PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TAMBELANGAN
Jl. Raya Samaran No. 11 Kecamatan Tambelangan 69253
Telp. 081234473525 / 087849844822
SAMPANG

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG
PUSKESMAS TAMBELANGAN
NOMOR ; 440/ /434.102.100.04/2015
TENTANG
PENUNJUKAN PEJABAT KOORDINATOR, PENANGGUNG JAWAB PROGRAM SERTA
PELAKSANA PELAYANAN DI LINGKUNGAN PUSKESMAS TAMBELANGAN

KEPALA UPT PUSKESMAS TAMBELANGAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan dan dalam

rangka menerima keluhan dan aspirasi terhadap seluruh pelayanan
kesehatan yang diberikan oleh Puskesmas Tambelangan dan
jaringannya, maka menunjuk dan mengangkat koordinator dan
penanggung jawab program pelaksana pelayanan di unit pelayanan
yang ada di Puskesmas Tambelangan dan jaringannya.

Mengingat : 1. Permenkes Nomor 128/Menkes/2004 tentang Kebijakan Dasar

Puskesmas
2. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2008 Tentang Pembentukan,
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten Sampang
3. Peraturan Bupati Sampang Nomor 35 Tahun 2008 tentang Tugas, Fungsi
dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Sampang
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

M E M U T U S K AN

MENETAPKAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SAMPANG TENTANG PENUNJUKAN, PEJABAT
KOORDINATOR, PENANGGUNG JAWAB PROGRAM SERTA
PELAKSANA PELAYANAN DI LINGKUNGAN PUSKESMAS
TAMBELANGAN
Kesatu : Menunjuk dan mengangkat Pejabat Koordinator, Penanggung Jawab
Program serta Pelaksana pelayanan di lingkungan UPT Puskesmas
Tambelangan Tahun 2015 sebagaimana lampiran daftar keputusan ini

Kedua : Koordinator dan Penanggung Jawab program serta pelaksana pelayanan

sebagaimana dimaksud dalam diktum PERTAMA keputusan ini, harus
mempertanggungjawabkan hal-hal yang menyangkut segala kegiatan
yang berada di bawah tanggung jawabnya sesuai dengan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku
Ketiga : Segala beban biaya yang berkaitan dengan surat keputusan ini
dibebankan pada anggaran Operasional UPT Puskesmas Tambelangan

Keempat : Kepala Puskesmas bertindak sebagai penanggung jawab dan menerima

laporan langsung dari koordinator dan penanggung jawab program dan
pelaksana pelayanan di lingkungan UPT Puskesmas Tambelangan

Kelima : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan penetapan ini
akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tambelangan
Pada tanggal : 02 Januari 2015
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Tambelangan

H. R O M S A H, S.Kep
NIP. 19690817 199203 1025
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tambelangan
Nomor : 440/ /434.102.100.04/2015
Tanggal : 2 Januari 2015

PEJABAT KOORDINATOR, PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

SERTA PELAKSANA PELAYANAN
DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS TAMBELANGAN

N JABATAN NAMA NIP

O
1. Pj. Kepegawaian dan Umum H.Moh.Erfan,SE 19620330 198703 1 005
2 Pj. Perencanaan Wahyu K,S.Kep.Ns 19851206 200902 1 004
3. Pj. SP2TP Febriani T, S.Tr.Keb
4. Bend. Penerima Pembantu H.Yuli T,S.Kep.Ns 19810721 201001 1 010
5. Bend. Pengeluaran Pembantu Neny Sofik A,S.Kep.Ns 19791112 201001 2 007
6. Bendahara JKN Wahyu K,S.Kep.Ns 19851206 200902 1 004
7. Bendahara BOK Muslimah, Amd Kep 19790704 200701 2 011
8. Ketua Tim Kendali Mutu dr. Dian Anindiyasari 19800107 201409 2 001
9. Koordinator UKM Pengendalian H.Jamaluddin,S.Kep.Ns 19641016 198503 1 007
10. Pj. Surveilens Evy Z. R,S.Kep.Ns 19851213 201001 2 007
11. Pj. Imunisasi Muslimah, Amd Kep 19790704 200701 2 011
12. Pj. Kesehatan Jiwa Wahyu K,S.Kep.Ns 19851206 200902 1 004
13. Pj. Tb. Paru Husnul M, S.Kep.Ns
14. Pj. Kusta M.Dorip 19611231 198508 1 005
15. Pj. Ispa Wahyu K,S.Kep.Ns 19851206 200902 1 004
16. Pj. Diare Hatimah, Amd Kep 19840415 2010012 014
17. Pj. DBD Mahfud, S.Kep.Ns
18. Pj. Makmin Neny Sofik A,S.Kep.Ns 19791112 201001 2 007
19. Pj. Napza Neny Sofik A,S.Kep.Ns 19791112 201001 2 007
20. Koor. UKM Pemberdayaan Edy Sucipto, SE 19610813 199103 1 005
21. Pj. Promkes Edy Sucipto, SE 19610813 199103 1 005
22. Pj. Gizi masyarakat Edy Sucipto, SE 19610813 199103 1 005
23. Pj. Kesehatan Keluarga Rosidah,S.ST 19630102 198603 2 012
24. Pj. Kesling Devieta Dwi Siswantini
25. Pj. UKS/ARU drg. Yulia Zainia
26. Pj. Poskestren Edy Sucipto, SE 19610813 199103 1 005
27. Koordinator UKP Rawat Jalan dr. Deni Dwi F Y -
28. R.Pemeriksaan Umum dr. Deni Dwi F Y
29. R.Kesehatan Ibu Dan Anak dr. Dian Anindiyasari 19800107 201409 2 001
30. R.Kesehatan Gigi dan Mulut drg. Yulia Zainia
31. R.Konsultasi Gizi Edy Sucipto, SE 19610813 199103 1 005
32. R.Farmasi Evy Z.R,S.Kep.Ns 19851213 201001 2 007
33. Perkesmas Hatimah, Amd Kep 19840415 2010012 014
34. R.Laboratorium Riring R.F,Amd Ak 19860626 201001 2 007
35. Gudang Farmasi Neny Sofik A,S.Kep.Ns 19791112 201001 2 007
36. Pusling Wahyu K,S.Kep.Ns 19851206 200902 1 004
37. Koordinator UKP Rawat Inap dr. Dian Anindiyasari 19800107 201409 2 001
38. Keperawatan H.Jamaluddin,S.Kep.Ns 19641016 198503 1 007
39. R.UGD dr. Deni Dwi F Y
40. R.Bersalin Rosidah,S.ST 19630102 198603 2 012
41. R.Pendaftaran Harmiati 19651130 200701 2 010
42. Rekam Medis St. Nofitasari, Amd RM
43. Ambulance Slamet 19680325 200901 1 001
44. Koordinator Pustu Baturasang Siti Rahmah,S.Kep.Ns 19840502 201001 2 014
45. Polindes Batorasang Suhrotul B,Amd Keb 13.4.047.5097
46. Polindes Mambuluh Barat Siti Rohimah, Amd Keb 19760817 200604 2 026
47. Ponkesdes Mambuluh Barat Aris Sukamto,Amd Kep
48. Polindes Karanganyar Indah O. M, S.Tr.Keb 13.4.047.138254
49. Ponkesdes Karanganyar Safinatus S,Amd kep
50. Koordinator Pustu Barunggagah Subandri, S.Kep 19700126 199203 1 002
51. Polindes Barunggagah Enis K, S.Tr.Keb 13.4.048.15932
52. Poskesdes Barunggagah Slamet R,Amd Kep
53. Polindes Bringin 1 Tri Hartini, S.Tr.Keb 19780404 200604 2 026
54. Polindes Bringin 2 Indri wahyuni 13.4.047.5103
55. Ponkesdes Bringin Maisaroh, Amd Kep
56. Polindes Samaran Luluk M,S.Tr.Keb 13.4.047.6257
57. Polindes Banjarbillah Sri Wahyu W,S.Tr.Keb 19751223 200604 2 012
58. Ponkesdes Banjarbillah Farhan F, Amd Kep
59. Koordinator Pustu Somber Yenni V,S.Kep.Ns 19810101 200701 2 016
60. Polindes Somber Siti Masnunah,S.ST 19830101 200604 2 014
61. Polindes Tambelangan Wasilah, S.Tr.Keb 13.4.048.15926
62. Ponkesdes Tambelangan Wahyu Y,Amd Kep
63. Koordiantor Pustu Birem Lukman H,S.Kep.Ns 19840511 200902 1 003
64. Polindes Birem 1 Hj.St. Fatimah, Amd.Keb 19720905 199302 2 003
65. Polindes Birem 2 Trias Junita S, S.Tr.Keb 13.4.047.138228

Ditetapkan di : Tambelangan
Pada tanggal : 02 Januari 2015
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Tambelangan

H. R O M S A H, S.Kep
NIP. 19690817 199203 1025