DAFTAR INDIKATOR KLINIS

No Jenis Indikator Nilai

Pelayanan
Kriteria Indikator
1 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan 100 %
UGD kegawatdaruatan yang bersertifikat
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS)
yang masih berlaku
2. Ketersediaan tim Penanggulangan 1 Tim
bencana
Proses 3. Jam buka pelayanan gawat darurat 24 Jam
4. Waktu tanggap pelayanan dokter di 5 menit terlayani
Gawat Darurat setelah pasien
datang
Output 5. Ketepatan pelaksanaan triase . 90 %

Outcome 6. Kepuasan pasien . 70 %

2 Pelayanan Input 1. Ketersediaan dokter sesuai standar 100 %

Rawat Jalan permenkes No 75/2014

Proses 2. Jam buka pelayanan dengan 08.00 s/d 13.00

ketentuan Setiap hari kerja
kecuali Jumat :
08.00 11.00

3. Waktu tunggu rawat jalan 60 menit

4. Ketersediaan Pelayanan VCT Tersedia dengan
(HIV) tenaga terlatih
Output 5. Peresepan obat sesuai formularium 100 %
6. Pencatatan dan Pelaporan TB di 60%
Puskesmas
Outcome 7. Kepuasan pasien 80 %
3 Playanan Input 1. Pemberi pelayanan di Rawat Inap Sesuai perhitungan
Rawat Inap pola ketenagaan

2. Tempat tidur dengan pengaman 100 %

3. Kamar mandi dengan pengaman 100 %
pegangan tangan
Proses 4. Dokter penanggung jawab pasien 100 %
rawat inap
5. Ketepatan waktu jam visite dokter 90 %

6. Kejadian infeksi nosokomial 9%

7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh 100 %
yang berakibat cacat atau kematian
8. Pasien rawat inap tuberculosis yang 100 %
ditangani dengan strategi DOTS
9. Pencatatan dan pelaporan TB di RS 60%
Output 10. Kejadian pulang atas permintaan 5%
sendiri
11. Pasien dirawat lebih dari 5 hari 5%
Outcome 12. Kepuasan pasien 90 %
4 Pelayanan Input 1. Ketersediaan peralatan bedah 100 %
tindakan minor
bedah minor 2. Ketersediaan ruang tindakan bedah Sesuai dengan
minor permenkes
75/2014
DAFTAR INDIKATOR KLINIS

3. Ketersediaan dokter/dokter gigi Sesuai dengan

untuk melakukan bedah minor permenkes
75/2014
Proses 4. Tidak adanya kejadian operasi 100 %
salah sisi
5. Tidak adanya kejadian operasi 100 %
salah orang
6. Tidak adanya kejadian salah 100 %
tindakan pada operasi
7. Tidak adanya kejadian 100 %
tertinggalnya benda asing/lain pada
tubuh pasien setelah operasi
8. Komplikasi anestesi 6%

Output 9. Kejadian infeksi luka operasi 1 % (???)

Outcome 10. Kepuasan pelanggan 80 %
5 Persalinan Input 1. Ketersediaan tenaga dokter dan bidan 100 %
untuk pertolongan persalinan normal
2. Ketersediaan tim PONED
100 %

Proses 3. Pertolongan persalinan normal Sesuai dengan

APN
4. Pertolongan persalinan dengan
penyulit oleh dokter terlatih
100 %
5. Konseling peserta KB mantap oleh
bidan terlatih

100 %

Output 6. Tidak terjadinya kematian ibu 100 %

karena persalinan
Outcome 7. Kepuasan pasien 80 %
6 Pelayanan Input 1. Penanggung jawab laboratorium 100 %
laboratorium sesuai dengan permenkes No
75/2014

2. Fasilitas dan peralatan 100 %

laboratorium sesuai permenkes
75/2014
Proses 3. Waktu tunggu hasil pelayanan 120 menit
laboratorium
4. Tidak adanya kejadian tertukar 100 %
specimen pemeriksaan
5. Kemampuan melakukan pentapisan Sesuai standar
(screening) HIV AIDS klinik VCT
6. Kemampuan Mikroskopis TB Paru
Tersedia tenaga,
peralatan, dan
reagen untuk
pemeriksaan
mikroskopis
tuberculosis
Output 7. Tidak adanya kesalahan pemberian 100 %
hasil pemeriksaan laboratorium
DAFTAR INDIKATOR KLINIS

8. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku 100 %

mutu eksternal

Outcome 8. Kepuasan pelanggan 80 %

Outcome 1. Kepuasan pelanggan 80 %
7 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan farmasi Sesuai persyaratan
Farmasi permenkes No
75/2014
2. Fasilitas dan peralatan pelayanan Sesuai persyaratan
farmasi permenkes No
75/2014
3. Ketersediaan formularium Tersedia dan
updated paling
lama 3 thn
Proses 4. Waktu tunggu pelayanan obat jadi 30 menit
5. Waktu tunggu pelayanan obat 60 menit
racikan
Output 6. Tidak adanya kejadian kesalahan 100 %
pemberian obat
Outcome 7. Kepuasan pelanggan 80 %
8 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan gizi Sesuai dengan
gizi penghitungan pola
ketenagaan
2. Ketersediaan pelayanan konsultasi Tersedia
gizi
3. Ketepatan waktu pemberian 90 %
makanan pada pasien
4. Tidak adanya kejadian kesalahan 100 %
pemberian diit
Output 5. Sisa makanan yang tidak dimakan 20 %
oleh pasien
Outcome 6. Kepuasan pelanggan 80 %
9 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan untuk 100 %
pasien keluarga miskin
keluarga
miskin Proses 2. Waktu tunggu verifikasi 15 menit
kepesertaan pasien keluarga miskin
3. Tidak adanya biaya tambahan yang
ditagihkan pada keluarga miskin
100%
Output 4. Pasien keluarga miskin yang 100%
dilayani
Outcome 5. Kepuasan pelanggan 80 %
10 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan rekam medis Sesuai dengan
rekam medik persyaratan
permenkes No
75/2015
Proses 2. Waktu penyediaan dokumen rekam 10 menit
medis rawat jalan
3. Waktu penyediaan dokumen rekam 15 menit
medik pelayanan rawat inap
Output 4. Kelengkapan pengisian rekam medik 100 %
24 jam setelah selesai pelayanan
5. Kelengkapan Informed Concent 100 %
setelah mendapatkan informasi yang
jelas
Outcome 6. Kepuasan pelanggan 80 %
11 Pengelolaan Input 1. Adanya penanggung jawab 100 %
limbah pengelola limbah puskesmas
DAFTAR INDIKATOR KLINIS

2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Sesuai peraturan

pengelolaan limbah :padat, cair perundangan
Proses 3. Pengelolaan limbah cair Sesuai peraturan
perundangan
4. Pengelolaan limbah padat Sesuai peraturan
perundangan
Output 5. Baku mutu limbah cair a.BOD < 30 mg/l
b.COD < 80 mg/l
c.TSS < 30 mg/l
d.PH 6-9
12 Administrasi Input 1. Kelengkapan pengisian jabatan 90 %
dan sesuai persyaratan kompetensi
manajemen dalam struktur organisasi
Puskesmas
2. Adanya peraturan internal Ada
Puskesmas
3. Adanya peraturan karyawan Ada
Puskesmas
4. Adanya daftar urutan kepangkatan Ada
karyawan
5. Adanya perencanaan strategi bisnis Ada
Puskesmas
6. Adanya perencanaan Ada
pengembangan SDM
Proses 7. Tindak lanjut penyelesaian hasil 100 %
lokakarya mini
8. Ketepatan waktu pengusulan 100 %
kenaikan pangkat
9. Ketepatan waktu pengurusan gaji 100 %
berkala
10. Pelaksanaan rencana 90 %
pengembangan SDM
11. Ketepatan waktu penyusunan 100 %
laporan keuangan
12. Kecepatan waktu pemberian 2 jam
informasi tagihan pasien rawat inap
Output 13. Cost recovery 60 %
14. Kelengkapan pelaporan 100 %
akuntabilitas kinerja
15. Karyawan mendapat pelatihan 60 %
minimal 20 jam pertahun
16. Ketepatan waktu pemberian jasa 100 %
medis
13 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan ambulans 24 jam
ambulans dan mobil jenazah
dan mobil
jenazah
2. Penyedia pelayanan ambulans dan supir ambulans
mobil jenazah terlatih
3. Ketersediaan mobil ambulans dan Mobil Ambulans
mobil jenazah dan mobil jenazah
terpisah
Proses 4. Kecepatan memberikan pelayanan 30 menit
ambulans/mobil jenazah
5. Waktu tanggap pelayanan 30 menit (DO
ambulans kepada masyarakat yang mulai masyarakat
membutuhkan meminta sampai
dengan ambulan
berangkat dari RS)
Output 6. Tidak terjadinya kecelakaan 100 %
ambulans/mobil jenazah yang
DAFTAR INDIKATOR KLINIS

menyebabkan kecacatan atau

kematian
Outcome 7. Kepuasan pelanggan 80 %
14 Perawatan Input 1. Ketersediaan pelayanan perawatan 24 jam
Jenazah jenazah
2. Ketersediaan fasilitas kamar Sesuai persyaratan
jenazah kelas rumah sakit
3. Ketersediaan tenaga perawatan Ada
jenazah
Proses 4. Waktu tanggap pelayanan 15 menit setelah
perawatan jenazah di kamar jenazah
100%
5. Perawatan jenazah sesuai standar
universal precaution
6. Tidak terjadinya kesalahan 100 %
identifikasi jenazah
Outcome 7. Kepuasan pelanggan 80 %
15 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan laundry Tersedia
laundry
2. Adanya Penanggung jawab 100 %
pelayanan laundry
3. Ketersediaan fasilitas dan peralatan 100 %
laundry
Proses 4. Ketepatan waktu penyediaan linen 100 %
untuk ruang rawat inap dan ruang
pelayanan
5. Ketepatan pengelolaan linen 100 %
infeksius
Output 6. Ketersediaan linen 2, 5 - 3 set x jumlah
tempat tidur
7. Ketersediaan linen steril untuk 100 %
kamar operasi
16 Pemeliharaan Input 1. Adanya Penanggung Jawab 100 %
fasilitas dan fasilitas dan utilitas puskesmas
utilitas
Puskesmas
2. Ketersediaan bengkel kerja Tersedia
Proses 3. Waktu tanggap kerusakan alat 15 80 %
menit
4. Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100 %
sesuai jadwal pemeliharaan
5. Ketepatan waktu kalibrasi alat 100 %
Output 6. Alat pemeriksaan medis dan 100 %
laboratorium yang digunakan
mempunyai bukti kalibrasi yang
masih berlaku
17 Pencegahan Input 1. Adanya anggota tim pencegahan 75%
dan dan pengendalian infeksi yang
pengendalian terlatih
infeksi
2. Ketersediaan APD di setiap unit 60 %
pelayanan klinis
3. Rencana program pencegahan dan Ada
pengendalian infeksi di Puskesmas
Proses 4. Pelaksanaan program sesuai 100 %
rencana
5. Penggunaan APD saat 100%
melaksanakan tugas
Output 6. Kegiatan pencatatan dan pelaporan 75%
infeksi nosokomial/health care
DAFTAR INDIKATOR KLINIS

associated infection (HAI) di

Puskesmas.