Format Pengkajian Keperawatan Kelompok Khusus

Fasilitas Yankes No. Registrasi

Nama Perawat yang Mengkaji Tanggal Pengkajian
Nama kelompok Alamat

1. Data Dasar Anggota Kelompok 2. Status Kesehatan Anggota Kelompok

Analisis
Tanda Alat
Status Gizi Riwyt Pola Ket. Masalah
No Nama JK Pendd Pekj Agama Suku KU Tanda Vital Bantu/
Penyk Kesehatan
Protesa
TD N P S TB BB Konjungtiva Olahraga Tidur

3. Upaya Peningkatan Kesehatan

Penilaian Penilaian
No Uraian Pengkajian Gambaran Kondisi No Uraian Pengkajian Gambaran Kondisi
Ada Tidak Ada Tidak
A Fasilitas pelayanan kesehatan E Status Ekonomi
yang tersedia untuk kelompok
1. Posyandu 1.Sumbangan (asal sumber
pendanaan)
1. Tenaga kesehatan yang 2.Jenis pekerjaan
berpraktik
2. Puskesmas dan Jaringannya 3.Rata-rata pendapatan
perbulan
3. Klinik 4.Lainnya
4. Rumah Sakit
5. Dll
B Pelayanan Kesehatan yang F Status sosial budaya
dimanfaatkan oleh spriritual
kelompoknya
1. Imunisasi dasar lengkap 1.Sarana ibadah
2.Imunisasi ibu hamil 2.Kegiatan keagamaan
3.Makanan tambahan 3.Kepercayaan yang
bertentangan dengan
penanggulangan masalah
kesehatan
4.Vitamin tambahan 4.Kegiatan sosial (kerja bakti,
arisan dll)
5.Pelayanan kesehatan
6.Lainnya
C Fasilitas pendidikan G Komunikasi
1.Fasilitas pendidikan yang 1. Alat komunikasi yang
tersedia untuk kelompok digunakan
a.Playgroup a.Telepon
b.TK b.Handphone
c.SD c.Faximile
d.SMP d. Lainnya
e.SMA
f.Perguruan Tinggi
g.Lainnya
2.Fasilitas Pendidikan yang 2.Efektifitas proses
 dimanfaatkan untuk kelompok komunikasi antar anggota
untuk kegiatan penyuluhan dalam kelompok
kesehatan, pembelajaran di
kelompok dll
D Lingkungan tempat tinggal H Fasilitas rekreasi yang
anggota kelompok tersedia untuk kelompok
1.Sumber air bersih 1.Taman
2.Dapur umum 2.Pantai
3. Tempat pembuangan sampah 3.Sarana olah raga
4.Sarana MCK 4.Lainnya
5.Saluran pembuangan limbah
6.Lainnya
J Kebiasaan/Perilaku dalam
kelompok
1.Pemeliharaan kebersihan
diri
2.Pengelolaan makanan
bersih dan sehat
Mengetahui :

Nama Koordinator Tanggal/Tanda tangan

Format Rumusan Diagnosa Keperawatan Komunitas

Sasaran Domain Kelas Kode Rumusan Diagnosa

 Format Skor Diagnosa Keperawatan Komunitas
Diagnosa SKOR
No Total Prioritas
Keperawatan A B C D E F G H I J K

Keterangan :
Bobot
1 = Sangat rendah
2 = Rendah
3 = Cukup
4 = Tinggi
5 = Sangat tinggi

Huruf
A : Risiko terjadi G : Tempat
B : Risiko keparahan H : Waktu
C : Potensial untuk pendkes I : Dana
D : Minat masyarakat J : Fasilitas kesehatan
E : Kemungkinan Diatasi K : Sumber daya
F : Sesuai dengan program pemerintah
 Format Perencanaan Keperawatan Komunitas

DIAGNOSA
NOC NIC
DATA KEPERAWATAN
KODE DIAGNOSIS KODE HASIL KODE INTERVENSI
Prevensi
Primer
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst dst Dst
Prevensi
Primer
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
dst dst Dst
Prevensi
Primer
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst dst Dst
Prevensi
Primer
......... ................. ........ ..................
 .......... ................. ........ ..................
Dst dst Dst
Prevensi
Primer
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst dst Dst

Format Implementasi dan Evaluasi

FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KOMUNITAS

DIAGNOSA TINDAKAN/ TEMPAT TTD
NO HARI/TANGGAL JAM PELAKSANA HASIL
KEPERAWATAN KEGAIATAN PETUGAS
 FORMAT EVALUASI

HARI/
N DIAGNOSA TINDAKAN Reko
TUJ. TGL PELAKSANA TEMPAT KRITERIA HASIL RTL
O KEP. /KEGIATAN mendasi
/JAM
Lampiran 4 : Pengkajian Keluarga

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Data umum
1. Nama Kepala keluarga :......................................
2. Usia : .....................................
3. Pendidikan :......................................
4. Pekerjaan :......................................
5. Alamat :......................................
6. Komposisi Anggota Keluarga :..........................

Hub dgn
No Nama Umur L/P Agama Pendidikan Pekerjaan
KK

1
2
Dst

Imunisasi
No Nama Polio DPT Hep
BCG Camp
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
1
2
Dst

Genogram :

7. Tipe/Bentuk Keluarga .............

8. Suku bangsa :........................

9. Agama :.........................
 10. Status Sosial Ekonomi Keluarga:...........................

11. Aktivitas Rekreasi Keluarga :..............................

II. Riwayat & Tahap Perkembangan Keluarga :

12. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini :

13. Tahap Perkembangan Keluarga yang belum Terpenuhi :

14. Riwayat Keluarga Inti :

15. Riwayat Keluarga Sebelumnya :

III. Lingkungan

16. Karakteristik Rumah (lengkapi dengan denah rumah) :

17. Karakteristik Tetangga dan Komunitas :

18. Mobilitas Geografi Keluarga :

19. Perkumpulan Keluarga & Interaksi dengan Masyarakat :

20. Sistem pendukung keluarga :

IV. Struktur Keluarga :
21. Pola dan Proses Komunikasi

22. Struktur Kekuatan :

23. Struktur Peran

24. Nilai nilai dan Norma - norma Budaya :

V. Fungsi Fungsi Keluarga

25. Fungsi Afektif

26. Fungsi Sosialisasi

27. Fungsi Perawatan Kesehatan

28. Fungsi Reproduksi :

29. Fungsi Ekonomi :

VI. Koping Keluarga :

30. Stressor keluarga Jangka Pendek

31. Kemampuan Keluarga Berespons terhadap masalah

32. Strategi Koping yang digunakan

33. Strategi adaptasi disfungsional :

VII. Pemeriksaan fisik anggota keluarga :

Tanda
No Nama Kepala Thorak Abdomen Ekstremitas
Vital

VIII. Harapan Keluarga :..........................................................................................

 FORMAT RUMUSAN DIAGNOSA DAN PERENCANAAN
KEPERAWATAN KELUARGA

DIAGNOSA
NOC NIC
DATA KEPERAWATAN
KODE DIAGNOSIS KODE HASIL KODE INTERVENSI
.............. .......... ................... Keluarga
.............. dst mampu
.............. mengenal
.............. masalah............
.............. .........................
.............. .........................
.............. .......dst
.............. Keluarga
.............. mampu
.............. mengambil
.............. keputusan.........
dst .........................
.........................
.....dst.
Keluarga
mampu
merawat...........
....................dst
Keluarga
mampu
memodifikasi
lingkungan........
..................dst
Keluarga
mampu
memanfaatkan
fasilitas
kesehatan.........
..................dst
 FORMAT SKORING PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

NO KRITERIA SKOR BOBOT NILAI PEMBENARAN

1 Sifat Masalah
Kemungkinan masalah
2
untuk diubah
Potensial masalah untuk
3
dicegah
4 Menonjolnya masalah
Total Nilai :....................

Keterangan skor, bobot dan nilai

NO KRITERIA SKOR BOBOT Nilai
1 Sifat Masalah :
- Aktual 3
1
- Resiko 2
- Potensial 1
2 Kemungkinan masalah untuk diubah:
- Mudah 2
2
- Sebagian 1
- Sulit 0
3 Potensial masalah untuk dicegah:
- Tinggi 3
1
- Sedang 2
- Rendah 1
4 Menonjolnya masalah
- Masalah dirasakan dg ada upaya 2
1
- Masalah dirasakan dg tidak ada upaya 1
- Masalah tidak dirasakan 0

Rumus Nilai : Skor X Bobot

Skor Tertinggi
 FORMAT PELAKSANAAN TINDAKAN DAN EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

DIAGNOSA TUJUAN
NO TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN KHUSUS
S
O
A
P
I
E
Lampiran 5 : Sitematika Laporan Pendahuluan

A. LATAR BELAKANG
Penjelasan tentang data fokus (Data Subyektif dan Data Obyektif)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN TUJUAN

1. Diagnosa Keperawatan
2. Tujuan umum
3. Tujuan khusus

C. STRATEGI INTERVENSI
(jelaskan tentang strategi perencanaan tindakan untuk mengatasi masalah)

D. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Prosedur tindakan :
2. Metode :
3. Media :
4. Tempat :
5. Waktu :
6. Sasaran :
7. Pelaksana :
8. Ringkasan Kegiatan :

Waktu Kegiatan Keterangan

E. EVALUASI
1. Evaluasi Struktur
2. Evaluasi Proses
3. Evaluasi Hasil
Lampiran 6 : Sistematika Laporan Askep Komunitas

BAB I : Pendahuluan
A. Latar Belakang Masalah
B. Tujuan

BAB II : Tinjauan Pustaka

BAB III : Tinjauan Kasus

A. Karakteristik Wilayah
B. Peta Wilayah (jika ada)
C. Hasil Pengkajian
D. Analisa Data
E. Diagnosa Keperawatan
F. Prioritas Diagnosa
(skoring diagnosa keperawatan)
G. Intervensi
H. Implementasi
I. Evaluasi

BAB IV : Pembahasan

BAB V : Kesimpulan

Lampiran
Lampiran 7 : Sistematika Laporan Analisa Program Puskesmas

BAB I : Pendahuluan
A. Latar Belakang Masalah
B. Tujuan

BAB II : Tinjauan Program

A. Tinjauan Program Nasional
B. Tinjauan Kegiatan Program di Puskesmas

BAB III : Analisa Program

BAB IV : Pembahasan

BAB V : Kesimpulan

Lampiran
 FORMAT NILAI LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM PUSKESMAS
Hari/Tanggal :............................................................. Program:............................................ Penilai
Nama Mahasiswa : 1........................................................... 5...........................................................
2........................................................... 6...........................................................
3........................................................... 7........................................................... Rumus : Bobot x skor
.......................
4........................................................... 8.......................................................... 4
Beri angka : 1 (kurang), 2 (cukup), 3 (baik), 4 (sangat baik)
Mahasiswa
Kriteria Penilaian Bobot
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Program
1. Uraian program Puskesmas mencerminkan rencana pelayanan kesehatan nasional, meliputi :
a. Program 5
b. Kebijakan 5
c. Target, sasaran dan indikator keberhasilan 5
d. Kegiatan / upaya program 5
2. Uraian program puskesmas menjelaskan tentang :
a. Masalah kesehatan masyarakat yang ada di wilayah puskesmas 5
b. Target dan sasaran 5
c. Strategi 5
d. Kegiatan 5
e. Peran serta masyarakat 5
f. Lintas sektor / program 5
g. Sasaran 5
h. Implementasi (hambatan dan pendukung) 5
i. Evaluasi (hasil, kekurangan, kelemahan) 5
B. Identifikasi kesenjangan antara program yang dilaksanakan dengan program kesehatan nasional 10
C. Analisa penyebab terjadinya kesenjangan atau kendala yang mengurangi efektifitas dari pelaksanaan 10
program
Alternatif penyelesaian masalah untuk menghilangkan / mengurangi / mengatasi kesenjangan yang ada 15
TOTAL NILAI 100 .... .... ..... ..... ..... ..... ..... .....
 FORMAT NILAI PRESENTASI ANALISA PROGRAM PUSKESMAS
Penilai

Hari/Tanggal :............................................................. Program:.............................................

Nama Mahasiswa 1........................................................... 5...........................................................
.......................
2........................................................... 6...........................................................
3........................................................... 7...........................................................
4........................................................... 8..........................................................
Rumus : Bobot x skor
4
Beri angka : 1 (kurang), 2 (cukup), 3 (baik), 4 (sangat baik)
Mahasiswa
No Kriteria Penilaian Bobot
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mempersiapkan presentasi : media, audien dll 10
2 Tujuan presentasi dikemukakan dengan jelas 10
3 Menjelaskan permasalahan program 10
4 Menguasaia materi : teori dan konsep program 15
Mampu mengalanilisis program berdasarkan sumber atau literatur
5 15
yang tepat
6 Mampu mendorong peserta untuk terlibat aktif dalam diskusi 5
7 Pembagian waktu diatur dengan baik 5
Menggunakan media dan metode presentasi dengan tepat dan
8 10
benar
9 Mampu menganalisis isu/pertanyaan secara cepat dan tepat 10
10 Menyimpulkan hasil presentasi dengan benar 5
11 Sikap, perilaku dan penampilan 5
TOTAL NILAI 100
 FORMAT PENILAIAN di POSYANDU
Penilai
Hari/Tanggal :............................................................. Tindakan/Kegiatan :...........................
Nama Mahasiswa 1........................................................... 5...........................................................
2........................................................... 6........................................................... .......................
3........................................................... 7...........................................................
4........................................................... 8.......................................................... Rumus : Bobot x skor
4
Beri angka : 1 (kurang), 2 (cukup), 3 (baik), 4 (sangat baik)
MAHASISWA
No Kriteria Penilaian Bobot
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Persiapan dan proses
- Mempersiapkan kegiatan (LP, media, dll) 5
- Media tepat sesuai materi dan sasaran 5
- Mengkoordinir dan mengorganisir masyarakat 5
- Peran serta dan pemberdayaan masyarakat 5
- Penguasaan materi : teori, konsep dan prosedur 15
- Memberikan penkes dan mengajarkan terapi modalitas 10
- Memberi kesempatan audience untuk bertanya 5
- Menjawab pertanyaan dengan tepat dan benar 10
- Berkontribusi dalam pelaksanaan kegiatan 5
- Kemampuan berkomunikasi efektif dengan peserta 5
2 Hasil dan penampilan
- Tanggung jawab dan percaya diri pengelolaan 10
- Turut berperan serta secara menyeluruh 5
- Menunjukkan kerja yang berkualitas 5
- Pencapaian tujuan kegiatan 5
- Sikap, perilaku, kesopanan 5
TOTAL NILAI 100
 FORMAT PENILAIAN
UPAYA KESEHATAN ANAK SEKOLAH Penilai

Hari/Tanggal :............................................................. Program :............................................. .......................

Nama Mahasiswa 1........................................................... 5...........................................................
2........................................................... 6...........................................................
3........................................................... 7........................................................... Rumus : Bobot x skor
4........................................................... 8.......................................................... 4
Beri angka : 1 (kurang), 2 (cukup), 3 (baik), 4 (sangat baik)
Mahasiswa
No Kriteria Penilaian Bobot
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Evaluasi Proses
- Mempersiapkan kegiatan (membuat LP, media, alat peraga, persiapan tempat, 10
orang, dll)
- Media dan alat peraga tepat sesuai materi dan sasaran 10
- Penguasaan materi : teori, konsep, prosedur tindakan 15
- Memberi motivasi positif bagi peserta 5
- Melakukan komunikasi efektif 5
- Kemampuan mengembangkan dan menyampaikan ide/pendapat selama proses 10
berlangsung
- Kemampuan mengaktifkan peserta/sasaran dalam tanya- jawab 5
- Kemampuan menjawab dengan tepat dan benar 10
2 Evaluasi Hasil
- Bertanggung jawab terhadap askep 5
- Menunjukkan kerja yang berkualitas 10
- Menunjukkan sikap, perilaku dan kesopanan yang baik 5
- Mencapai tujuan kegiatan UKS 10
Total 100 ..... .... ....... ...... ....... ....... ....... ......
 FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Nama Mahasiswa : 1................................... 5......................................... Penilai

2................................... 6.........................................
3................................... 7......................................... .......................
Rumus : Bobot x skor
4................................... 8......................................... 4
Beri angka : 1 (kurang), 2 (cukup), 3 (baik), 4 (sangat baik)
MAHASISWA
NO ASPEK YANG DINILAI BBT
1 2 3 4 5 6 7 8
A. PERSIAPAN
1. Menyusun laporan pendahuluan/pre planning/SAP 10
2. Menyiapkan media pendidikan kesehatan 5
3.Kesesuaian media dan materi pendidikan kesehatan 5
4.Menyiapkan tempat dan sasaran 5
B. PELAKSANAAN
1. Menggunakan komunikasi yang efektif 5
2. Menunjukkan penguasaan materi 15
3. Menggunakan alat bantu dan alat peraga sesuai materi dan sasaran 10
4. Tanggap terhadap respon masyarakat 5
5. Materi sesuai dengan masalah/sasaran 10
6. Melaksanakan evaluasi pencapaian 10
C. EVALUASI
1. Ketenangan, percaya diri dan tanggung jawab 5
2. Keberhasilan pendidikan kesehatan 10
3. Sikap, perilaku, kesopanan 5
TOTAL NILAI 100
 EVALUASI KINERJA HARIAN INDIVIDU
Penilai
Hari/Tanggal :............................................................. Program:.............................................
Nama Mahasiswa 1........................................................... 5...........................................................
2........................................................... 6...........................................................
.......................
3........................................................... 7...........................................................
4........................................................... 8......................................................... Rumus : Bobot x skor
4
Beri angka : 1 (kurang), 2 (cukup), 3 (baik), 4 (sangat baik)
Mahasiswa
No Kriteria Penilaian Bobot
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Interpersonal :
- Komunikasi dengan kolega (teman) 5
- Komunikasi antar kolega ( perawat, dokter, ahli gizi, kader, tokoh masyarakat, dsb) 5
- Melibatkan aparat setempat, sumber-sumber di masyarakat. 5
Kognitif :
1. - Pengetahuan dalam mengumpulkan data 5
- Kemampuan analisa dan merumuskan masalah masalah 5
- Kemampuan mengaitkan rencana intervensi dengan masalah 5
- Kemampuan analisa dalam tindakan 5
2. - Menggunakan konsep dan teori 10
3 Ketrampilan :
- Kemampuan komunikasi dengan klien/kelompok 5
- Ketrampilan dalam persiapan, pelaksanaan, evaluasi 10
- Kemampuan menyampaikan data verbal secara tertulis dengan formulasi logis dan 10
baik
4 Etika dan Legal :
- Disiplin 10
- Etis 5
- Bertanggung jawab dalam tindakan 10
- Segera menyampaikan masalah yang dihadapi saat ada kesulitan / kesalahan 5
TOTAL 100
 FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN
KELUARGA/GERONTIK
PRODI NERS STIKES MUHAMMADIYAH
PEKAJANAGAN
Nama Mahasiswa :
Penilai :..............
NIM :
Judul Askep :
BOBOT SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI
(%) 1 2 3 4
A. DOKUMEN ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengumpulan data
a. Data sesuai dengan instrumen pengkajian 10
b. Meliputi data subyektif dan data obyektif 5
c. Validitas data 5
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketepatan merumuskan diagnosa
7
keperawatan
b. Ketepatan menentukan skor diagnosa
5
keperawatan
3. Rencana tindakan keperawatan
a. Ketepatan merumuskan tujuan 5
b. Ketepatan menentukan kriteria evaluasi 3
c. Ketepatan membuat standar evaluasi 5
d. Ketepatan merencanakan tindakan
5
keperawatan
4. Ketepatan melaksanakan tindakan
10
keperawatan
5. Ketepatan mengevaluasi 5
B TAHAP PELAKSANAAN
1. Pelaksanaan tindakan sesuai 5
perencanaan
2. Kualitas pelaksanaan tindakan 5
3. Mendemonstrasikan komunikasi yang 3
efektif
4. Melaksanakan fungsi koordinasi dalam 5
pemecahan masalah
5. Merencanakan tindak lanjut 5
C NILAI SUMATIF
1. Melakukan kontrak waktu dengan 3
Keluarga
2. Inisiatif teruji 3
3. Ketelitian dan tanggung jawab 3
pengelolaan
4. Penampilan teruji selama proses 3
TOTAL 100

Nilai = (Bobot x skor):4

 FORMAT PENILAIAN
PROSEDUR TINDAKAN/TERAPI MODALITAS
PRODI NERS STIKES MUHAMMADIYAH
PEKAJANGAN

Nama Mahasiswa
NIM PENILAI :..............
Hari/Tanggal
Tindakan
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT SKOR

1 PERSIAPAN ALAT 1 2 3 4
a. Tepat / sesuai dengan kebutuhan dan 5
fungsi alat / prinsip modifikasi tidak
menyimpang
b. Memperhatikan prinsip sterilitas, teliti dan 5
kebersihan
2 PERSIAPAN TINDAKAN
a. Menjelaskan tujuan tindakan 4
b. Menjelaskan langkah prosedur 4
c. Menyiapkan pasien / keluarga dan 5
lingkungan sesuai dengan tindakan
3 PELAKSANAAN PROSEDUR
a. Strategi penempatan alat 6
b. Pelaksanaan sistematis* 12
c. Prinsip sterilitas / kebersihan / keamanan
15
Terjaga
d. Waktu pelaksanaan efisien 8
e. Melaksanakan komunikasi terapeutik 8
saat tindakan
f. Keterlibatan keluarga dalam pelaksanaan 10
tindakan
4 PENAMPILAN SELAMA KERJA /
TINDAKAN
a. Kehadiran 2
b. Kreatifitas tinggi 8
c. Ketelitian selama tindakan 5
d. Ketenangan selama melakukan tindakan 3
TOTAL 100

Nilai = (Bobot x skor):4

 FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN
PRODI NERS STIKES MUHAMMADIYAH
PEKAJANGAN

Nama Mahasiswa
PENILAI :.................
NIM
Hari/Tanggal
Materi Penkes

ASPEK YANG DINILAI BOBOT SKORE

A PERSIAPAN 1 2 3 4
1. Menyusun rancangan penyuluhan 10
2. Menyiapkan alat bantu dan alat peraga 10
3. Menyiapkan lingkungan dan tempat 5
B. PELAKSANAAN
1. Menggunakan komunikasi yang efektif 10
( bahasa jelas, mudah dimengerti dan
sederhana )
2. Menunjukkan penguasaan materi yang 10
disampaikan
3. Menggunakan alat bantu dan alat 10
peraga yang dipersiapkan sesuai
dengan kebutuhan
4. Strategi pendidikan kesehatan 10
disesuaikan dengan kondisi keluarga
5. Tanggap terhadap respon 5
6. Materi sesuai dengan sasaran 10
C EVALUASI
1. Melaksanakan evaluasi pencapaian 10
tujuan pendidikan kesehatan
2. Keberhasilan pendidikan kesehatan 10
TOTAL 100

Nilai = (Bobot x skor):4

 FORMAT PENILAIAN KEGIATAN KELOMPOK
STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS

Kegiatan :..............................................................
Hari :..............................................................
Tanggal :..............................................................
Tempat :..............................................................
Peserta :..............................................................
Mahasiswa
Aktivitas Bobot
1 2 3 4 5 6 7
Evaluasi Proses
- Mempersiapkan pertemuan
kelompok dengan baik
3
(membuat LP, media, persiapan
tempat, orang)
- Berkontribusi dalam
melaksanakan tugas dan peran 3
kelompok
- Berkomunikasi secara efektif
dengan semua anggota 3
kelompok
- Berkomunikasi secara efektif
3
dengan target komunitas
Evaluasi Hasil
- Turut berperan serta secara
3
menyeluruh
- Melakukan tugas yang sudah
3
disepakati dalam kelompok
- Menunjukkan kerja yang
4
berkualitas
- Menunjukkan proses belajar
3
dalam kelompok
Jumlah 25

Penilaian :
1. Kurang 2. Cukup 3. Baik 4. Sangat Baik
Pekajangan,........-....20...
Nama Mahasiswa :
1. ..................................................................... Penilai
2. .....................................................................
3. .....................................................................
4. ..................................................................... ...................................
5. .....................................................................
6. ......................................................................
7. ......................................................................