Kuesioner PHBS
Kuesioner PHBS
Kuesioner PHBS
Pertolongan Nakes
( ASKES,KIS,JAMKES
Makan berserat
Timbang berat
Merokok/tidak
Jamban Sehat
Bebas Jentik
Cuci Tangan
ASI ekslusif
Umur
Jenis penyakit
Olahraga
Kelaurga
merokok
yang diderita
Badan
Hub. Pendidi
MAS
No Nama Anggota Keluarga Pekerjaan
Kel kan
Thn Bln
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
petunjuk pengisian
1 Kolom 2 berisi nama KK dan anggota keluarga yang tinggal dalam 1 rumah.Jika dalam rumah terdapat lebih dari 1 KK maka tetap ditulis dalam satu lembaran kuesioner
2 Kolom 3 berisi status dalam keluarga ( KK, Istri, Anak, Famili, Cucu dll )
3 Kolom 4, 5 berisi umur pada saat wawancara
4 Kolom 6 Riwayat pendidikan
5 Kolom 13 diisi sesuai sumber air yang dilihat pada saat wawancara ( ditulis PDAM, sumur, dll)
6 Kolom ASI ekslusif, pertolongan Nakes diisi jika pada saat wawancara ada bayi berusia 0 - 6 Bulan
ASI ekslusif : jika bayi hanya diberi ASI saja, tidak diberi makan/minum lain seperti susu, dll
7 Kolom Hamil di isi jika ada salah satu anggota keluarga yang Hamil,( di Isi kehamilan berapa bulan ..)
8 Kolom Garam ; diisi dari hasil wawancara (garam apa yang digunakan, beryodium, atau tidak lihat garamnya. )
9 Rumah memenuhi syarat : ada jendela, lantai bukan dari tanah, tembok tidak lembab, 10. Jenis KB : ditulis jenis KB ( suntik,pil,
SPAL
20
an kuesioner
Garam yang digunakan
21
Hamil
22
pada kolom 10 s/d 22
Jenis KB
23
ms
24
Rumah
Permanen
tdk ms
25
MS Rumah
26
Tms Non
permanen
27
s KB ( suntik,pil,IUD, dll)
PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER PHBS TATANAN RUMAH TANGGA
(Untuk Individu/Kepala Keluarga)
NO INDIKATOR PERTANYAAN
Apakah tempat
penampungan air atau
7 Bebas Jentik tempat yang dapat
menampung air di rumah
anda bebas jentik?
Makan sayur dan
8
buah setiap hari
Apakah melakukan
Melakukan aktivitas fisik/olahraga
9 aktifitas fisik minimal 30 menit setiap
setiap hari hari dalam seminggu
terakhir?
Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas Ditanyakan kepada individu yang
yang tidak merokok selama 1 bulan terakhir berumur 10 tahun ke atas
Anggota rumah tangga umur
10 tahun ke atas yang tidak merokok dalam
rumah selama 1 bulan terakhir Pendekatan keterpaparan
Rumah anggota rumah tangga lain
tangga tidak merokok : apabila tidak ada terhadap asap rokok
anggota rumah tangga umur 10 th ke atas
yang merokok di dalam rumah
Kuisioner PHBS Tatanan Rumah Tangga
PUSKESMAS WOLIO
Nomor ID Responden : Kecamatan :wolio Cara Pengisian Indikator PHBS/GHS
RT/RW : Kab/ Kota :Baubau 1.Jika Ya
Desa : Propinsi :SULTRA 2.Jika Tidak
Umur kepemilikan
krt kes.
No Nama Anggota Keluarga Hub.Kel Pendidikan Pekerjaan (ASKES/BPJS PN ASI TB CT BJ SAB JKS TM Akt Mak OR
Thn Bln /BAHTERAM
AS)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Score PHBS "Ya"
SPAL TS GY LBT
KESEHATAN
YANG DIBINA
ZI
ULAR, DAN TIDAK MENULAR
RISTI DIBINA
LANJUT PERAWATAN DIBINA
kepemilikan
Umur krt kes.
Pekerja
No Nama Anggota Keluarga Hub.Kel Pendidikan (ASKES/BPJS PN ASI TB CT BJ SAB JKS TM Akt Mak OR SPAL TS GY LBT
an /BAHTERAM
Thn Bln
AS)
Umur kepemilikan
Pekerja krt kes.
No Nama Anggota Keluarga Hub.Kel Pendidikan (ASKES/BPJS PN ASI TB CT BJ SAB JKS TM Akt Mak OR SPAL TS GY LBT
Thn Bln an /BAHTERAM
AS)
Umur kepemilikan
Pekerjaa krt kes.
No Nama Anggota Keluarga Hub.Kel Pendidikan
n
(ASKES/BPJS PN ASI TB CT BJ SAB JKS TM Akt Mak OR SPAL TS GY LBT
Thn Bln /BAHTERAM
AS)
Umur kepemilikan
Pekerja krt kes.
No Nama Anggota Keluarga Hub.Kel Pendidikan (ASKES/BPJS PN ASI TB CT BJ SAB JKS TM Akt Mak OR SPAL TS GY LBT
Thn Bln an /BAHTERAM
AS)
MASALAH
KESEHATAN
MASALAH
KESEHATAN
MASALAH
KESEHATAN
MASALAH
KESEHATAN