SPJ Pengisian Oksigen 1 2015

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 10

Nomor : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.018.5.2.2.11.

0002
Tahun Anggaran : 2015

KWITANSI

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Puskesmas Kubutambahan I


Banyaknya uang : Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Pengisian Tabung Oksigen untuk menunjang kegiatan Peningkatan
Pelayanan Kesehatan FKTP Puskesmas Kubutambahan I sesuai dengan bukti
pembelian, Berita acara pemeriksaan dan nota terlampir

Rp. 270.000 ,-
Terbilang :

Kubutambahan, 12 Januari 2015


Setuju di bayar : Mengetahui : Yang Menerima,
Pengguna Anggaran PPTK UD. AGUS PUTRA
Kepala FKTP Puskesmas Kubutambahan I

drg. I Nengah Supaya Putu Ngurah Suartana I Made Yasa Utama


NIP : 19631231 200003 1 059 NIP : 19700523 1990 02 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
Dsn.Kubuanyar,Ds. Kubutambahan
Kecamatan Kubutambahan, Kabupaten Buleleng

BUKTI PEMBELIAN
Nomor : 027/ / /PPBJ / Dinkes / 2015

Penyedia :
Nama perusahaan : UD. Agus Putra
Alamat : Jl. Skip 26 Singaraja - Bali
Nomor telepon : (0362) 24098/ 08123695719

Untuk :
Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan FKTP Puskesmas Kubutambahan I
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.018.5.2.2.11.0002

No Uraian barang/Jasa Spesifikasi teknis Volume Harga satuan Jumlah


(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1 Tabung Oksigen Kecil Tabung O2 1 tabung 90.000 90.000
2 Tabung Oksigen Besar Tabung O2 1 tabung 180.000 180.000
Jumlah Harga (1) 270.000
PPN 10 %(2) -
Nilai (1+2) 270.000
Banyaknya Uang : Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Penyedia Kubutambahan, 12 Januari 2015


UD. Agus Putra Menetapkan Penyedia Barang/Jasa
Pejabat Pengadaan,

I Made Yasa Utama Nyoman Suasa Giri, SKM, M.Kes


NIP : 19621112 198211 1 001

Menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

I Gede Artamawan, SKM, MAP


NIP : 19731010 199303 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN
BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
Dsn.Kubuanyar,Ds. Kubutambahan
Kecamatan Kubutambahan, Kabupaten Buleleng
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : 027 / / /BASTP / Dinkes/2015

Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Belas Bulan januari Tahun Dua Ribu Lima Belas
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : I Made Yasa Utama


Alamat : Jl. Skip No 26 Singaraja - Bali
Selaku PIHAK PERTAMA
2. Nama : drg .I Nengah Supaya
NIP : 19631231 200003 1 059
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Selaku PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :


1. PIHAK KEDUA telah melakukan pemeriksaan terhadap pekerjaan pengadaan barang/jasa
yang diadakan oleh PIHAK PERTAMA, dan ternyata pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh
PIHAK PERTAMA telah sesuai dengan spesifikasi yang dipersyaratkan dalam Bukti
Pembelian nomor : 027 / / / PPBJ / Dinkes / 2015 Tanggal 12 Januari 2015
2. Berdasarkan hasil pemeriksaan sebagaimana klausul nomor 1, PIHAK PERTAMA
menyerahkan Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah menerima hasil pekerjaan pengadaan Barang/Jasa dari PIHAK PERTAMA
sebagaimana terlampir.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kubutambahan, 12 Januari 2015


Penyedia Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
UD. Agus Putra

I Made Yasa Utama drg . I Nengah Supaya


NIP : 19631213 200003 1 059

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
I Gede Artamawan, SKM, MAP
NIP : 19731010 199303 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN
BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
Dsn.Kubuanyar,Ds. Kubutambahan
Kecamatan Kubutambahan, Kabupaten Buleleng
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 020 / / / BAPB / Dinkes / 2015

Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Belas Bulan januari Tahun Dua Ribu Lima Belas
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nyoman Suendra
NIP : 19600620 198303 1 016
Jabatan : Petugas Penyimpan Barang Puskesmas Kubutambahan I

Berdasarkan Surat Keputusan Sekretaris Daerah Kabupaten Buleleng, Nomor : 800 /


5483 / BPKAD / 2014 tanggal 31 Desember 2014 selaku petugas penyimpan barang, telah
menerima barang yang diserahkan oleh :
Nama : drg I Nengah Supaya
NIP : 19631213 200003 1 059
Jabatan : Pejabat/ Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

Sesuai dengan Kwitansi Pengadaan Nomor 027 / / / PPBJ / Dinkes / 2015


Tanggal 31 Maret 2015 sebagaimana terlampir

Demikian berita acara penerimaan barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kubutambahan, 12 Januari 2015


Yang Menyerahkan, Yang menerima,
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Petugas Penyimpan Barang
Kepala FKTP Puskesmas kubutambahan I

drg . I Nengah Supaya Nyoman Suendra


NIP : 19631213 200003 1 059 NIP : 19600620 198303 1 016

Mengetahui
Pengguna Anggaran
Kepala FKTP Puskesmas kubutambahan I

drg . I Nengah Supaya


NIP : 19631213 200003 1 059

Lampiran Berita Acara Serah Terima Pekerjaan


Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan FKTP Puskesmas Kubutambahan 1
Pekerjaan : Pengisian Tabung Oksigen
Tahun Anggartan : 2015

No Uraian barang/Jasa Spesifikasi teknis Volume Harga satuan Jumlah


(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1 Tabung Oksigen Kecil Tabung O2 1 tabung 90.000 90.000
2 Tabung Oksigen Besar Tabung O2 1 tabung 180.000 180.000
Jumlah Harga (1) 270.000
PPN 10 %(2) -
Nilai (1+2) 270.000
Banyaknya Uang : Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Kubutambahan, 12 Januari 2015


Penyedia Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
UD. Agus Putra

I Made Yasa Utama drg . I Nengah Supaya


NIP : 19631213 200003 1 059

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

I Gede Artamawan, SKM, MAP


NIP : 19731010 199303 1 006
Lampiran Berita Acara Penerimaan Barang

Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan FKTP Puskesmas Kubutambahan I


Pekerjaan : Pengisian Tabung Oksigen
Tahun Anggartan : 2015

No Uraian barang/Jasa Spesifikasi teknis Volume Harga satuan Jumlah


(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1 Tabung Oksigen Kecil Tabung O2 1 tabung 90.000 90.000
2 Tabung Oksigen Besar Tabung O2 1 tabung 180.000 180.000
Jumlah Harga (1) 270.000
PPN 10 %(2) -
Nilai (1+2) 270.000
Banyaknya Uang : Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Kubutambahan, 12 Januari 2015


Yang Menyerahkan, Yang menerima,
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Petugas Penyimpan Barang
Kepala FKTP Puskesmas kubutambahan I

drg . I Nengah Supaya Nyoman Suendra


NIP : 19631213 200003 1 059 NIP : 19600620 198303 1 016

Mengetahui
Pengguna Anggaran
Kepala FKTP Puskesmas kubutambahan I

drg . I Nengah Supaya


NIP : 19631213 200003 1 059
PEMERINTAH KABUPATEN
BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
Dsn.Kubuanyar,Ds. Kubutambahan
Kecamatan Kubutambahan, Kabupaten Buleleng
BERITA ACARA PENGELUARAN / PENGGUNAAN BARANG DAN JASA
Nomor : 020 / / I / Peng / Dinkes / 2015

Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Lima Belas
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nyoman Suendra
NIP : 19600620 198303 1 016
Jabatan : Petugas Penyimpanan Barang Puskesmas Kubutambahan I

Telah menyerahkan Barang seluruhnya kepada Pihak Penerima dalam keadaan utuh dan
lengkap, dengan rincian sebagai berikut :

1. BELANJA BARANG DAN JASA :

Harga satuan Jumlah


No Uraian barang/Jasa Spesifikasi teknis Volume
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1 Tabung Oksigen Kecil Tabung O2 1 tabung 90.000 90.000

2 Tabung Oksigen Besar Tabung O2 1 tabung 180.000 180.000

Jumlah Harga (1) 270.000


PPN 10 %(2) -
Nilai (1+2) 270.000
Banyaknya Uang : Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Kubutambahan, 12 Januari 2015

Yang Menerima Yang menyerahkan,


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Petugas Penyimpan Barang
Puskesmas kubutambahan I Puskesmas Kubutambahan I
Putu Ngurah Suartana Nyoman Suendra
NIP : 19700523 1990 02 2 001 NIP : 19600620 198303 1 016

Mengetahui
Pengguna Anggaran
Kepala FKTP Puskesmas kubutambahan I

drg . I Nengah Supaya


NIP : 19631213 200003 1 059

Nomor : 020 / / I / PBB / Dinkes / 2015

No Uraian barang/Jasa Spesifikasi teknis Volume Harga satuan Jumlah


(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1 Tabung Oksigen Kecil Tabung O2 1 tabung 90.000 90.000
2 Tabung Oksigen Besar Tabung O2 1 tabung 180.000 180.000
Jumlah Harga (1) 270.000
PPN 10 %(2) -
Nilai (1+2) 270.000
Banyaknya Uang : Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Kubutambahan, 12 Januari 2015


Yang Menerima Yang menyerahkan,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Petugas Penyimpan Barang
Puskesmas kubutambahan I Puskesmas Kubutambahan I

Putu Ngurah Suartana Nyoman Suendra


NIP : 19700523 1990 02 2 001 NIP : 19600620 198303 1 016

Mengetahui
Pengguna Anggaran
Kepala FKTP Puskesmas kubutambahan I

drg . I Nengah Supaya


NIP : 19631213 200003 1 059

PEMERINTAH KABUPATEN
BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
Dsn.Kubuanyar,Ds. Kubutambahan
Kecamatan Kubutambahan, Kabupaten Buleleng
SURAT PERINTAH PENGELUARAN / PENYALURAN BARANG
Nomor : 020 / / I / PPB / Dinkes / 2015

Dari : Nama : drg. I Nengah Supaya


NIP : 19631231 200003 1 059
Jabatan : Selaku Pengguna Anggaran FKTP Puskesmas Kubutambahan I

Kepada : Nama : Nyoman Suendra


NIP : 19600620 198303 1 016
Jabatan : Petugas Penyimpanan Barang Puskesmas Kubutambahan I

Harap dikeluarkan dari Gudang dan disalurkan barang tersebut dalam daftar dibawah ini, untuk
kegiatan Monitoring, Evaluasi dan Pelaporan tahun 2015, berdasarkan bukti pengambilan
Barang dari Gudang Nomor : 020/ /I /PPB/Dinkes/2015

No Uraian barang/Jasa Spesifikasi teknis Volume Harga satuan Jumlah


(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1 Tabung Oksigen Kecil Tabung O2 1 tabung 90.000 90.000
2 Tabung Oksigen Besar Tabung O2 1 tabung 180.000 180.000
Jumlah Harga (1) 270.000
PPN 10 %(2) -
Nilai (1+2) 270.000
Banyaknya Uang : Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah
Kubutambahan , 12 Januari 2015

Mengetahui
Pengguna Anggaran
Kepala FKTP Puskesmas kubutambahan I

drg . I Nengah Supaya


NIP : 19631213 200003 1 059

Anda mungkin juga menyukai