Kuesioner

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 3

Lampiran 1.

Kuesioner

PENGENDALIAN JUMLAH PENDUDUK DI WILAYAH


KERJA PUSKESMAS CEMPAKA PUTIH BANJARMASIN
DENGAN METODE PENYULUHAN PEMAKAIAN
KONTRASEPSI JANGKA PANJANG

FAKTOR DEMOGRAFI

1. Identitas Responden

No.responden :
(diisi sesuai nomor di pojok kanan lembar soal)
Umur : tahun
Alamat :
Agama :

2. Faktor yang mempengaruhi pemilihan metode kontrasepsi jangka panjang

1. Pendidikan :

a. Tidak sekolah / Tidak tamat SD


b. SD
c. SLTP
d. SLTA
e. Akademi/Perguruan Tinggi

2. Tingkat Pengetahuan

NO PERTANYAAN Benar Salah


1 KB Jangka panjang / MKJP adalah
Kontrasepsi yang bisa dipakai s/d 10 tahun.
2 Yang termasuk KB jangka panjang / MKJP
antara lain IUD/Spiral, Implant/susuk,
MOP/Vasektomi, MOW/ Steril, dan kondom
3. Pemasangan IUD / spiral dapat mengganggu
Kenikamatan hubungan seksual.
4 Efek samping pemasangan IUD adalah sakit
bagian perut, haid lebih lama dan banyak
5 KB Implant dapat digunakan s/d 3 tahun.
6 KB implant/susuk boleh digunakan oleh
wanita yang memiliki tekanan darah tinggi
7 Operasi steril bisa dilakukan langsung
setelah bedah sesar.
8 Metode KB steril/MOW mudah
mengembalikan masa subur seperti semula.
9 MOP / Vasektomi adalah cara KB pria yang
dipilih oleh pasangan yang sudah tidak ingin
menambah anak lagi.
10 MOP mempengaruhi kemampuan seksual
pria

3. Jumlah anak yang hidup..orang


4. Dukungan suami

No PERTANYAAN Ya Tidak
.
1. Apakah suami pernah merundingkan mengenai
jumlah anak yang akan direncanakan?
2. Apakah suami mengizinkan untuk ikut KB?
3. Apakah suami pernah ikut serta mendengarkan
penjelasan tentang KB dari petugas kesehatan?
4. Apakah suami menyarankan untuk menggunakan
alat kontrasepsi tertentu?
5. Apakah suami pernah mengingatkan utuk kontrol KB?
6. Apakah suami peduli tentang efek samping alat KB
yang dipilih?

5. Faktor Agama

Menurut pandangan ibu, apakah agama yang ibu anut memprngaruhi ibu
memilih cara ber-KB?
1. Ya
2. Tidak

6. Apakah ibu sudah mengikuti program KB?


a. Ya
b. Tidak

7. Jika ya, jenis KB yang ibu gunakan :

a. Kondom
b. Suntik
c. Implant/susuk
d. Pil
e. IUD/Spiral
f. MOW (Steril)

Anda mungkin juga menyukai