Kuesioner
Kuesioner
Kuesioner
Kuesioner
FAKTOR DEMOGRAFI
1. Identitas Responden
No.responden :
(diisi sesuai nomor di pojok kanan lembar soal)
Umur : tahun
Alamat :
Agama :
1. Pendidikan :
2. Tingkat Pengetahuan
No PERTANYAAN Ya Tidak
.
1. Apakah suami pernah merundingkan mengenai
jumlah anak yang akan direncanakan?
2. Apakah suami mengizinkan untuk ikut KB?
3. Apakah suami pernah ikut serta mendengarkan
penjelasan tentang KB dari petugas kesehatan?
4. Apakah suami menyarankan untuk menggunakan
alat kontrasepsi tertentu?
5. Apakah suami pernah mengingatkan utuk kontrol KB?
6. Apakah suami peduli tentang efek samping alat KB
yang dipilih?
5. Faktor Agama
Menurut pandangan ibu, apakah agama yang ibu anut memprngaruhi ibu
memilih cara ber-KB?
1. Ya
2. Tidak
a. Kondom
b. Suntik
c. Implant/susuk
d. Pil
e. IUD/Spiral
f. MOW (Steril)