Mou Puskesmas Sekolah

PERJANJIAN KERJASAMA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PAKISAJI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG
DENGAN
SEKOLAH MENENGAH ..
KECAMATAN PAKISAJI
Nomor : 800/ / 421.101.107/2014

Nomor : ...................... (nomor Administrasi Surat Sekolah)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Dr. Bambang Budi Prastya

Jabatan : Kepala Puskesmas Pakisaji
Unit Kerja : Puskesmas Pakisaji Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Pakisaji Kabupaten
Malang, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : ..
Jabatan : Kepala Sekolah XXXX .
Unit Kerja : XXXXX
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah XXXX .......................
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam
pasal pasal berikut :
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak pertama kepada siswa di sekolah yang
dikelola oleh Pihak Kedua dengan ketentuan :
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani
Perjanjian Kerjasama Program Kesehatan di Sekolah.
2. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan
kesehatan terdaftar di sekolah tersebut.
3. Puskesmas adalah Puskesmas Pakisaji Kabupaten Malang
4. Sekolah adalah XXXXX
5. Remaja adalah siswa dan siswi yang terdaftar di XXXXX
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan

kesehatan pada remaja / siswa
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa
dan menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan
dan perkembangan yang harmonis dan optimal.
3. Menjadikan Puskesmas dan Sekolah sebagai sarana pembinaan, promosi
kesehatan, konseling, pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat, pelayanan
kesehatan serta rujukan bagi remaja.
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 3
Pelayanan Kesehatan Rutin yang yang menjadi tugas dan tanggung jawab Pihak
pertama adalah sebagai berikut :
1. Melakukan penyuluhan secara berkala tentang Kesehatan reproduksi,
HIV/AIDS, Bahaya Narkoba, Bahaya Rokok kepada siswa 1 (satu) tahun sekali.
2. Melakukan screening kesehatan pada siswa baru (Kelas I) 1 (satu) tahun sekali.
3. Pemeriksaan gigi siswa kelas I setiap setiap setahun sekali.
4. Melatih kader kesehatan remaja (KKR)
5. Melakukan survey dan intervensi PHBS tatanan sekolah
6. Melakukan inspeksi sanitasi lingkungan sekolah
7. Melakukan pembinaan keteladanan gizi dan isnpeksi sanitasi makanan jajanan /
kantin sekolah
8. Membina layanan terpadu Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) dan deteksi dini
Penyakit Tidak Menular (PTM)
Pasal 4
Jenis pelayanan dan kegiatan insidentil yang menjadi tanggung jawab pihak Pertama.
1. Melatih siswa terpilih untuk kegiatan duta kesehatan remaja, sosialisasi lomba
poster dan lomba melukis tentang tema kesehatan yang diadakan di lingkungan
Dinas Kesehatan atau instansi terkait
2. Melakukan penyuluhan kesehatan dengan tema secara sesuai permintaan dari
pihak kedua.
3. Menerima rujukan layanan kesehatan remaja dan melakukan konseling remaja
beresiko masalah kesehatan atas rujukan dari sekolah
4. Memberikan pelayanan kesehatan remaja melalui klinik Kesrepro dan PKPR di
Puskesmas
5. Melakukan rujukan apabila diperlukan.
6. Memberikan pelatihan guru UKS
7. Melakukan pemantauan dan pembinaan Usaha Kesehatan Sekolah
8. Melakukan koordinasi dengan TP UKS Kecamatan (Camat, UPT Diknas, KUA,
UPTD SLTP/SLTA)
Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut :

1. Melaksanakan kegiatan usaha kesehatan sekolah
2. Melakukan seleksi siswa yang akan menjadi kader kesehatan remaja
3. Memfasilitasi pelatihan kader kesehatan remaja yang diselenggarakan di sekolah
maupun puskesmas
4. Memantau pertumbuhan dan perkembangan kesehatan remaja dan mencatat di
Kartu Menuju Sehat Remaja
5. Berperan serta dalam screening kesehatan dengan memeriksa dan mengisi data
dan indikator kesehatan siswa yang diisi guru
a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi
badan (TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
d. Menugaskan guru untuk mendampingi pelayanan kesehatan rutin.
e. Melaksanakan skrining awal (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sesuai
format pemeriksaan sebelum pemeriksaan oleh Pihak Pertama.
6. Menggerakkan siswa untuk berperilaku hidup bersih dan sehat
7. Melakukan pendidikan kesehatan pada siswa
8. Membina sarana keteladanan lingkungan
a. Menggerakkan siswa dan komunitas sekolah dalam pemeliharaan dan
pengawasan lingkungan sekolah (pengelolaan sampah, SPAL, WC dan
kamar mandi, kebersihan kantin sekolah, ruang UKS dan ruang kelas)
b. Mencegah terbentuknya tempat pembiakan binatang penyebar penyakit
(lalat, nyamuk)
9. Membina kebersihan perseorangan peserta didik
a. Memantau dan memeriksa kebersihan kuku, rambut, gigi, telinga dan
kebersihan diri remaja
b. Mengajarkan cara gosok gigi yang benar
10. Memantau dan mengamati kondisi khusus untuk rujukan lebih lanjut terhadap
siswa sebagai berikut:
a. Status gizi kurang dan lebih
b. Visus kurang
c. Buta warna
d. Penyimpangan perilaku seksual, pacaran lewat batas, onani, masturbasi
e. Merokok
f. Penyalahgunaan Alkohol, NAPZA
g. Kehamilan di Luar Nikah
11. Melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan yang dialami oleh komunitas
sekolah dan sekitarnya
12. Melakukan seleksi dan mengirimkan siswa yang akan mewakili Kecamatan
untuk Duta Kesehatan Remaja di tingkat Kabupaten, Propinsi maupun nasional
13. Menyediakan sarana kesehatan lingkungan sekolah yang memadai (tempat
mandi/WC, tempat cuci tangan, kantin sehat, taman sehat, dsb)
14. Mengikuti dan aktif dalam Forum komunikasi terpadu TP UKS SLTP/SLTA
15. Membina dan melaksanakan pencatatan dan pelaporan UKS
TEMPAT PELAYANAN
Pasal 6
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai
dengan sarana dan prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 7
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
PEMBIAYAAN
Pasal 8
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak
Pertama dan Kedua sesuai kesepakatan dan ketentuan PERDA yang berlaku.
1. Pembiayaan oleh Pihak Pertama meliputi :
a. Honor dan transport perjalanan dinas Petugas Puskesmas ke sekolah dengan
tujuan melakukan pelayanan kesehatan untuk kegiatan rutin dan terjadwal.
b. Biaya penyelenggaraan rapat atau pelatihan yang diselenggarakan di
Puskesmas sesuai program kerja dan anggaran Puskesmas
2. Pembiayaan oleh Pihak Kedua meliputi :
a. Honor dan transport perjalanan dinas Petugas / Guru Sekolah ke Puskesmas
dalam rangka mengikuti kegiatan koordinasi maupun pelatihan.
b. Biaya pengadaan sarana dan prasarana kesehatan serta obat-obatan di UKS
dan/ Sekolah
c. Biaya konsumsi pelatihan yang diselenggarakan di sekolah
d. Biaya pelayanan kesehatan siswa yang dirujuk ke Puskesmas sesuai
ketentuan Perda yang berlaku
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 9
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
pihak.
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 10
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak
setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 11
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam
pasal 9, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan
pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 12
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak.
Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Dibuat dan ditandatangani di : Pakisaji

Pada tanggal : ................ 2014
Pihak Pertama Pihak Kedua
Dr. Bambang Budi Prastya ..................................

NIP. 19590930198511 1 001

Mou Puskesmas Sekolah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mou Puskesmas Sekolah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mou Puskesmas Sekolah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERJANJIAN KERJASAMA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PAKISAJI

Nomor : 800/ / 421.101.107/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Dr. Bambang Budi Prastya

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Pihak Kedua mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut :

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Dibuat dan ditandatangani di : Pakisaji

Pihak Pertama Pihak Kedua

Dr. Bambang Budi Prastya ..................................

Anda mungkin juga menyukai