direksi dan pihakpihak lain.
Topik audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review terhadap audit klinis.
Ditetapkan berdasarkan topik dari kasus terbanyak, kasus sulit, kasus dengan
biaya-biaya tinggi dan kasus yang banyak menimbulkan keluhan.
Penyusunan Instrumen Audit Klinik Tim Mutu terdiri dari sekurangkurangnya 3 orang: Dokter, Perawat dan Petugas Rekam Medis. Anggota
SMF terdiri dari sekurang-kurangnya 2 orang dokter. Tim Mutu dan SMF
menyusun dokumen awal audit Klinik yang terdiri dari:
Latar belakang
Instrumen audit: kriteria, standar, pengecualian, sumber data
Sampel: penentuan besar sample, cara pengambilan sampel
Pengumpulan data
Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka Tim Mutu (Staf Rekam
Medis) dan SMF (bila perlu) akan melakukan proses pengukuran.
Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa yang tercatat di
Rekam Medis dengan standar yang telah ditetapkan.
Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam bentuk file komputer (excel atau
SPSS).
Pengambilan sample audit akan diverifikasi oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengambilan data yang pertama untuk memastikan validitas data. Bila terjadi
117
Analisa data
Berdasarkan hasil pengukuran, Tim Mutu dan SMF melakukan analisa dan evaluasi
untuk mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar permasalahan (dengan
menggunakan diagram fish bone atau metode lain) dan mengusulkan rencana perbaikan.
Tim Mutu dan SMF menuliskan hasil pengumpulan data dan analisa data serta rencana
perbaikan menjadi sebuah laporan.
12 Tindak Lanjut
Berdasarkan laporan tersebut maka Komite Medis dan direksi memutuskan apakah
menyetujui rencana perbaikan yang disampaikan, bila berhubungan dengan anggaran
dan proses bisnis. Bila disetujui maka rencana perbaikan tersebut perlu didiskusikan
dengan Direksi untuk persetujuan anggaran yang diperlukan. Bila diperlukan maka
Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan menjadi supervisor dari rencana tersebut.
Pengumpulan data kedua (re-audit) Dilakukan setelah tindak lanjut selesai dilaksanakan
( antara 3-6 bulan setelah audit yang sebelumnya ). Metode yang digunakan sama
seperti pada point C (pengumpulan data).
13 Penyusunan laporan akhir
Berdasarkan pengumpulan data kedua, Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan
melakukan review apakah terdapat perbaikan atau tidak. Bila ada perbaikan maka audit
dinyatakan selesai. Bila tidak ada perbaikan maka perlu dilakukan perbaikan rencana
pada point E (tindak lanjut).
Tim Mutu dan SMF menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua Komite
Medik dan Direksi.
5. Clinical Pathway
14 Menyusun Panduan Clinical Pathway
15 Pemilihan 5 area prioritas
16 Penyusunan Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway atau protokol
klinik
17 Audit clinical pathway
118
6. Pendidikan staf
Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS, Program PPI,

dan pelaksanaan K3
Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu,

workshop Keselamatan Pasien
Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung

terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit
7. Quality Champion
Menyusun Proposal Pembentukan Tim Quality Champion
Mengajukan SK Tim Quality Champion
Sosialisasi kepada Tim
Pelatihan untuk Tim Quality Champion
Melaksanakan kegiatan
a. Mengadakan pertemuan Tim minimal 1 x sebulan sesuai masalah masalah

yang telah diusulkan dari kelompok
b. Mengadakan pelatihan untuk anggota sesuai kebutuhan anggota
c. Sosialisasi hasil pertemuan sesuai kasus
d. Memberikan laporan kegiatan kepada PMKP
Membuat pelaporan
8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Hand Hygiene ( Kebersihan Tangan )

Untuk membudayakan Kebersihan Tangan ini maka akan dilakukan
beberapa kegiatan, antara lain :
a. Kampanye Hand Hygiene
b. Pemasangan poster, banner dan pembagian leaflet
c. Pengadaan antiseptic hand rub di semua unit
d. Audit kepatuhan cuci tangan
Memonitor angka infeksi nosokomial di rumah sakit
Angka dekubitus
Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus
119
Angka infeksi luka operasi

Angka infeksi akibat pemasangan CVC
Angka infeksi VAP
Angka Infeksi MRSA
Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada pengelolaan

makanan, dengan melakukan :
a.Monitoring hygiene pada petugas dietary

b.
Pemeriksaan mikrobiologi pada makanan dan alat makan
c.Pemeriksaan kesehatan khusus petugas penjamah makanan (anal swab)

d.
Pemantauan suhu penyimpanan bahan makanan
Pemantauan kualitas air

Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum, air bersih dan air
cadangan secara rutin.
Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan renovasi

Kegiatan meliputi: pemeriksaan kualitas udara melalui pengukuran /
pemeriksaan debu.
Sterilisasi
Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan kualitas barang yang telah disteril.
Pengurangan resiko infeksi terhadap petugas melalui pemeriksaan berkala
Pendidikan dan pelatihan staff

Untuk meningkatkan kompetensi IPCN maka perlu mengikutkan karyawan
ke dalam pelatihan-pelatihan yang terkait dengan PPI.
Orientasi karyawan pencegahan dan pengendalian infeksi Pada setiap

karyawan baru saat orientasi diberikan materi tentang PPI terutama tentang
kebersihan tangan.
9. Akreditasi RS
i. Pelatihan / Workshop akreditasi RS standar baru
j. Pembentukan Tim Akreditasi RS
k. Sosialisasi standar akreditasi baru kepada Tim akreditasi RS
l. Melengkapi dokumen akreditasi baru
120
m. Bimbingann akreditasi dari Tim KARS

n. Self assesmen persiapan akreditasi
o. Penilaian akreditasi dari KARS
BAB XV
PERTEMUAN / RAPAT
Rapat berkala terdiri dari :
1. Rapat Rutin
Rapat Rutin diselenggarakan pada :
-
Rapat tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Waktu
: Setiap hari selasa
Jam
: 09.30 - selesai
121
Tempat
: Ruang Rapat Komite Medik
Peserta
: Direktur Rumah Sakit Permata Bunda
Purwodadi, Tim
PMKP
Materi
: Evaluasi kinerja mutu

Masalah dan pemecahannya
Evaluasi dan rekomendasi
- Incident Report
Waktu
: Setiap hari Senin
Jam
: 12.30 - selesai
Tempat
: Ruang Rapat Komite Medik
Peserta
: Direktur Utama RS Permata Bunda Purwodadi,
Tim
PMKP,
ketua Komite Medis, tim manajemen terkait
Materi
: pembahasan insiden dan rencana tindak lanjut
2. Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal
yang perlu dibahas segera
\BAB XVI
PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. Pencatatan dan Pelaporan
1. Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan
dan tiap triwulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit
dan Yayasan RS secara periodik tiap TW melalui pelaporan Realisasi program
kerja unit Quality Assurance
2. Pencatatan Indikator mutu , sensus harian dilakukan oleh unit masing masing.
Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis,
122
indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, dilaporkan kepada

Tim PMKP untuk direkap dan diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan
Pencegahan )
3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien :
Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat laporan insiden
untuk dilaporkan kepada Tim PMKP, kemudian dilakukan RMG oleh Tim
PMKP dan dilakukan pembahasan dengan Tim KPRS dan Manajemen tiap hari
Senin .
B. Pelaporan Program Kerja PMKP
N
Kegiatan
Keterangan
QMR
Direksi
PT
Indikator
Tiap bulan max tgl
Tiap TW
Tahunan
Mutu
15 bulan
realisasi
berikutnya
pencapaian
o
1
Pelaporan kepada :
Melalui laporan
program kerja
2
Tahunan
PMKP Manager
Melalui laporan
Program
Tiap selesai
Tiap selesai
Patient
pelaksanaan
pelaksanaan
realisasi
Safety
program
program
pencapaian
program kerja
Manajemen
Tiap senin
Tiap senin
PMKP Manager
Tiap senin
Resiko
dilakukan
Klinik
pembahasan
laporan insiden
bersama Tim
PMKP, Tim
KPRS dan
manajemen
123
Root Cause
Tiap selesai
Analysis dan
pembahasan
Tiap TW
Tiap selesai
pembahasan
FMEA
PMKP dibuat
laporan
Indikator
Tiap bulan
Tiap TW
Klinik
Laporan realisasi
Tahun
pencapaian target
Pelayanan
indikator melalui
Medis
Audit Klinis
Tiap selesai
Tiap selesai
Tiap akhir
email
Melalui laporan
Pelayanan
pelaksanaan audit
pelaksanaan
tahun
realisasi audit
Medis
5
Tiap akhir
audit
klinis
Clinical
Tiap selesai
Tiap selesai
Tiap akhir
Melalui laporan
Pathway
pelaksanaan
pelaksanaan
tahun
realisasi
program
program
pencapaian
program kerja
Pendidikan
Tiap selesai
Tiap selesai
Tiap akhir
PMKP Manager
Melalui laporan
& Pelatihan
pelaksanaan
pelaksanaan
tahun
realisasi pencapa
PMKP
program
program
ian program kerja
Quality
Tiap selesai
Tiap selesai
Presentasi
PMKP
Melalui laporan
Champion
pembahasan satu
pembahasan
RCM
kegiatan PMKP
masalah
satu masalah
dan bila
perlupresentasi
Pencegahan
Tiap bulan
Tiap bulan
dan
pengendalian
Tiap akhir
RCM
Melalui laporan
tahun
kegiatan PMKP
Manager
infeksi
124
Akreditasi
Tiap bulan
Tiap bulan
tahunan
RS
Melalui laporan
kegiatan PMKP
Manager
Pelaporan
1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden
dilaporkan kepada Tim PMKP
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator
klinis, indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, untuk
direkap dan diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan Pencegahan )
3. Laporan Tri Wulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien oleh Ketua Komite PMKP.
4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh Ketua
Komite PMKP Manager untuk dilaporkan kepada Pimpinan rumah
sakit , yayasan dan unit terkait
125
BAB XVII
MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring
Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan Ketua PMKP dengan
pimpinan secara rutin dan beberapa kegiatan melalui Audit internal RS .
Evaluasi Kegiatan
Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah / kendala
yang ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan, maka
pimpinan ( QMR, pimpinan RS, PT Syifa Utama ) mengambil tindakan yang
diperlukan, termasuk didalamnya melakukan perubahan terhadap program ataupun
proses / SPO yang ada saat ini
Dokumen Bukti
Laporan pelaksanaan program PMKP :
126
1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik

2. Laporan Hasil Audit klinik
3. Laporan RCA
4. Laporan pelaksanaan Pelatihan pelatihan internal
5. Laporan kegiatan Quality Champion
6. Laporan kegiatan Tim PPI
7. Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit
Laporan Realisasi pencapaian program PMKP
BAB XVIII
PENUTUP
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat
digunakan sebagai acuan Tim Quality & Assurance dalam merencanakan,
melaksanakan, monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan mutu dan
Keselamatan pasien di rumah sakit Permata Bunda Purwodadi.
Namun demikian upaya upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh pimpinan
rumah sakit dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di rumah sakit Permata
Bunda Purwodadiini.
Semoga Tuhan selalu memberkati sumua upaya upaya yang kita kerjakan.
127
Pekanbaru ; April 2016

Menyetujui
dr. Hj. Novrielly, M.Kes

Direktur Rs
Ketua Komite Pmkp
128

Pedoman PMKP Rumah Sakit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman PMKP Rumah Sakit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman PMKP Rumah Sakit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Profit centre dibagi menjadi 5 Unit Bisnis yaitu :

Sedangkan Cost centre terdiri dari :

kebersihan, teknik medis, teknik non medis, transportasi, Kerohanian,

humas, administrasi umum dan sekretariat, staf manajemen, staf rekam

SEJARAH RS. PERMATA BUNDA PURWODADI

Ruang Rama (Vip Utama dan Vvip )

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Ruang perawatan umum (Superior, Standar)

Ruang nakula (Standar)

Ruang Sadewa ( BPJS )

Ruang peristi (Anak dan Perinatalogi)

Ruang obsgyn ( standart)

2. Pelayanan Rawat jalan, yang terdiri dari :

Unit Gawat Darurat 24 jam

Poliklinik Penyakit Dalam

Poliklinik Kulit dan Kelamin

Poliklinik Bedah Ortopedi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

VISI RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA PURWODADI

MISI RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA PURWODADI

Memberikan pelayanan kesehatan bermutu yang berorientasi pada

Mewujudkan kepemimpinan visioner yang mampu menghasilkan budaya

Meningkatkan profesionalisme Sumber Daya Manusia

MOTTO RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA PURWODADI

TUJUAN RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA ADALAH

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

c. Mampu berinovasi dalam kanca perumahsakitan yang semakin maju

: kami bekerja dengan standar waktu yang terbaik

: kami bekerja dengan standar profesi

: kami memberikan sesuai dengan pengorbanan anda.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN

mempelajari peningkatan mutu khusus untuk Eropa.

Pembayar atau perusahaan atau asuransi

Manajemen Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi

Karyawan Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi

buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.

Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety adalah : Pasien bebas dari

Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah : setiap kejadian atau situasi

Insiden keselamatan pasien meliputi :

Definisi kejadian sentinel adalah : Kejadian yang menyebabkan

Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :

Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait

c. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan

Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah : Kejadian yang

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah : Kejadian yang berpotensi

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut :

c. Kejadian komplain pasien / keluarga pasien

Kejadian Tidak Cedera adalah : insiden yang sudah terpapar kepada

3. Syring pump tidak berfungsi optimal

9.1.12 Kesalahan Medis (Medical errors) adalah : Kesalahan yang terjadi