UPT Puskesmas Merbau Mataram: Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 5

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG

SELATAN
UPT PUSKESMAS MERBAU
MATARAM
JALAN RAYA SUBAN, DESA MERBAU MATARAM
KECAMATAN MERBAU MATARAM

SURAT KETERANGAN SEHAT


NOMOR :445/ / IV.03 / / 20

Dengan ini saya menerangkan bahwa :

NAMA :................................................................
Umur :.........................................................(L/P)
Pekerjaan :................................................................
Alamat :................................................................
:................................................................

Pada pemeriksaan fisik yang di lakukan pada hari ini ternyata dalam keadaan
............................................................................................................
Untuk melaksanakan................................................................................

TB :............CM
BB :............KG
TD :............MmHg
Gol Darah :............

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Merbau Mataram, 20

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Merbau Mataram Yang Memeriksa,
S U C I P T O,SKM.M.Kes ( dr. DEWI SINTAWATI )
NIP:19680110 198703 1 002 NIP.19830221 201001 2 004
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG
SELATAN
UPT PUSKESMAS MERBAU
MATARAM
JALAN RAYA SUBAN, DESA MERBAU MATARAM
KECAMATAN MERBAU MATARAM

Surat Keterangan Imunisasi


Tetanus Toxoid (TT)
Calon Pengantin / Catin
NOMOR : 445/ / IV.03 / / 20

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Merbau Mataram,

Menerangakan Bahwa :

NAMA :................................................................
Umur :.........................................................(L/P)
Alamat :................................................................
:................................................................

Telah di periksa TT I/II,untuk melengkapi administrasi pernikahan.


Demikian Surat Pernikahan ini di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Merbau Mataram, 20

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Merbau Mataram Yang Memeriksa,
S U C I P T O,SKM.M.Kes ( )
NIP:19680110 198703 1 002 NIP/NRPTT:

DINAS KESEHATAN KABUPATEN


LAMPUNG SELATAN
UPT PUSKESMAS MERBAU
MATARAM
JALAN RAYA SUBAN, DESA MERBAU MATARAM
KECAMATAN MERBAU MATARAM

SURAT KETERANGAN SEHAT


NOMOR :440/ / MM / / 20

Dengan ini saya menerangkan bahwa :

NAMA :................................................................
Umur :.........................................................(L/P)
Pekerjaan :................................................................
Alamat :................................................................
:................................................................

Pada pemeriksaan fisik yang di lakukan pada hari ini ternyata dalam keadaan
............................................................................................................
Untuk melaksanakan................................................................................

TB :............CM
BB :............KG
TD :............MmHg
Gol Darah :............

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Merbau Mataram, 20

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Merbau Mataram Yang Memeriksa,
S U C I P T O,SKM.M.Kes ( dr. ARI INDRA K. )
NIP:19680110 198703 1 002 NIP.19831231 201409 1 002

Anda mungkin juga menyukai