Skrining Gizi Lanjut - Asuhan Gizi Dewasa
Skrining Gizi Lanjut - Asuhan Gizi Dewasa
Skrining Gizi Lanjut - Asuhan Gizi Dewasa
Tanggal :
Diagnosa Medis :
Antropometri
Berat Badan : Kg Lingkar Lengan : cm
Tinggi Badan : cm Atas : cm
Indeks Masa Tubuh : Tinggi lutut
Parameter
1 Skor IMT (BB / TB2 , dalam Skor
. Laki-laki meter Perempuan (
IMT > 20 s/d 27 IMT > 18.5 s/d = 0 )
IMT > 27 = 0 27 = 1
IMT > 18.5 s/d 20 = 1 IMT > 25 = 1
IMT < 18.5 = 1 = 2
IMT > 17 s/d
= 2
18.5
IMT < 17
2 Skor Kehilangan BB yang tidak direncanakan 3 s/d 6 bulan (
. terakhir = 0 )
BB hilang < 5% = 1
BB hilang 5 s/d 10% = 2
BB hilang > 10%
3 Skor efek penyakit akut (
. Ada asupan gizi > 5 hari = 0 )
Tidak ada asupan gizi > 5 hari = 2
Biokimia
Klinik / fisik
Riwayat Gizi
Alergi Makan : Ya Tidak
Ya Tidak
Telur Udang
Riwayat Personal
DIAGNOSIS GIZI
INTERVENSI GIZI
(___________________)