Skrining Gizi Lanjut - Asuhan Gizi Dewasa

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 3

SKRINING GIZI LANJUT

Tanggal :
Diagnosa Medis :
Antropometri
Berat Badan : Kg Lingkar Lengan : cm
Tinggi Badan : cm Atas : cm
Indeks Masa Tubuh : Tinggi lutut
Parameter
1 Skor IMT (BB / TB2 , dalam Skor
. Laki-laki meter Perempuan (
IMT > 20 s/d 27 IMT > 18.5 s/d = 0 )
IMT > 27 = 0 27 = 1
IMT > 18.5 s/d 20 = 1 IMT > 25 = 1
IMT < 18.5 = 1 = 2
IMT > 17 s/d
= 2
18.5
IMT < 17
2 Skor Kehilangan BB yang tidak direncanakan 3 s/d 6 bulan (
. terakhir = 0 )
BB hilang < 5% = 1
BB hilang 5 s/d 10% = 2
BB hilang > 10%
3 Skor efek penyakit akut (
. Ada asupan gizi > 5 hari = 0 )
Tidak ada asupan gizi > 5 hari = 2

Jumlah skor keseluruhan = ( )


Hasil 0 Beresiko Rendah ; Ulangi skrining setiap 7 hari.
= Beresiko Menengah ; Monitoring asupan selama 3 hari. Jika tidak
1 = ada peningkatan, lanjutkan asesmen / pengkajian dan ulangi
skrining setiap 7 hari.
Bersiko Tinggi ; Bekerjasama dengan Tim Dukungan Gizi / Panitia
2 Asuhan Gizi Upayakan peningkatan asupan gizi dan memberikan
= makanan sesuai dengan daya terima Monitoring asupan makanan
setiap hari. Ulangi skrining setiap 7 hari.

ASUHAN GIZI DEWASA


ASESMEN GIZI
Antropometri

Biokimia

Klinik / fisik

Riwayat Gizi
Alergi Makan : Ya Tidak
Ya Tidak
Telur Udang

Susu sapi dan Ikan


Produknya
Kacang kedelaai / ......................
tanah ......
Gluten / Gandum ......................
......
Pola Makan :

Riwayat Personal

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI


Tanda Tangan
Dietisien (Ahli Gizi)

(___________________)

Anda mungkin juga menyukai