Surat Pernyataan Non Pns

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Tris Sumaryanto, ST
Tempat Tanggal Lahir : Yogyakarta, 12 November 1982
Agama : Islam
Alamat : Gowongan Jt.III/342 Rt.19 Rw.04 Jetis Yogyakarta

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa sya :

1. Memiliki integritas yang tinggi terhadap negara Kesatuan Republik Indonesia;


2. Tidak berkedudukan sebagai CPNS ASN/ASN, Calon / Anggota TNI / Polri;
3. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
hormat sebagai CASN / ASN / TNI / polri atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
5. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindakan kejahatan;
6. Tidak akan menuntut diangkat menjadi CPNS ASN
7. Bersedia menerima segala keputusan Tim Pengadaan Pegawai Non PNS Kontrak dan
tidak akan mengganggu gugat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yogyakarta, 29 oktober 2016


Yang membuat Pernyataan

Materai
6000

Tris Sumaryanto, ST
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Amanah Mufida, S.Pd
Tempat Tanggal Lahir : Yogyakarta, 18 April 1985
Agama : Islam
Alamat : Gowongan Jt.III/342 Rt.19 Rw.04 Jetis Yogyakarta

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa sya :

1. Memiliki integritas yang tinggi terhadap negara Kesatuan Republik Indonesia;


2. Tidak berkedudukan sebagai CPNS ASN/ASN, Calon / Anggota TNI / Polri;
3. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
hormat sebagai CASN / ASN / TNI / polri atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
5. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindakan kejahatan;
6. Tidak akan menuntut diangkat menjadi CPNS ASN
7. Bersedia menerima segala keputusan Tim Pengadaan Pegawai Non PNS Kontrak dan
tidak akan mengganggu gugat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yogyakarta, 29 oktober 2016


Yang membuat Pernyataan

Materai
6000

Amanah Mufida, S.Pd

Anda mungkin juga menyukai