Format Administrasi Kepegawaian Kepala Sekolah PEG 1 - PEG 19
Format Administrasi Kepegawaian Kepala Sekolah PEG 1 - PEG 19
Format Administrasi Kepegawaian Kepala Sekolah PEG 1 - PEG 19
SD
NSS : 10 10 10 50 50 34
NAMA SEKOLAH : SD Global Inbyra
STATUS SEKOLAH : Swasta
ALAMAT SEKOLAH :
DESA / KELURAHAN : Kemandungan
KECAMATAN : Tegal Barat
KAB / KODYA : Tegal
PROPINSI : Jawa Tengah
http://sdasemrudungsatu.blogspot.com
AT KEP. SD GLOBAL INBYRA
Kepala Sekolah,
Purmeidianto,S.Pd
NIP.
Ket
12
Format PEG. 2
..201..
Kepala Sekolah
Purmeidianto,S.Pd
NIP.
Nomor Statistik Sekolah
10 10 10 50 50 34
Tambahan Keterangan
5 6
.
.
.
.
..201..
Format : PEG. 3a
Nomor Statist
10 10 10 50
Kepada
Nomor : Yth. Dinas P dan K Kecamatan
Lampiran :
Hal : Usul pengangkatan calon
Pegawai negeri sipil a.n. di ..
Sdr .,menjadi
Pegawai negeri sipil.
Dengan hormat,
Menjadi pegawai negeri sipil, dengan pertimbangan yang bersangkutan telah menjalankan
tugasnya sebagai calon pegawai negeri sipil selama (.)
tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk pengangkatan yang diperlukan sebagai
pegawai negeri sipil.
,.201..
Kepala Sekolah,
Nama Terang,
NIP : .
Nomor Statistik Sekolah
10 10 10 50 50 34
K Kecamatan
.201..
Format PEG. 3b
Lampiran 1
I. NAMA :
II. TEMPAT / TGL LAHIR :
III. JENIS KELAMIN :
IV. KAWIN / BELUM KAWIN / JANDA / DUDA :
V. AGAMA :
VI. ALA MAT :
VII. PENDIDIKAN :
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah.
., 201
Pembuat,
Nama Terang
NIP : ..
Nomor Statistik Sekol
Format PEG. 4
10 10 10 50 50 34
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Dinas P dan K Kecamatan
Hal : Usul kenaikan gaji .*)
Sdr . Di
___________________
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan usul kenaikan gaji ..*)
Nama :
NIP :
No. KARPEG :
Tempat dan tanggal lahir :
Jabatan :
Pangkat dan Golongan ruang :
Dengan pertimbangan yang bersangkutan telah menjalankan tugasnya dalam pangkatnya terakhir
selama (.) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk untuk kenaikan
gaji *) yang diperlukan.
.. 201
Kepala Sekolah,
*) Sebutkan kenaikan gaji berkala
Atau kenaikan gaji istimewa.
**) Coret yang tidak perlu
Purmeidianto,S.Pd
NIP.
tistik Sekolah
0 50 50 34
Nomor Statistik Sekol
Format PEG. 5
10 10 10 50 50 34
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Dinas P dan K Kecamata
Hal ; Usul kenaikan pangkat .
Sdr... di
dari. ______________
menjadi...
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan usul kenaikan gaji .*)
Nama :
NIP :
No. KARPEG :
Tempat dan tanggal lahir :
Jabatan :
Pangkat dan Golongan ruang :
Untuk dinaikkan pangkatnya dalam pangkat dan golongan ruang ... dengan pertimbangan
yang bersangkutan pangkatnya terakhir selama ...........
(..) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk kenaikan pangkat yang diperlukan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
..201
Purmeidianto,S.Pd
NIP.
tistik Sekolah
0 50 50 34
K Kecamatan
..201
Format PEG.6
Format PEG. 8
Pendidikan Tertinggi
Tingkat Umur Tanggal Catatan mutasi
Keterangan
Ijazah bulan Tahun) Kepegawaian
Nama Lulus Tahun
13 14 15 16 17 18
201
Kepala Sekolah,
Purmeidianto,S.Pd
NIP.
Nomor Statistik Sekolah
Format PEG. 9
10 10 10 50 50 34
Kepada
Yth. Menteri / Gubernur KDH TK
..
Di
1 Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
a. N a m a : ..
b. NIP : ..
c. No. Seri KARPEG : ..
d. Pangkat dan golongan ruang : ..
e. Unit organisasi : ..
f. Alamat rumah sekarang : .
g. Alamat rumah sesudah pensiun : .
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil /
Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun*) terhitung mulai akhir bulan .*)
karena *).
. 201
mat saya,
a Terang______
Format PEG. 11a
, 201
Kepada
Yth. Menteri / Gubernur
di
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan
hak pensiun terhitung mulai akhir bulan karena *1).
4 Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dirgunakan sebagaimana mestinya.
..
Hormat saya,
Nama Terang_____
NIP :
Format PEG. 11b
Susunan Keluarga
No Hubungan Tanggal Pekerjaan /
Nama *1)
Urut keluarga lahir Sekolah *2)
1 2 3 4 5
Mengesahkan
Camat,
Nama Terang_______
NIP :
*1)
Tulislah nama isteri / suami / anak kandung / anak tiri / anak angkat, yang masih menjadi tanggungan dalam daftar gaji.
*2)
Tulislah pekerjaan isteri / suami atau nama tingkat sekolah anak.
Nomor Statistik Sekolah
10 10 10 50 50 34
Tanggal
Keterangan
Perkawinan
6 7
Nama Terang_______
NIP :
Format PEG. 11c
..,..201
Kepada
Perihal : Permintaan pembayaran Yth. Kepala Kantor Perbendah
Pensiun pertama di
Melalui Departemen .
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat keputusan Menteri / Gubernur KDII Tk.I*) .
Nomor .. tanggal .. *2) tentang pemberhentian dengan hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dengan ini saya mengajukan permintaan agar pensiun saya dapat dibayarkan mulai
bulan dan dapat di terima pada Kantor Kas Negara / Kantor Pos / Sentral Giro Pos /
Bank Pemerintah *) di ..*3).
Pemohon,
Tanda tangan :
Nama :
NIP :
Alamat :
..201
or Perbendaharan Negara
en .
emohon,
Format PEG. 12
, .201
Kepada
Yth. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara
Di
Melalui Departemen ...
.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat keputusan Menteri / Gubernur KDH Tk. 1*) ...
Nomor .. tanggal tentang pemberian pensiun janda / duda atas nama saya :
Nama : *2)
Janda/duda dari almarhum/almarhumah : *3)
Waktu hidupnya : *4)
Di : *5)
Dengan ini saya mengajukan permohonan agar pensiun janda / duda saya dapat dibayarkan mulai
bulan dan dapat diterima pada kantor Kas Negara / Kantor Pos / Sentral
Giro Pos / Bank Pemerintah *) di ..( rekening Nomor ).
Pemohon,
Tanda tangan :
Nama :
Alamat :
aharaan Negara
.
.
.
Format PEG. 13
, 201
Kepada
Yth. Menteri / Gubernur
..
di
Dengan hormat,
1 Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a : .
b. Alamat rumah sekarang : .
c. Alamat rumah sesudah pensiun : .
d. Anak tertua dari almarhum / almarhumah *1) yang semasa hidupnya
1 Nama : .
2 NIP : .
3 Nomor Seri KARPEG : .
4 Pangkat dan golongan ruang : .
5 Unit Organisasi : .
6 Meninggal dunia / tewas : .
Pada tanggal
Dengan ini mengajukan permintaan agar kepada saya dan adik saya *) diberikan pensiun janda / duda /
bagian pensiun janda / duda *1) menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2 Sebagaimana bahan administrasi bersama ini saya lampirkan:
a. Salinan sah surat nikah;
b. Surat keterangan kematian yang sah;
c. 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru;
d. Surat Permintaan Pembayaran Pensium Pertama (SP4);
e. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok terakhir *3);
f. Salinan / foto copy yang sah dari KARPEG *4).
g. Asli dari surat keputusan pensiun almarhum / almarhumah;
h. Surat keterangan tentang anak-anak yang diberikan oleh Pamong praja.
3 Dengan ini saya menyatakan bahwa bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari
keterangan-keterangan di atas.
Hormat saya,
Nama Terang_______
..
..
mat saya,
a Terang_______
Format PEG. 14
PERMINTAAN PENSIUM
JANDA / DUDA BAGI ANAK-ANAK
YANG DIAJUKAN WALI
, 201
Kepada
Yth. Menteri / Gubernur
di
_______________
Dengan hormat,
1 Yang bertandatangan di bawah ini :
a. N a m a : ..
b. Alamat rumah : ..
c. Wali dari anak-anak almarhum / almarhumah *) yang semasa hidupnya:
-1 N a m a : ..
-2 N I P : ..
-3 Nomor Seri KARPEG : ..
-4 Pangkat dan golongan ruang : ..
-5 Unit Organisasi : ..
-6 Meninggal dunia / tewas *) : ..
Dengan ini mengajukan permintaan agar kepada anak-anak almarhum / almarhumah diberikan pensiun
janda / duda *) menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3 Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari
keterangan-keterangan di atas.
___________
Hormat saya,
Nama Terang
Format PEG. 15
, 201
Kepada
Yth. Bapak Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara
di
JAKAR TA
telah mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak
pensiun terhitung mulai tanggal .. dari segala syarat-syarat administrasi
pensium sebagaimana ditentukan dalam Surat Edaran Bersama Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara dan Direktur Jenderal Anggaran Nomor 10 / SE /1980 dan
No. SE. 1.16 / DJA / 1.03 / 80 (No SE / 48 / 80) tanggal 24 Maret 1980 telah saya penuhi
persyaratannya. Tetapi hingga saat ini ( .. bulan / tahun) belum juga ada
penyelesaiannya di Instansi disebabkan karena ....
selanjutnya walaupun Surat Keputusan Pensiun telah diterima tetapi belum dapat dibayarkan oleh
KPN di disebabkan karena
Demikianlah surat pengaduan ini saya buat kepada Bapak Kepala Badan Administrasi Negara agar
mendapat bantuan penyelesaiannya.
Hormat saya,
Nama Terang
Tembusan Yth:
1 Menteri Negara Penertiban Aparatur Negara.
2 Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta.
3 Pertinggal
, 201
a Badan Administrasi
gawaian Negara
KAR TA
mat saya,
a Terang
Format PEG. 16
, 201
Kepada
Yth. Bapak Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara
di
JAKAR TA
Demikianlah surat pengaduan ini saya buat kepada Bapak Kepala Badan Administrasi Negara agar
mendapat bantuan penyelesaiannya.
Hormat saya,
Nama Terang
Termbusan Yth:
1 Menteri Negara Penertiban Aparatur Negara.
2 Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta.
3 Pertinggal
201
mat saya,
a Terang
Format PEG. 17a
No TAN G GAL
Nama Pegawai / Guru NIP
Urut 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
JUMLAH
CATATAN X)
1) Kolom tanggal diisi dengan paraf pegawai / guru ybs. Untuk kehadirannya.
2) Apabila pegawai / guru tidak hadir Kepala Sekolah membubuhkan tanda S, I, atau
A pada kolom tanggal.
3) Pada kolom jumlah dicatatkan kehadirannya guru ybs. Oleh Kepala Sekolah
H = Hadir
S = Sakit
I = Izin
A = Alpa
*) Coret yang tidak perlu.
Nomor Statistik Sekolah
10 10 10 50 50 34
Keterangan
25 26 27 28 29 30 31 H S I A
, 201
Kepala SD,
Purmeidianto,S.Pd
NIP.
Nomor Statistik Sekolah
Format PEG. 17b
10 10 10 50 50 34
Purmeidianto,S.Pd
NIP.
Statistik Sekolah
0 10 50 50 34
khadiran
Keterangan
Jml
9 10
.., . 201
epala Sekolah,
urmeidianto,S.Pd
Format PEG. 17 c
JUMLAH
AI / GURU
ebab jetidakhadiran
Keterangan
Alpa Jml
7 8 9
.., . 201
Kepala Sekolah,
Purmeidianto,S.Pd
NIP.
Nomor S
Format PEG. 18
10 10
r 1 Oktober
Mulai bekerja di
Keterangan
Seluruh sekolah ini
Bulan
14 15 16
.., . 201
Kepala Sekolah,
Purmeidianto,S.Pd
NIP.
Format PEG. 19
Suami / Isteri ke *) Nama Tempat dan tanggal lahir Tempat dan tanggal kawin Pekerjaan
1 2 3 4 5
Ke 1
Ke 2
Ke 3
Ke - 4
Diselenggarakan
No Nama Penataran Lama Penataran
Oleh Tahun
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No. Nama Organisasi Kegiatan Kemasyarakatan Jabatan Dari tahun s/d tahun
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No Nama Penghargaan Tingkat Nama Negara / Instansi yang memberi Nomor Tahun
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
IX. PEMINDAHAN
Pindah ke
No Tnggal bulan tahun Jabatan Baru Tandatangan Kepala Sekolah
Nomor Statistik Sekolah (NSS) Alamat
1 2 3 4 5 6
X. RIWAYAT PEKERJAAN
Masa Kerja
Uraian Perubahan-perubahan Pangkat, Surat Keputusan
No Gol. Ruang Gaji Pokok TMT Golongan
Jabatan, dsb
Tahun Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
.,
Kepala Sekolah,
Purmeidianto,S.Pd
NIP.
Nomor Statistik Sekolah
10 10 10 50 50 34
Keterangan
Keterangan
7
Tahun
6
Masa Kerja
Seluruhnya Tempat Tugas Keterangan
Tahun Bulan
11 12 13 14
., 201
ekolah,
dianto,S.Pd