Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia

Nomor : PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 Tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin Praktik Apoteker

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER
IKATAN APOTEKER INDONESIA
CABANG GROBOGAN

Kepada Yth.
Ketua PC IAI Cabang Grobogan
di
GROBOGAN

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi izin praktik dengan data sebagai be

A. DATA PEMOHON
Nomor KTP 3 3 1 6 0 1 5 6 1 0 8 5 0 0 0 1
No.KTA 1 6 1 0 1 9 8 5 0 0 1 0 9 6
Nama Lengkap V I N A WA H Y U N I N G R U M
Gelar depan S. F A R M belakang A P T
Tempat/Tgl lahir B L O R A 1 6
Alamat J L . S R I WI J A Y A N O . 3 2
(sesuai KTP) R T. 0 2 R W. 0 1
Desa/Kelurahan D O P L A N G
Kecamatan J A T I
Kab/Kota B L O R A
Provinsi J A W A T E N G A H
No.Handphone 0 8 2 1 3 3 3 2 8 8 7 9
Email V W a h y u n i n g ru m @ y a h o o . c o . i d
No.STRA 1 9 8 5 1 0 1 6 / S T R A - U S B / 2 0 0 9 2 4 3
Masa Berlaku s/d
No.Sertifikat Kompetensi . / P P . I A I / /
Masa Berlaku s/d

B. DATA SARANA KEFARMASIAN

Nama Sarana
Alamat lengkap
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota G R O B O G A N
Provinsi J A W A T E N G A H

Praktik Apoteker Apotek, SIPA untuk mengurus SIA & untuk Prak
Bidang sebagai Pelayanan Kefarmasian (APA)

Pelayanan kefarmasian lainnya di: RS, Klinik, Puskesmas dan

Perbekalan farmasi di: Unit Perbekalan Farmasi Pemerintah, I

Farmasi, Industri Obat Tradisional, Industri Kosmetika & Distri

Status Kepemilikan Sarana Milik Sendiri Milik Pihak lain

 Waktu Praktik Hari s/d Jam

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :

1. Fotokopi : KTP / Surat Keterangan Domisili dan KTA / Surat Keterangan Keanggotaan y
berlaku
2. Fotokopi STRA dan SERKOM yang masih berlaku (minimal 6 bulan sebelum berakhir)
3. Fotokopi Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku
4. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B): tidak akan melanggar Kode Etik
Disiplin & PO (sesuai formulir)
5. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2), yang terdiri dari:
a. Daftar SIPA yang telah dimiliki, kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan s
kerja); dan
b. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek); atau
c. Izin/kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan
penanggungjawab sarana).
6. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (bagi Apoteker den
milik pihak lain/investor).

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Grobogan,

Pemohon

(
ata sebagai berikut :

1 0 1 9 8 5

38

& untuk Praktik

uskesmas dan Apotek

Pemerintah, Industri
metika & Distribusi

ik Pihak lain
 s/d
1

eanggotaan yang masih

berakhir)

gar Kode Etik, Pedoman

sian dengan sistem gilir

ohon bukan sebagai

Apoteker dengan modal

)
2
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin Praktik Apoteker

SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB

( SP2B )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : .............................................................................
No.Anggota : .............................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ................................... , .......................................
Alamat (Sesuai KTP) : .............................................................................
.............................................................................

Dengan ini saya menyatakan:

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker Indon
dan Peraturan Organisasi.
2, Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker Indon
dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga dan memel
serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dimanapun saya melaksanakan pr
apoteker saya.

Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh, d

bidang (pilih salah satu) :
Praktik Pengelola Sarana/Prasarana Apotek ( merangkap Praktik Pelayanan Kefarmas
APA )
Praktik Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit
Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah / Industri Farmasi / Industri
Tradisional / Industri Kosmetik / Distributor
Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan s
tanpa paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Grobogan,

Yang membuat pernyataan,

6,000

(
 Praktik Apoteker

UNGJAWAB KOLOM & ROW

JANGAN DIUBAH

................................
................................
................................
................................
................................

an Disiplin Apoteker Indonesia

an Disiplin Apoteker Indonesia,

ngka menjaga dan memelihara
un saya melaksanakan praktik

dan sungguh-sungguh, dalam

aktik Pelayanan Kefarmasian /

/ Rumah Sakit
dustri Farmasi / Industri Obat

nal (peneliti)

ani serta dalam keadaan sadar

ngan sepenuh hati.

3
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin Praktik Apoteker

SURAT PERNYATAAN
TENTANG KEPEMILIKAN SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : .............................................................................
No.Anggota : .............................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ................................... , .......................................
Alamat (Sesuai KTP) : .............................................................................
.............................................................................

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik A
sebanyak ( ) dokumen, dengan uraian sebagai berikut:

No Nomor SIPA Nama Sarana Alamat Praktik Apoteker

1.

2.

3.

Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Grobogan,

Yang membuat pernyataan,

6,000

(
*). Jenis Praktik :
1. Praktik Pengelolaan Sarana / Prasarana Apotek (APA)
2. Praktik Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit
3. Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah / Industri Farmasi / Industri Ob
Industri Kosmetik / Distributor
4. Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)
 KOLOM & ROW
POTEKER (SIPA) JANGAN DIUBAH

Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Jenis Praktik
Jam Praktik
*)

na mestinya.

pernyataan,

mah Sakit
Farmasi / Industri Obat Tradisional /

4
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin Praktik Apoteker

SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN MODAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .............................................................................
No.Anggota : .............................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ................................... , .......................................
Alamat (Sesuai KTP) : .............................................................................
.............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah (pilih salah satu)

bukan pemilik modal Apotek
pemilik modal Apotek
tempat saya akan melaksanakan praktik kefarmasian.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani se
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
Tentang Rekomendasi Surat Ijin Praktik Apoteker

RAT PERNYATAAN KOLOM & ROW

EMILIKAN MODAL JANGAN DIUBAH

........................................................
........................................................
.............. , .......................................
........................................................
........................................................

(pilih salah satu)

alam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam

n.

Grobogan,

Yang membuat pernyataan,

6,000

( )

5
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin Praktik Apoteker

SURAT PERNYATAAN IZIN / KERJASAMA

PEMANFAATAN SARANA & PRASARANA

Izin / Kerja sama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan Kefarmasian dari penan
sarana (bagi pemohon bukan sebagai pemilik / penanggungjawab sarana).

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : .............................................................................
No.KTP : .............................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ................................... , .......................................
Alamat (Sesuai KTP) : .............................................................................
.............................................................................
Sebagai PIHAK PERTAMA, bertindak sebagai penanggungjawab sarana.

2. Nama Lengkap : .............................................................................

No.KTP : .............................................................................
No.Anggota : .............................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ................................... , .......................................
Alamat (Sesuai KTP) : .............................................................................
.............................................................................
Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan prasarana.

Bahwa saya sebagai PIHAK PERTAMA memberi izin kepada / bersepakat dengan
PIHAK KEDUA dalam hal pemanfaatan sarana dan prasarana fasilitas kefarmasian.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan,

PIHAK KEDUA

6,000

( )
endasi Surat Ijin Praktik Apoteker

IZIN / KERJASAMA KOLOM & ROW

NA & PRASARANA JANGAN DIUBAH

ik Pelayanan Kefarmasian dari penanggungjawab

ngjawab sarana).

.....................................................
.....................................................
........... , .......................................
.....................................................
.....................................................
anggungjawab sarana.

.....................................................
.....................................................
.....................................................
........... , .......................................
.....................................................
.....................................................
memanfaatkan sarana dan prasarana.

epada / bersepakat dengan

sarana fasilitas kefarmasian.

unakan sebagaimana mestinya.

Grobogan,

ernyataan,

PIHAK PERTAMA

( )

6
 LAMPIRAN 1. FORMAT INSTRUMEN MONITORING

Nama Faskes : Alamat :

PELAKSANAAN
No SUBYEK TIDAK
ADA SESUAI BELUM
ADA
A KELENGKAPAN
1 Sertifikat Kompetensi
2 STR Apoteker
3 SIPA
4 Surat Izin Apotek
5 Identitas
6 Papan Praktik

B PELAYANAN
1 Jam Praktik
2 Durasi Praktik
3 Hari Praktik
4 Bukti Kehadiran
5 SPO Pelayanan Kefarmasian
6 Pemberian Pelayanan
- Apoteker Pemegang SIA
- Apoteker Praktik
- Apoteker Magang
- TTK
- Mahasiswa
- Petugas lain

C JENIS PELAYANAN
1 Pelayanan Resep
2 Pelayanan Swamedikasi
3 Pelayanan Lain
D PEMILIK SARANA APOTEK

Grobogan,
PETUGAS MONITORING APOTEKER :

1. ..................... 1.

2. ..................... 2.

3. .....................
MONITORING KOLOM & ROW
JANGAN DIUBAH

KETERANGAN

ED :
ED :

Sesuai Standar

Pukul ............ s/d ............

......... Jam

Job desk, Task

Shifting
Dg Pendampingan
Dg Monitoring
Dg Monitoring

Jumlah : ........ Apoteker

 Apoteker / Non Apt / Badan Usaha

APOTEKER :

.....................

.....................