PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
Jl. H. Murni No. 27. Ketapang -78812 Telp (0534)3036817

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / / BOK / TU

Dasar : DPA Nomor : 1.02.1.02.01.16.12.5.2

Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Penanggulangan Masalah Kesehatan

M E M E R I N TAH KAN :

Kepada : 1. Nama : AIDA,A.Md.Keb

Pangkat/Gol : Penata Muda/III a
NIP : 19740415 2003 12 2003
Jabatan : Bidan Pelaksana

2. Nama : Ida Wiarti,A.Md.Keb

Pangkat/Gol : Penata Muda/III a
NIP : 19770618 200604 2019
Jabatan : Bidan Pelaksana

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan dan Konseling KB

Tempat Yang dikunjungi : Kelurahan Tengah

Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) Hari
Tanggal Berangkat : April 2017

DIKELUARKAN DI : KETAPANG
PADA TANGGAL : 20 April 2017
Kepala UPTD Puskesmas Kedondong
Kabupaten Ketapang

W A H Y U D I.SKM
NIP. 19731215 200012 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
Jl. H. Murni No. 27. Ketapang -78812 Telp (0534) 3036817

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 094 / / Perj. / TU

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat Yang Berwenang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Kedondong

a. Nama pegawai yang diperintahkan a. AIDA,A.Md.Keb
2.
b. NIP b. 19740415 2003 12 2003
a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda /III a
b. Jabatan b. Bidan Pelaksana
3.
c. Gaji Pokok c. -
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas d. Biasa
4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan dan Konseling KB

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Kedondong
6.
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Tengah
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 20-Apr-17
c. Tanggal Harus Kembali c. 20-Apr-17
8. Nama Pengikut :
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan Lain - lain

DIKELUARKAN DI :
PADA TANGGAL : 20 April 2017

Kepala UPTD Puskesmas Kedondong

Kabupaten Ketapang

W A H Y U D I.SKM
NIP. 19731215 200012 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDONDO
Jl. H. Murni No. 27. Ketapang -78812 Telp (0534) 303

Lembar Ke
Kode No
Nomor

SURAT PERINTAH PERJALANAN DI

( SPPD )

1. Pejabat Yang Berwenang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Kedondong

a. Nama pegawai yang diperintahkan a. Ida WiartiA.Md.Keb
2.
b. NIP b. 19770618 200604 2019
a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda /III a
b. Jabatan b. 0
3.
c. Gaji Pokok c. -
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas d. Biasa
Konseling KB 4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan dan Konseli

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Kedondong
6.
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Tengah
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 20-Apr-17
c. Tanggal Harus Kembali c. 20-Apr-17
8. Nama Pengikut :
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan Lain - lain

DIKELUARKAN DI
PADA TANGGAL

Kepala UPTD Puskesmas Kedondong

Kabupaten Ketapang

W A H Y U D I.SKM
NIP. 19731215 200012 1 001
ABUPATEN KETAPANG
KESEHATAN
SMAS KEDONDONG
etapang -78812 Telp (0534) 3036817

Lembar Ke :
:
: 094 / 0 / Perj. / TU

AH PERJALANAN DINAS
SPPD )

tan Penyuluhan dan Konseling KB

: KETAPANG
: 20-Apr

esmas Kedondong
 I. SPPD
Berangkat Dari
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal
Ke

Kepala UPTD Puskesmas Kedondong

Kabupaten Ketapang

WAHYUDI, SKM
NIP. 19731215 200012 1 001

II. Tiba di : Posy. Melati Putih Kel. Sampit Berangkat dari

Tanggal : 6-Apr-17 Ke
Pada Tanggal

Lurah Sampit Lurah Sampit

III. Tiba di : Berangkat dari

Tanggal : Ke
Pada Tanggal

Tiba Kembali di
Pada Tanggal

Telah diperiksa dengan ketera

PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDONDONG

WAHYUDI, SKM
NIP. 19731215 200012 1 001

IV. Catatan Lain - lain

V. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesah
 : 094 / / Perj / TU
: UPTD Puskesmas Kedondong
Kedudukan) : KETAPANG
: 06 April 2017
: Posy. Melati Putih Kel. Sampit

PTD Puskesmas Kedondong

n Ketapang

1215 200012 1 001

Berangkat dari : Posy. Melati Putih Kel. Sampit

: UPTD Puskesmas Kedondong
Pada Tanggal : 6-Apr-17

Berangkat dari :
:
Pada Tanggal :

Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Kedondong

Pada Tanggal : 06 April 2017

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepenting

YANG MEMBERI PERINTAH

PTD PUSKESMAS KEDONDONG

1215 200012 1 001

as para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan keu
n semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

kan peraturan peraturan keuangan Negara . Apabila negara menderita rugi akibat kesalahan , kelalaian dan kealpaannya (Pasal 9 dan 10 P
an kealpaannya (Pasal 9 dan 10 Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 1964 tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri) (Lembaran Negara Ta
am Negeri) (Lembaran Negara Tahun 1964, Tambahan Lembaga Negara Nomor 2548)
 DAFTAR TANDA TERIMA BELANJA AKOMODASI / TRANSP
DALAM RANGKA KEGIATAN PENYULUHAN DAN KONSELIN
KEGIATAN PENANGGULANGAN MASALAH KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDONDONG TAHUN 2017

NO. SURAT TUGAS / TGL

NO NAMA / NIP PANGKAT / GOL TEMPAT TUJUAN
KGTN
1. Aida, A.Md.Keb Penata Muda III/a 094 / 1041 / BOK / TU Kelurahan Tengah
19740415 200312 2 003 20 April 2017
2. Ida Wiarti, A.Md.Keb Penata Muda III/a 094 / 1041 / BOK / TU Kelurahan Tengah
19770618 200604 2019 20 April 2017
3. Aida, A.Md.Keb Penata Muda III/a 094 / 1067 / BOK / TU Kelurahan Sampit
19740415 200312 2 003 20 April 2017
4. Ida Wiarti, A.Md.Keb Penata Muda III/a 094 / 1067 / BOK / TU Kelurahan Sampit
19770618 200604 2019 20 April 2017
5. Aida, A.Md.Keb Penata Muda III/a 094 / 1091 / BOK / TU Kelurahan Sukaharja
19740415 200312 2 003 20 April 2017
6. Ida Wiarti, A.Md.Keb Penata Muda III/a 094 / 1091 / BOK / TU Kelurahan Sukaharja
19770618 200604 2019 20 April 2017
7. Aida, A.Md.Keb Penata Muda III/a 094 / 1117 / BOK / TU Desa Payakumang
19740415 200312 2 003 20 April 2017
8. Ida Wiarti, A.Md.Keb Penata Muda III/a 094 / 1117 / BOK / TU Desa Payakumang
19770618 200604 2019 20 April 2017
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kedondong

W A H Y U D I.SKM
NIP. 19731215 200012 1 001
NDA TERIMA BELANJA AKOMODASI / TRANSPORT
GKA KEGIATAN PENYULUHAN DAN KONSELING KB
N PENANGGULANGAN MASALAH KESEHATAN
PUSKESMAS KEDONDONG TAHUN 2017
Bulan : APRIL 2016
RINCIAN UNIT COST JUMLAH ( Rp ) TTD

1 Org x 1 Hr x Rp 90,000 Rp 90,000 1.

1 Org x 1 Hr x Rp 90,000 Rp 90,000 2.

1 Org x 1 Hr x Rp 90,000 Rp 90,000 3.

1 Or x 1 Hr x Rp 90,000 Rp 90,000 4.

1 Org x 1 Hr x Rp 90,000 Rp 90,000 5.

1 Org x 1 Hr x Rp 90,000 Rp 90,000 6.

1 Org x 1 Hr x Rp 90,000 Rp 90,000 7.

1 Or x 1 Hr x Rp 90,000 Rp 90,000 8.

Rp 720,000

Ketapang, 2017
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Kedondong

APRILLADITA,A.Md.KG
NIP. 198904112011012 004
 TANDA PENERIMAAN
BUKU KAS/ :
Lembar : I, II. III, IV
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.12.5.2.2.03.19

SUDAH TERIMA DARI : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG

UANG SEBANYAK : Tujuh Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

UNTUK KEPERLUAN : Dibayarkan Belanja perjalanan dinas dalam daerah petugas dalam Rangka P
Willayah Puskesmas Kedondong
pada kegiatan Penanggulangan Masalah Kesehatan. Sesuai dengan surat tu

1.094/

TERBILANG: Rp.720.000.
Ketapang,Tgl
SETUJU DIBAYAR DIBAYAR : Yang menerima,
Pengguna Anggaran/ BUKU PEMBANTU Bendahara Rutin
Kuasa Pengguna Anggaran TGL.
NO.
Bendahara Pengeluaran APRILLADITA,A.Md.KG
NIP. 198904112011012 00

HARTO, SE. M.Si HENDRI

NIP.19670612 199604 1 001 NIP. 19820213 200903 1 003
 1.02.1.02.01.16.12.5.2.2.03.19

erah petugas dalam Rangka Penyuluhan dan Konseling KB

hatan. Sesuai dengan surat tugas terlampir

Ketapang,Tgl
Yang menerima,
Bendahara Rutin

APRILLADITA,A.Md.KG
NIP. 198904112011012 004
 TANDA TIBA KUNJUNGAN

NO TANGGAL
 TANDA TIBA KUNJUNGAN

DESA/KELURAHAN

Tiba kembali di :
Pada Tanggal :

Kepala Desa Untuk Kader

...................................................
 TANDA TANGAN

untuk kader
kepala puskesmas

atau petugas yng bertanggung jawab

 Laporan Perjalanan Dinas

Ketapang,22 April 2017

Perihal : Laporan Pelaksanaan Tugas Kepada,
Yth,Kepala UPTD Puskesmas Kedondong
..................................................
di-
Ketapang.

Bersama ini kami laporkan kegiatan Pelaksanaan Tugas kegiatan Penyuluhan dan Konseling KB sebagai berikut :

1. Dasar Penugasan
1. Surat Tugas No

2. Nama Petugas
1.AIDA.A.Md.Keb
2.IDA WIARTI.A.Md.Keb

3. Nama Kegiatan
Dalam rangka melaksanakan Kegiatan Penyuluhan dan Konseling KB

4. Waktu Kegiatan
Dari tanggal 20 s/d 20 April 2017

5. Hasil kegiatan
1.Telah dilakukan-Penyuluhan
Jumlah Lansia
KB dengan Materi MKJP bagi WUS dengan 4T
2.Jumlah Peserta yg
- hadir
Jumlah
sebanyak
Lansia15
yang
orang
hadir
diantara peserta terdapat 6 orang Wus dengan faktor resiko 4T
3.Memberikan Konseling
- Jumlah
KB Lansia
kepadadengan
6orang masalah
Wus 4T kesehatan :

6. Penutup
Demikian Laporan Pelaksana Tugas disampaikan'atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Petugas Pelaksanaan Tanda Tangan

1 Nama Aida, A.Md.Keb

NIP. 19740415 200312 2 003
2 Nama Ida Wiarti, A.Md.Keb
NIP. 19770618 200604 2019
skesmas Kedondong
..................

sebagai berikut :

g Wus dengan faktor resiko 4T

pkan terima kasih

Perihal : Laporan Pelaksanaan Tugas Kepada,
Yth,Kepala UPTD Puskesmas Kedondong
Kabupaten Ketapang
di-
Ketapang.

Bersama ini kami laporkan kegiatan Pelaksanaan Tugas kegiatan Penyuluhan dan Konseling KB sebagai
berikut :

1. Dasar Penugasan
1. Surat Tugas No

2. Nama Petugas
1.AIDA.A.Md.Keb
2.IDA WIARTI.A.Md.Keb

3. Nama Kegiatan
Dalam rangka melaksanakan Kegiatan Penyuluhan dan Konseling KB

4. Waktu Kegiatan
Dari tanggal s/d 2017

5. Hasil kegiatan
1.Telah dilakukan Penyuluhan
- Jumlah
KB dengan
Lansia
Materi
yangMKJP
hadirbagi WUS dengan 4T
2.Jumlah Peserta yg hadir sebanyak 10 orang diantara peserta terdapat 3 orang Wus dengan faktor
resiko 4T
3.Memberikan Konseling KB kepada 5 orang Wus 4T

6. Penutup

Demikianlah Laporan Pelaksanaan Tugas ini di sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih,

Petugas Pelaksanaan Tanda Tangan

1.AIDA.A.Md.Keb
19740415 2003 12 2003
2.IDA WIARTI.A.Md.Keb
19770618 200604 2019
Perihal : Laporan Pelaksanaan Tugas Kepada,
Yth,Kepala UPTD Puskesmas Kedondong
Kabupaten Ketapang
di-
Ketapang.

Bersama ini kami laporkan kegiatan Pelaksanaan Tugas kegiatan Penyuluhan dan Konseling KB sebagai berikut :

1. Dasar Penugasan
1. Surat Tugas No

2. Nama Petugas
1.AIDA.A.Md.Keb
2.IDA WIARTI.A.Md.Keb

3. Nama Kegiatan
Dalam rangka melaksanakan Kegiatan Penyuluhan dan Konseling KB

4. Waktu Kegiatan
Dari tanggal s/d 2017

5. Hasil kegiatan
1.Telah dilakukan Penyuluhan
- Jumlah
KB dengan
Lansia
Materi
yangMKJP
hadirbagi WUS dengan 4T

2.Jumlah Peserta yg hadir sebanyak 15 orang diantara peserta terdapat 4 orang Wus dengan faktor resiko 4T

3.Memberikan Konseling KB kepada 4 orang Wus 4T

6. Penutup

Demikianlah Laporan Pelaksanaan Tugas ini di sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih,

Petugas Pelaksanaan Tanda Tangan

1.AIDA.A.Md.Keb
19740415 2003 12 2003
2.IDA WIARTI.A.Md.Keb
19770618 200604 2019
Perihal : Laporan Pelaksanaan Tugas Kepada,
Yth,Kepala UPTD Puskesmas Kedondong
Kabupaten Ketapang
di-
Ketapang.

Bersama ini kami laporkan kegiatan Pelaksanaan Tugas kegiatan Penyuluhan dan Konseling KB sebagai
berikut :

1. Dasar Penugasan
1. Surat Tugas No

2. Nama Petugas
1.AIDA.A.Md.Keb
2.IDA WIARTI.A.Md.Keb

3. Nama Kegiatan
Dalam rangka melaksanakan Kegiatan Penyuluhan dan Konseling KB

4. Waktu Kegiatan
Dari tanggal s/d 2017

5. Hasil kegiatan
1.Telah dilakukan Penyuluhan
- Jumlah
KB dengan
Lansia
Materi
yangMKJP
hadir bagi WUS dengan 4T
2.Jumlah Peserta yg hadir sebanyak 15 orang diantara peserta terdapat 6 orang Wus dengan faktor
resiko 4T
3.Memberikan Konseling KB kepada orang 6 Wus 4T

6. Penutup

Demikianlah Laporan Pelaksanaan Tugas ini di sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih,

Petugas Pelaksanaan Tanda Tangan

1.AIDA.A.Md.Keb
19740415 2003 12 2003
2.IDA WIARTI.A.Md.Keb
19770618 200604 2019
Perihal : Laporan Pelaksanaan Tugas Kepada,
Yth,Kepala UPTD Puskesmas Kedondong
Kabupaten Ketapang
di-
Ketapang.

Bersama ini kami laporkan kegiatan Pelaksanaan Tugas kegiatan Penyuluhan dan Konseling KB sebagai
berikut :

1. Dasar Penugasan
1. Surat Tugas No

2. Nama Petugas
1.AIDA.A.Md.Keb
2.IDA WIARTI.A.Md.Keb

3. Nama Kegiatan
Dalam rangka melaksanakan Kegiatan Penyuluhan dan Konseling KB

4. Waktu Kegiatan
Dari tanggal s/d 2017

5. Hasil kegiatan
1.Telah dilakukan Penyuluhan
- Jumlah
KB dengan
Lansia
Materi
yang MKJP
hadir bagi WUS dengan 4T
2.Jumlah Peserta yg hadir sebanyak 12 orang diantara peserta terdapat 5 orang Wus dengan faktor
resiko 4T
3.Memberikan Konseling KB kepada 5 orang Wus 4T

6. Penutup

Demikianlah Laporan Pelaksanaan Tugas ini di sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih,

Petugas Pelaksanaan Tanda Tangan

1.AIDA.A.Md.Keb
19740415 2003 12 2003
2.IDA WIARTI.A.Md.Keb
19770618 200604 2019