UPT Puskesmas Merbau Mataram: Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan
UPT Puskesmas Merbau Mataram: Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan
UPT Puskesmas Merbau Mataram: Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan
SELATAN
UPT PUSKESMAS MERBAU
MATARAM
JALAN RAYA SUBAN, DESA MERBAU MATARAM
KECAMATAN MERBAU MATARAM
NAMA :................................................................
Umur :.........................................................(L/P)
Pekerjaan :................................................................
Alamat :................................................................
:................................................................
Pada pemeriksaan fisik yang di lakukan pada hari ini ternyata dalam keadaan
............................................................................................................
Untuk melaksanakan................................................................................
TB :............CM
BB :............KG
TD :............MmHg
Gol Darah :............
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Merbau Mataram, 20
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Merbau Mataram Yang Memeriksa,
S U C I P T O,SKM.M.Kes ( dr. DEWI SINTAWATI )
NIP:19680110 198703 1 002 NIP.19830221 201001 2 004
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG
SELATAN
UPT PUSKESMAS MERBAU
MATARAM
JALAN RAYA SUBAN, DESA MERBAU MATARAM
KECAMATAN MERBAU MATARAM
Menerangakan Bahwa :
NAMA :................................................................
Umur :.........................................................(L/P)
Alamat :................................................................
:................................................................
Merbau Mataram, 20
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Merbau Mataram Yang Memeriksa,
S U C I P T O,SKM.M.Kes ( )
NIP:19680110 198703 1 002 NIP/NRPTT:
NAMA :................................................................
Umur :.........................................................(L/P)
Pekerjaan :................................................................
Alamat :................................................................
:................................................................
Pada pemeriksaan fisik yang di lakukan pada hari ini ternyata dalam keadaan
............................................................................................................
Untuk melaksanakan................................................................................
TB :............CM
BB :............KG
TD :............MmHg
Gol Darah :............
Merbau Mataram, 20
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Merbau Mataram Yang Memeriksa,
S U C I P T O,SKM.M.Kes ( dr. ARI INDRA K. )
NIP:19680110 198703 1 002 NIP.19831231 201409 1 002