Surat Keterangan Tidak Mampu

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA PRABUMULIH

KECAMATAN PRABUMULIH SELATAN


KELURAHAN TANJUNG RAMAN
Jalan Raya Baturaja Nomor 62 Prabumulih Kode Pos 31116

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : 420/ /1001/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Tanjung Raman Kecamatan Prabumulih Selatan
Kota Prabumulih, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SANIA MONICHA
Tempat/Tanggal Lahir : Prabumulih, 24 Februari 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Lingkar RT 005 RW 003 Kelurahan Tanjung Raman
Kecamatan Prabumulih Selatan
Adalah benar anak dari :
Nama : AHMAT SALEH
Tempat/ Tanggal Lahir : Tanjung Raman, 18 Agustus 1970
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Lingkar RT 005 RW 003 Kelurahan Tanjung
Raman Kecamatan Prabumulih Selatan

Benar orang tersebut adalah warga Kelurahan Tanjung Raman dan berdomisili pada
alamat di atas, dan benar sepanjang pengetahuan kami orang tersebut tergolong keluarga kurang
mampu / miskin. Surat keterangan ini diberikan sebagai syarat untuk Beasiswa.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : TANJUNG RAMAN


PADA TANGGAL : 07 APRIL 2017

LURAH TANJUNG RAMAN

JERI SAPUTRA, S.E.


NIP 198206262007011003
PEMERINTAH KOTA PRABUMULIH
KECAMATAN PRABUMULIH SELATAN
KELURAHAN TANJUNG RAMAN
Jalan Raya Baturaja Nomor 62 Prabumulih Kode Pos 31116

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN


Nomor : UM / /1001/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ahmat Saleh
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Lingkar RT 005 RW 003 Kelurahan Tanjung
Raman Kecamatan Prabumulih Selatan

Adalah orang tua dari :

Nama : Sania Monicha


Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Prabumulih, 24 Februari 2000
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Lingkar RT 005 RW 003 Kelurahan Tanjung Raman
Kecamatan Prabumulih Selatan

Menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua (ayah kandung ) dari Sania Monicha
berpenghasilan sekitar Rp 1.000.000/ bulan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar yang berkepentingan
maklum adanya.

Mengetahui, Yang Membuat


Lurah Setempat Pernyataan

JERI SAPUTRA, S.E. Ahmat Saleh


NIP 198206262007011003

Anda mungkin juga menyukai