No NIM Nama

1 042011101045 Putri Tama Hasandy Satya Viddin

2 082011101069 Bima Akhmad Angsar
3 082011101079 Made Ngurah Arya Pradnyantara
4 092011101011 I Gusti Ngurah Adhi Surya Negara
5 092011101052 Raden Roro Lia Chairina
6 062011101034 Liza Oktamayasari
7 082011101034 Yuyun Mawaddatur Rohmah
8 092011101019 Cynthia Parasetiayu Ariesty
9 092011101028 Arieska Putri Yonita
10 092011101031 Alvin Isnaini
11 092011101039 Roat Yeti Mustafida
12 092011101048 Megga setyana
13 102011101002 Devita Prima Nurmasari
14 102011101003 Ihda Kartika Syamsuddin
15 102011101007 Rahma Fadhilah
16 102011101014 Amalia Firdaus
17 102011101016 Sany Agnia
18 102011101019 Riswan Febrianto
19 102011101025 Derry Herdhimas
20 102011101026 Febrian Naufaldi Mauzzy
21 102011101031 Bintoro Adi Saputro
22 102011101033 Putri Arum Permatasari
23 102011101040 Shera Nadhila Setyo Bisono
24 102011101043 Kautsaria Qurratul Ainy
25 102011101048 Indah Kusuma wardani
26 102011101049 A. A. Istri Eka Putri Damayanti
27 102011101050 Puspita Sari
28 102011101052 Inayatul Aulia
29 102011101053 Shofie Sabatini Verayunia
30 102011101054 Athira Sarah Maulyta
31 102011101055 Khulaida Fatila Hayati
32 102011101059 Kartika Tya Rachmani
33 102011101060 Satrio Tri Hadmoko
32 102011101066 Chandra Permana
33 102011101068 Carissa Ruly Komalasari
34 102011101079 Risqi Mahardhika Rahmawati
35 102011101082 Pungky Setya Arini
36 102011101086 Ika Niswatul Chamidah
37 102011101090 Mochamad Bagus Rifnaputra
38 102011101099 Abcharina Rachmatina
39
40
 Asal Institusi Jenis kelamin Tempat Lahir
Universitas Jember Perempuan Gresik
Universitas Jember Laki-laki Yogyakarta
Universitas Jember Laki-laki Maumere
Universitas Jember Laki-laki Denpasar
Universitas Jember Perempuan Jember
Universitas Jember Perempuan Jember
Universitas Jember Perempuan Lamongan
Universitas Jember Perempuan Surabaya
Universitas Jember Perempuan Nganjuk
Universitas Jember Perempuan Bangkalan
Universitas Jember Perempuan Tulungagung
Universitas Jember Perempuan Tulungagung
Universitas Jember Perempuan Gresik
Universitas Jember Perempuan Sidoarjo
Universitas Jember Perempuan Surabaya
Universitas Jember Perempuan Tulungagung
Universitas Jember Laki-laki Tasikmalaya
Universitas Jember Laki-laki Bojonegoro
Universitas Jember Laki-laki Surabaya
Universitas Jember Laki-laki Bogor
Universitas Jember Laki-laki Jember
Universitas Jember Perempuan Sidoarjo
Universitas Jember Perempuan Nganjuk
Universitas Jember Perempuan Bangkalan
Universitas Jember Perempuan Tuban
Universitas Jember Perempuan Sidoarjo
Universitas Jember Perempuan Gresik
Universitas Jember Perempuan Situbondo
Universitas Jember Perempuan Jember
Universitas Jember Perempuan Surabaya
Universitas Jember Perempuan Jombang
Universitas Jember Perempuan Blitar
Universitas Jember Laki-laki Blitar
Universitas Jember Laki-laki Sidoarjo
Universitas Jember Perempuan Jombang
Universitas Jember Perempuan Lumajang
Universitas Jember Perempuan Surabaya
Universitas Jember Perempuan Malang
Universitas Jember Laki-laki Malang
Universitas Jember Perempuan Tuban
 Tgl Lahir Tahun Masuk Telp/HP
08-08-1986 2012 08121609343
03-01-1990 2013 085749229000
09-04-1990 2013 081330914646
01-01-1992 2013 081916477199
04-09-1991 2013 081234564462
06-10-1987 2013 085101721737
15-07-1989 2012 085238209999
16-02-1992 2013 083854845504
04-01-1991 2012 082140700986
07-10-1991 2012 083852126046
13-08-1991 2013 083873957722
21-03-1991 2013 085735344455
24-08-1992 2013 087745985140
28-05-1993 2013 083831306093
25-04-1992 2013 082257622527
30-03-1992 2013 085755321868
28-10-1992 2013 085746794075
27-01-1992 2013 085257676112
31-12-1991 2013 087857767716
12-02-1992 2013 08567126212
28-06-1992 2013 083847438101
14-12-1991 2013 085645377363
17-06-1992 2013 085790530306
18-11-1992 2013 085706504293
07-07-1993 2013 081252547007
16-04-1993 2013 081331265709
02-09-1992 2013 085655303779
06-03-1992 2013 085236594756
22-06-1991 2013 082245033332
09-09-1992 2013 083847490006
15-02-1993 2013 081330404004
17-10-1993 2013 081336525300
13-12-1992 2013 085755046999
21-01-1992 2013 081333689882
10-10-1992 2013 082231007814
14-08-1990 2013 085745878707
14-02-1991 2013 085746465791
16-11-1991 2013 081233731083
16-07-1992 2013 082145556058
27-03-1992 2013 085648980567
 Status Ujian yang akan diikuti:
e-mail Retaker CBT
[email protected] Retaker Ya
[email protected] Retaker Tidak
[email protected] Retaker Ya
[email protected] Retaker Ya
[email protected] Retaker Ya
[email protected] First Taker Ya
[email protected] First Taker Ya
[email protected] First Taker Ya
[email protected] First Taker Ya
[email protected] First Taker Ya
[email protected] First Taker Ya
[email protected] First Taker Ya
[email protected] First Taker Ya
[email protected] First Taker Ya
[email protected] First Taker Ya
[email protected] First Taker Ya
[email protected] First Taker Ya
[email protected] First Taker Ya
[email protected] First Taker Ya
[email protected] First Taker Ya
[email protected] First Taker Ya
[email protected] First Taker Ya
[email protected] First Taker Ya
[email protected] First Taker Ya
[email protected] First Taker Ya
[email protected] First Taker Ya
[email protected] First Taker Ya
[email protected] First Taker Ya
[email protected] First Taker Ya
[email protected] First Taker Ya
[email protected] First Taker Ya
[email protected] First Taker Ya
[email protected] First Taker Ya
[email protected] First Taker Ya
[email protected] First Taker Ya
[email protected] First Taker Ya
[email protected] First Taker Ya
[email protected] First Taker Ya
[email protected] First Taker Ya
[email protected] First Taker Ya
First Taker Ya
First Taker Ya
 (diisi apabila hanya mengikuti (diisi apabila mengikuti ujian
Ujian yang akan diikuti: satu ujian) CBT)
OSCE Bukti Kelulusan CBT/OSCE Lokasi Ujian CBT
Tidak 6/25/2015 Universitas Jember
Ya 9/25/2015 Universitas Jember
Tidak 6/25/2015 Universitas Jember
Tidak 6/25/2015 Universitas Jember
Tidak 6/25/2015 Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Ya Universitas Jember
Validasi Pangkalan Data Pendidikan Tinggi
(PDDIKTI): Fotokopi
CALON PESERTA UJIAN WAJIB TERDAFTAR KTP/SIM/Paspor
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
(tidak harus diisi)
Keterangan
NIM
Nama
Asal Institusi
Jenis kelamin
Tempat Lahir
Tgl Lahir
Tahun Masuk
Telp/HP
email
Status Retaker

Ujian yang akan diikuti:

CBT
Ujian yang akan diikuti:
OSCE
(diisi apabila hanya
mengikuti satu ujian)
Bukti Kelulusan CBT/OSCE
(diisi apabila mengikuti
ujian CBT)
Lokasi Ujian CBT
Validasi Pangkalan Data
Pendidikan Tinggi
(PDDIKTI)
Fotokopi KTP/SIM/Paspor
(tidak harus diisi)
Keterangan
NIM adalah Nomor Induk Mahasiswa pada program profesi dokter
Nama adalah nama sesuai dengan KTP/SIM/Paspor
Asal Institusi adalah Universitas tempat mahasiswa menjalani program pendidikan profesi dokter
Cukup jelas - Jenis kelamin diisi dengan salah satu pilihan Laki-laki/Perempuan
Tempat Lahir adalah kota tempat lahir
Tanggal lahir adalah waktu kelahiran, diisi dengan format mm-dd-yyyy
Tahun masuk adalah tahun masuk program profesi dokter
Telp/HP adalah nomor telepon/HP yang masih aktif dan dapat digunakan untuk menghubungi calon
email adalah email valid yang masih aktif digunakan
Status Retaker adalah status kepesertaan mahasiswa dalam uji kompetensi, diisi dengan pilihan se

Ujian yang akan diikuti adalah pernyataan keikutsertaan jenis ujian tertentu - dalam hal ini CBT, dii

Ujian yang akan diikuti adalah pernyataan keikutsertaan jenis ujian tertentu - dalam hal ini OSCE, d

Kolom ini diisi hanya untuk Retaker yang mengikuti satu ujian karena sebelumnya telah lulus salah
lulus ujian CBT/OSCE sebelumnya, diisi dengan keterangan bulan dan tahun

Lokasi Ujian CBT adalah pilihan tempat mengikuti ujian CBT, diisi dengan pilihan institusi lokasi ujia

Validasi Pangkalan Data Pendidikan Tinggi (PDDIKTI) adalah pernyataan hasil validasi calon peserta
peserta UKMPPD wajib terdaftar dalam PDDIKTI program profesi dokter)

Fotokopi KTP/SIM/Paspor adalah keterangan apakah calon peserta sudah melengkapi berkas terseb
Keterangan adalah penjelasan apabila calon peserta memiliki keberatan atas keikutsertaan ujian p