Kualifikasi CI
Kualifikasi CI
Kualifikasi CI
FORMULIR 1
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG/JASA PEMBORONGAN
PENINGKATAN JEMBATAN KALI PAUL/TULSIM ( TAHAP II )
Nama : IMRON, SE
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk dan : PT. CENDERAWASIH INDAH
Atas Nama
Alamat : Jl. Komba Sentani
Telepon / Fax : (0967) 573676
Email : cenderawasih [email protected]
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Pokja 4a PPK.09
Wilayah I Jayapura, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses Pengadaan Paket Pekerjaan :
Peningkatan Jembatan Kali Paul/Tulsim ( Tahap II ) sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.
IMRON, SE
Direktur
FORMULIR ISIAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA REKANAN
JASA PENGADAAN / PEMBORONGAN
Kepada Yth, :
Kepala Unit Layanan Pengadaan (ULP) Di Lingkungan Direktorat Jenderal Cipta Karya
Kementrian Pekerjaan Umum Di Provinsi Papua
di -
Jayapura
1. DATA KONTRAKTOR
J = ------
NP = ------
Kami menyadari apabila memberikan keterangan - keterangan yang tidak benar maka kami bersedia
dituntu dimuka Pengadilan
Catatan :
FL = Faktor Likuaditas
FP = Faktor Perputaran Modal
NPT = Nilai Paket Tertinggi berdasarkan pengalaman menangani Pekerjaan dalam waktu 5 (lima)
tahun terakhir
#REF!
PT. CENDERAWASIH INDAH
I M R O N, SE
Direktur
3. NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR
Per Tanggal 31 Desember 2010
(Dalam Ribuan Rupiah)
AKTIVA PASSIVA
I M R O N, SE
Direktur
A. DATA ADMINISTRASI
Perorangan)
Koperasi/Perorangan)
B. IJIN USAHA
Matraman
Dis. Japsel
2. Pajak
PPn
Desember : S-01005054/PPN1111/WPJ.18/KP.0403/2016 Tgl. 07/01/2016
Januari : S-01019589/PPN1111/WPJ.18/KP.0403/2016 Tgl. 10/02/2016
Februari : S-01030594/PPN1111/WPJ.18/KP.0403/2016 Tgl. 10/03/2016
PPh Pasal 25 :
Desember : S-01002706/PPH25/WPJ.18/KP.0403/2016 Tgl. 05/01/2016
Januari : S-01019591/PPH25/WPJ.18/KP.0403/2016 Tgl. 10/02/2016
Februari : S-01030646/PPH25/WPJ.18/KP.0403/2016 Tgl. 10/03/2016
3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal 31 Desember 2015 (Dalam Ribuan Rupiah)
AKTIVA PASSIVA
I M R O N, SE
Direktur
H. DATA PERSONALIA PELAKSANA KEGIATAN
No. Nama Tgl//Bln/ Thn Lahir Pendidikan *) Jabatan Dalam Pengalaman Propesi/ Sertifikat
/ No. Ijasah Perusahaan Kerja (Tahun) Keahlian Pelatihan
1 2 3 4 5 6 7 8
I Tenaga Pimpinan
IMRON, SE 24-05-1964 Prog. S1 Direktur 15 Tahun Manajemen
2. Harwanri Tallulembang, ST Tana Toraja, 10 November 1971 Sarjana Teknik Sipil Site Manager 15 Tahun Teknik Sipil SKA (Ahli Madya Jembatan)
No. Ijazah : 8956.01.25092001 No. SKA : 1.2.203.2.148.29.1114659
3. Kamrullah Ali, ST Ujung Pandang, 27 September 1979 Sarjana Teknik Sipil Quality Control 8 Tahun Teknik Sipil SKA (AhliTeknik Bangunan Gedung - Madya)
No. Ijazah : 165/IST-PI/PT-TS/2008 No. SKA : 1.2.201.2.150.29.1079702
4. Iswa Tasbar, ST Agats, 20 Februari 1981 Sarjana Teknik Sipil Pelaksana 14 Tahun Teknik Sipil SKA (AhliTeknik Bangunan Gedung - Madya)
No. Ijazah : 150/A.08/FTK-SI/S1-UMI/2004 No. SKA : 1.2.201.2.150.29.1071496
5. Muhsin Liputo Gorongtalo, 4 Januari 1972 STM Mandor Tukang Batu 26 Tahun Tukang Batu SKT (Mandor tukang batu/bat/beton/)
No.Ijazah : 16 OC ou 0009940 NO.SKT : 2.6.005.1.001.29.778525
6. Amri Macenning, 19 Agustus 1987 SMK Mandor Tukang Kayu 10 Tahun Mandor Tukang Kayu SKT (Mandor Tukang Kayu )
No. Ijazah : DN-19 Mk 0569986 No.SKT :2.6.006.1.159.29.792268
7 B.Blasiuz Ulukyanan Langgur, 3 April 1988 SMK Mandor Besi/Pembesian Dan 9 Tahun Mandor Besi SKT (Mandor Besi/Pembesian Dan Penulangan Beton)
No.Ijazah : DN-21 Mk 0572629 Penulangan Beton No.SKT :2.6.009.1.159.29.792247
8 Marro Stimurang Sibatuara, 30 Maret 1985 SMK Tukang Cor Beton/Concrete 12 tahun Tukang cor SKT (Tukang Cor Beton/Concrete Concrete Operator)
No.Ijazah : DN.07 Mk 0442727 Concrete Operator No.SKT: 2.2.013.1.159.29.785665
9. Tahan Jackson Marpuang Posea, 12 Oktober 1984 SMK Tukang Kayu Bekisting 13 Tahun Tukang Kayu Bekisting SKT (Tukang Kayu Bakisting)
No.Ijazah : DN 07 Mk 0470117 No.SKT : 2.2.053.1.159.29.792246
10. Syaril.s Abepura, 11 Desember 1988 SMK Tukang Besi Beton 10 Tahun Tukang besi Beton SKT ( tukang Besi Beton /Barbender/Barbending)
No.Ijazah : DN 25 Mk 0619987 No.SKT : 2.2.012.1.150.29.784999
DAFTAR TENAGA INTI PELAKSANA PEKERJAAN
No. Nama Tgl//Bln/ Thn Lahir Pendidikan *) Jabatan Dalam Pengalaman Propesi/ Sertifikat
/ No. Ijasah Perusahaan Kerja (Tahun) Keahlian Pelatihan
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Feransius Dismas palen, ST Bateng Deda, 21 Desember 1987 Sarjana Teknik Sipil K3 Konstruksi 5 Tahun Teknik Sipil SKA (Ahli K3 Konstruksi - Madya)
2. Harwanri Tallulembang, ST Piongan 10 November 1971 Sarjana Teknik Sipil Site Manager 15 Tahun Teknik Sipil SKA (Ahli Madya Jembatan)
3. Kamrullah Ali, ST Ujung Pandang, 27 September 1979 Sarjana Teknik Sipil Quality Control 8 Tahun Teknik Sipil SKA (AhliTeknik Bangunan Gedung - Madya)
4. Iswa Tasbar, ST Agats, 20 Februari 1981 Sarjana Teknik Sipil Pelaksana 14 Tahun Teknik Sipil SKA (Ahli K3 Konstruksi - Madya)
5. Muhsin Liputo Gorongtalo, 4 Januari 1972 STM Mandor Tukang Batu 26 Tahun Tukang Batu SKT (Mandor tukang batu/bat/beton/)
6. Amri Macenning, 19 Agustus 1987 SMK Mandor Tukang Kayu 10 Tahun Mandor Tukang Kayu SKT (Mandor Tukang Kayu )
7 B.Blasiuz Ulukyanan Langgur, 3 April 1988 SMK Mandor Besi/Pembesian Dan 9 Tahun Mandor Besi SKT (Mandor Besi/Pembesian Dan Penulangan Beton)
8 Marro Stimurang Sibatuara, 30 Maret 1985 SMK Tukang Cor Beton/Concrete 12 tahun Tukang cor SKT (Tukang Cor Beton/Concrete Concrete Operator)
9. Tahan Jackson Marpuang Posea, 12 Oktober 1984 SMK Tukang Kayu Bekisting 13 Tahun Tukang Kayu Bekisting SKT (Tukang Kayu Bakisting)
10. Syaril.s Abepura, 11 Desember 1988 SMK Tukang Besi Beton 10 Tahun Tukang besi Beton SKT ( tukang Besi Beton /Barbender/Barbending)
IMRON, SE
Direktur
I. DATA PERALATAN / PERLENGKAPAN
No. Jenis/Macam/Alat Jumlah Kapasitas Merk dan Tipe Tahun Kondisi Lokasi Bukti
atau Output Pembelian Baik/Rusak Sekarang Kepemilikan
Pada Saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Dump Truck 4 Unit 3.5 m3 DS 9818 AF/Mitsubishi, SUPER HD(4x2)MT/DUMP TRUCK 2013 Baik Jayapura Sewa
DS 9819 AF/Mitsubishi, SUPER HD(4x2)MT/DUMP TRUCK 2013 Baik Jayapura Sewa
DS 9820 AF/Mitsubishi, SUPER HD(4x2)MT/DUMP TRUCK 2013 Baik Jayapura Sewa
DS 9821 AF/Mitsubishi, SUPER HD(4x2)MT/DUMP TRUCK 2013 Baik Jayapura Sewa
2 Concrete Mixer 5 Unit 0,3-0,6 m3 Tiger 2009 Baik Jayapura Nota Pembelian
0,3-0,6 m3 Tiger 2009 Baik Jayapura Nota Pembelian
0,3-0,6 m3 Tiger 2009 Baik Jayapura Nota Pembelian
0,3-0,6 m3 Firman 2012 Baik Jayapura Nota Pembelian
0,3-0,6 m3 Firman 2012 Baik Jayapura Nota Pembelian
3 Concrete Vibrator 5 Unit Mikasa FJH-750 2012 Baik Jayapura Nota Pembelian
Mikasa FJH-750 2012 Baik Jayapura Nota Pembelian
Mikasa FJH-750 2012 Baik Jayapura Nota Pembelian
Honda GX-160 2010 Baik Jayapura Nota Pembelian
Honda GX-160 2010 Baik Jayapura Nota Pembelian
5 Water Tank 1 Set 3000-4500 L Mitsubishi MF 25014-D 2012 Baik Jayapura Invoice / kwotansi
No. Jenis/Macam/Alat Jumlah Kapasitas Merk dan Tipe Tahun Kondisi Lokasi Bukti
atau Output Pembetulan Baik/Rusak Sekarang Kepemilikan
Pada Saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Dump Truck 4 Unit 3.5 m3 DS 9818 AF/Mitsubishi, SUPER HD(4x2)MT/DUMP TRUCK 2013 Baik Jayapura Sewa
DS 9819 AF/Mitsubishi, SUPER HD(4x2)MT/DUMP TRUCK 2013 Baik Jayapura Sewa
DS 9820 AF/Mitsubishi, SUPER HD(4x2)MT/DUMP TRUCK 2013 Baik Jayapura Sewa
DS 9821 AF/Mitsubishi, SUPER HD(4x2)MT/DUMP TRUCK 2013 Baik Jayapura Sewa
2 Concrete Mixer 5 Unit 0,3-0,6 m3 Tiger 2009 Baik Jayapura Nota Pembelian
0,3-0,6 m3 Tiger 2009 Baik Jayapura Nota Pembelian
0,3-0,6 m3 Tiger 2009 Baik Jayapura Nota Pembelian
0,3-0,6 m3 Firman 2012 Baik Jayapura Nota Pembelian
0,3-0,6 m3 Firman 2012 Baik Jayapura Nota Pembelian
3 Concrete Vibrator 5 Unit Mikasa FJH-750 2012 Baik Jayapura Nota Pembelian
Mikasa FJH-750 2012 Baik Jayapura Nota Pembelian
Mikasa FJH-750 2012 Baik Jayapura Nota Pembelian
Honda GX-160 2010 Baik Jayapura Nota Pembelian
Honda GX-160 2010 Baik Jayapura Nota Pembelian
5 Water Tank 1 Set 3000-4500 L Mitsubishi MF 25014-D 2012 Baik Jayapura Invoice / kwotansi
IMRON, SE
Direktur
J. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 5 TAHUN TERAKHIR
Nilai paket tertinggi pengalaman sesuai klasifikasi/subklasifikasi yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir
No. Nama Bidang /Sub Lokasi Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak *) Progres Terakhir
Paket Bidang Nama Alamat No. / Tangal Nilai Kontrak
BA. Serah Terima
Pekerjaan Pekerjaan Telepon (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Penggantian Jembatan Kali Bah (Tahap I) (APBN-P) Sipil Kab. Keerom KPU DITJEN Bina Marga Komp. Bina Marga Tanah Hitam 05/PPK/JBT-BAH/PPK 09/APBN-P/2012 3,313,336,000 9-Aug-12 14-Dec-12
Jembatan SATKER PJN WIL.I Prov Papua Abe Pantai - Abepura Tgl. 09 Agustus 2012
2. Pembangunan Jembatan Sawitami XV Sipil Kab. Keerom KPU DITJEN Bina Marga Komp. Bina Marga Tanah Hitam 04/PKK/JBT.SWT-XV/PJN-WIL./PKK06/APBN/2011 3,296,788,000 7-Feb-11 3-Nov-11
Jembatan SATKER PJN WIL.I Prov Papua Abe Pantai - Abepura Tgl. 07 Februari 2011
3 Pembangunan Jalan Poros Desa Kawasan SP.4 Sipil Kabupaten Mimika Pejabat Pembuat Komitmen Jl.Sumatera No. 15 KU.11.Ca-24/PK-PKP2/APBN/I/FIS.06 2,525,000,000 18-Jan-12 18-Jan-12
Distrik Mimika Jalan Pengembangan Kawasan Permukiman Dok IV Jayapura Tgl 18 Januari 2012
No. Nama Bidang /Sub Lokasi Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak *) Progres Terakhir
Paket Bidang Nama Alamat No. / Tangal Nilai Kontrak
BA. Serah Terima
Pekerjaan Pekerjaan Telepon (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Penggantian Jembatan Kali Bah (Tahap I) (APBN-P) Sipil Kab. Keerom KPU DITJEN Bina Marga Komp. Bina Marga Tanah Hitam 05/PPK/JBT-BAH/PPK 09/APBN-P/2012 3,313,336,000 9-Aug-12 14-Dec-12
Jembatan SATKER PJN WIL.I Prov Papua Abe Pantai - Abepura Tgl. 09 Agustus 2012
2. Pembangunan Jembatan Sawitami XV Sipil Kab. Keerom KPU DITJEN Bina Marga Komp. Bina Marga Tanah Hitam 04/PKK/JBT.SWT-XV/PJN-WIL./PKK06/APBN/2011 3,296,788,000 7-Feb-11 3-Nov-11
Jembatan SATKER PJN WIL.I Prov Papua Abe Pantai - Abepura Tgl. 07 Februari 2011
3 Pembangunan Jalan Poros Desa Kawasan SP.4 Sipil Kabupaten Mimika Pejabat Pembuat Komitmen Jl.Sumatera No. 15 KU.11.Ca-24/PK-PKP2/APBN/I/FIS.06 2,525,000,000 18-Jan-12 18-Jan-12
Distrik Mimika Jalan Pengembangan Kawasan Permukiman Dok IV Jayapura Tgl 18 Januari 2012
`
L. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DIKERJAKAN
Selesai Menurut
Bidang
No. Pekerjaan Sub Bidang Lokasi Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak *)
Pekerjaan Nama Alamat No. / Tangal Nilai Kontrak Progres Terakhir
Telepon (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
N I H I L
PENGADAAN JASA PEMBORONGAN
TAHUN ANGGARAN 2016
PAKET PEKERJAAN :
PENATAAN PENINGKATAN INFRASTRUKTUR KAWASAN KUMUH
DISTRIK JAYAPURA UTARA KOTA JAYAPURA
PAKET PEKERJAAN :
PENATAAN PENINGKATAN INFRASTRUKTUR KAWASAN KUMUH
PAKET PEKERJAAN :
PENATAAN PENINGKATAN INFRASTRUKTUR KAWASAN KUMUH
DISTRIK JAYAPURA UTARA KOTA JAYAPURA
%
Nomor Uraian Pekerjaan Volume dari harga Keterangan
Penawaran
1 Galian dan Urugan Tanah 240 m 0.246 18,818,528
2 Pembuatan Box Valve 226,88 m 0.232 17,789,390
3 Pembuatan Trush Block 500 m2 0.21 1,591,097
4 Pembuatan Jembatan Pipa 14.64
5 Pembuatan Kran Umum 3.62
6 Pembuatan Hidran Umum 4.73
4.73
3.5
3.5
3.5
3.5
2.5
2.5
500
TOTAL 0.69 38,199,015 500
750
750
Jayapura, 19 Maret 2016 2.03
PT. CENDERAWASIH INDAH 0.53
3.16
2.25
2528.46
IMRON, SE
Direktur
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pengalaman Kerja
Adalah benar-benar Tenaga Inti / Ahli *) dan saya bekerja penuh waktu pada
Perusahaan :
YANG MENYATAKAN
Adrianus Kono, ST
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Muslimin
Alamat : Argapura
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Keahlian : SMK
Tahun Lulus (Pendidikan terakhir) : 2007
Kursus - Kursus yang diikuti : 1. ATTI
Pengalaman Kerja
Adalah benar-benar Tenaga Inti / Ahli *) dan saya bekerja penuh waktu pada
Perusahaan :
YANG MENYATAKAN
Muslimin
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pengalaman Kerja
Adalah benar-benar Tenaga Inti / Ahli *) dan saya bekerja penuh waktu pada
Perusahaan :
YANG MENYATAKAN
Irfian Karim
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Ismaniar
Alamat : Jln. Tongkol No. 03 Argapura Bawah
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Keahlian : SMA
Tahun Lulus (Pendidikan terakhir) : 2008
Kursus - Kursus yang diikuti : -
Pengalaman Kerja
Pengalaman Kerja
Adalah benar-benar Tenaga Inti / Ahli *) dan saya bekerja penuh waktu pada
Perusahaan :
YANG MENYATAKAN
Ismaniar
A. DATA ADMINISTRASI
Perorangan)
Koperasi/Perorangan)
E. PENGURUS
Dis. Japsel
2. Pajak
PPn
Nopember : S-01103567/PPN1111/WPJ.18/KP.0403/2014 Tgl. 10/12/2014
Desember : S-01000489/PPN1111/WPJ.18/KP.0403/2015 Tgl. 06/01/2015
Januari : S-01011013/PPN1111/WPJ.18/KP.0403/2015 Tgl. 09/02/2015
PPh Pasal 25 :
Nopember : S-01103007/PPH25/WPJ.18/KP.0403/2014 Tgl. 09/12/2014
Desember : S-01000491/PPH25/WPJ.18/KP.0403/2015 Tgl. 06/01/2015
Januari : S-01011031/PPH25/WPJ.18/KP.0403/2015 Tgl. 09/02/2015