Format Pengkajian Kelompok Khusus-1
Format Pengkajian Kelompok Khusus-1
Format Pengkajian Kelompok Khusus-1
Keterangan :
Bobot
1 = Sangat rendah
2 = Rendah
3 = Cukup
4 = Tinggi
5 = Sangat tinggi
Huruf
A : Risiko terjadi G : Tempat
B : Risiko keparahan H : Waktu
C : Potensial untuk pendkes I : Dana
D : Minat masyarakat J : Fasilitas kesehatan
E : Kemungkinan Diatasi K : Sumber daya
F : Sesuai dengan program pemerintah
Format Perencanaan Keperawatan Komunitas
DIAGNOSA
NOC NIC
DATA KEPERAWATAN
KODE DIAGNOSIS KODE HASIL KODE INTERVENSI
Prevensi
Primer
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst dst Dst
Prevensi
Primer
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
dst dst Dst
Prevensi
Primer
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst dst Dst
Prevensi
Primer
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst dst Dst
Prevensi
Primer
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst dst Dst
HARI/
N DIAGNOSA TINDAKAN Reko
TUJ. TGL PELAKSANA TEMPAT KRITERIA HASIL RTL
O KEP. /KEGIATAN mendasi
/JAM
Lampiran 4 : Pengkajian Keluarga
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
I. Data umum
1. Nama Kepala keluarga :......................................
2. Usia : .....................................
3. Pendidikan :......................................
4. Pekerjaan :......................................
5. Alamat :......................................
6. Komposisi Anggota Keluarga :..........................
Hub dgn
No Nama Umur L/P Agama Pendidikan Pekerjaan
KK
1
2
Dst
Imunisasi
No Nama Polio DPT Hep
BCG Camp
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
1
2
Dst
Genogram :
9. Agama :.........................
10. Status Sosial Ekonomi Keluarga:...........................
III. Lingkungan
DIAGNOSA
NOC NIC
DATA KEPERAWATAN
KODE DIAGNOSIS KODE HASIL KODE INTERVENSI
.............. .......... ................... Keluarga
.............. dst mampu
.............. mengenal
.............. masalah............
.............. .........................
.............. .........................
.............. .......dst
.............. Keluarga
.............. mampu
.............. mengambil
.............. keputusan.........
dst .........................
.........................
.....dst.
Keluarga
mampu
merawat...........
....................dst
Keluarga
mampu
memodifikasi
lingkungan........
..................dst
Keluarga
mampu
memanfaatkan
fasilitas
kesehatan.........
..................dst
FORMAT SKORING PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
DIAGNOSA TUJUAN
NO TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN KHUSUS
S
O
A
P
I
E
Lampiran 5 : Sitematika Laporan Pendahuluan
A. LATAR BELAKANG
Penjelasan tentang data fokus (Data Subyektif dan Data Obyektif)
C. STRATEGI INTERVENSI
(jelaskan tentang strategi perencanaan tindakan untuk mengatasi masalah)
E. EVALUASI
1. Evaluasi Struktur
2. Evaluasi Proses
3. Evaluasi Hasil
Lampiran 6 : Sistematika Laporan Askep Komunitas
BAB I : Pendahuluan
A. Latar Belakang Masalah
B. Tujuan
BAB IV : Pembahasan
BAB V : Kesimpulan
Lampiran
Lampiran 7 : Sistematika Laporan Analisa Program Puskesmas
BAB I : Pendahuluan
A. Latar Belakang Masalah
B. Tujuan
BAB IV : Pembahasan
BAB V : Kesimpulan
Lampiran
FORMAT NILAI LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM PUSKESMAS
Hari/Tanggal :............................................................. Program:............................................ Penilai
Nama Mahasiswa : 1........................................................... 5...........................................................
2........................................................... 6...........................................................
3........................................................... 7........................................................... Rumus : Bobot x skor
.......................
4........................................................... 8.......................................................... 4
Beri angka : 1 (kurang), 2 (cukup), 3 (baik), 4 (sangat baik)
Mahasiswa
Kriteria Penilaian Bobot
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Program
1. Uraian program Puskesmas mencerminkan rencana pelayanan kesehatan nasional, meliputi :
a. Program 5
b. Kebijakan 5
c. Target, sasaran dan indikator keberhasilan 5
d. Kegiatan / upaya program 5
2. Uraian program puskesmas menjelaskan tentang :
a. Masalah kesehatan masyarakat yang ada di wilayah puskesmas 5
b. Target dan sasaran 5
c. Strategi 5
d. Kegiatan 5
e. Peran serta masyarakat 5
f. Lintas sektor / program 5
g. Sasaran 5
h. Implementasi (hambatan dan pendukung) 5
i. Evaluasi (hasil, kekurangan, kelemahan) 5
B. Identifikasi kesenjangan antara program yang dilaksanakan dengan program kesehatan nasional 10
C. Analisa penyebab terjadinya kesenjangan atau kendala yang mengurangi efektifitas dari pelaksanaan 10
program
Alternatif penyelesaian masalah untuk menghilangkan / mengurangi / mengatasi kesenjangan yang ada 15
TOTAL NILAI 100 .... .... ..... ..... ..... ..... ..... .....
FORMAT NILAI PRESENTASI ANALISA PROGRAM PUSKESMAS
Penilai
Nama Mahasiswa
NIM PENILAI :..............
Hari/Tanggal
Tindakan
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT SKOR
1 PERSIAPAN ALAT 1 2 3 4
a. Tepat / sesuai dengan kebutuhan dan 5
fungsi alat / prinsip modifikasi tidak
menyimpang
b. Memperhatikan prinsip sterilitas, teliti dan 5
kebersihan
2 PERSIAPAN TINDAKAN
a. Menjelaskan tujuan tindakan 4
b. Menjelaskan langkah prosedur 4
c. Menyiapkan pasien / keluarga dan 5
lingkungan sesuai dengan tindakan
3 PELAKSANAAN PROSEDUR
a. Strategi penempatan alat 6
b. Pelaksanaan sistematis* 12
c. Prinsip sterilitas / kebersihan / keamanan
15
Terjaga
d. Waktu pelaksanaan efisien 8
e. Melaksanakan komunikasi terapeutik 8
saat tindakan
f. Keterlibatan keluarga dalam pelaksanaan 10
tindakan
4 PENAMPILAN SELAMA KERJA /
TINDAKAN
a. Kehadiran 2
b. Kreatifitas tinggi 8
c. Ketelitian selama tindakan 5
d. Ketenangan selama melakukan tindakan 3
TOTAL 100
Nama Mahasiswa
PENILAI :.................
NIM
Hari/Tanggal
Materi Penkes
Kegiatan :..............................................................
Hari :..............................................................
Tanggal :..............................................................
Tempat :..............................................................
Peserta :..............................................................
Mahasiswa
Aktivitas Bobot
1 2 3 4 5 6 7
Evaluasi Proses
- Mempersiapkan pertemuan
kelompok dengan baik
3
(membuat LP, media, persiapan
tempat, orang)
- Berkontribusi dalam
melaksanakan tugas dan peran 3
kelompok
- Berkomunikasi secara efektif
dengan semua anggota 3
kelompok
- Berkomunikasi secara efektif
3
dengan target komunitas
Evaluasi Hasil
- Turut berperan serta secara
3
menyeluruh
- Melakukan tugas yang sudah
3
disepakati dalam kelompok
- Menunjukkan kerja yang
4
berkualitas
- Menunjukkan proses belajar
3
dalam kelompok
Jumlah 25
Penilaian :
1. Kurang 2. Cukup 3. Baik 4. Sangat Baik
Pekajangan,........-....20...
Nama Mahasiswa :
1. ..................................................................... Penilai
2. .....................................................................
3. .....................................................................
4. ..................................................................... ...................................
5. .....................................................................
6. ......................................................................
7. ......................................................................