CHECK LIST VERIFIKASI KLINIK UNTUK MCU

No Kelompok Item Ada

Izin Laboratorium
Sertifikat Pemantapan Mutu
Surat Keterangan Kalibrasi Alat Laboratorium ( Darah, Urin Dll )
Surat Izin Praktek Dokter Spesialis Patologi Klinik
Izin Rontgen
Izin Pemanfaatan Tenaga Nuklir ( Alat )
Izin Pemanfaatan Tenaga Nuklir ( Pekerja Radiasi )
Surat Izin Praktek Dokter Spesialis Radiologi
1 IZIN Surat Izin Praktek Dokter
Sertifikat Mampu Laksana Operator Audiometri
Surat Keterangan Kalibrasi Alat Audiometri
Surat Izin Praktek Dokter Spesialis THT (untuk hasil audiometri)
Sertifikat Mampu Laksana Operator Spirometri
Surat Keterangan Kalibrasi Alat Spirometri
Sertifikat Mampu Laksana Operator EKG
Surat Keterangan Kalibrasi Alat EKG
Surat Penunjukkan Dokter Pemeriksa Tenaga Kerja

Proses MCU Berpedoman Pada Prosedur Perusahaan Yang Didalamnya

Termasuk Pedoman Pre-Employment, Pre-Placement, Pre-Mutation,
Periodic, Needle Stick Injury Dan Infection Control

Semua Pihak Yang Terlibat Mengetahui Dan Mengerti Pedoman Dan

2 PROSEDUR Prosedur MCU Perusahaan

Prosedur Pemeriksaan MCU Diketahui Dan Disetujui Bersama Oleh Dokter

Perusahaan Yang Mewakili Kepentingan Karyawan Dan Perusahaan

Terdapat Tata Tertib Petugas

Pelaksana MCU Telah Pernah Melakukan MCU Massal Sebelumnya Di
Tempat Lain Dan Bersifat Onsite
Jumlah Dokter Spesialis
Jumlah Dokter Umum
Jumlah Perawat
Jumlah Laboran
Jumlah Penata Rontgen
SUMBER DAYA Jumlah Penata Audiometri
3
MANUSIA Jumlah Penata Spirometri
Jumlah Penata Ecg
Jumlah Tenaga Administrasi Proses MCU
Jumlah Tenaga Administrasi Data
Kapasitas Maximal Tenaga Kerja Yang Diperiksa Perhari
Jam Kerja Maximal Perhari
Penanggung Jawab Proses MCU Berada Saat Proses MCU
Petugas MCU Bekerja Sesuai Tata Tertib
PERALATAN RADIOLOGI
Alat Dan Ruang Rontgen Mobile
Alat Rontgen Sesuai Dengan Surat Dan Perizinan
Alat Rontgen Bersifat Otomatis
 Kemampuan Alat Sesuai Kebutuhan MCU ( Thorax Foto )
Kalibrasi Terakhir Masih Berlaku
ALAT DAN
4 Penyajian Data Bersifat Otomatis
RUANG
Ruang Pemeriksaan Memenuhi Persyaratan ( Lapis Timbal )
Terdapat Ruang Ganti Baju
Terdapat Kamar Gelap
Terdapat Mesin Cuci Film
Jenis Film Sesuai
Jenis Kaset Sesuai
No Kelompok Item Ada
PERALATAN LABORATORIUM
Alat Dan Ruang Laboratorium
Alat Pemeriksaan Kimia Darah Sesuai Kebutuhan MCU
Alat Pemeriksaan Hematologi Sesuai Kebutuhan MCU
Alat Pemeriksaan Urin Sesuai Kebutuhan MCU
Alat Pemeriksaan Feses Sesuai Kebutuhan MCU
Alat Penunjang Pengambilan Sampel Kimia Darah Sesuai
Alat Penunjang Pengambilan Sampel Hematologi Sesuai
Alat Penunjang Pengambilan Sampel Urin Sesuai
Alat Penunjang Pengambilan Sampel Feses Sesuai
Reagens Untuk Pemeriksaan Kimia Darah Sesuai
Reagens Untuk Pemeriksaan Hematologi Sesuai
Reagens Untuk Pemeriksaan Urin Sesuai
Reagens Untuk Pemeriksaan Feses Sesuai
Alat Pemeriksaan Kimia Darah Bersifat Otomatis
Alat Pemeriksaan Hematologi Bersifat Otomatis
Alat Pemeriksaan Urin Bersifat Otomatis
Alat Pemeriksaan Feses Bersifat Otomatis
Penyajian Data Alat Pemeriksa Kimia Darah Bersifat Otomatis
Penyajian Data Alat Pemeriksa Hematologi Bersifat Otomatis
Penyajian Data Alat Pemeriksa Urin Bersifat Otomatis
Penyajian Data Alat Pemeriksa Feses Bersifat Otomatis
PERALATAN AUDIOMETRI
Alat Audiometri Sesuai Dengan Surat Dan Perizinan
Alat Audiometri Bersifat Otomatis
Kemampuan Alat Sesuai Kebutuhan MCU
Kalibrasi Terakhir Masih Berlaku
Penyajian Data Bersifat Otomatis
ALAT DAN Sound Booth Memenuhi Persyaratan ( Kurang Dari 40 Db )
4 RUANG
(Sambungan) PERALATAN SPIROMETRI
Alat Dan Ruang Spirometri
Alat Spirometri Sesuai Dengan Surat Dan Perizinan
Alat Spirometri Bersifat Otomatis
Kemampuan Alat Sesuai Kebutuhan MCU
Kalibrasi Terakhir Masih Berlaku
Penyajian Data Bersifat Otomatis
Media Tiup Disposable
PERALATAN PEMERIKSAAN MATA
Alat Dan Ruang Pemeriksaan Visus
Terdapat 1 Ruang Tersendiri, Tidak Bising
Ruang Pemeriksaan Sedikitnya 6 m
Ruangan Cukup Terang Dan Tidak Silau
Kemampuan Alat Sesuai Kebutuhan MCU
PERALATAN ISHIHARA
Alat Dan Ruang Pemeriksaan Buta Warna
Terdapat 1 Ruang Tersendiri, Tidak Bising
Ruangan Cukup Terang Dan Tidak Silau
Kemampuan Alat Sesuai Kebutuhan MCU
 PERALATAN PEMERIKSAAN FISIK
Alat Dan Ruang Pemeriksaan Fisik
Terdapat 1 Ruang Tersendiri, Tidak Bising, privacy terjaga
Terdapat Tempat Tidur Periksa
Alat Dan Ruang Pemeriksaan Fisik
Stetoskop sesuai
Tensi meter
Otoskop
Spatel hidung
Palu refleks
Tersedia MCU Lay Out
5 PERSIAPAN MCU Tersedia Kuesioner Masing2 Pemeriksaan ( Jumlah Sesuai )
Telah Dibuat Berita Acara Pemeriksaan Alat / Ruang Kedap
IFIKASI KLINIK UNTUK MCU
Tidak NA
Tidak NA