SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada
Yth, Kepala SDI MIftahul Huda
Srigrading, Plosokandang
Kedungwaru - Tulungagung
Di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUPRIHATIN
Alamat : Dusun Selojeneng, RT 03 RW 03 Desa Sumberdadi
Kec. Sumbergempol Kab. Tulungagung

Orang Tua / Wali murid dari anak :

Nama : QOLFATIRIUS
Tempat, Tgl Lahir : Tulungagung, 31 Agustus 2009
No. Induk : ............................................
NISN : ............................................
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelas : I (satu)

Mengajukan permohonan pindah sekolah, untuk anak tersebut diatas ke SDN 001
Teluk Bayur yang beralamat di Kecamatan Teluk Bayu Kabupaten Berau Propinsi
Kalimantan Timur dengan alasan Mengikuti Orang Tua.

Demikian agar menjadikan maklum dan terima kasih.

Tulungagung, 22 Maret 2017

Hormat Kami

SUPRIHATIN
 KOP MADRASAH
Nomor Statistik Madrasah

Madrasah : ..............................................
Alamat : ..............................................

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : ........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah / Madrasah

.............................................................. menerangkan bahwa :

Nama : ..........................................
Tempat, Tgl Lahir : .........................................
Nomor Induk : .........................................
NISN : .........................................
Jenis Kelamin : .........................................
Siswa Kelas : ..........................................

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua / wali murid :

Nama : ...........................
Alamat : ...........................

Telah mengajukan pindah sekolah ke Madrasah ........................................... yang

beralamat di ............................................... dengan alasan Mengikuti Orang Tua.

........................,...................2017
Kepala Madrasah

..................................................
..
NIP. ...........................................

Mohon setelah anak diterima di sekolah ini, isian ini diisi dan di kirim kembali kepada kami.

Nama Sekolah : .
Desa / Kelurahan : .
Kecamatan : .
Kabupaten : .
Propinsi : .
Diterima tanggal :..
Di tingkat / kelas : .
 ..,. .
KEPALA SEKOLAH

KOP MADRASAH
Nomor : ............................................ ..............., ..............................
2017
Lamp :-
Hal : Permohonan Rekomendasi
Mutasi Madrasah

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten .................
Di ................................

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : ......................................
2. NIP : ......................................
3. Jabatan : Kepala Madrasah
Menerangkan bahwa siswa atas nama :
1. Nama : ................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir : ................................................
3. Jenis Kelamin : .........................
4. Nama Orang Tua : .........................
5. Kelas : .........................
6. Nomor Induk Siswa Madrasah : .........................
7. NISN : .........................
8. Alamat Rumah Sekarang : .........................

Menindak lanjuti permohonan Orang Tua siswa diatas, maka kami mohon diberikan
Surat Rekomendasi Mutasi Sekolah ke Madrasah ......................... Desa ..............
Kecamatan ..................... Kabupaten/Kota .........................

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala Madrasah
...............................................
NIP.
 KOP MADRASAH
Nomor Statistik Madrasah

Madrasah : ..............................................
Alamat : ..............................................

SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Nomor : ........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah / Madrasah

.............................................................. menerangkan bahwa :

Nama : ..........................................
Tempat, Tgl Lahir : .........................................
NISN : .........................................
Jenis Kelamin : .........................................

telah diterima diterima di Madrasah

Nama Madrasah : .
Desa / Kelurahan : .
Kecamatan : .
Kabupaten / Kota : .
Propinsi : .
Diterima tanggal :..
Di tingkat / kelas : .

..,. .
Kepala Madrasah,