FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama
Peser : Tanggal/Waktu :
ta
Asesor : Tempat :

1. Pendekatan asesmen

Karakteristik Peserta : Perawat Klinik ( PK ) 1

Tujuan asesmen : RPL RCC

Pencapaian (Recognation Lainnya:
( Recognation
of Prior Proses Current Sertifikasi
remidial
pembelajaran Competencies )
Learning )

Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP:

Acuan pembanding/ :
KES.PG02.035.01 MEMFASILITASI PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGEN
benchmark
SOP PENGUKURAN TANDA VITAL
SOP MENCUCI TANGAN
SOP BATUK EFEKTIF
SOP FISIOTERAPI DADA
SOP TEKNIK MENGATUR POSISI
SOP BERBAGAI TEKNIK PEMBERIAN OKSIGEN
SOP PENDIDIKAN KESEHATAN
SOP KOMUNIKASI TERAPIUTIK
SOP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

2. Rencana asesmen

Kode Unit : KES.PG02.035.01

Judul Unit : MEMFASILITASI PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGEN

Elemen Kriteria Unjuk Kerja Bukti-bukti dan Metoda Perangkat Alat dan
Jenis A Asesmen Bahan
Bukti (L, s
TL )* e
s
m
e
n
01 Mengidentifikasi 1.1 Gejala
L : Aktivitas kerja Uji lisan Daftar Ruangan rawat
kebutuhan kebutuhan ( mengidentifikasi pertanyaan pasien + kasus
oksigen oksigen pemenuhan lisan Tempat tidur
diidentifikasi kebutuhan oksigen Alat-alat
dengan tepat. ) Uji Tulis
sesak nafas, RR Daftar Cairan Aqua,
pertanyaan OKSIGEN
meningkat/menurun,
tertulis central/tabung,
sianosis,gelisah,satu nasal canula,
rasi Oksigen, stetoscope,
Ceklist
Observasi observasi

1.2 Data yang L : Tinjauan 0bservasi Ceklist

teridentifikasi catatan analisa observasi
dianalisis. data
Uji tulis Daftar
pertanyaan
tertulis

1.3 Kebutuhan L : Aktivitas kerja 0bservasi Ceklist

oksigen (mengidentifikasi observasi
dikolaborasik catatan
an. kolaborasi )
Uji lisan Daftar
pertanyaan
lisan

2.Mempersiapkan 2.1 Tujuan dan L : Aktivitas kerja ( Observasi Ceklist

klien/pasien yang prosedur memberikan observasi
akan diberikan pemberian informasi tentang
oksigen oksigen cara pemberian
oksigen kepada Daftar
dijelaskan. keluarga/pasien ) Uji tulis
pertanyaan
tertulis

Ceklist
2.2 Kemungkinan L : Aktivitas kerja ( observasi observasi
hambatan menjelaskan
dijelaskan. hambatan yang
sering dirasakan
Daftar
kepada pasien Uji tulis pertanyaan
atau keluarga
tertulis
pasien )

L: Aktifitas kerja
2.3 Indikator
( menjelaskan observasi Ceklist
keberhasilan pada pasien dan observasi
dijelaskan keluarga tentang
kepada indikator
klien/pasien. keberhasilan Daftar
pemberian oksigen Uji tulis pertanyaan
tertulis
03 3.1 Daftar L: Aktivitas kerja Observasi Ceklist tempat tidur yg
Mempersiapka kebutuhan observasi dapat di atur
n alat sesuai alat ( menyiapkan alat posisinya,
yg dibutuhkan )
teknik yang pemberian uji lisan
oksigen, canul
direkomendasik oksigen Daftar
oksigen,mano
an diidentifikasi pertanyaan
meter lengkap,
lisan
sesuai
aqua,
standar.

3.2 Fungsi dan L: aktifitas kerja :

observasi Ceklist
kegunaan
menjelaskan observasi
alat
fungsi dan
dijelaskan. kegunaan alat Uji lisan
pada pasien dan Daftar
keluarganya pertanyaan
lisan

3.3 Kondisi L : Aktivitas kerja:

peralatan Observasi Ceklist
memeriksa kondisi observasi
diperiksa dan fungsi
untuk siap peralatan Daftar
pakai. Uji lisan pertanyaan
lisan

L : Aktivitas kerja: Ceklist

3.4 Kemungkinan Observasi
Menjelaskan observasi
bahaya
bahaya kecelakaan Daftar
kecelakaan kerja akibat Uji tulis pertanyaan
kerja: pemasangan tertulis
kebakaran, oksigen kepada
dihindari. pasien dan
keluarga

L : Aktivitas kerja: Ceklist

3.5 Aspek Observasi
memeriksa keadan observasi
keamanan
(bersih, steril) alat yang akan
dipakai Uji lisan
dijaga. Daftar
pertanyaan
lisan
04 Melaksanakan 4.1 Jalan nafas L : Aktivitas kerja: Observasi Ceklist tempat tidur yg
tindakan yang bersih observasi dapat di atur
pemenuhan dipertahanka posisinya,
Daftar
oksigen n (jalan nafas Uji lisan
pertanyaan oksigen, canul
paten). lisan oksigen,mano
meter lengkap,
aqua,
4.2 Posisi semi L : Aktivitas kerja: uji tulis Daftar
fowler/fowler pertanyaan
Mengatur posisi tertulis
dilakukan. klien
Observasi Ceklist
observasi

L : Aktivitas kerja: Observasi Ceklist

4.3 Pembersiha observasi
n jalan nafas memberi minum
hangat, batuk Daftar
dilakukan efektif, uji tulis pertanyaan
sesuai SOP. tertulis

Observasi Ceklist
L : Aktivitas kerja:
observasi
4.4 Teknik
Memberikan
pemberian oksigen sesuai
oksigen dengan kebutuhan Daftar
dipilih sesuai uji lisan pertanyaan
dengan lisan
tingkat
kebutuhan
oksigen.
05 Mengevaluasi 5.1 Respon fisik L : Aktivitas kerja: Uji lisan Daftar stetoscope,
hasil tindakan diobservasi, pertanyaan jam
pemenuhan meliputi mengobservasi lisan
keadaan pasien :
kebutuhan sesak ketenangan Ceklist
oksigen berkurang, pasien, RR, Observasi observasi
klien/pasien sianosis
tenang.

L : Aktivitas kerja:
5.2 Respon Observasi Ceklist
psikologis menanyakan pada observasi
diobservasi: pasien dan
keluhan keluarganya
tentang keadaan Daftar
berkurang, pasien pasca Uji lisan pertanyaan
klien/pasien oksigenasi lisan
dapat
istirahat.

L : Aktivitas kerja: Observasi Ceklist

5.3 Respon observasi
menanyakan pada
klien/pasien Daftar
pasien tentang
dianalisa. respon setelah Uji lisan pertanyaan
diberi oksigen lisan

L : Aktivitas kerja: Uji lisan Daftar

5.4 Tindak lanjut pertanyaan
melakukan lisan
dilakukan
rencana
sesuai hasil tindaklanjut Observasi Ceklist
evaluasi. observasi

06 6.1 Data hasil L : Aktivitas kerja: observasi Ceklist alat tulis

Mendokumenta evaluasi observasi
sikan dicatat. mencatat hasil
evaluasi kegiatan Daftar
pelaksanaan uji tulis
pertanyaan
tindakan tertulis
pemenuhan
kebutuhan
L : Aktivitas kerja:
oksigen 6.2 Respon observasi Ceklist
klien/pasien mencatat respon observasi
dicatat. pasien pasca Daftar
tindakan uji tulis pertanyaan
tertulis

Ceklist
6.3 Tindak lanjut L : Aktivitas kerja: observas observasi
dicatat. mencatat rencana
tindak lanjut pasca Daftar
Uji lisan pertanyaan
pemberian oksigen
lisan

Catatan : *) L = Bukti langsung, TL = Bukti tidak langsung,

Metoda metoda yang digunakan dalam Asesmen /Uji Kompetensi :

 1. Asesmen sendiri 7. Pemeriksaan produk 13. Bermain Peran
2. Interview 8. Laporan orang lain 14. Jawaban singkat
3. Demonstrasi 9. Proyek 15. Pilihan ganda
4. Portofolio 10. Jurnal 16. ______________
5. Aktivitas praktek 11. Studi kasus 17. ______________
6. Observasi 12. Simulasi 18. ______________

3. Pengkajian metoda dan perangkat asesmen

Kriteria : Memenuhi ?

Validitas Ya Tidak
Apakah aktifitas asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan pembanding?

Reliabilitas
asesmenPrinsip-prinsip

- Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang seharusnya diukur?

- Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat memastikan penerapan
yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?
- Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh asesor yang berbeda pada situasi yang
berbeda dengan kandidat yang berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?

Fleksibilitas
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?

Keadilan
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan untuk mencegah
hambatan-hambatan pada individu dengan kebutuhan khusus?
Validitas
Bukti-aturanAturan

Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding?

Terkini
Apakah bukti terkini?
Kecukupan
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan pembanding?
Keaslian
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat sendiri?

Peserta :
Catatan :
Dapat dilakukan assesemen kompetensi Nama
tanggal :
Tanda tangan/Tanggal

Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/Tanggal