74

EVALUASI KEPERAWATAN

Tabel 3.6 Evaluasi keperawatan

No. Hari/tanggal Diagnosis Evaluasi

Kasus I (Ibu S)

1. 01 Agustus Nyeri akut S : Klien mengatakan nyerinya berkurang

2016, Jam 11.50 berhubungan dengn setelah diberikan terapi relaksasi nafas
WITA agen cidera biologis dalan dan pemberian obat anti nyeri,
skala nyeri 3
O : Klien lebih tenang, TD :110/60
mmHg, Nadi 80x/ menit, temperature
36,6c, RR 19x/ menit
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
dengan skala nyeri 3
P : Lanjutkan intervensi (pasien dipindah
ke ruang rawat inap, intervensi
dilanjutkan di ruang rawat inap)
2. 01 Agustus Ansietas berhubungan S : Klien mengatakan mengatakan sudah
2016, Jam 12.30 dengan status tenang karena diberikan penjelasan
WITA kesehatan dan motivasi untuk kesembuhan
O : Wajah klien tampak lebih rileks dan
tenang, tampak tidak cemas
A : Masalah ansietas teratasi
P :Pertahankan intervensi (pasien
dipindah ke ruang rawat inap)

3. 01 Agustus Resiko kekurangan S : Klien mengatkan masih mau makan

2016, Jam 12.45 volume cairan walaupun sedikit untuk menggantikan
WITA nutrisi yang hilang
O:
: klien mau makan buah-buahan
walaupun sedikit
Klien mendapatkan terapi IVFD RL 20
Tpm
A : Masalah resikokekurangan volume
 75

cairan teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi (pasien dipindah
ke ruang rawat inap, intervensi
dilanjutkan di ruang rawat inap)

Kasus II (Tn. R)

1. O2 Agustus Nyeri akut S : klien mengatakan setelah melakukan

2016 Jam 09.30 berhubungan dengan teknik nonfarmakologi nafas dalam
WITA agen cidera biologis merasa nyeri berkurang
O : klien mengikuti arahan perawat
A : masalah Nyeri Akut teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi (pasien dipindah

ke ruang rawat inap, intervensi
dilanjutkan di ruang rawat inap)

2. 02 Agustus Ketidakseimbangan S : Klien mengatakan masih belum bisa

2016 Jam 09.45 nutrisi kurang dari untuk menelan karena masih nyeri
WITA kebutuhan tubuh O : klien nampak berhati-hati saat
berhubungan dengan berbicara dan menelan karena ada
ketidakmampuan abses mandibula yang membuat klien
menelan makanan merasa nyeri
A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi
dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (pasien dipindah
ke ruang rawat inap, intervensi
dilanjutkan di ruang rawat inap)

3. 02 Agustus Ketidakefektifan pola S : Klien mengatakan sesak berkurang

2016 Jam 10.00 nafas berhubungan setelah dirubah posisi
WITA dengan keletihan O:
Klien menggunakan nasal canule 4
lpm
Klien dirubah posisi semifowler
Saturasi oksigen 98%
 76

A : Masalah ketidakefektifan pola nafas

teratasi
P : Lanjutkan intervensi (pasien dipindah
ke ruang rawat inap, intervensi
dilanjutkan di ruang rawat inap)
Kasus III (Ibu P)

1. 02 Agustus Ketidakefektifan S : klien mengatakan kaki terasa

2016 Jam 16.20 perfusi jaringan perifer kebas/tebal
WITA O : refleks babinski negatif, warna kulit
sawo matang, tidak ada sianosis
A :Masalah Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (pasien dipindah
ke ruang rawat inap, intervensi
dilanjutkan di ruang rawat inap)
2. 02 Agustus Resiko ketidakstabilan S : Klien mengatakan memiliki riwayat
2016 Jam 16.45 kadar gukosa darah DM, keluarga klien mengatakan gula
WITA berhubungan dengan darah klien saat di puskesmas bunga
status kesehatan fisik jadi 350 mg/dl.
O : GDS saat datang ke IGD 485 mg/dl
A : Masalah Resiko ketidakstabilan kadar
gukosa darah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (pasien dipindah
ke ruang rawat inap, intervensi
dilanjutkan di ruang rawat inap)
3. 02 Agustus Hambatan mobiltas S : klien mengatakan tidak dapat
2016 Jam 17.00 fisik berhubungan menggerakkan tangan dan kaki bagian
WITA dengan Penurunan kanan
kekuatan otot O : kekuatan otot klien bagian tubuh
kanan klien adalah 1
A : Masalah Hambatan mobiltas fisik
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (pasien dipindah
ke ruang rawat inap, intervensi
dilanjutkan di ruang rawat inap)
77