KERANGKA ACUAN KEGIATAN

MEMPEROLEH UMPAN BALIK PELAKSANAAN KEGIATAN

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS .................

I. Pendahuluan
Untuk mendapatkan umpan balik terhadap pelaksanaan Program adalah dengan cara
pengumpulan informasi dalam rangka untuk mengetahui keluhan, masukan dan harapan
masyarakat.Cara yang dilakukan untuk mengumpulkan informasi umpan balik masyarakat
adalah melalui survey kepuasaan pelayanan dengan Kuisioner sebagai panduan wawancara,
pesan singkat( SMS) melalui SMS center, informasi secara langsung dari masyarakat
melalui pembicara, kotak saran, maupun telepon
Umpan balik, pembahasan dan tindak lanjut terhadap masyarakat dilkasanakan oleh
Koordinator administrasi dalam hal ini di tunjuk oleh Kepala Puskesmas.Pengambilan
Informasi umpan balik dilaksanakan setiap hari kamis melalui pembicaraan langsung, SMS
atau telpon sedangkan survey mawas diri dilakukan sebulan sekali melalui kuisioner
.
II. Latar belakang
Kebutuhan masyarakat akan program kesehatan yang baik cenderung mengalami
perubahan seiring dengan perubahan pola hidup dan kejadian penyakit. Seiring dengan
perbaikan derajat kesehatan dan lingkungan, telah terjadi pergeseran penyebab kesakitan
terbesar di banyak daerah dari penyakit infeksi menjadi penyakit degeneratif. Perubahan
permintaan tersebut memiliki dampak yang cukup besar terhadap manajemen
Puskesmas ............
Kebutuhan dan keinginan masyarakat /sasaran atau pelanggan pun biasanya sangat beragam
dan terus berubah sesuai dengan waktu dan keadaan. Itu sebabnya penting sekali Puskesmas
mendapatkan umpanbalik (feedback) dari masyarakat mengenai kebutuhan, keinginan dan masukan
dari masyarakat atas program yang di laksanakan oleh Puskesmas. Seringkali informasi dari
pelanggan merupakan ide-ide cemerlang untuk kemajuan Puskesmas dan layanan Puskesmas.
Puskesmas harus memiliki suatu mekanisme untuk memantau permintaan masyarakat
maupun masukan dari masyarakat secara teratur karena perubahan permintaan masyarakat
akan berdampak terhadap pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas.
Masukan, keinginan, kritikan maupun umpan balik dari masyarakat/ sasaran terhadap
program Puskesmas sangat diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
maupun kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program / kegiatan Puskesmas,
sehingga tujuan dari program Puskesmas dapat tercapai tepat sasaran.

III. Tujuan
A. Umum
Sebagai pedoman dalam pelaksanaan untuk mendapatkan umpan balik masyarakat

B. Khusus
1) Sebagai pedoman dalam melaksanakan pengumpulan informasi harapan pelanggan.
2) Sebagai pedoman dalam pelaksanaan cara mendapatkan umpan balik, pembahasan
dan tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat tentang pelaksaaan UKM .
 IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan yang dilakukan yaitu dengan langkah- langkah sebagai berikut:
1. Cara mendapat umpan balik dari pelanggan melalui kotak saran :
a. Koordinator kelompok kerja Administrasi dan Manajemen (Admen) Puskesmas membuka
kotak saran /aduan Puskesmas setiap minggu.
b. Koordinator Admen merekap isi kotak saran didalam rekapan harapan pelanggan Puskesmas.
c. Koordinator Admen memisahkan/ memilah- milah sesuai dengan pelayanan program yang
diinginkan,
d. Koordinator Admen mencatat umpan balik yang diberikan pelanggan ke buku catatan,
2. Melalui informasi langsung dari pelanggan:
a. Koordinator dan anggota tim admen menerima informasi langsung dari pelanggan, baik bicara
langsung, telepon maupun SMS
b. Setiap informasi dari pelanggan direkap kedalam rekapan harapan pelanggan dan di laporkan
kepada koordinator Admen.
c. Koordinator menerima rekapan harapan pelanggan secara individu direkap kedalam rekapan
koordinator.
3. Melalui kotak kepuasan pelanggan / SMS Center :
a. Anggota tim Admen mempersilahkan pelanggan untuk memberikan umpan balik harapan
pelanggan melalui kotak kepuasan pelanggan atau mengirimkan kuesioner tertutup kepada
responden melalui SMS Center.
b. Anggota Admen mencatat umpan balik yang diberikan pelanggan ke dalam buku rekapan atau
mengkopi dan menganalisis hasil umpan balik melalui SMS ke file program di komputer
data.
c. Anggota tim Admen melaporkan hasil umpan balik yang diberikan pelanggan d. Koordinator
Admen menerima laporan hasil umpan balik pelanggan
4. Koordinator setiap akhir bulan mengundang anggota tim Admen untuk membahas hasil umpan
balik harapan pelanggan terhadap pelayanan puskesmas.
5. Koordinator dan anggota tim Admen membuat rencana tindak lanjut hasil pembahasan umpan
balik harapan pelanggan puskesmas.
6. Koordinator Admen membagi tugas kepada anggota tim didalam menyelesaikan permasalahan
umpan balik harapan pelanggan.
7. Anggota tim melaksanakan kegiatan sesuai dengan pembagian tugas yang telah diterima dengan
mencatat pada buku kegiatan individu.
8. Koordinator Admen melapor kepada Kepala Puskesmas tentang hasil bahasan umpan balik
harapan pelanggan puskesmas.
9. Kepala Puskesmas meneliti dan memberi umpan balik dan tindak lanjut atas laporan Koordinator
Admen.
10. Koordinator Admen mencatat hasil tindak lanjut atas laporan yang diberikan
D. SASARAN Masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Leuwiliang E. BIAYA Biaya di bebankan
pada anggaran APBD II F. PENCATATAN, PELPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN Hasil
kegiatan akan dijadikan sebuah laporan dan menjadi bahan acuan kegiatan UKM di Puskesmas
Leuwiliang G. PENUTUP Demikian kerangka acuan ini dibuat sebagai bahan acuan dalam
kegiatan Identifikasi pembahasan umpan balik baik individu /kelompok terhadap program
kesehatan. Bogor, Juli 2015 Mengetahui Kepala Puskesmas Leuwiliang dr. Dian Nurdiani pokok
dan rincian kegiatan
Kegiatan yang dilakukan yaitu dengan langkah langkah sebagai berikut:
V. Cara melaksanakan kegiatan
1. Informasi tidak langsung : Survei Mawas Diri (Kuesioner)
2. Informasi langsung : SMS Call Center dan Form Keluhan
VI. Sasaran
Masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Jalan Kutai
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan umpan balik

Jadwal Pelaksanaan Pembahasan

Metode Oleh Tim Tindak Lanjut
Umpan Balik
 Program

Survey sebulan sekali sebulan sekali sebulan sekali

Informasi langsung sebulan sekali sebulan sekali sebulan sekali

VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Evaluasi dan Pelaporan dilakuakan setiap 1 tahun apakah pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal.
IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
1. Pencatatan: Hasil umpan balik dicatat dalam buku rekapan hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program.
2. Pelaporan : Dilakukan tim program 1 tahun sekali kepada kepala puskesmas
3. Evaluasi : Kegiatan dilakukan 1 tahun sekali oleh Kepala Puskesmas

Mengetahui, Tangerang, 2016

Kepala Puskesmas Jalan Kutai Koordinator Program

dr Hj Tri Retno Wulandari

NIP.19870805.200801.2.015
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
MEMPEROLEH UMPAN BALIK PELAKSANAAN KEGIATAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PROGRAM KIA/KB
PUSKESMAS JALAN KUTAI

I. Pendahuluan
Untuk mendapatkan umpan balik terhadap pelaksanaan Program adalah dengan cara
pengumpulan informasi dalam rangka mengetahui harapan masyarakat.Cara yang dilakukan
untuk mengumpulkan informasi umpan balik masyarakat adalah melalui survey kepuasaan
pelayanan dengan Kuisioner sebagai panduan wawancara, pesan singkat( SMS) melalui
SMS center, informasi secara langsung dari masyarakat melalui pembicara, telepon.
Umpan balik , pembahasan dan tindak lanjut terhadap masyarakat dilkasanakan oleh
Koordinator administrasi dalam hal ini di tunjuk oleh Kepala Puskesmas.Pengambilan
Informasi umpan balik dilaksanakan setipa hari kerja melalui pembicaraan langsung, SMS
atau telpon sedangkan survey mawas diri dilakukan sebulan sekali melalui kuisioner
dilakukan setiap kamis pada hari kerja.
II. Latar belakang
Kebutuhan masyarakat akan program kesehatan yang baik cenderung mengalami
perubahan seiring dengan perubahan pola hidup dan kejadian penyakit. Seiring dengan
perbaikan derajat kesehatan dan lingkungan, telah terjadi pergeseran penyebab kesakitan
terbesar di banyak daerah dari penyakit infeksi menjadi penyakit degeneratif. Perubahan
permintaan tersebut memiliki dampak yang cukup besar terhadap manajemen Puskesmas
Jalan Kutai.
Puskesmas harus memiliki suatu mekanisme untuk memantau permintaan
masyarakat secara teratur karena perubahan permintaan masyarakat akan berdampak
terhadap pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas. Puskesmas harus tanggap terhadap
perubahan lingkungan yang cepat dan terbuka terhadap perubahan kebutuhan dan harapan
masyarakat.
 Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program Puskesmas sangat
diperlukan untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
Puskesmas, sehingga tujuan dari program Puskesmas dapat tercapai tepat sasaran.
III. Tujuan
A. Umum
Mengetahui/mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
Puskesmas Jalan Kutai
B. Khusus
1) Sebagai pedoman dalam melaksanakan pengumpulan informasi harapan pelanggan.
2) Sebagai pedoman dalam pelaksanaan cara mendapatkan umpan balik, pembahasan
dan tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat tentang pelaksaaan UKM .
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan yang dilakukan yaitu dengan langkah langkah sebagai berikut:
a. Pengumpulan informasi melalui Survey
1) Pelaksana program menyiapkan kuesioner :
a. Kuesioner dengan pertanyaan tertutup
b. Kuesioner dengan pertanyaan terbuka mengenai kebutuhan dan harapan
program Puskesmas
2) Pelaksana program menentukan besarnya sampel
3) Pelaksana program menentukan metode pengambilan sampel dengan cara cross
sectional, secara acak
4) Pelaksana programmenentukan jadwal dan waktu survei
5) Pelaksana programmelakukan survei sesuai jadwal
6) Survei dilakukan kepada sasaran program, dengan petugas survei berada
didekatnya. Petugas meminta pelanggan mengisi kuesioner, bila ada pertanyaan
kuisioner yang kurang jelas bisa ditanyakan kepada petugas survei
7) Pelaksana programmengecek isian kuisioner apabila belum lengkap meminta
pelanggan untuk melengkapi.
8) Pelaksana programmelakukan analisis hasil survei dan melaporkan kepada
penanggungjawab program dan koordinator program
9) Koordinator program, penanggungjawab program dan pelaksana program
membahas hasil survey tentang harapan program Puskesmas
10) Koordinator program membagi tugas kepada pelaksana program didalam
menyelesaikan permasalahan harapan pelanggan,
11) Pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pembagian tugas yang
telah diterima dengan mencatat pada buku kegiatan individu,
12) Koordinator program melapor kepada kepala Puskesmas Jalan Kutai tentang hasil
bahasan harapan program Puskesmas Jalan Kutai
13) Kepala Puskesmas Jalan Kutai meneliti dan memberi umpan balik atas laporan
koordinator program Puskesmas Jalan Kutai
b. Informasi langsung dari pelanggan.
1) Koordinator program, penanggungjawab program dan pelaksana program
menerima informasi harapan program baik bicara langsung, telpon maupun SMS,
dari masyarakat/ dari karyawan Puskesmas Jalan Kutai
2) Informasi dari pelanggan direkap kedalam rekapan harapan pelanggan setiap
pelaksana program,
3) Pelaksana program menyerahkan informasi harapan pelanggan individu ke
penanggungjawab program,
4) Pelaksana program menandatangani serah terima informasi harapan pelanggan
individu,

5) Penanggungjawab program menyerahkan rekapan informasi harapan pelanggan

kepada Koordinator program dan direkap kedalam rekapan koordinator,
6) Koordinator program menandatangani serah terima harapan pelanggan individu,
7) Koordinator program dan seluruh anggota pemegang program membahas hasil
8) rekapan koordinator harapan program Puskesmas
9) Koordinator program membuat rencana tindak lanjut hasil pembahasan harapan
pelanggan,
10) Koordinator program membagi tugas kepada pelaksana program didalam
menyelesaikan permasalahan harapan pelanggan,
 11) Pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pembagian tugas yang
telah diterima dengan mencatat pada buku kegiatan individu,
12) Koordinator program melapor kepada kepala Puskesmas Jalan Kutai tentang hasil
bahasan harapan program Puskesmas
13) Kepala Puskesmas Jalan Kutai meneliti dan memberi umpan balik atas laporan
koordinator program Puskesmas Jalan Kutai
V. Cara melaksanakan kegiatan
1. Survey kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
2. Informasi langsung
VI. Sasaran
Masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Jalan Kutai
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan umpan balik

Jadwal Pelaksanaan Pembahasan

Metode Oleh Tim Tindak Lanjut
Umpan Balik
Program
Survey sebulan sekali sebulan sekali sebulan sekali
Informasi langsung sebulan sekali sebulan sekali sebulan sekali

VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Evaluasi dan Pelaporan dilakuakan setiap 1 tahun apakah pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal.
IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
4. Pencatatan: Hasil umpan balik dicatat dalam buku rekapan hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program.
5. Pelaporan : Dilakukan tim program 1 tahun sekali kepada kepala puskesmas
6. Evaluasi : Kegiatan dilakukan 1 tahun sekali oleh Kepala Puskesmas

Mengetahui, Tangerang, 2016

Kepala Puskesmas Jalan Kutai Koordinator Program KIA/KB

dr Hj Tri Retno Wulandari

NIP.19870805.200801.2.015
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
MEMPEROLEH UMPAN BALIK PELAKSANAAN KEGIATAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PROGRAM GIZI
PUSKESMAS JALAN KUTAI

I. Pendahuluan
Untuk mendapatkan umpan balik terhadap pelaksanaan Program adalah dengan cara
pengumpulan informasi dalam rangka mengetahui harapan masyarakat.Cara yang dilakukan
untuk mengumpulkan informasi umpan balik masyarakat adalah melalui survey kepuasaan
pelayanan dengan Kuisioner sebagai panduan wawancara, pesan singkat( SMS) melalui
SMS center, informasi secara langsung dari masyarakat melalui pembicara, telepon.
Umpan balik , pembahasan dan tindak lanjut terhadap masyarakat dilkasanakan oleh
Koordinator administrasi dalam hal ini di tunjuk oleh Kepala Puskesmas.Pengambilan
Informasi umpan balik dilaksanakan setipa hari kerja melalui pembicaraan langsung, SMS
atau telpon sedangkan survey mawas diri dilakukan sebulan sekali melalui kuisioner
dilakukan setiap kamis pada hari kerja.
II. Latar belakang
 Kebutuhan masyarakat akan program kesehatan yang baik cenderung mengalami
perubahan seiring dengan perubahan pola hidup dan kejadian penyakit. Seiring dengan
perbaikan derajat kesehatan dan lingkungan, telah terjadi pergeseran penyebab kesakitan
terbesar di banyak daerah dari penyakit infeksi menjadi penyakit degeneratif. Perubahan
permintaan tersebut memiliki dampak yang cukup besar terhadap manajemen Puskesmas
Jalan Kutai.
Puskesmas harus memiliki suatu mekanisme untuk memantau permintaan
masyarakat secara teratur karena perubahan permintaan masyarakat akan berdampak
terhadap pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas. Puskesmas harus tanggap terhadap
perubahan lingkungan yang cepat dan terbuka terhadap perubahan kebutuhan dan harapan
masyarakat.
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program Puskesmas sangat
diperlukan untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
Puskesmas, sehingga tujuan dari program Puskesmas dapat tercapai tepat sasaran.
III. Tujuan
A. Umum
Mengetahui/mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program gizi
Puskesmas Jalan Kutai
B. Khusus
1) Sebagai pedoman dalam melaksanakan pengumpulan informasi harapan
pelanggan.
2) Sebagai pedoman dalam pelaksanaan cara mendapatkan umpan balik,
pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat tentang program
gizi .

IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan yang dilakukan yaitu dengan langkah langkah sebagai berikut:
a. Pengumpulan informasi melalui Survey
1) Pelaksana program menyiapkan kuesioner :
a) Kuesioner dengan pertanyaan tertutup
b) Kuesioner dengan pertanyaan terbuka mengenai kebutuhan dan harapan
program Puskesmas
2) Pelaksana program menentukan besarnya sampel
3) Pelaksana program menentukan metode pengambilan sampel dengan cara cross
sectional, secara acak
4) Pelaksana programmenentukan jadwal dan waktu survei
5) Pelaksana programmelakukan survei sesuai jadwal
6) Survei dilakukan kepada sasaran program, dengan petugas survei berada
didekatnya. Petugas meminta pelanggan mengisi kuesioner, bila ada pertanyaan
kuisioner yang kurang jelas bisa ditanyakan kepada petugas survei
7) Pelaksana programmengecek isian kuisioner apabila belum lengkap meminta
pelanggan untuk melengkapi.
8) Pelaksana programmelakukan analisis hasil survei dan melaporkan kepada
penanggungjawab program dan koordinator program
9) Koordinator program, penanggungjawab program dan pelaksana program
membahas hasil survey tentang harapan program Puskesmas
10) Koordinator program membagi tugas kepada pelaksana program didalam
menyelesaikan permasalahan harapan pelanggan,
11) Pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pembagian tugas yang
telah diterima dengan mencatat pada buku kegiatan individu,
 12) Koordinator program melapor kepada kepala Puskesmas Jalan Kutai tentang hasil
bahasan harapan program Puskesmas Jalan Kutai
13) Kepala Puskesmas Jalan Kutai meneliti dan memberi umpan balik atas laporan
koordinator program Puskesmas Jalan Kutai
b. Informasi langsung dari pelanggan.
1) Koordinator program, penanggungjawab program dan pelaksana program
menerima informasi harapan program baik bicara langsung, telpon maupun SMS,
dari masyarakat/ dari karyawan Puskesmas Jalan Kutai
2) Informasi dari pelanggan direkap kedalam rekapan harapan pelanggan setiap
pelaksana program,
3) Pelaksana program menyerahkan informasi harapan pelanggan individu ke
penanggungjawab program,
4) Pelaksana program menandatangani serah terima informasi harapan pelanggan
individu,

5) Penanggungjawab program menyerahkan rekapan informasi harapan pelanggan

kepada Koordinator program dan direkap kedalam rekapan koordinator,
6) Koordinator program menandatangani serah terima harapan pelanggan individu,
7) Koordinator program dan seluruh anggota pemegang program membahas hasil
8) rekapan koordinator harapan program Puskesmas
9) Koordinator program membuat rencana tindak lanjut hasil pembahasan harapan
pelanggan,
10) Koordinator program membagi tugas kepada pelaksana program didalam
menyelesaikan permasalahan harapan pelanggan,
11) Pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pembagian tugas yang
telah diterima dengan mencatat pada buku kegiatan individu,
12) Koordinator program melapor kepada kepala Puskesmas Jalan Kutai tentang hasil
bahasan harapan program Puskesmas
13) Kepala Puskesmas Jalan Kutai meneliti dan memberi umpan balik atas laporan
koordinator program Puskesmas Jalan Kutai
V. Cara melaksanakan kegiatan
1. Survey kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
2. Informasi langsung
VI. Sasaran
Masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Jalan Kutai

VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan umpan balik

Jadwal Pelaksanaan Pembahasan

Metode Oleh Tim Tindak Lanjut
Umpan Balik
Program
Survey sebulan sekali sebulan sekali sebulan sekali
Informasi langsung sebulan sekali sebulan sekali sebulan sekali

VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Evaluasi dan Pelaporan dilakuakan setiap 1 tahun apakah pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal.
IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
1. Pencatatan: Hasil umpan balik dicatat dalam buku rekapan hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program.
2. Pelaporan : Dilakukan tim program 1 tahun sekali kepada kepala puskesmas
3. Evaluasi : Kegiatan dilakukan 1 tahun sekali oleh Kepala Puskesmas

Mengetahui, Tangerang, 2016

Kepala Puskesmas Jalan Kutai Koordinator Program Gizi

dr Hj Tri Retno Wulandari

NIP.19870805.200801.2.015
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
MEMPEROLEH UMPAN BALIK PELAKSANAAN KEGIATAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PROGRAM LANSIA
PUSKESMAS JALAN KUTAI

I. Pendahuluan
Untuk mendapatkan umpan balik terhadap pelaksanaan Program adalah dengan cara
pengumpulan informasi dalam rangka mengetahui harapan masyarakat.Cara yang dilakukan
untuk mengumpulkan informasi umpan balik masyarakat adalah melalui survey kepuasaan
pelayanan dengan Kuisioner sebagai panduan wawancara, pesan singkat( SMS) melalui
SMS center, informasi secara langsung dari masyarakat melalui pembicara, telepon.
Umpan balik , pembahasan dan tindak lanjut terhadap masyarakat dilkasanakan oleh
Koordinator administrasi dalam hal ini di tunjuk oleh Kepala Puskesmas.Pengambilan
Informasi umpan balik dilaksanakan setipa hari kerja melalui pembicaraan langsung, SMS
atau telpon sedangkan survey mawas diri dilakukan sebulan sekali melalui kuisioner
dilakukan setiap kamis pada hari kerja.
II. Latar belakang
Kebutuhan masyarakat akan program kesehatan yang baik cenderung mengalami
perubahan seiring dengan perubahan pola hidup dan kejadian penyakit. Seiring dengan
perbaikan derajat kesehatan dan lingkungan, telah terjadi pergeseran penyebab kesakitan
terbesar di banyak daerah dari penyakit infeksi menjadi penyakit degeneratif. Perubahan
permintaan tersebut memiliki dampak yang cukup besar terhadap manajemen Puskesmas
Jalan Kutai.
Puskesmas harus memiliki suatu mekanisme untuk memantau permintaan
masyarakat secara teratur karena perubahan permintaan masyarakat akan berdampak
terhadap pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas. Puskesmas harus tanggap terhadap
perubahan lingkungan yang cepat dan terbuka terhadap perubahan kebutuhan dan harapan
masyarakat.
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program Puskesmas sangat
diperlukan untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
Puskesmas, sehingga tujuan dari program Puskesmas dapat tercapai tepat sasaran.
III. Tujuan
A. Umum
Mengetahui/mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
lansia Puskesmas Jalan Kutai
B. Khusus
1) Sebagai pedoman dalam melaksanakan pengumpulan informasi harapan
pelanggan.
2) Sebagai pedoman dalam pelaksanaan cara mendapatkan umpan balik,
pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat tentang program
lansia.

IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan yang dilakukan yaitu dengan langkah langkah sebagai berikut:
a. Pengumpulan informasi melalui Survey
1) Pelaksana program menyiapkan kuesioner :
a) Kuesioner dengan pertanyaan tertutup
b) Kuesioner dengan pertanyaan terbuka mengenai kebutuhan dan harapan
program Puskesmas
 2) Pelaksana program menentukan besarnya sampel
3) Pelaksana program menentukan metode pengambilan sampel dengan cara cross
sectional, secara acak
4) Pelaksana programmenentukan jadwal dan waktu survei
5) Pelaksana programmelakukan survei sesuai jadwal
6) Survei dilakukan kepada sasaran program, dengan petugas survei berada
didekatnya. Petugas meminta pelanggan mengisi kuesioner, bila ada pertanyaan
kuisioner yang kurang jelas bisa ditanyakan kepada petugas survei
7) Pelaksana programmengecek isian kuisioner apabila belum lengkap meminta
pelanggan untuk melengkapi.
8) Pelaksana programmelakukan analisis hasil survei dan melaporkan kepada
penanggungjawab program dan koordinator program
9) Koordinator program, penanggungjawab program dan pelaksana program
membahas hasil survey tentang harapan program Puskesmas
10) Koordinator program membagi tugas kepada pelaksana program didalam
menyelesaikan permasalahan harapan pelanggan,
11) Pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pembagian tugas yang
telah diterima dengan mencatat pada buku kegiatan individu,
12) Koordinator program melapor kepada kepala Puskesmas Jalan Kutai tentang hasil
bahasan harapan program Puskesmas Jalan Kutai
13) Kepala Puskesmas Jalan Kutai meneliti dan memberi umpan balik atas laporan
koordinator program Puskesmas Jalan Kutai
b. Informasi langsung dari pelanggan.
1) Koordinator program, penanggungjawab program dan pelaksana program menerima
informasi harapan program baik bicara langsung, telpon maupun SMS, dari
masyarakat/ dari karyawan Puskesmas Jalan Kutai
2) Informasi dari pelanggan direkap kedalam rekapan harapan pelanggan setiap
pelaksana program,
3) Pelaksana program menyerahkan informasi harapan pelanggan individu ke
penanggungjawab program,
4) Pelaksana program menandatangani serah terima informasi harapan pelanggan
individu,

5) Penanggungjawab program menyerahkan rekapan informasi harapan pelanggan

kepada Koordinator program dan direkap kedalam rekapan koordinator,
6) Koordinator program menandatangani serah terima harapan pelanggan individu,
7) Koordinator program dan seluruh anggota pemegang program membahas hasil
8) rekapan koordinator harapan program Puskesmas
9) Koordinator program membuat rencana tindak lanjut hasil pembahasan harapan
pelanggan,
10) Koordinator program membagi tugas kepada pelaksana program didalam
menyelesaikan permasalahan harapan pelanggan,
11) Pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pembagian tugas yang
telah diterima dengan mencatat pada buku kegiatan individu,
12) Koordinator program melapor kepada kepala Puskesmas Jalan Kutai tentang hasil
bahasan harapan program Puskesmas
13) Kepala Puskesmas Jalan Kutai meneliti dan memberi umpan balik atas laporan
koordinator program Puskesmas Jalan Kutai
V. Cara melaksanakan kegiatan
 1. Survey kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
2. Informasi langsung
VI. Sasaran
Masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Jalan Kutai
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan umpan balik

Jadwal Pelaksanaan Pembahasan

Metode Oleh Tim Tindak Lanjut
Umpan Balik
Program
Survey sebulan sekali sebulan sekali sebulan sekali
Informasi langsung sebulan sekali sebulan sekali sebulan sekali

VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Evaluasi dan Pelaporan dilakuakan setiap 1 tahun apakah pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal.
IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
4. Pencatatan: Hasil umpan balik dicatat dalam buku rekapan hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program.
5. Pelaporan : Dilakukan tim program 1 tahun sekali kepada kepala puskesmas
6. Evaluasi : Kegiatan dilakukan 1 tahun sekali oleh Kepala Puskesmas

Mengetahui, Tangerang, 2016

Kepala Puskesmas Jalan Kutai Koordinator Program Gizi

dr Hj Tri Retno Wulandari

NIP.19870805.200801.2.015
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
MEMPEROLEH UMPAN BALIK PELAKSANAAN KEGIATAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PROGRAM P2P
PUSKESMAS JALAN KUTAI

I. Pendahuluan
Untuk mendapatkan umpan balik terhadap pelaksanaan Program adalah dengan cara
pengumpulan informasi dalam rangka mengetahui harapan masyarakat.Cara yang dilakukan
untuk mengumpulkan informasi umpan balik masyarakat adalah melalui survey kepuasaan
pelayanan dengan Kuisioner sebagai panduan wawancara, pesan singkat( SMS) melalui
SMS center, informasi secara langsung dari masyarakat melalui pembicara, telepon.
Umpan balik , pembahasan dan tindak lanjut terhadap masyarakat dilkasanakan oleh
Koordinator administrasi dalam hal ini di tunjuk oleh Kepala Puskesmas.Pengambilan
Informasi umpan balik dilaksanakan setipa hari kerja melalui pembicaraan langsung, SMS
atau telpon sedangkan survey mawas diri dilakukan sebulan sekali melalui kuisioner
dilakukan setiap kamis pada hari kerja.
II. Latar belakang
Kebutuhan masyarakat akan program kesehatan yang baik cenderung mengalami
perubahan seiring dengan perubahan pola hidup dan kejadian penyakit. Seiring dengan
perbaikan derajat kesehatan dan lingkungan, telah terjadi pergeseran penyebab kesakitan
terbesar di banyak daerah dari penyakit infeksi menjadi penyakit degeneratif. Perubahan
permintaan tersebut memiliki dampak yang cukup besar terhadap manajemen Puskesmas
Jalan Kutai.
Puskesmas harus memiliki suatu mekanisme untuk memantau permintaan masyarakat
secara teratur karena perubahan permintaan masyarakat akan berdampak terhadap pelayanan
yang diberikan oleh Puskesmas. Puskesmas harus tanggap terhadap perubahan lingkungan
yang cepat dan terbuka terhadap perubahan kebutuhan dan harapan masyarakat.
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program Puskesmas sangat
diperlukan untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
Puskesmas, sehingga tujuan dari program Puskesmas dapat tercapai tepat sasaran.
III. Tujuan
A. Umum
Mengetahui/mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
P2PPuskesmas Jalan Kutai
B. Khusus
1) Sebagai pedoman dalam melaksanakan pengumpulan informasi harapan
pelanggan.
2) Sebagai pedoman dalam pelaksanaan cara mendapatkan umpan balik,
pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat tentang program
P2P.

IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan yang dilakukan yaitu dengan langkah langkah sebagai berikut:
a. Pengumpulan informasi melalui Survey
1) Pelaksana program menyiapkan kuesioner :
a) Kuesioner dengan pertanyaan tertutup
b) Kuesioner dengan pertanyaan terbuka mengenai kebutuhan dan harapan
program Puskesmas
2) Pelaksana program menentukan besarnya sampel
 3) Pelaksana program menentukan metode pengambilan sampel dengan cara cross
sectional, secara acak
4) Pelaksana programmenentukan jadwal dan waktu survei
5) Pelaksana programmelakukan survei sesuai jadwal
6) Survei dilakukan kepada sasaran program, dengan petugas survei berada
didekatnya. Petugas meminta pelanggan mengisi kuesioner, bila ada pertanyaan
kuisioner yang kurang jelas bisa ditanyakan kepada petugas survei
7) Pelaksana programmengecek isian kuisioner apabila belum lengkap meminta
pelanggan untuk melengkapi.
8) Pelaksana programmelakukan analisis hasil survei dan melaporkan kepada
penanggungjawab program dan koordinator program
9) Koordinator program, penanggungjawab program dan pelaksana program
membahas hasil survey tentang harapan program Puskesmas
10) Koordinator program membagi tugas kepada pelaksana program didalam
menyelesaikan permasalahan harapan pelanggan,
11) Pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pembagian tugas yang
telah diterima dengan mencatat pada buku kegiatan individu,
12) Koordinator program melapor kepada kepala Puskesmas Jalan Kutai tentang hasil
bahasan harapan program Puskesmas Jalan Kutai
13) Kepala Puskesmas Jalan Kutai meneliti dan memberi umpan balik atas laporan
koordinator program Puskesmas Jalan Kutai
b. Informasi langsung dari pelanggan.
1) Koordinator program, penanggungjawab program dan pelaksana program
menerima informasi harapan program baik bicara langsung, telpon maupun SMS,
dari masyarakat/ dari karyawan Puskesmas Jalan Kutai
2) Informasi dari pelanggan direkap kedalam rekapan harapan pelanggan setiap
pelaksana program,
3) Pelaksana program menyerahkan informasi harapan pelanggan individu ke
penanggungjawab program,
4) Pelaksana program menandatangani serah terima informasi harapan pelanggan
individu,
 5) Penanggungjawab program menyerahkan rekapan informasi harapan pelanggan
kepada Koordinator program dan direkap kedalam rekapan koordinator,
6) Koordinator program menandatangani serah terima harapan pelanggan individu,
7) Koordinator program dan seluruh anggota pemegang program membahas hasil
8) rekapan koordinator harapan program Puskesmas
9) Koordinator program membuat rencana tindak lanjut hasil pembahasan harapan
pelanggan,
10) Koordinator program membagi tugas kepada pelaksana program didalam
menyelesaikan permasalahan harapan pelanggan,
11) Pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pembagian tugas yang
telah diterima dengan mencatat pada buku kegiatan individu,
12) Koordinator program melapor kepada kepala Puskesmas Jalan Kutai tentang hasil
bahasan harapan program Puskesmas
13) Kepala Puskesmas Jalan Kutai meneliti dan memberi umpan balik atas laporan
koordinator program Puskesmas Jalan Kutai
V. Cara melaksanakan kegiatan
1. Survey kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
2. Informasi langsung
VI. Sasaran
Masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Jalan Kutai
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan umpan balik

Jadwal Pelaksanaan Pembahasan

Metode Oleh Tim Tindak Lanjut
Umpan Balik
Program
Survey sebulan sekali sebulan sekali sebulan sekali
Informasi langsung sebulan sekali sebulan sekali sebulan sekali

VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Evaluasi dan Pelaporan dilakuakan setiap 1 tahun apakah pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal.
IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
1. Pencatatan: Hasil umpan balik dicatat dalam buku rekapan hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program.
2. Pelaporan : Dilakukan tim program 1 tahun sekali kepada kepala puskesmas
3. Evaluasi : Kegiatan dilakukan 1 tahun sekali oleh Kepala Puskesmas

Mengetahui, Tangerang, 2016

Kepala Puskesmas Jalan Kutai Koordinator Program P2P

dr Hj Tri Retno Wulandari

NIP.19870805.200801.2.015
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
MEMPEROLEH UMPAN BALIK PELAKSANAAN KEGIATAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PROGRAM IMUNISASI
PUSKESMAS JALAN KUTAI

I. Pendahuluan
Untuk mendapatkan umpan balik terhadap pelaksanaan Program adalah dengan cara
pengumpulan informasi dalam rangka mengetahui harapan masyarakat.Cara yang dilakukan
untuk mengumpulkan informasi umpan balik masyarakat adalah melalui survey kepuasaan
pelayanan dengan Kuisioner sebagai panduan wawancara, pesan singkat( SMS) melalui
SMS center, informasi secara langsung dari masyarakat melalui pembicara, telepon.
Umpan balik , pembahasan dan tindak lanjut terhadap masyarakat dilkasanakan oleh
Koordinator administrasi dalam hal ini di tunjuk oleh Kepala Puskesmas.Pengambilan
Informasi umpan balik dilaksanakan setipa hari kerja melalui pembicaraan langsung, SMS
atau telpon sedangkan survey mawas diri dilakukan sebulan sekali melalui kuisioner
dilakukan setiap kamis pada hari kerja.
II. Latar belakang
Kebutuhan masyarakat akan program kesehatan yang baik cenderung mengalami
perubahan seiring dengan perubahan pola hidup dan kejadian penyakit. Seiring dengan
perbaikan derajat kesehatan dan lingkungan, telah terjadi pergeseran penyebab kesakitan
terbesar di banyak daerah dari penyakit infeksi menjadi penyakit degeneratif. Perubahan
permintaan tersebut memiliki dampak yang cukup besar terhadap manajemen Puskesmas
Jalan Kutai.
Puskesmas harus memiliki suatu mekanisme untuk memantau permintaan masyarakat
secara teratur karena perubahan permintaan masyarakat akan berdampak terhadap pelayanan
yang diberikan oleh Puskesmas. Puskesmas harus tanggap terhadap perubahan lingkungan
yang cepat dan terbuka terhadap perubahan kebutuhan dan harapan masyarakat.
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program Puskesmas sangat
diperlukan untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
Puskesmas, sehingga tujuan dari program Puskesmas dapat tercapai tepat sasaran.
III. Tujuan
A. Umum
Mengetahui/mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
Imunisasi Puskesmas Jalan Kutai
B. Khusus
1) Sebagai pedoman dalam melaksanakan pengumpulan informasi harapan
pelanggan.
2) Sebagai pedoman dalam pelaksanaan cara mendapatkan umpan balik,
pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat tentang program
Imunisasi.

IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan yang dilakukan yaitu dengan langkah langkah sebagai berikut:
a. Pengumpulan informasi melalui Survey
1) Pelaksana program menyiapkan kuesioner :
a) Kuesioner dengan pertanyaan tertutup
b) Kuesioner dengan pertanyaan terbuka mengenai kebutuhan dan harapan
program Puskesmas
2) Pelaksana program menentukan besarnya sampel
 3) Pelaksana program menentukan metode pengambilan sampel dengan cara cross
sectional, secara acak
4) Pelaksana programmenentukan jadwal dan waktu survei
5) Pelaksana programmelakukan survei sesuai jadwal
6) Survei dilakukan kepada sasaran program, dengan petugas survei berada
didekatnya. Petugas meminta pelanggan mengisi kuesioner, bila ada pertanyaan
kuisioner yang kurang jelas bisa ditanyakan kepada petugas survei
7) Pelaksana programmengecek isian kuisioner apabila belum lengkap meminta
pelanggan untuk melengkapi.
8) Pelaksana programmelakukan analisis hasil survei dan melaporkan kepada
penanggungjawab program dan koordinator program
9) Koordinator program, penanggungjawab program dan pelaksana program
membahas hasil survey tentang harapan program Puskesmas
10) Koordinator program membagi tugas kepada pelaksana program didalam
menyelesaikan permasalahan harapan pelanggan,
11) Pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pembagian tugas yang
telah diterima dengan mencatat pada buku kegiatan individu,
12) Koordinator program melapor kepada kepala Puskesmas Jalan Kutai tentang hasil
bahasan harapan program Puskesmas Jalan Kutai
13) Kepala Puskesmas Jalan Kutai meneliti dan memberi umpan balik atas laporan
koordinator program Puskesmas Jalan Kutai.
b. Informasi langsung dari pelanggan.
1) Koordinator program, penanggungjawab program dan pelaksana program menerima
informasi harapan program baik bicara langsung, telpon maupun SMS, dari
masyarakat/ dari karyawan Puskesmas Jalan Kutai
2) Informasi dari pelanggan direkap kedalam rekapan harapan pelanggan setiap
pelaksana program,
3) Pelaksana program menyerahkan informasi harapan pelanggan individu ke
penanggungjawab program,
4) Pelaksana program menandatangani serah terima informasi harapan pelanggan
individu,

5) Penanggungjawab program menyerahkan rekapan informasi harapan pelanggan

kepada Koordinator program dan direkap kedalam rekapan koordinator,
6) Koordinator program menandatangani serah terima harapan pelanggan individu,
7) Koordinator program dan seluruh anggota pemegang program membahas hasil
8) rekapan koordinator harapan program Puskesmas
9) Koordinator program membuat rencana tindak lanjut hasil pembahasan harapan
pelanggan,
10) Koordinator program membagi tugas kepada pelaksana program didalam
menyelesaikan permasalahan harapan pelanggan,
11) Pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pembagian tugas yang
telah diterima dengan mencatat pada buku kegiatan individu,
12) Koordinator program melapor kepada kepala Puskesmas Jalan Kutai tentang hasil
bahasan harapan program Puskesmas
13) Kepala Puskesmas Jalan Kutai meneliti dan memberi umpan balik atas laporan
koordinator program Puskesmas Jalan Kutai
 V. Cara melaksanakan kegiatan
1. Survey kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
2. Informasi langsung
VI. Sasaran
Masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Jalan Kutai
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan umpan balik

Jadwal Pelaksanaan Pembahasan

Metode Oleh Tim Tindak Lanjut
Umpan Balik
Program
Survey sebulan sekali sebulan sekali sebulan sekali
Informasi langsung sebulan sekali sebulan sekali sebulan sekali

VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Evaluasi dan Pelaporan dilakuakan setiap 1 tahun apakah pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal.
IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
1. Pencatatan: Hasil umpan balik dicatat dalam buku rekapan hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program.
2. Pelaporan : Dilakukan tim program 1 tahun sekali kepada kepala puskesmas
3. Evaluasi : Kegiatan dilakukan 1 tahun sekali oleh Kepala Puskesmas

Mengetahui, Tangerang, 2016

Kepala Puskesmas Jalan Kutai Koordinator Program Imunisasi

dr Hj Tri Retno Wulandari

NIP.19870805.200801.2.015
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
MEMPEROLEH UMPAN BALIK PELAKSANAAN KEGIATAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PROGRAM PENGEMBNGAN WAJIB
PUSKESMAS JALAN KUTAI

I. Pendahuluan
Untuk mendapatkan umpan balik terhadap pelaksanaan Program adalah dengan cara
pengumpulan informasi dalam rangka mengetahui harapan masyarakat.Cara yang dilakukan
untuk mengumpulkan informasi umpan balik masyarakat adalah melalui survey kepuasaan
pelayanan dengan Kuisioner sebagai panduan wawancara, pesan singkat( SMS) melalui
SMS center, informasi secara langsung dari masyarakat melalui pembicara, telepon.
Umpan balik , pembahasan dan tindak lanjut terhadap masyarakat dilkasanakan oleh
Koordinator administrasi dalam hal ini di tunjuk oleh Kepala Puskesmas.Pengambilan
Informasi umpan balik dilaksanakan setipa hari kerja melalui pembicaraan langsung, SMS
atau telpon sedangkan survey mawas diri dilakukan sebulan sekali melalui kuisioner
dilakukan setiap kamis pada hari kerja.
II. Latar belakang
Kebutuhan masyarakat akan program kesehatan yang baik cenderung mengalami
perubahan seiring dengan perubahan pola hidup dan kejadian penyakit. Seiring dengan
perbaikan derajat kesehatan dan lingkungan, telah terjadi pergeseran penyebab kesakitan
terbesar di banyak daerah dari penyakit infeksi menjadi penyakit degeneratif. Perubahan
permintaan tersebut memiliki dampak yang cukup besar terhadap manajemen Puskesmas
Jalan Kutai.
Puskesmas harus memiliki suatu mekanisme untuk memantau permintaan masyarakat
secara teratur karena perubahan permintaan masyarakat akan berdampak terhadap pelayanan
yang diberikan oleh Puskesmas. Puskesmas harus tanggap terhadap perubahan lingkungan
yang cepat dan terbuka terhadap perubahan kebutuhan dan harapan masyarakat.
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program Puskesmas sangat
diperlukan untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
Puskesmas, sehingga tujuan dari program Puskesmas dapat tercapai tepat sasaran.
III. Tujuan
A. Umum
Mengetahui/mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
Pengembangan wajib Puskesmas Jalan Kutai
B. Khusus
1) Sebagai pedoman dalam melaksanakan pengumpulan informasi harapan
pelanggan.
2) Sebagai pedoman dalam pelaksanaan cara mendapatkan umpan balik,
pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat tentang program
Pengembangan wajib.

IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan yang dilakukan yaitu dengan langkah langkah sebagai berikut:
a. Pengumpulan informasi melalui Survey
1) Pelaksana program menyiapkan kuesioner :
a) Kuesioner dengan pertanyaan tertutup
b) Kuesioner dengan pertanyaan terbuka mengenai kebutuhan dan harapan
program Puskesmas
2) Pelaksana program menentukan besarnya sampel
 3) Pelaksana program menentukan metode pengambilan sampel dengan cara cross
sectional, secara acak
4) Pelaksana programmenentukan jadwal dan waktu survei
5) Pelaksana programmelakukan survei sesuai jadwal
6) Survei dilakukan kepada sasaran program, dengan petugas survei berada
didekatnya. Petugas meminta pelanggan mengisi kuesioner, bila ada pertanyaan
kuisioner yang kurang jelas bisa ditanyakan kepada petugas survei
7) Pelaksana programmengecek isian kuisioner apabila belum lengkap meminta
pelanggan untuk melengkapi.
8) Pelaksana programmelakukan analisis hasil survei dan melaporkan kepada
penanggungjawab program dan koordinator program
9) Koordinator program, penanggungjawab program dan pelaksana program
membahas hasil survey tentang harapan program Puskesmas
10) Koordinator program membagi tugas kepada pelaksana program didalam
menyelesaikan permasalahan harapan pelanggan,
11) Pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pembagian tugas yang
telah diterima dengan mencatat pada buku kegiatan individu,
12) Koordinator program melapor kepada kepala Puskesmas Jalan Kutai tentang hasil
bahasan harapan program Puskesmas Jalan Kutai
13) Kepala Puskesmas Jalan Kutai meneliti dan memberi umpan balik atas laporan
koordinator program Puskesmas Jalan Kutai
b. Informasi langsung dari pelanggan.
1) Koordinator program, penanggungjawab program dan pelaksana program
menerima informasi harapan program baik bicara langsung, telpon maupun SMS,
dari masyarakat/ dari karyawan Puskesmas Jalan Kutai
2) Informasi dari pelanggan direkap kedalam rekapan harapan pelanggan setiap
pelaksana program,
3) Pelaksana program menyerahkan informasi harapan pelanggan individu ke
penanggungjawab program,
4) Pelaksana program menandatangani serah terima informasi harapan pelanggan
individu,
 5) Penanggungjawab program menyerahkan rekapan informasi harapan pelanggan
kepada Koordinator program dan direkap kedalam rekapan koordinator,
6) Koordinator program menandatangani serah terima harapan pelanggan individu,
7) Koordinator program dan seluruh anggota pemegang program membahas hasil
8) rekapan koordinator harapan program Puskesmas
9) Koordinator program membuat rencana tindak lanjut hasil pembahasan harapan
pelanggan,
10) Koordinator program membagi tugas kepada pelaksana program didalam
menyelesaikan permasalahan harapan pelanggan,
11) Pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pembagian tugas yang
telah diterima dengan mencatat pada buku kegiatan individu,
12) Koordinator program melapor kepada kepala Puskesmas Jalan Kutai tentang hasil
bahasan harapan program Puskesmas
13) Kepala Puskesmas Jalan Kutai meneliti dan memberi umpan balik atas laporan
koordinator program Puskesmas Jalan Kutai
V. Cara melaksanakan kegiatan
1. Survey kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
2. Informasi langsung
VI. Sasaran
Masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Jalan Kutai
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan umpan balik

Jadwal Pelaksanaan Pembahasan

Metode Oleh Tim Tindak Lanjut
Umpan Balik
Program
Survey sebulan sekali sebulan sekali sebulan sekali
Informasi langsung sebulan sekali sebulan sekali sebulan sekali

VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Evaluasi dan Pelaporan dilakuakan setiap 1 tahun apakah pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal.
IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
1. Pencatatan: Hasil umpan balik dicatat dalam buku rekapan hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program.
2. Pelaporan : Dilakukan tim program 1 tahun sekali kepada kepala puskesmas
3. Evaluasi : Kegiatan dilakukan 1 tahun sekali oleh Kepala Puskesmas

Mengetahui, Tangerang, 2016

Kepala Puskesmas Jalan Kutai Koordinator Program Pengembangan Wajib

dr Hj Tri Retno Wulandari

NIP.19870805.200801.2.015
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
MEMPEROLEH UMPAN BALIK PELAKSANAAN KEGIATAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS JALAN KUTAI

I. Pendahuluan
Untuk mendapatkan umpan balik terhadap pelaksanaan Program adalah dengan cara
pengumpulan informasi dalam rangka mengetahui harapan masyarakat.Cara yang
dilakukan untuk mengumpulkan informasi umpan balik masyarakat adalah melalui survey
kepuasaan pelayanan dengan Kuisioner sebagai panduan wawancara, pesan singkat( SMS)
melalui SMS center, informasi secara langsung dari masyarakat melalui pembicara,
telepon.
Umpan balik , pembahasan dan tindak lanjut terhadap masyarakat dilkasanakan oleh
Koordinator administrasi dalam hal ini di tunjuk oleh Kepala Puskesmas.Pengambilan
Informasi umpan balik dilaksanakan setipa hari kerja melalui pembicaraan langsung, SMS
atau telpon sedangkan survey mawas diri dilakukan sebulan sekali melalui kuisioner
dilakukan setiap kamis pada hari kerja.
II. Latar belakang
Kebutuhan masyarakat akan program kesehatan yang baik cenderung mengalami
perubahan seiring dengan perubahan pola hidup dan kejadian penyakit. Seiring dengan
perbaikan derajat kesehatan dan lingkungan, telah terjadi pergeseran penyebab kesakitan
terbesar di banyak daerah dari penyakit infeksi menjadi penyakit degeneratif. Perubahan
permintaan tersebut memiliki dampak yang cukup besar terhadap manajemen Puskesmas
Jalan Kutai.
Puskesmas harus memiliki suatu mekanisme untuk memantau permintaan masyarakat
secara teratur karena perubahan permintaan masyarakat akan berdampak terhadap
pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas. Puskesmas harus tanggap terhadap perubahan
lingkungan yang cepat dan terbuka terhadap perubahan kebutuhan dan harapan
masyarakat.
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program Puskesmas sangat
diperlukan untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
Puskesmas, sehingga tujuan dari program Puskesmas dapat tercapai tepat sasaran.
III. Tujuan
A. Umum
Mengetahui/mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
Kesehatan LingkunganPuskesmas Jalan Kutai
B. Khusus
1) Sebagai pedoman dalam melaksanakan pengumpulan informasi harapan
pelanggan.
 2) Sebagai pedoman dalam pelaksanaan cara mendapatkan umpan balik,
pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat tentang program
Kesehatan Lingkungan.
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan yang dilakukan yaitu dengan langkah langkah sebagai berikut:
a. Pengumpulan informasi melalui Survey
1) Pelaksana program menyiapkan kuesioner :
a) Kuesioner dengan pertanyaan tertutup
b) Kuesioner dengan pertanyaan terbuka mengenai kebutuhan dan harapan
program Puskesmas
2) Pelaksana program menentukan besarnya sampel
3) Pelaksana program menentukan metode pengambilan sampel dengan cara cross
sectional, secara acak
4) Pelaksana programmenentukan jadwal dan waktu survei
5) Pelaksana programmelakukan survei sesuai jadwal
6) Survei dilakukan kepada sasaran program, dengan petugas survei berada
didekatnya. Petugas meminta pelanggan mengisi kuesioner, bila ada pertanyaan
kuisioner yang kurang jelas bisa ditanyakan kepada petugas survei
7) Pelaksana programmengecek isian kuisioner apabila belum lengkap meminta
pelanggan untuk melengkapi.
8) Pelaksana programmelakukan analisis hasil survei dan melaporkan kepada
penanggungjawab program dan koordinator program
9) Koordinator program, penanggungjawab program dan pelaksana program
membahas hasil survey tentang harapan program Puskesmas
10) Koordinator program membagi tugas kepada pelaksana program didalam
menyelesaikan permasalahan harapan pelanggan,
11) Pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pembagian tugas yang
telah diterima dengan mencatat pada buku kegiatan individu,
12) Koordinator program melapor kepada kepala Puskesmas Jalan Kutai tentang hasil
bahasan harapan program Puskesmas Jalan Kutai
13) Kepala Puskesmas Jalan Kutai meneliti dan memberi umpan balik atas laporan
koordinator program Puskesmas Jalan Kutai
b. Informasi langsung dari pelanggan.
1) Koordinator program, penanggungjawab program dan pelaksana program
menerima informasi harapan program baik bicara langsung, telpon maupun SMS,
dari masyarakat/ dari karyawan Puskesmas Jalan Kutai
2) Informasi dari pelanggan direkap kedalam rekapan harapan pelanggan setiap
pelaksana program,
3) Pelaksana program menyerahkan informasi harapan pelanggan individu ke
penanggungjawab program,
 4) Pelaksana program menandatangani serah terima informasi harapan pelanggan
individu,
5) Penanggungjawab program menyerahkan rekapan informasi harapan pelanggan
kepada Koordinator program dan direkap kedalam rekapan koordinator,
6) Koordinator program menandatangani serah terima harapan pelanggan individu,
7) Koordinator program dan seluruh anggota pemegang program membahas hasil
8) rekapan koordinator harapan program Puskesmas
9) Koordinator program membuat rencana tindak lanjut hasil pembahasan harapan
pelanggan,
10) Koordinator program membagi tugas kepada pelaksana program didalam
menyelesaikan permasalahan harapan pelanggan,
11) Pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pembagian tugas yang
telah diterima dengan mencatat pada buku kegiatan individu,
12) Koordinator program melapor kepada kepala Puskesmas Jalan Kutai tentang hasil
bahasan harapan program Puskesmas
13) Kepala Puskesmas Jalan Kutai meneliti dan memberi umpan balik atas laporan
koordinator program Puskesmas Jalan Kutai
V. Cara melaksanakan kegiatan
1. Survey kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
2. Informasi langsung
VI. Sasaran
Masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Jalan Kutai
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan umpan balik

J Pelaksanaa Pembahasa
adwal n Umpan n Tindak Lanjut
Metode Oleh Tim
Balik
Program
Survey sebulan sebulan sebulan sekali
sekali sekali
Informasi sebulan sebulan sebulan sekali
langsung sekali sekali

VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Evaluasi dan Pelaporan dilakuakan setiap 1 tahun apakah pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal.
IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
1. Pencatatan: Hasil umpan balik dicatat dalam buku rekapan hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program.
2. Pelaporan : Dilakukan tim program 1 tahun sekali kepada kepala puskesmas
3. Evaluasi : Kegiatan dilakukan 1 tahun sekali oleh Kepala Puskesmas

Mengetahui, Tangerang, 2016

Kepala Puskesmas Jalan Kutai Koordinator ProgramKesehatan Lingkungan

dr Hj Tri Retno Wulandari

NIP.19870805.200801.2.015
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
MEMPEROLEH UMPAN BALIK PELAKSANAAN KEGIATAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PROGRAM PROMOSI KESEHATANPUSKESMAS
JALAN KUTAI

I. Pendahuluan
Untuk mendapatkan umpan balik terhadap pelaksanaan Program adalah dengan cara
pengumpulan informasi dalam rangka mengetahui harapan masyarakat.Cara yang
dilakukan untuk mengumpulkan informasi umpan balik masyarakat adalah melalui survey
kepuasaan pelayanan dengan Kuisioner sebagai panduan wawancara, pesan singkat( SMS)
melalui SMS center, informasi secara langsung dari masyarakat melalui pembicara,
telepon.
Umpan balik , pembahasan dan tindak lanjut terhadap masyarakat dilkasanakan oleh
Koordinator administrasi dalam hal ini di tunjuk oleh Kepala Puskesmas.Pengambilan
Informasi umpan balik dilaksanakan setipa hari kerja melalui pembicaraan langsung, SMS
atau telpon sedangkan survey mawas diri dilakukan sebulan sekali melalui kuisioner
dilakukan setiap kamis pada hari kerja.
II. Latar belakang
Kebutuhan masyarakat akan program kesehatan yang baik cenderung mengalami
perubahan seiring dengan perubahan pola hidup dan kejadian penyakit. Seiring dengan
perbaikan derajat kesehatan dan lingkungan, telah terjadi pergeseran penyebab kesakitan
terbesar di banyak daerah dari penyakit infeksi menjadi penyakit degeneratif. Perubahan
permintaan tersebut memiliki dampak yang cukup besar terhadap manajemen Puskesmas
Jalan Kutai.
Puskesmas harus memiliki suatu mekanisme untuk memantau permintaan masyarakat
secara teratur karena perubahan permintaan masyarakat akan berdampak terhadap
pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas. Puskesmas harus tanggap terhadap perubahan
lingkungan yang cepat dan terbuka terhadap perubahan kebutuhan dan harapan
masyarakat.
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program Puskesmas sangat
diperlukan untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
Puskesmas, sehingga tujuan dari program Puskesmas dapat tercapai tepat sasaran.
III. Tujuan
A. Umum
Mengetahui/mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
Promosi kesehatan Puskesmas Jalan Kutai

B. Khusus
1) Sebagai pedoman dalam melaksanakan pengumpulan informasi harapan
pelanggan.
2) Sebagai pedoman dalam pelaksanaan cara mendapatkan umpan balik,
pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat tentang program
Pengembangan wajib.
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan yang dilakukan yaitu dengan langkah langkah sebagai berikut:
a. Pengumpulan informasi melalui Survey
1) Pelaksana program menyiapkan kuesioner :
a) Kuesioner dengan pertanyaan tertutup
b) Kuesioner dengan pertanyaan terbuka mengenai kebutuhan dan harapan
program Puskesmas
2) Pelaksana program menentukan besarnya sampel
3) Pelaksana program menentukan metode pengambilan sampel dengan cara cross
sectional, secara acak
4) Pelaksana programmenentukan jadwal dan waktu survei
5) Pelaksana programmelakukan survei sesuai jadwal
6) Survei dilakukan kepada sasaran program, dengan petugas survei berada
didekatnya. Petugas meminta pelanggan mengisi kuesioner, bila ada pertanyaan
kuisioner yang kurang jelas bisa ditanyakan kepada petugas survei
7) Pelaksana programmengecek isian kuisioner apabila belum lengkap meminta
pelanggan untuk melengkapi.
8) Pelaksana programmelakukan analisis hasil survei dan melaporkan kepada
penanggungjawab program dan koordinator program
9) Koordinator program, penanggungjawab program dan pelaksana program
membahas hasil survey tentang harapan program Puskesmas
10) Koordinator program membagi tugas kepada pelaksana program didalam
menyelesaikan permasalahan harapan pelanggan,
11) Pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pembagian tugas yang
telah diterima dengan mencatat pada buku kegiatan individu,
12) Koordinator program melapor kepada kepala Puskesmas Jalan Kutai tentang hasil
bahasan harapan program Puskesmas Jalan Kutai
13) Kepala Puskesmas Jalan Kutai meneliti dan memberi umpan balik atas laporan
koordinator program Puskesmas Jalan Kutai
 b. Informasi langsung dari pelanggan.
1) Koordinator program, penanggungjawab program dan pelaksana program
menerima informasi harapan program baik bicara langsung, telpon maupun SMS,
dari masyarakat/ dari karyawan Puskesmas Jalan Kutai
2) Informasi dari pelanggan direkap kedalam rekapan harapan pelanggan setiap
pelaksana program,
3) Pelaksana program menyerahkan informasi harapan pelanggan individu ke
penanggungjawab program,
4) Pelaksana program menandatangani serah terima informasi harapan pelanggan
individu,
5) Penanggungjawab program menyerahkan rekapan informasi harapan pelanggan
kepada Koordinator program dan direkap kedalam rekapan koordinator,
6) Koordinator program menandatangani serah terima harapan pelanggan individu,
7) Koordinator program dan seluruh anggota pemegang program membahas hasil
8) rekapan koordinator harapan program Puskesmas
9) Koordinator program membuat rencana tindak lanjut hasil pembahasan harapan
pelanggan,
10) Koordinator program membagi tugas kepada pelaksana program didalam
menyelesaikan permasalahan harapan pelanggan,
11) Pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pembagian tugas yang
telah diterima dengan mencatat pada buku kegiatan individu,
12) Koordinator program melapor kepada kepala Puskesmas Jalan Kutai tentang hasil
bahasan harapan program Puskesmas
13) Kepala Puskesmas Jalan Kutai meneliti dan memberi umpan balik atas laporan
koordinator program Puskesmas Jalan Kutai
V. Cara melaksanakan kegiatan
1. Survey kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
2. Informasi langsung
VI. Sasaran
Masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Jalan Kutai
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan umpan balik

J Pelaksanaa Pembahasa
adwal n Umpan n Tindak Lanjut
Metode Oleh Tim
Balik
Program
Survey sebulan sebulan sebulan sekali
sekali sekali
Informasi sebulan sebulan sebulan sekali
langsung sekali sekali
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Evaluasi dan Pelaporan dilakuakan setiap 1 tahun apakah pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal.
IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
1. Pencatatan: Hasil umpan balik dicatat dalam buku rekapan hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program.
2. Pelaporan : Dilakukan tim program 1 tahun sekali kepada kepala puskesmas
3. Evaluasi : Kegiatan dilakukan 1 tahun sekali oleh Kepala Puskesmas

Mengetahui, Tangerang, 2016

Kepala Puskesmas Jalan Kutai Koordinator Program Promosi Kesehatan

dr Hj Tri Retno Wulandari

NIP.19870805.200801.2.015