BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERMOHONAN PERCERAIAN

Nomor : 800 / C / /2222nbbbcnchchhchbbcnbbbbbbbnbnn

Pada hari ini Selasa tanggal sebelas bulan April tahun dua ribu tujuh belas, telah
dilaksanakan pemeriksaan permohonan izin perceraian terhadap :

Nama : DAHNITA, S.Pd

Nip : 19680926 199303 2 005
Pangkat/Gol Ruang : Pembina/IVa
Jabatan / Pekerjaan : Tenaga Kependidikan/PNS
Satuan Organisasi : SMPN 1 Kuala Simpang
Tanggal Lahir : 26-09-1968
Agama : Islam
Alamat : Desa Bundar Kec Karang Baru Kab. Aceh Tamiang

Adalah Istri dari :

Nama : Drs. EENG SUBRATA

Pekerjaan/Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal Lahir : 27-11-1955
Agama : Islam
Alamat : Desa Bundar Kec Karang Baru Kab. Aceh Tamiang

Pertanyaan sebagai berikut :

1. Pertanyaan : Apakah sdr/i dalam keadaan sehat ?

Jawaban :

2. Pertanyaan : Apakah sdr/i mengerti maksud pemanggilan pada hari ini ?

Jawaban :

3. Pertanyaan : Sudah berapa lama sdr/i menikah ?

Jawaban :

4. Pertanyaan : Apakah alasan dan penyebab sdr/i mengajukan perceraian ?

Jawaban :
5.Pertanyaan : Sejak kapan sdr/i merasakan tidak adanya keharmonisan dalam rumah
tangga ?
Jawaban :

6. Pertanyaan : Apakah masalah keinginan perceraian sdr/i sudah pernah diselesaikan

secara kekeluargaan maupun perangkat desa ?
Jawaban :

7. Pertanyaan : Apakah sdr/i masih tinggal serumah dengan suami semenjak terjadinya
ketidakharmonisan keluarga anda ?
Jawaban :

8. Pertanyaan : Sejak menikah sampai sekarang apakah sdr/i telah dikaruniai anak ?
Jawaban :

9. Pertanyaan : Mengingat anak masih kecil, apakah tidak merasa kasihan kalau sdr/i harus
meninggalkan mereka (berpisah)?
Jawaban :

10. Pertanyaan : Dari apa yang telah kami sampaikan, apakah anda sudah siap bercerai ?
Jawaban :

11. Pertanyaan :
Jawaban :

12. Pertanyaan :
Jawaban :
13. Pertanyaan :
Jawaban :

14. Pertanyaan :
Jawaban :

15. Pertanyaan :
Jawaban :

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Permohonan Izin Perceraian ini kami perbuat untuk dapat
dipergunkan seperlunya.

Yang diperiksa Yang memeriksa

TIM BINAP

Drs. Eeng Subrata Drs. Jasman

NIP. 19631220 198501 1 001

Mengetahui :
Kepala Dinas Pendidikan dan Kabudayaan
Kabupaten Aceh Tamiang

Drs. IKHWANUDDIN
Pembina Utama Muda
NIP. 19601128 198603 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Kompleks Perkantoran Pemerintah Kabupaten Aceh Tamiang Kode Pos 24476 Karang Baru
E-mail : disdikatam @yahoo.com

SURAT PERTIMBANGAN PEMBERIAN IZIN UNTUK

MELAKUKAN PERCERAIAN
Nomor : 800 / A.2 / 6238

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Aceh Tamiang dengan ini menerangkan :

Nama : KHAIRUL SAADAH, S.Pd

Nip : 19711126 201410 2 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan / Pekerjaan : Guru
Satuan Organisasi : SMP Negeri 5 Bendahara
Tanggal Lahir : 26-11-1971
Agama : Islam
Alamat : Jalan Rambutan No. 73 Perumnas, Gampong PB. Seulemak
Kecamatan Langsa Baro Kota Langsa

Adalah suami dari :

Nama : WISNU RAJI

Pekerjaan/Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal Lahir : 09-12-1968
Agama : Islam
Alamat : Jalan Rambutan No. 73 Perumnas, Gampong PB. Seulemak
Kecamatan Langsa Baro Kota Langsa

Bahwa nama tersebut diatas telah memberikan alasan alasan dan bukti bukti untuk melakukan
perceraian yang dapat diterima oleh akal sehat dan tidak bertentangan dengan peratutan perundang undangan
yang berlaku.
Dan berdasarkan pertimbangan sebagaimana dikemukan diatas, dipandang perlu persetujuan permintaan izin
untuk melakukan perceraian yang diajukan oleh sdr. KHAIRUL SAADAH, S.Pd
Demikian Surat ini kami perbuat dengan sebenarnya semoga dapat digunakan seperlunya.

Karang Baru, 13 Februari 2017

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Kabupaten Aceh Tamiang

Drs. IKHWANUDDIN
Pembina Utama Muda
Nip. 19601128 198603 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Kompleks Perkantoran Pemerintah Kabupaten Aceh Tamiang Kode Pos 24476 Karang Baru
E-mail : disdikatam @yahoo.com

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800 / A.2 / 6240

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Aceh Tamiang dengan ini menerangkan :

Nama : KHAIRUL SAADAH, S.Pd

Nip : 19711126 201410 2 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan / Pekerjaan : Guru
Satuan Organisasi : SMP Negeri 5 Bendahara
Tanggal Lahir : 26-11-1971
Agama : Islam
Alamat : Jalan Rambutan No. 73 Perumnas, Gampong PB. Seulemak
Kecamatan Langsa Baro Kota Langsa

Bahwa benar nama tersebut diatas telah mengajukan izin perceraian dengan alasan dan bukti bukti yang
mendasari permintaan izin melakukan percaraian.
Demkian Surat ini kami perbuat dengan sebenarnya semoga dapat digunakan seperlunya.

Karang Baru, 13 Februari 2017

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Kabupaten Aceh Tamiang

Drs. IKHWANUDDIN
Pembina Utama Muda
Nip. 19601128 198603 1 003