Form Investigasi Otopsi Verbal KIPI
Form Investigasi Otopsi Verbal KIPI
Form Investigasi Otopsi Verbal KIPI
1. Nama :________________________________________________________
Istansi :________________________________________________________
Telepon/Fax/Email :_______________________________________________
2. Nama :________________________________________________________
Istansi :________________________________________________________
Telepon/Fax/Email :_______________________________________________
Responden :
1. Nama : _____________________________
2. Nama : ______________________________
1
IDENTITAS KASUS KIPI
Nama : ____________________________________Lelaki/Perempuan
Tanggal lahir : _____/______/______
Usia : _____Tahun________Bulan______Hari
Nama ayah : ____________________
Nama ibu : ____________________
Alamat : Jalan Nomer . RT/RW .
Dusun/Kampung.. Desa/Kelurahan
Kecamatan .. Kabupaten
Propinsi .
IMUNISASI
Imunisasi terdahulu (lebih dari 30 hari, dari imunisasi terakhir)
Imunisasi Tanggal Jam No. Batch Cara Pemberian Jumlah vaksin Lokasi
(Vaksin) (Intra kutan, Sub- (ml / tetes) penyuntikan
kutan, IM, tetes)
2
Tempat imunisasi : Posyandu Puskesmas Praktek swasta
Pos PIN Balai pengobatan RS/RB
Sekolah Rumah Lainlain : ____
3
PERJALANAN MANIFESTASI KLINIS KASUS KIPI PADA BAYI/ANAK / WUS
4
Identitas pelapor
Gejala awal KIPI diketahui pertama kali oleh :
Nama : ____________________
Hubungan dengan penderita : __________________________
Pada tanggal .. jam
Merujuk
Waktu merujuk : tanggal. jam.
Rujukan kepada :
Nama institusi : _________________________
Alamat : _________________________
5
Rujukan pertama KIPI tiba tanggal jam pada
Nama :_____________________________
Jabatan :____________________________
Nama institusi dan alamat : _____________________________
Gejala klinis/keadaan saat di tempat rujukan :
_______________________________________________________________
Diagnosis : _______________________
Tindakan
- Rawat Inap Rawat Jalan
- Pengobatan : __________________________________
- Tindakan lain : _________________________________
Hasil pengobatan dan tindakan :
Membaik
Tidak ada kemajuan
Memburuk
Tindakan lanjut
Penderita dirujuk lagi :
Waktu merujuk : tanggal jam.
Oleh :
Nama :__________________________________
Jabatan : __________________________________
Rujukan II tiba tanggal jam pada
Nama institusi : ________________________________
Alamat : ________________________________
6
Gejala klinis/keadaan saat di tempat rujukan : __________________
________________________________________________________
Diagnosis : _______________________
Tindakan
- Pengobatan : ________________________________
- Tindakan lain : ______________________________
7
HASIL AKHIR
SEMBUH SEMPURNA
SEMBUH DENGAN GEJALA SISA BERUPA :
MENINGGAL, tanggal . jam .
( ___________________ ) ( __________________ )
Jabatan: Jabatan :