Ari Surat P2B

Nomor: PO. 002/PP.
IAI/1418/IX/2016
SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB

( SP2B )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : YOHANES ARI SULISTIANTO

No.Anggota IAI :
Tempat, Tanggal lahir : SLEMAN, 19 DESEMBER 1977
Alamat (Sesuai KTP) : ADIREJA WETAN RT 001 RW 001 ADIPALA
CILACAP
Dengan ini saya menyatakan:
1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin

Apoteker Indonesia, dan Peraturan Organisasi.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin
Apoteker Indonesia, dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar,
dalam rangka menjaga dan memelihara serta meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktik apoteker
saya.
Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-

sungguh, dalam bidang (pilih salah satu):
Praktik Pengelola Sarana/Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan

Kefarmasian)
Praktik Pelayanan Kefarmasian di Apotek/ Klinik/ Puskesmas/ Rumah
Sakit
Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri Farmasi/
Industri
Obat Tradisional/Industri Kosmetik/ Distributor
Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)
Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.
Cilacap, 17 AGUSTUS 2017

Yang membuat pernyataan,
materai
Rp.6.000,-
YOHANES ARI SULISTIANTO

Nomor: PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016
SURAT PERNYATAAN
TENTANG KEMPEMILIKAN
SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:
Nama Lengkap : ...........................................................................

No.Anggota IAI : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin

Praktik Apoteker (SIPA) sebanyak dokumen, dengan uraian sebagai berikut:
No. Nama Sarana & Alamat

Nomor SIPA Praktik Apoteker Jenis Praktik*) Jam Praktik
1.
2.
3.
Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Cilacap, .......................... 201.

materai
Rp.6.000,-
............................................
*) Jenis Praktik:
Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA)
Praktik Pelayanan Kefarmasian
Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor
Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)
SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN MODAL
Saya yang bertanda tangan di bawah ini;
Nama Lengkap : ...........................................................................

No.Anggota IAI : ...........................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal Apotek*) tempat saya
akan melaksanakan praktik kefarmasian.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
Cilacap, .......................... 201.

materai
Rp.6.000,-
............................................
*) coret salah satu

SURAT PERNYATAAN IZIN/KERJASAMA *)

PEMANFATAN SARANA & PRASARANA
Izin/kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan Kefarmasian dari

penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai pemilik/
penanggungjawab sarana).
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : ...........................................................................
No. KTP : ...........................................................................
...........................................................................
Sebagai PIHAK PERTAMA, bertindak sebagai penanggungjawab sarana.
2. Nama Lengkap : ...........................................................................

No. KTP : ...........................................................................
No. Anggota IAI : ...........................................................................
...........................................................................
Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan

prasarana.
Bahwa saya sebagai PIHAK PERTAMA memberi izin kepada/bersepakat

dengan*) PIHAK KEDUA dalam hal pemanfaatan sarana dan prasarana fasilitas
kefarmasian.
(Jika ada klausul lain boleh ditambahkan)
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Cilacap, .......................... 201.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

materai materai
Rp.6.000,- Rp.6.000,-

Ari Surat P2B

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ari Surat P2B

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ari Surat P2B

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor: PO. 002/PP.

SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : YOHANES ARI SULISTIANTO

Dengan ini saya menyatakan:

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin

Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-

Praktik Pengelola Sarana/Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan

Cilacap, 17 AGUSTUS 2017

YOHANES ARI SULISTIANTO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : ...........................................................................

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin

No. Nama Sarana & Alamat

Dokumen SIPA terlampir.

Cilacap, .......................... 201.

Nama Lengkap : ...........................................................................

Cilacap, .......................... 201.

*) coret salah satu

SURAT PERNYATAAN IZIN/KERJASAMA *)

Izin/kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan Kefarmasian dari

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Sebagai PIHAK PERTAMA, bertindak sebagai penanggungjawab sarana.

2. Nama Lengkap : ...........................................................................

Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan

Bahwa saya sebagai PIHAK PERTAMA memberi izin kepada/bersepakat

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

Cilacap, .......................... 201.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Anda mungkin juga menyukai