JADWAL KEGIATAN PENDATAAN PUS / WUS, BAYI / BALITA KELURAHAN TOMUAN

NO POSYANDU WILAYAH PENDATAANJADWAL PETUGAS

1 D/V/01 Patimura Bawah dSelasa Asima S

Rina
Lena Panjaitan

2 D/V/02 Patimura Atas danJumat Lisnawaty Gultom

Sri S
Udur S

3 D/V/03 jl. Terong dan sekKamis Togi

F.Ronauli S
Asima

4 D/V/04 Jl. Wortel, jl loba Rabu Nurhayati

rdevita
Sri

5 D/V/05 & D/V/07 JL. Pane, jl rebun Kamis Enni Sumihar

Alida
Esterida

6 D/V/06 Jl. Siatar Barita D Rabu Hernita S

Lely Fatma
Rina

7 D/V/08 JL. Dalil tani, gg Senin Damaiken

Hasriaty H
Risdawaty
 Hasil Kegiatan Kunjungan Keluarga dengan anak > 4
Kelurahan :

NO Nama Anggota keluarga Umur Status / Alamat Alkon Yg Alasan Jika

Pekerjaan dipakai Tidak Kb
Diketahuai Kepala Puskesmas Tomuan Petugas :
1.
2.
dr. Yuliana Sara Erika
NIP: 19750704 200502 2 001
 LAPORAN KEGIATAN POSYANDU
Bulan :

Posyandu :

Kelurahan :

Jlh Kader yg Aktif :

HASIL PENIMBANGAN BALITA yg diperiksa deteksi

KELOMPOK UMUR
S K D N T O B S36 L BGM GIZI BURUK ASI SKS VIT A Dini Tumbuh Kembang Balita
0 - 5 Bln
6 - 11 Bln
12 - 24 Bln
25 - 35 Bln
36 - 59 Bln

HASIL KEGIATAN
KELOMPOK UMUR FE PERIKSA HB FE VIT A
JUMLAH K1 K4 KEK
1 2 3 < 11 > 11 BUFAS BUFAS
BUMIL
BUFAS

Pematangsiantar
PELAPOR

NIP .
 Pematangsiantar, April 2012
Kepada Yth :
Puskesmas Tomuan
Pematangsiantar,
di - Pematangsiantar

BON/FAKTUR NO:

HARGA JUMLAH HARGA

Banyaknya NAMA BARANG
SATUAN (Rp) ( Rp )
2 bh Map Order 19,000 39,000
3 Rim Kertas HVS 70 gram 42,750 128,250
1 Btl Tinta Printer warna hitam 28,750 27,750
1 Ktk Tinta Printer berwarna 35,000 35,000
1 bh Hecter Kecil 15,000 15,000
1 Ktk Anak Hekter 5,000 5,000
1 bh Kalkulator 50,000 50,000
2 bh Buku Kwarto 30,750 15,375

Pengusaha,

Telah diterima dengan baik/cukup

sesuai dengan Pesanan :

T. Aminah Pohan S

NIP. 19780630 200903 2 003

TANDA TERIMA JUMLAH 330,750

 Pematangsiantar, April 2014
Kepada Yth :
Puskesmas Tomuan
Pematangsiantar,
di - Pematangsiantar

BON/FAKTUR NO:

HARGA JUMLAH HARGA

Banyaknya NAMA BARANG
SATUAN (Rp) ( Rp )
15 bh Risol 2,000 30,000
15 bh Dadar 2,000 30,000
15 bh Putu mayung 2,000 30,000
15 bh Aqua 1,250 18,750

Pengusaha,

Telah diterima dengan baik/cukup

sesuai dengan Pesanan :

F. Ronauli Simanjuntak
NIP. 19780630 200903 2 003

TANDA TERIMA JUMLAH 108,750

 Pematangsiantar, Mei 2012
Kepada Yth :
Puskesmas Tomuan
Pematangsiantar,
di - Pematangsiantar

BON/FAKTUR NO:

HARGA JUMLAH HARGA

Banyaknya NAMA BARANG
SATUAN (Rp) ( Rp )
1 Unit Servis Komputer 319,750 319,750

Pengusaha,

Telah diterima dengan baik/cukup

sesuai dengan Pesanan :

T. Aminah Pohan S
NIP. 19780630 200903 2 003

TANDA TERIMA JUMLAH 319,750

 Pematangsiantar, April 2014
Kepada Yth :
Puskesmas Tomuan
Pematangsiantar,
di - Pematangsiantar

BON/FAKTUR NO:

HARGA JUMLAH HARGA

Banyaknya NAMA BARANG
SATUAN (Rp) ( Rp )
20 bh Risol 2,000 40,000
20 bh Dadar 2,000 40,000
20 bh Putu mayung 2,000 40,000
20 Aqua 1,250 25,000

Pengusaha,

Telah diterima dengan baik/cukup

sesuai dengan Pesanan :

F. Ronauli Simanjuntak
NIP. 19780630 200903 2 003

TANDA TERIMA JUMLAH 145,000

 Pematangsiantar, April 2014
Kepada Yth :
Puskesmas Tomuan
Pematangsiantar,
di - Pematangsiantar

BON/FAKTUR NO:

HARGA JUMLAH HARGA

Banyaknya NAMA BARANG
SATUAN (Rp) ( Rp )
10 bh Risol 2,000 20,000
10 bh Dadar 2,000 20,000
10 bh Putu mayung 2,000 20,000
10 bh Aqua 1,250 12,500

Pengusaha,

Telah diterima dengan baik/cukup

sesuai dengan Pesanan :

F. Ronauli Simanjuntak
NIP. 19780630 200903 2 003

TANDA TERIMA JUMLAH 72,500

 hasil kegiatan imunisasi

Puskesmas : Tomuan
Bulan :

Jenis kelamin Vaksin yang diberikan

No Nama Bayi Umur Alamat Keterangan
L P HBO 7 hr BCG Polio 1 DPT/HB1 Polio 2 DPT/HB2 Polio 3 DPT/HB3 Polio 4 Campak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12

Diketahui : Pematangsiantar, 2012

Kepala Puskesmas Tomuan Yang Melakukan Imunisasi :

1 ......................................................................
dr. Yuliana Sara Erika S 2 ......................................................................
NIP. 19750704 200502 2 001
 hasil kegiatan imunisasi

Puskesmas :
Bulan :

Jenis kelamin Vaksin yang diberikan

No Nama Bayi Umur Alamat Keterangan
L P HBO 7 hr BCG Polio 1 DPT/HB1 Polio 2 DPT/HB2 Polio 3 DPT/HB3 Polio 4 Campak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12

Diketahui : Pematangsiantar, 2012

Kepala Puskesmas Tomuan Yang Melakukan Imunisasi :

1 ......................................................................
dr. Yuliana Sara Erika S 2 ......................................................................
NIP. 19750704 200502 2 001
Posyandu :
Desa :
Kecamatan :
Jumlah Sasaran :

Nama Anak/ Tanggal Alamat Lengkap Tanggal Vaksin

No Nama Orang Tua Lahir RT/RW DPT-HB Polio DPT-HB Polio DPT-HB Polio Polio Cam Ket
BCG Hep.B
( Umur ) Kel/Desa I I II II III III IV pak
 HASIL PENDATAAN WUS/PUS DI KELURAHAN TOMUAN

NAMA HUB TGL IBU HAMIL/GPA/ RIWAYAT IMUNISASI BAYI/BALITA KB YG DIPAKAI/ PUS PEM. JENTIK PENY YG DIDERITA SUBER AIR BERSIH
NO ANGGOTA ALAMAT HPHT/LILA/FE/TT HBO BCG DPT/ DPT/ DPT/ CAM ALASAN BERKB WUS BAK MANDI/ LUAR SAAT INI PAM SUMUR PEKER
KELUARGA KELG LAHIR ANC BRP KALI/DIMANA HB1 HB2 HB3 PAK DRUM RUMAH TBC HIPERTENSI DLL BOR JAAN

DIKETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS TOMUAN Petugas yang melakukan pendataan :
1.
2.
dr. Yuliana Sara Erika S 3.
 NIP.19750704 200502 2 001
HASIL PENDATAAN WUS/PUS DI KELURAHAN KEBUN SAYUR

NAMA HUB TGL IBU HAMIL/GPA/ RIWAYAT IMUNISASI BAYI/BALITA KB YG DIPAKAI/ PUS PEM. JENTIK PENY YG DIDERITA SUBER AIR BERSIH
NO ANGGOTA ALAMAT HPHT/LILA/FE/TT HBO BCG DPT/ DPT/ DPT/ CAM ALASAN BERKB WUS BAK MANDI/ LUAR SAAT INI PAM SUMUR PEKER
KELUARGA KELG LAHIR ANC BRP KALI/DIMANA HB1 HB2 HB3 PAK DRUM RUMAH TBC HIPERTENSI DLL BOR JAAN

DIKETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS TOMUAN Petugas yang melakukan pendataan :
1.
2.
 dr. Yuliana Sara Erika S 3.
NIP.19750704 200502 2 001
HASIL PENDATAAN WUS/PUS DI KELURAHAN PAHLAWAN

NAMA HUB TGL IBU HAMIL/GPA/ RIWAYAT IMUNISASI BAYI/BALITA KB YG DIPAKAI/ PUS PEM. JENTIK PENY YG DIDERITA SUBER AIR BERSIH
NO ANGGOTA ALAMAT HPHT/LILA/FE/TT HBO BCG DPT/ DPT/ DPT/ CAM ALASAN BERKB WUS BAK MANDI/ LUAR SAAT INI PAM SUMUR PEKER
KELUARGA KELG LAHIR ANC BRP KALI/DIMANA HB1 HB2 HB3 PAK DRUM RUMAH TBC HIPERTENSI DLL BOR JAAN

DIKETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS TOMUAN Petugas yang melakukan pendataan :
1.
 2.
dr. Yuliana Sara Erika S 3.
NIP.19750704 200502 2 001
HASIL PENDATAAN WUS/PUS DI KELURAHAN TOMUAN

NAMA HUB TGL IBU HAMIL/GPA/ RIWAYAT IMUNISASI BAYI/BALITA KB YG DIPAKAI/ PUS PEM. JENTIK PENY YG DIDERITA SUBER AIR BERSIH
NO ANGGOTA ALAMAT HPHT/LILA/FE/TT HBO BCG DPT/ DPT/ DPT/ CAM ALASAN BERKB WUS BAK MANDI/ LUAR SAAT INI PAM SUMUR PEKER 4
KELUARGA KELG LAHIR ANC BRP KALI/DIMANA HB1 HB2 HB3 PAK DRUM RUMAH TBC HIPERTENSI DLL BOR JAAN
 HASIL PENDATAAN WUS/PUS DI KELURAHAN kebun sayur

NAMA HUB TGL IBU HAMIL/GPA/ RIWAYAT IMUNISASI BAYI/BALITA KB YG DIPAKAI/ PUS PEM. JENTIK PENY YG DIDERITA SUBER AIR BERSIH 5
NO ANGGOTA ALAMAT HPHT/LILA/FE/TT HBO BCG DPT/ DPT/ DPT/ CAM ALASAN BERKB WUS BAK MANDI/ LUAR SAAT INI PAM SUMUR PEKER
KELUARGA KELG LAHIR ANC BRP KALI/DIMANA HB1 HB2 HB3 PAK DRUM RUMAH TBC HIPERTENSI DLL BOR JAAN
 HASIL PENDATAAN WUS/PUS DI KELURAHAN PAHLAWAN

NAMA HUB TGL IBU HAMIL/GPA/ RIWAYAT IMUNISASI BAYI/BALITA KB YG DIPAKAI/ PUS PEM. JENTIK PENY YG DIDERITA SUBER AIR BERSIH
NO ANGGOTA ALAMAT HPHT/LILA/FE/TT HBO BCG DPT/ DPT/ DPT/ CAM ALASAN BERKB WUS BAK MANDI/ LUAR SAAT INI PAM SUMUR PEKER
KELUARGA KELG LAHIR ANC BRP KALI/DIMANA HB1 HB2 HB3 PAK DRUM RUMAH TBC HIPERTENSI DLL BOR JAAN
 HASIL KEGIATAN SWEEPING IBU HAMIL KELURAHAN TOMUAN

NAMA IBU HAMIL/GPA/

NO NAMA UMUR ALAMAT KET
SUAMI HPHT/LILA/FE/TT

Diketahuai Kepala Puskesmas Tomuan Petugas :

dr. Yuliana Sara Erika

NIP: 19750704 200502 2 001
 HASIL KEGIATAN SWEEPING IBU HAMIL KELURAHAN PAHLAWAN

NAMA IBU HAMIL/GPA/

NO NAMA UMUR ALAMAT KET
SUAMI HPHT/LILA/FE/TT

Diketahuai Kepala Puskesmas Tomuan Petugas :

dr. Yuliana Sara Erika

NIP: 19750704 200502 2 001
 FORM PENDATAAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
Puskesmas : BP NAULI
Kelurahan : Mekar Nauli
Kecamatan : Siantar Marihat

No Nama KK Jlh Angt Alamat Perumahan Jamban Keluarga TPSS Sumber Air Bersih Air Minum
Klg Permanen Semi Darurat Leher Cemplung PlengsenganSembarang Ada Pengolhn Tdk Ada Pglhn PDAM Sumr Bor Mata Air dll Masak/ Isi Ulang/
Permanen Angsa Tempat Sampah Sampah Rebus Galon
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 Diketahui Kepala Puskesmas BP Nauli Petugas :
1.
2.

dr.Astuty M.Pakpahan
NIP: 19731111 200604 2 010

No Nama KK Jlh Angt Alamat Perumahan Jamban Keluarga TPSS Sumber Air Bersih Air Minum
Klg Permanen Semi Darurat Leher Cemplung PlengsenganSembarang Ada Pengolhn Tdk Ada Pglhn PDAM Sumr Bor Mata Air dll Masak/ Isi Ulang/
Permanen Angsa Tempat Sampah Sampah Rebus Galon
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Minum Penerangan/Ventilasi SPAL
Kemasan Memenuhi Tdk Meme Septik Langsung
Syarat nuhi Syarat Tank ke Parit
20 21 22 23 24
gas :

Minum Penerangan/Ventilasi SPAL

Kemasan Memenuhi Tdk Meme Septik Langsung
Syarat nuhi Syarat Tank ke Parit
20 21 22 23 24
 PEMETAAN PENDATAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS : TOMUAN KELURAHAN :
ALAMAT :

KETERANGAN :
Perumahan : - Permanen ( P) Jamban : - Leher Angsa ( LA ) TPSS : Ada Penglhn Sumber Air Bersih - PDAM (#)
 - Semi Permanen ( SP) Keluarga - Cemplung ( C) sampah (A) - Sumr Bor (+)
- Darurat (D) - Plengsengan ( PL ) Tdk ada PS (TA ) - Mata Air (=)
- Sembarangan (S)
PETA POSYANDU D /V /08 KELURAHAN TOMUAN

PUSKESMAS : TOMUAN
ALAMAT :
KETERANGAN :
Perumahan : - Permanen ( P) Jamban : - Leher Angsa ( LA ) TPSS : Ada Penglhn Sumber Air Bersih - PDAM (#)
- Semi Permanen ( SP) Keluarga - Cemplung ( C) sampah (A) - Sumr Bor (+)
- Darurat (D) - Plengsengan ( PL ) Tdk ada PS (TA ) - Mata Air (=)
 JADWAL POSYANDU
PUSKESMAS TOMUAN

NO NAMA PETUGAS KELURAHAN NAMA POSYANDU TANGGAL

1. Hernita Siallagan Tomuan D/V/01 10 Maret 2014
Asima Sihombing

2. Lisnawaty gultom Tomuan D/V/02 13 Maret 2014

Dr. Yuliana sara Erika

3. T.Aminah Pohan Tomuan D/V/03 13 Maret 2014

drg Nurlindawaty

4. Nurhayati Samosir Tomuan D/V/04 12 Maret 2014

dr evi Nova M

5. Enni Sumihar Tomuan D/V/05 19 Maret 2014

Lisnawaty gultom

6. Hernita Siallagan Tomuan D/V/06 20 Maret 2014

Udur Simanjuntak

7. Enni Sumihar Tomuan D/V/07 17 Maret 2014

Esterida Sianturi

8. Damaiken Barus Tomuan D/V/08 18 Maret 2014

Hasriaty Hutagaol

9. Lely Ftma Kebun sayur D/VI/01 11 Maret 2014

Sri Sitorus

10. Ardevita Tambunan Kebun sayur D/VI/02 19 Maret 2014

Arifin Damanik

11. Esterida Sianturi Kebun sayur D/VI/03 13 Maret 2014

Arifin Damanik

12. Risdawaty Manik Kebun sayur D/VI/04 18 Maret 2014

Alida Siahaan

13. F. Ronauli Simanjuntak Pahlawan D/VII/01 19 Maret 2014

Rina Lidyana

14. Nurlena Panjaitan Pahlawan D/VII/02 20 Maret 2014

F. Ronauli Simanjuntak

Kepala Puskesmas Tomuan

 dr. Yuliana Sara Erika S
NIP.19750704 200503 2 001

JADWAL POSYANDU
PUSKESMAS TOMUAN

NO NAMA PETUGAS KELURAHAN NAMA POSYANDU TANGGAL

1. Hernita Siallagan Tomuan D/V/01 08 April 2014
Asima Sihombing

2. Lisnawaty gultom Tomuan D/V/02 10 April 2014

Dr. Yuliana sara Erika

3. T.Aminah Pohan Tomuan D/V/03 10 April 2014

drg Nurlindawaty

4. Nurhayati Samosir Tomuan D/V/04 09 April 2014

dr evi Nova M

5. Enni Sumihar Tomuan D/V/05 16 April 2014

Lisnawaty gultom

6. Hernita Siallagan Tomuan D/V/06 17 April 2014

Udur Simanjuntak

7. Enni Sumihar Tomuan D/V/07 19 April 2014

Esterida Sianturi

8. Damaiken Barus Tomuan D/V/08 20 April 2014

Hasriaty Hutagaol

9. Lely Ftma Kebun sayur D/VI/01 08 April 2014

Sri Sitorus

10. Ardevita Tambunan Kebun sayur D/VI/02 16 April 2014

Arifin Damanik

11. Esterida Sianturi Kebun sayur D/VI/03 10 April 2014

Arifin Damanik

12. Risdawaty Manik Kebun sayur D/VI/04 16 April 2014

Alida Siahaan

13. F. Ronauli Simanjuntak Pahlawan D/VII/01 16 April 2014

Rina Lidyana

14. Nurlena Panjaitan Pahlawan D/VII/02 17 April 2014

F. Ronauli Simanjuntak

Kepala Puskesmas Tomuan

dr. Yuliana Sara Erika S

 NIP.19750704 200503 2 001

JADWAL POSYANDU
PUSKESMAS TOMUAN

NO NAMA PETUGAS KELURAHAN NAMA POSYANDU TANGGAL

1. Hernita Siallagan Tomuan D/V/01 05 Mei 2014
Asima Sihombing

2. Lisnawaty gultom Tomuan D/V/02 08 Mei 2014

Dr. Yuliana sara Erika

3. T.Aminah Pohan Tomuan D/V/03 13 Maret 2014

drg Nurlindawaty

4. Nurhayati Samosir Tomuan D/V/04 12 Maret 2014

dr evi Nova M

5. Enni Sumihar Tomuan D/V/05 19 Maret 2014

Lisnawaty gultom

6. Hernita Siallagan Tomuan D/V/06 20 Maret 2014

Udur Simanjuntak

7. Enni Sumihar Tomuan D/V/07 17 Maret 2014

Esterida Sianturi

8. Damaiken Barus Tomuan D/V/08 18 Maret 2014

Hasriaty Hutagaol

9. Lely Ftma Kebun sayur D/VI/01 11 Maret 2014

Sri Sitorus

10. Ardevita Tambunan Kebun sayur D/VI/02 19 Maret 2014

Arifin Damanik

11. Esterida Sianturi Kebun sayur D/VI/03 13 Maret 2014

Arifin Damanik

12. Risdawaty Manik Kebun sayur D/VI/04 18 Maret 2014

Alida Siahaan

13. F. Ronauli Simanjuntak Pahlawan D/VII/01 19 Maret 2014

Rina Lidyana

14. Nurlena Panjaitan Pahlawan D/VII/02 20 Maret 2014

F. Ronauli Simanjuntak

Kepala Puskesmas Tomuan

 dr. Yuliana Sara Erika S
NIP.19750704 200503 2 001

JADWAL POSYANDU
PUSKESMAS TOMUAN

NO NAMA PETUGAS KELURAHAN NAMA POSYANDU TANGGAL

1. Hernita Siallagan Tomuan D/V/01 10 Maret 2014
Asima Sihombing

2. Lisnawaty gultom Tomuan D/V/02 13 Maret 2014

Dr. Yuliana sara Erika

3. T.Aminah Pohan Tomuan D/V/03 13 Maret 2014

drg Nurlindawaty

4. Nurhayati Samosir Tomuan D/V/04 12 Maret 2014

dr evi Nova M

5. Enni Sumihar Tomuan D/V/05 19 Maret 2014

Lisnawaty gultom

6. Hernita Siallagan Tomuan D/V/06 20 Maret 2014

Udur Simanjuntak

7. Enni Sumihar Tomuan D/V/07 17 Maret 2014

Esterida Sianturi

8. Damaiken Barus Tomuan D/V/08 18 Maret 2014

Hasriaty Hutagaol

9. Lely Ftma Kebun sayur D/VI/01 11 Maret 2014

Sri Sitorus

10. Ardevita Tambunan Kebun sayur D/VI/02 19 Maret 2014

Arifin Damanik

11. Esterida Sianturi Kebun sayur D/VI/03 13 Maret 2014

Arifin Damanik

12. Risdawaty Manik Kebun sayur D/VI/04 18 Maret 2014

Alida Siahaan

13. F. Ronauli Simanjuntak Pahlawan D/VII/01 19 Maret 2014

Rina Lidyana

14. Nurlena Panjaitan Pahlawan D/VII/02 20 Maret 2014

F. Ronauli Simanjuntak
 Kepala Puskesmas Tomuan

dr. Yuliana Sara Erika S

NIP.19750704 200503 2 001

JADWAL POSYANDU
PUSKESMAS TOMUAN

NO NAMA PETUGAS KELURAHAN NAMA POSYANDU TANGGAL

1. Hernita Siallagan Tomuan D/V/01 10 Maret 2014
Asima Sihombing

2. Lisnawaty gultom Tomuan D/V/02 13 Maret 2014

Dr. Yuliana sara Erika

3. T.Aminah Pohan Tomuan D/V/03 13 Maret 2014

drg Nurlindawaty

4. Nurhayati Samosir Tomuan D/V/04 12 Maret 2014

dr evi Nova M

5. Enni Sumihar Tomuan D/V/05 19 Maret 2014

Lisnawaty gultom

6. Hernita Siallagan Tomuan D/V/06 20 Maret 2014

Udur Simanjuntak

7. Enni Sumihar Tomuan D/V/07 17 Maret 2014

Esterida Sianturi

8. Damaiken Barus Tomuan D/V/08 18 Maret 2014

Hasriaty Hutagaol

9. Lely Ftma Kebun sayur D/VI/01 11 Maret 2014

Sri Sitorus

10. Ardevita Tambunan Kebun sayur D/VI/02 19 Maret 2014

Arifin Damanik

11. Esterida Sianturi Kebun sayur D/VI/03 13 Maret 2014

Arifin Damanik

12. Risdawaty Manik Kebun sayur D/VI/04 18 Maret 2014

Alida Siahaan

13. F. Ronauli Simanjuntak Pahlawan D/VII/01 19 Maret 2014

Rina Lidyana

14. Nurlena Panjaitan Pahlawan D/VII/02 20 Maret 2014

F. Ronauli Simanjuntak
 Kepala Puskesmas Tomuan

dr. Yuliana Sara Erika S

NIP.19750704 200503 2 001

JADWAL POSYANDU
PUSKESMAS TOMUAN

NO NAMA PETUGAS KELURAHAN NAMA POSYANDU TANGGAL

1. Hernita Siallagan Tomuan D/V/01 10 Maret 2014
Asima Sihombing

2. Lisnawaty gultom Tomuan D/V/02 13 Maret 2014

Dr. Yuliana sara Erika

3. T.Aminah Pohan Tomuan D/V/03 13 Maret 2014

drg Nurlindawaty

4. Nurhayati Samosir Tomuan D/V/04 12 Maret 2014

dr evi Nova M

5. Enni Sumihar Tomuan D/V/05 19 Maret 2014

Lisnawaty gultom

6. Hernita Siallagan Tomuan D/V/06 20 Maret 2014

Udur Simanjuntak

7. Enni Sumihar Tomuan D/V/07 17 Maret 2014

Esterida Sianturi

8. Damaiken Barus Tomuan D/V/08 18 Maret 2014

Hasriaty Hutagaol

9. Lely Ftma Kebun sayur D/VI/01 11 Maret 2014

Sri Sitorus

10. Ardevita Tambunan Kebun sayur D/VI/02 19 Maret 2014

Arifin Damanik

11. Esterida Sianturi Kebun sayur D/VI/03 13 Maret 2014

Arifin Damanik

12. Risdawaty Manik Kebun sayur D/VI/04 18 Maret 2014

Alida Siahaan

13. F. Ronauli Simanjuntak Pahlawan D/VII/01 19 Maret 2014

Rina Lidyana

14. Nurlena Panjaitan Pahlawan D/VII/02 20 Maret 2014

 F. Ronauli Simanjuntak

Kepala Puskesmas Tomuan

dr. Yuliana Sara Erika S

NIP.19750704 200503 2 001

JADWAL POSYANDU
PUSKESMAS TOMUAN

NO NAMA PETUGAS KELURAHAN NAMA POSYANDU TANGGAL

1. Hernita Siallagan Tomuan D/V/01 10 Maret 2014
Asima Sihombing

2. Lisnawaty gultom Tomuan D/V/02 13 Maret 2014

Dr. Yuliana sara Erika

3. T.Aminah Pohan Tomuan D/V/03 13 Maret 2014

drg Nurlindawaty

4. Nurhayati Samosir Tomuan D/V/04 12 Maret 2014

dr evi Nova M

5. Enni Sumihar Tomuan D/V/05 19 Maret 2014

Lisnawaty gultom

6. Hernita Siallagan Tomuan D/V/06 20 Maret 2014

Udur Simanjuntak

7. Enni Sumihar Tomuan D/V/07 17 Maret 2014

Esterida Sianturi

8. Damaiken Barus Tomuan D/V/08 18 Maret 2014

Hasriaty Hutagaol

9. Lely Ftma Kebun sayur D/VI/01 11 Maret 2014

Sri Sitorus

10. Ardevita Tambunan Kebun sayur D/VI/02 19 Maret 2014

Arifin Damanik

11. Esterida Sianturi Kebun sayur D/VI/03 13 Maret 2014

Arifin Damanik

12. Risdawaty Manik Kebun sayur D/VI/04 18 Maret 2014

Alida Siahaan

13. F. Ronauli Simanjuntak Pahlawan D/VII/01 19 Maret 2014

Rina Lidyana
14. Nurlena Panjaitan Pahlawan D/VII/02 20 Maret 2014
F. Ronauli Simanjuntak

Kepala Puskesmas Tomuan

dr. Yuliana Sara Erika S

NIP.19750704 200503 2 001

JADWAL POSYANDU
PUSKESMAS TOMUAN

NO NAMA PETUGAS KELURAHAN NAMA POSYANDU TANGGAL

1. Hernita Siallagan Tomuan D/V/01 10 Maret 2014
Asima Sihombing

2. Lisnawaty gultom Tomuan D/V/02 13 Maret 2014

Dr. Yuliana sara Erika

3. T.Aminah Pohan Tomuan D/V/03 13 Maret 2014

drg Nurlindawaty

4. Nurhayati Samosir Tomuan D/V/04 12 Maret 2014

dr evi Nova M

5. Enni Sumihar Tomuan D/V/05 19 Maret 2014

Lisnawaty gultom

6. Hernita Siallagan Tomuan D/V/06 20 Maret 2014

Udur Simanjuntak

7. Enni Sumihar Tomuan D/V/07 17 Maret 2014

Esterida Sianturi

8. Damaiken Barus Tomuan D/V/08 18 Maret 2014

Hasriaty Hutagaol

9. Lely Ftma Kebun sayur D/VI/01 11 Maret 2014

Sri Sitorus

10. Ardevita Tambunan Kebun sayur D/VI/02 19 Maret 2014

Arifin Damanik

11. Esterida Sianturi Kebun sayur D/VI/03 13 Maret 2014

Arifin Damanik

12. Risdawaty Manik Kebun sayur D/VI/04 18 Maret 2014

Alida Siahaan
13. F. Ronauli Simanjuntak Pahlawan D/VII/01 19 Maret 2014
Rina Lidyana

14. Nurlena Panjaitan Pahlawan D/VII/02 20 Maret 2014

F. Ronauli Simanjuntak

Kepala Puskesmas Tomuan

dr. Yuliana Sara Erika S

NIP.19750704 200503 2 001

JADWAL POSYANDU
PUSKESMAS TOMUAN

NO NAMA PETUGAS KELURAHAN NAMA POSYANDU TANGGAL

1. Hernita Siallagan Tomuan D/V/01 10 Maret 2014
Asima Sihombing

2. Lisnawaty gultom Tomuan D/V/02 13 Maret 2014

Dr. Yuliana sara Erika

3. T.Aminah Pohan Tomuan D/V/03 13 Maret 2014

drg Nurlindawaty

4. Nurhayati Samosir Tomuan D/V/04 12 Maret 2014

dr evi Nova M

5. Enni Sumihar Tomuan D/V/05 19 Maret 2014

Lisnawaty gultom

6. Hernita Siallagan Tomuan D/V/06 20 Maret 2014

Udur Simanjuntak

7. Enni Sumihar Tomuan D/V/07 17 Maret 2014

Esterida Sianturi

8. Damaiken Barus Tomuan D/V/08 18 Maret 2014

Hasriaty Hutagaol

9. Lely Ftma Kebun sayur D/VI/01 11 Maret 2014

Sri Sitorus

10. Ardevita Tambunan Kebun sayur D/VI/02 19 Maret 2014

Arifin Damanik

11. Esterida Sianturi Kebun sayur D/VI/03 13 Maret 2014

Arifin Damanik

12. Risdawaty Manik Kebun sayur D/VI/04 18 Maret 2014

 Alida Siahaan

13. F. Ronauli Simanjuntak Pahlawan D/VII/01 19 Maret 2014

Rina Lidyana

14. Nurlena Panjaitan Pahlawan D/VII/02 20 Maret 2014

F. Ronauli Simanjuntak

Kepala Puskesmas Tomuan

dr. Yuliana Sara Erika S

NIP.19750704 200503 2 001

JADWAL POSYANDU
PUSKESMAS TOMUAN

NO NAMA PETUGAS KELURAHAN NAMA POSYANDU TANGGAL

1. Hernita Siallagan Tomuan D/V/01 10 Maret 2014
Asima Sihombing

2. Lisnawaty gultom Tomuan D/V/02 13 Maret 2014

Dr. Yuliana sara Erika

3. T.Aminah Pohan Tomuan D/V/03 13 Maret 2014

drg Nurlindawaty

4. Nurhayati Samosir Tomuan D/V/04 12 Maret 2014

dr evi Nova M

5. Enni Sumihar Tomuan D/V/05 19 Maret 2014

Lisnawaty gultom

6. Hernita Siallagan Tomuan D/V/06 20 Maret 2014

Udur Simanjuntak

7. Enni Sumihar Tomuan D/V/07 17 Maret 2014

Esterida Sianturi

8. Damaiken Barus Tomuan D/V/08 18 Maret 2014

Hasriaty Hutagaol

9. Lely Ftma Kebun sayur D/VI/01 11 Maret 2014

Sri Sitorus

10. Ardevita Tambunan Kebun sayur D/VI/02 19 Maret 2014

Arifin Damanik

11. Esterida Sianturi Kebun sayur D/VI/03 13 Maret 2014

Arifin Damanik
12. Risdawaty Manik Kebun sayur D/VI/04 18 Maret 2014
Alida Siahaan

13. F. Ronauli Simanjuntak Pahlawan D/VII/01 19 Maret 2014

Rina Lidyana

14. Nurlena Panjaitan Pahlawan D/VII/02 20 Maret 2014

F. Ronauli Simanjuntak

Kepala Puskesmas Tomuan

dr. Yuliana Sara Erika S

NIP.19750704 200503 2 001
2
3
 DAFTAR HADIR PESERTA PERTEMUAN KELAS IBU HAMIL

Puskesmas : Tomuan
Kelurahan :

No Nama Peserta Umur Alamat Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Kepala Puskesmas Tomuan Petugas :

1
2
dr. Yuliana Sara Erika S 3
NIP.19750704 200503 2 001 4
 TANDA TERIMA TRANSPOR
PERTEMUAN SURVEY MAWAS DIRI PUSKESMAS TOMUAN

No Nama Jabatan Jumlah Tanda Tangan

Diterima ( Rp )
Malapta Ginting Staf Promkes DinKes Rp. 40.000
Rilan S Pohan Sek.Lor Kel. Tomuan Rp. 40.000
Arif Arianto Kasi Pem. Kel Rp. 40.000
Ahmad Felani Munthe Staf Kel. Tomuan Rp. 40.000
dr. Yuliana Sara Erika S Ka. Pusk Tomuan Rp. 40.000
Soleram Kader Posyandu Rp. 40.000
Arnuri Kader Posyandu Rp. 40.000
Juliana Kader Posyandu Rp. 40.000
Kamsinem Kader Posyandu Rp. 40.000
Leni Simbolon Kader Posyandu Rp. 40.000
Susmasari Kader Posyandu Rp. 40.000
Deliana Kader Posyandu Rp. 40.000
Nurhalimah Kader Posyandu Rp. 40.000
Nuraini Kader Posyandu Rp. 40.000
Rosalina Nainggolan Kader Posyandu Rp. 40.000
Rinawati Situmorang Kader Posyandu Rp. 40.000
Hotman Naibaho Kader Posyandu Rp. 40.000
Rosdiana Simanjuntak Kader Posyandu Rp. 40.000
Eka Aritonang Kader Posyandu Rp. 40.000
Soimah Kader Posyandu Rp. 40.000
Lisbetty Kader Posyandu Rp. 40.000
Lisnawaty Gultom Staf Pusk Tomuan Rp. 40.000
Arifin Damanik Staf Pusk Tomuan Rp. 40.000
Esterida Sianturi Staf Pusk Tomuan Rp. 40.000

Kepala Puskesmas Tomuan

dr. Yuliana Sara Erika S

NIP.19750704 200503 2 001
 TANDA TERIMA TRANSPORT
PERTEMUAN SURVEY MAWAS DIRI PUSKESMAS TOMUAN

No Nama Jabatan Jumlah Tanda Tangan

Diterima ( Rp )
1 Rp. 40000
2 Rp. 40000
3 Rp. 40000
4 Rp. 40000
5 Rp. 40000
6 Rp. 40000
7 Rp. 40000
8 Rp. 40000
9 Rp. 40000
10 Rp. 40000
11 Rp. 40000
12 Rp. 40000
13 Rp. 40000
14 Rp. 40000
15 Rp. 40000
16 Rp. 40000
17 Rp. 40000
18 Rp. 40000
19 Rp. 40000
20 Rp. 40000
21 Rp. 40000
22 Rp. 40000
23 Rp. 40000
24 Rp. 40000

Kepala Puskesmas Tomuan

dr. Yuliana Sara Erika S

NIP.19750704 200503 2 001
 TANDA TERIMA TRANSPORT
PERTEMUAN SURVEY MAWAS DIRI PUSKESMAS TOMUAN

No Nama Jabatan Jumlah Tanda Tangan

Diterima ( Rp )
1 Rp. 40000
2 Rp. 40000
3 Rp. 40000
4 Rp. 40000
5 Rp. 40000
6 Rp. 40000
7 Rp. 40000
8 Rp. 40000
9 Rp. 40000
10 Rp. 40000
11 Rp. 40000
12 Rp. 40000
13 Rp. 40000
14 Rp. 40000
15 Rp. 40000
16 Rp. 40000
17 Rp. 40000
18 Rp. 40000
19 Rp. 40000
20 Rp. 40000
21 Rp. 40000
22 Rp. 40000
23 Rp. 40000
24 Rp. 40000

Jumlah Rp. 960.000,-

Penerima Kepala Puskesmas Tomuan

Soleran dr. Yuliana Sara Erika S

NIP.19750704 200503 2 001
 DAFTAR HADIR
PERTEMUAN SURVEY MAWAS DIRI PUSKESMAS TOMUAN KELURAHAN TOMUAN

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Kepala Puskesmas Tomuan

dr. Yuliana Sara Erika S

NIP.19750704 200503 2 001
 DAFTAR HADIR
PERTEMUAN SURVEY MAWAS DIRI PUSKESMAS TOMUAN KELURAHAN TOMUAN

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Malapta Ginting Staf Upt Promkes Din.Kes P.Siantar

2 Rilan S Pohan Seketaris Lorong Kel. Tomuan
3 Arif Arianto Kasi Pemerintahan Kel Tomuan
4 Ahmad Felani Munthe Staf Kel. Tomuan
5 dr. Yuliana Sara Erika S Ka. Puskesmas Tomuan
6 Soleram Kader Posyandu
7 Arnuri Kader Posyandu
8 Juliana Kader Posyandu
9 Kamsinem Kader Posyandu
10 Leni Simbolon Kader Posyandu
11 Susmasari Kader Posyandu
12 Deliana Kader Posyandu
13 Nurhalimah Kader Posyandu
14 Nuraini Kader Posyandu
15 Rosalina Nainggolan Kader Posyandu
16 Rinawati Situmorang Kader Posyandu
17 Hotman Naibaho Kader Posyandu
18 Rosdiana Simanjuntak Kader Posyandu
19 Eka Aritonang Kader Posyandu
20 Soimah Kader Posyandu
21 Lisbetty Kader Posyandu
22 Lisnawaty Gultom Staf Puskesmas Tomuan
23 Arifin Damanik Staf Puskesmas Tomuan
24 Esterida Sianturi Staf Puskesmas Tomuan
untuk dikirim
ngeti namanya
 REKAPITULASI PERTEMUAN SMD

PRIORITAS PERMASALAHAN
I II sa kons garm
Pelayanan dan Pembinaan KIA, KB, GIZI, DAN IMUNISASI AL ra ene
No Nama kk
berobat jarak fas Transp Jaminan Ada Balita partus peno brp x ada ke ada Imunss brp x anak usia dpt Status KON pan ka yodi Jam air Pemb
kes keshtan atw bumil dmn long periksa hml matian bblr terakhir keposy ASI EX MPASI gizi krg pagi ium ban bersh Sampah
Dukun Sendiri > 2 km Jaln kaki Tdk ada tdk Dukun Rmh Dukun 1 - 3 tk pernh ya ya 1- 11 Tdk ya Tdk Tdk tdk Tdk T ada sungai dll tk ada

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35
 III IV
RUMAH DAN LINGK PRILAKU OBS
Vent lantai Ruang Langit kandg ternak Toga penca buang Mero cuci DLL
ada tdk Rmh Tidur Langit hayaan sampah kok pkai
sebgn ada tanah tdk terang tk ada T ada nempel pisah tdk kurang sungai Ya sabun
 REKAPITULASI PENDATAAN SMD KELURAHAN TOMUAN

NO Wilayah/link Masalah Kesehatan yang ada menurut hasil survey kader jlh Rencana Mengatasi Masalah Evaluasi
I Kel. Tomuan Akses Pelayanan dan Pembiayaan Kesehatan
- Tidak memiliki Jaminan Kesehatan Sebanyak 134 KK

II Kesehatan Ibu dan Anak ( KIA), Gizi dan Imunisasi

- Ibu hamil yang merencanakan dirumah sebanyak 9 orang
- Anak Balita ke Posyandu < 12 x sebanyak 37 orang
- Tidak memberikan ASI Exklusif sebanyak 17 orang
- Tidak Ber kb sebanyak 105 orang
- Anak yg mendapat MP ASI < 6 Bln dan > 6 bln sebanyak 19 orang

III Rumah dan lingkungan

- Tidak memiliki Jamban sebanyak 35 orang
- Tidak memiliki tempat pembuangan sampah sebanyak 59 kk
- Tidak memiliki Pembuangan air limbah sebanyak 2 kk
- Ventilasi rumah hanya ada sebagian sebanyak 44 kk
- Lantai tanah sebanyak 4 kk
- Ruang Tidur Tidak terang sebanyak 11 kk
- Tidak ada langit - langit sebanyak 52 kk
- Memiliki kandang ternak menempel sebanyak 17 kk
- Memiliki kandang ternak terpisah sebanyak 16 kk
- Tidak memiliki toga sebanyak 162 kk
- Sampah dibuang kesungai sebanyak 53 kk

III Prilaku Angota Keluarga

- Merokok sebanyak 113 kk
- Tidak terbiasa mencuci tangan pakai sabun sebelum makan
sebanyak 94 org

IV Observasi Lapangan
- Observasi Lingkungan yang kurang baik sebanyak 4 kk
 REKAPITULASI PENDATAAN MMD KELURAHAN TOMUAN

NO Wilayah/link Masalah Kesehatan menurut hasil survey kader jlh Prioritas kriteria Masalah Ranking Rencana Usulan Kegiatan Evaluasi
I Posyandu Akses Pelayanan dan Pembiayaan Kesehatan Kebiasaan Merokok I Memberikan Penyuluhan kepada 1
D/V/01 - Tidak memiliki Jaminan Kesehatan Sebanyak 20 KK Tidak memiliki jaminan kesehatan II masyarakat yg perokok ttg bahaya
Tidak terbiasa mencuci tangan rokok bagi diri dan keluarga
Kesehatan Ibu dan Anak ( KIA), Gizi dan Imunisasi pakai sabun III
- Tidak memberikan ASI Exklusif sebanyak 1 orang Tidak Ber kb IV Mensosialisasikan manfaat
- Tidak Ber kb sebanyak 24 kk Tidak memiliki toga V asuransi kesehatan bagi keluarga
- Tidak terbiasa sarapan pagi 1 kk
- Tidak menggunakan garam beryodium 7 kk Memberi penyuluhan tentang
cara mencuci tangan yg baik
Rumah dan lingkungan
- Tidak memiliki Jamban sebanyak 1 kk Memberi penyuluhan tentang
- Tidak memiliki tempat pembuangan sampah sebanyak 1 kk manfaat KB
- Tidak memiliki Pembuangan air limbah sebanyak 2 kk
- Ventilasi rumah hanya ada sebagian sebanyak 3 kk
- Lantai tanah sebanyak 4 kk
- Ruang Tidur Tidak terang sebanyak 3 kk
- Tidak ada langit - langit sebanyak 10 kk
- Memiliki kandang ternak menempel sebanyak 3 kk
- Memiliki kandang ternak terpisah sebanyak 16 kk
- Tidak memiliki toga sebanyak 33 kk
- Sampah dibuang kesungai sebanyak 2 kk

Prilaku Angota Keluarga

- Merokok sebanyak 30 kk
- Tidak terbiasa mencuci tangan pakai sabun
sebelum makan sebanyak 11 org
NO Wilayah/link Masalah Kesehatan menurut hasil survey kader jlh Prioritas kriteria Masalah Ranking Rencana Usulan Kegiatan Evaluasi
II Posyandu Akses Pelayanan dan Pembiayaan Kesehatan - Kebiasaan Merokok I Memberikan Penyuluhan kepada
D/V/02 - Tidak memiliki Jaminan Kesehatan Sebanyak 22 KK - Sampah dibuang kesungai II masyarakat yg perokok ttg bahaya
- Tidak memiliki Jaminan Kesehatan III rokok bagi diri dan keluarga 2
Kesehatan Ibu dan Anak ( KIA), Gizi dan Imunisasi - Imunisasi belum lengkap IV
- Ibu hamil yang merencanakan dirumah sebanyak 3 orang - Anak Balita ke Posyandu Memberikan penyuluhan Kesehatan
- Anak Balita ke Posyandu < 12 x sebanyak 23 orang < 12 x sebanyak V Lingkungan bahaya buang sampah
- Tidak memberikan ASI Exklusif sebanyak 13 orang ke sungai
- Tidak Ber kb sebanyak 20 orang
- Anak yg mendapat MP ASI < 6 Bln dan > 6 bln sebanyak 5 orang Mensosialisasikan manfaat
- Imunisasi belum lengkap 6 org asuransi kesehatan bagi keluarga

Rumah dan lingkungan Memberikan penyuluhan tentang

- Tidak memiliki Jamban sebanyak 4 orang manfaat Imunisasi pd anak balita
- Ventilasi rumah hanya ada sebagian sebanyak 7 kk
- Lantai tanah sebanyak 1 kk Mengajak anak balita untuk
- Ruang Tidur Tidak terang sebanyak 3 kk ke posyandu
- Tidak ada langit - langit sebanyak 8 kk
- Memiliki kandang ternak terpisah sebanyak 16 kk
- Tidak memiliki toga sebanyak 28 kk
- Sampah dibuang kesungai sebanyak 4 kk

Prilaku Angota Keluarga

- Merokok sebanyak 30 kk
- Tidak terbiasa mencuci tangan pakai sabun
sebelum makan sebanyak 14 org
NO Wilayah/link Masalah Kesehatan menurut hasil survey kader jlh Prioritas kriteria Masalah Ranking Rencana Usulan Kegiatan Evaluasi
III Posyandu Akses Pelayanan dan Pembiayaan Kesehatan - Kebiasaan Merokok I Memberikan Penyuluhan kepada
D/V/03 - Tidak memiliki Jaminan Kesehatan Sebanyak 23 KK - Tidak memiliki Jaminan Kesehatan II masyarakat yg perokok ttg bahaya
- Yang melahirkan di rumah sendiri III rokok bagi diri dan keluarga
Kesehatan Ibu dan Anak ( KIA), Gizi dan Imunisasi - Anak yg mendapat MP ASI IV
- Tidak memberikan ASI Exklusif sebanyak 7 orang < 6 Bln dan > 6 bln sebanyak Mensosialisasikan manfaat
- Anak yg mendapat MP ASI < 6 Bln dan > 6 bln sebanyak 4 orang asuransi kesehatan bagi keluarga
- Yang melahirkan di rumah sendiri 3 orang
Memberi penyuluhan Resiko
Rumah dan lingkungan melahirkan di rumah
- Tidak ada langit - langit sebanyak 12 kk 3
- Tidak memiliki toga sebanyak 20 kk Memberi Penyuluhan tentang
MP ASI pad anak balita
Prilaku Angota Keluarga
- Merokok sebanyak 28 kk
- Tidak terbiasa mencuci tangan pakai sabun
sebelum makan sebanyak 10 org

Observasi Lapangan
- Observasi Lingkungan yang kurang baik sebanyak 2 kk
IV Posyandu Masalah Kesehatan menurut hasil survey kader Prioritas kriteria Masalah Ranking Rencana Usulan Kegiatan Evaluasi
IV Posyandu Akses Pelayanan dan Pembiayaan Kesehatan - Kebiasaan Merokok I Memberikan Penyuluhan kepada
D/V/04 - Tidak memiliki Jaminan Kesehatan Sebanyak 19 KK masyarakat yg perokok ttg bahaya
- Tidak memiliki Jaminan Kesehatan II rokok bagi diri dan keluarga
Kesehatan Ibu dan Anak ( KIA), Gizi dan Imunisasi
- Tidak Ber kb sebanyak 13 orang - Tidak memiliki Jamban sebanyak III Mensosialisasikan manfaat
- Anak yg mendapat MP ASI < 6 Bln dan > 6 bln sebanyak 1 orang asuransi kesehatan bagi keluarga
- Tidak Ber kb sebanyak IV
Rumah dan lingkungan Memberikan penyuluhan tentang
- Tidak memiliki Jamban sebanyak 9 orang - Tidak memiliki pembuangan sampah V manfaat Jamban pd Keluarga
- Memiliki ventilasi hy sebagian sebanyak 2 kk 4
- Tidak memiliki pembuangan sampah 10 kk Mengajak agar Masyarakat ikut
;- berlantai tanah 3 kk program Kb
- Memiliki kandang ternak menempel sebanyak 6 kk
- Memiliki kandang ternak terpisah sebanyak 5 kk Mengajak Masyarakat agar buang
- Tidak memiliki toga sebanyak 8 kk sampah pd tempatnya

Prilaku Angota Keluarga

- Merokok sebanyak 23 kk
- Tidak terbiasa mencuci tangan pakai sabun
sebelum makan sebanyak 14 org
NO Wilayah/link Masalah Kesehatan menurut hasil survey kader jlh Prioritas kriteria Masalah Ranking Rencana Usulan Kegiatan Evaluasi
V Posyandu Akses Pelayanan dan Pembiayaan Kesehatan - Sampah dibuang kesungai I Memberikan penyuluhan Kesehatan
D/V/05 - Tidak memiliki Jaminan Kesehatan Sebanyak 11 KK - Kebiasaan Merokok II Lingkungan bahaya buang sampah
- Memiliki kandang ternak menempel s III ke sungai
Kesehatan Ibu dan Anak ( KIA), Gizi dan Imunisasi ;- Tidak memiliki tempat pembuangan IV
- Tidak memberikan ASI Exklusif sebanyak 9 orang sampah Memberikan Penyuluhan kepada
- Tidak Ber kb sebanyak 11 orang - Tidak Ber kb V masyarakat yg perokok ttg bahaya 5
- Anak yg mendapat MP ASI < 6 Bln dan > 6 bln sebanyak 9 orang rokok bagi diri dan keluarga

Memberikan penyuluhan tentang

Rumah dan lingkungan Kesehatan lingkungan tentang
- Tidak memiliki Jamban sebanyak 1 orang kandang ternak
- Ventilasi rumah hanya ada sebagian sebanyak 7 kk
;- Tidak memiliki tempat pembuangan sampah 21 kk Mengajak masyarakat untuk buanglah
- Ruang Tidur Tidak terang sebanyak 2 kk sampah pada tempatnya
- Tidak ada langit - langit sebanyak 8 kk
- Memiliki kandang ternak menempel sebanyak 7 kk Memberi penyuluhan tentang
- Memiliki kandang ternak terpisah sebanyak 9 kk manfaat KB
- Tidak memiliki toga sebanyak 22 kk
- Sampah dibuang kesungai sebanyak 18 kk

Prilaku Angota Keluarga

- Merokok sebanyak 24 kk
NO Wilayah/link Masalah Kesehatan menurut hasil survey kader jlh Prioritas kriteria Masalah Ranking Rencana Usulan Kegiatan Evaluasi
VI Posyandu Akses Pelayanan dan Pembiayaan Kesehatan - Tidak memiliki Jamban I Memberikan Penyuluhan kepada
D/V/06 - Tidak memiliki Jaminan Kesehatan Sebanyak 15 KK - Sampah dibuang kesungai II masyarakat ttg manfaat jamban
- Kebiasaan Merokok III
Kesehatan Ibu dan Anak ( KIA), Gizi dan Imunisasi - Tidak memiliki Jaminan Kesehatan IV Memberikan penyuluhan Kesehatan
- Anak Balita ke Posyandu < 12 x sebanyak 2 orang - Tidak memiliki tempet pembuangan Lingkungan bahaya buang sampah
- Tidak Ber kb sebanyak 10 orang sampah V ke sungai

Rumah dan lingkungan Memberikan Penyuluhan kepada 6

- Tidak memiliki Jamban sebanyak 20 orang masyarakat yg perokok ttg bahaya
- Ventilasi rumah hanya ada sebagian sebanyak 14 kk rokok bagi diri dan keluarga
- Lantai tanah sebanyak 1 kk
- Tidak ada langit - langit sebanyak 1 kk Mensosialisasikan manfaat
- Memiliki kandang ternak menempel sebanyak 1 kk asuransi kesehatan bagi keluarga
- Tidak memiliki toga sebanyak 29 kk
- Sampah dibuang kesungai sebanyak 29 kk Mengajak masyarakat untuk buanglah
- Tidak memiliki tempet pembuangan sampah sebanyak 26 kk sampah pada tempatnya

Prilaku Angota Keluarga

- Merokok sebanyak 28 kk
- Tidak terbiasa mencuci tangan pakai sabun
sebelum makan sebanyak 22 org

NO Wilayah/link Masalah Kesehatan menurut hasil survey kader jlh Prioritas kriteria Masalah Ranking Rencana Usulan Kegiatan Evaluasi
VII Posyandu Akses Pelayanan dan Pembiayaan Kesehatan - Kebiasaan Merokok I Memberikan Penyuluhan kepada
D/V/07 - Tidak memiliki Jaminan Kesehatan Sebanyak 11 KK - Tidak Ber kb sebanyak II masyarakat yg perokok ttg bahaya
- Tidak memiliki Jaminan Kesehatan III rokok bagi diri dan keluarga
Kesehatan Ibu dan Anak ( KIA), Gizi dan Imunisasi - Anak Balita ke Posyandu IV
- Ibu hamil yang merencanakan dirumah sebanyak 3 orang < 12 x sebanyak Memberi penyuluhan tentang
- Anak Balita ke Posyandu < 12 x sebanyak 3 orang - Ventilasi rumah hanya ada sebagian V manfaat KB
- Tidak Ber kb sebanyak 12 orang 7
Mensosialisasikan manfaat
Rumah dan lingkungan asuransi kesehatan bagi keluarga
- Ventilasi rumah hanya ada sebagian sebanyak 14 kk
- Ruang Tidur Tidak terang sebanyak 3 kk Mengajak anak balita untuk
ke posyandu

Prilaku Angota Keluarga Memberikan penyuluhan tentang

- Merokok sebanyak 28 kk manfaat ventilasi yg baik
- Tidak terbiasa mencuci tangan pakai sabun
sebelum makan sebanyak 18 org

NO Wilayah/link Masalah Kesehatan menurut hasil survey kader jlh Prioritas kriteria Masalah Ranking Rencana Usulan Kegiatan Evaluasi
VIII Posyandu Akses Pelayanan dan Pembiayaan Kesehatan - Kebiasaan Merokok I Memberikan Penyuluhan kepada
D/V/08 - Tidak memiliki Jaminan Kesehatan Sebanyak 13 KK - Memiliki kandang ternak terpisah II masyarakat yg perokok
- Tidak memiliki Jaminan Kesehatan III
Kesehatan Ibu dan Anak ( KIA), Gizi dan Imunisasi - Tidak Ber kb IV Memberikan penyuluhan tentang
- Anak Balita ke Posyandu < 12 x sebanyak 9 orang - Anak Balita ke Posyandu Kesehatan lingkungan tentang
- Anak Balita ke Posyandu < 12 x sebanyak 9 orang < 12 x sebanyak V kandang ternak
- Tidak Ber kb sebanyak 15 orang
Mensosialisasikan manfaat
asuransi kesehatan bagi keluarga
Rumah dan lingkungan Memberi penyuluhan tentang
- Tidak Pembuangan sampah sebanyak 1 kk manfaat KB
- Ventilasi rumah hanya ada sebagian sebanyak 4 kk
- Memiliki kandang ternak terpisah sebanyak 2 kk Mengajak anak balita untuk
- Tidak memiliki toga sebanyak 22 kk ke posyandu

Prilaku Angota Keluarga

- Merokok sebanyak 23 kk
- Tidak terbiasa mencuci tangan pakai sabun
sebelum makan sebanyak 22 org

Observasi lingkungan
air tergenang tidak ada pembuangan air limbah 2 kk

8
NO Wilayah/link Masalah Kesehatan menurut hasil survey kader jlh Prioritas kriteria Masalah Ranking Rencana Usulan Kegiatan Evaluasi
I Posyandu Akses Pelayanan dan Pembiayaan Kesehatan Kebiasaan Merokok I Memberikan Penyuluhan kepada
D/V/01 - Tidak memiliki Jaminan Kesehatan Sebanyak 20 KK Tidak memiliki jaminan kesehatan II masyarakat yg perokok ttg bahaya
Tidak terbiasa mencuci tangan rokok bagi diri dan keluarga
Kesehatan Ibu dan Anak ( KIA), Gizi dan Imunisasi pakai sabun III
- Tidak memberikan ASI Exklusif sebanyak 1 orang Tidak Ber kb IV Mensosialisasikan manfaat
- Tidak Ber kb sebanyak 24 kk Tidak memiliki toga V asuransi kesehatan bagi keluarga
- Tidak terbiasa sarapan pagi 1 kk
- Tidak menggunakan garam beryodium 7 kk Memberi penyuluhan tentang
cara mencuci tangan yg baik
Rumah dan lingkungan
- Tidak memiliki Jamban sebanyak 1 kk Memberi penyuluhan tentang
- Tidak memiliki tempat pembuangan sampah sebanyak 1 kk manfaat KB
- Tidak memiliki Pembuangan air limbah sebanyak 2 kk
- Ventilasi rumah hanya ada sebagian sebanyak 3 kk
- Lantai tanah sebanyak 4 kk
- Ruang Tidur Tidak terang sebanyak 3 kk
- Tidak ada langit - langit sebanyak 10 kk
- Memiliki kandang ternak menempel sebanyak 3 kk
- Memiliki kandang ternak terpisah sebanyak 16 kk
- Tidak memiliki toga sebanyak 33 kk
- Sampah dibuang kesungai sebanyak 2 kk

Prilaku Angota Keluarga

- Merokok sebanyak 30 kk
- Tidak terbiasa mencuci tangan pakai sabun
sebelum makan sebanyak 11 org

II Posyandu Akses Pelayanan dan Pembiayaan Kesehatan - Kebiasaan Merokok I Memberikan Penyuluhan kepada
D/V/02 - Tidak memiliki Jaminan Kesehatan Sebanyak 22 KK - Sampah dibuang kesungai II masyarakat yg perokok ttg bahaya
- Tidak memiliki Jaminan Kesehatan III rokok bagi diri dan keluarga
Kesehatan Ibu dan Anak ( KIA), Gizi dan Imunisasi - Imunisasi belum lengkap IV
- Ibu hamil yang merencanakan dirumah sebanyak 3 orang - Anak Balita ke Posyandu Memberikan penyuluhan Kesehatan
- Anak Balita ke Posyandu < 12 x sebanyak 23 orang < 12 x sebanyak V Lingkungan bahaya buang sampah
- Tidak memberikan ASI Exklusif sebanyak 13 orang ke sungai
 - Tidak Ber kb sebanyak 20 orang
- Anak yg mendapat MP ASI < 6 Bln dan > 6 bln sebanyak 5 orang Mensosialisasikan manfaat
- Imunisasi belum lengkap 6 org asuransi kesehatan bagi keluarga

Rumah dan lingkungan Memberikan penyuluhan tentang

- Tidak memiliki Jamban sebanyak 4 orang manfaat Imunisasi pd anak balita
- Ventilasi rumah hanya ada sebagian sebanyak 7 kk
- Lantai tanah sebanyak 1 kk Mengajak anak balita untuk
- Ruang Tidur Tidak terang sebanyak 3 kk ke posyandu
- Tidak ada langit - langit sebanyak 8 kk
- Memiliki kandang ternak terpisah sebanyak 16 kk
- Tidak memiliki toga sebanyak 28 kk
- Sampah dibuang kesungai sebanyak 4 kk

Prilaku Angota Keluarga

- Merokok sebanyak 30 kk
- Tidak terbiasa mencuci tangan pakai sabun
sebelum makan sebanyak 14 org

III Posyandu Akses Pelayanan dan Pembiayaan Kesehatan - Kebiasaan Merokok I Memberikan Penyuluhan kepada
D/V/03 - Tidak memiliki Jaminan Kesehatan Sebanyak 23 KK - Tidak memiliki Jaminan Kesehatan II masyarakat yg perokok ttg bahaya
- Yang melahirkan di rumah sendiri III rokok bagi diri dan keluarga
Kesehatan Ibu dan Anak ( KIA), Gizi dan Imunisasi - Anak yg mendapat MP ASI IV
- Tidak memberikan ASI Exklusif sebanyak 7 orang < 6 Bln dan > 6 bln sebanyak Mensosialisasikan manfaat
- Anak yg mendapat MP ASI < 6 Bln dan > 6 bln sebanyak 4 orang asuransi kesehatan bagi keluarga
- Yang melahirkan di rumah sendiri 3 orang
Memberi penyuluhan Resiko
Rumah dan lingkungan melahirkan di rumah
- Tidak ada langit - langit sebanyak 12 kk
- Tidak memiliki toga sebanyak 20 kk Memberi Penyuluhan tentang
MP ASI pad anak balita
Prilaku Angota Keluarga
- Merokok sebanyak 28 kk
- Tidak terbiasa mencuci tangan pakai sabun
sebelum makan sebanyak 10 org

Observasi Lapangan
- Observasi Lingkungan yang kurang baik sebanyak 2 kk
IV Posyandu Akses Pelayanan dan Pembiayaan Kesehatan - Kebiasaan Merokok I Memberikan Penyuluhan kepada
D/V/04 - Tidak memiliki Jaminan Kesehatan Sebanyak 19 KK masyarakat yg perokok ttg bahaya
- Tidak memiliki Jaminan Kesehatan II rokok bagi diri dan keluarga
Kesehatan Ibu dan Anak ( KIA), Gizi dan Imunisasi
- Tidak Ber kb sebanyak 13 orang - Tidak memiliki Jamban sebanyak III Mensosialisasikan manfaat
- Anak yg mendapat MP ASI < 6 Bln dan > 6 bln sebanyak 1 orang asuransi kesehatan bagi keluarga
- Tidak Ber kb sebanyak IV
Rumah dan lingkungan Memberikan penyuluhan tentang
- Tidak memiliki Jamban sebanyak 9 orang - Tidak memiliki pembuangan sampah V manfaat Jamban pd Keluarga
- Memiliki ventilasi hy sebagian sebanyak 2 kk
- Tidak memiliki pembuangan sampah 10 kk Mengajak agar Masyarakat ikut
;- berlantai tanah 3 kk program Kb
- Memiliki kandang ternak menempel sebanyak 6 kk
- Memiliki kandang ternak terpisah sebanyak 5 kk Mengajak Masyarakat agar buang
- Tidak memiliki toga sebanyak 8 kk sampah pd tempatnya

Prilaku Angota Keluarga

- Merokok sebanyak 23 kk
- Tidak terbiasa mencuci tangan pakai sabun
sebelum makan sebanyak 14 org

V Posyandu Akses Pelayanan dan Pembiayaan Kesehatan - Sampah dibuang kesungai I Memberikan penyuluhan Kesehatan
D/V/05 - Tidak memiliki Jaminan Kesehatan Sebanyak 11 KK - Kebiasaan Merokok II Lingkungan bahaya buang sampah
- Memiliki kandang ternak menempel s III ke sungai
Kesehatan Ibu dan Anak ( KIA), Gizi dan Imunisasi ;- Tidak memiliki tempat pembuangan IV
- Tidak memberikan ASI Exklusif sebanyak 9 orang sampah Memberikan Penyuluhan kepada
- Tidak Ber kb sebanyak 11 orang - Tidak Ber kb V masyarakat yg perokok ttg bahaya
- Anak yg mendapat MP ASI < 6 Bln dan > 6 bln sebanyak 9 orang rokok bagi diri dan keluarga

Memberikan penyuluhan tentang

Rumah dan lingkungan Kesehatan lingkungan tentang
- Tidak memiliki Jamban sebanyak 1 orang kandang ternak
- Ventilasi rumah hanya ada sebagian sebanyak 7 kk
;- Tidak memiliki tempat pembuangan sampah 21 kk Mengajak masyarakat untuk buanglah
- Ruang Tidur Tidak terang sebanyak 2 kk sampah pada tempatnya
- Tidak ada langit - langit sebanyak 8 kk
- Memiliki kandang ternak menempel sebanyak 7 kk Memberi penyuluhan tentang
 - Memiliki kandang ternak terpisah sebanyak 9 kk manfaat KB
- Tidak memiliki toga sebanyak 22 kk
- Sampah dibuang kesungai sebanyak 18 kk

Prilaku Angota Keluarga

- Merokok sebanyak 24 kk
VI Posyandu Akses Pelayanan dan Pembiayaan Kesehatan - Tidak memiliki Jamban I Memberikan Penyuluhan kepada
D/V/06 - Tidak memiliki Jaminan Kesehatan Sebanyak 15 KK - Sampah dibuang kesungai II masyarakat ttg manfaat jamban
- Kebiasaan Merokok III
Kesehatan Ibu dan Anak ( KIA), Gizi dan Imunisasi - Tidak memiliki Jaminan Kesehatan IV Memberikan penyuluhan Kesehatan
- Anak Balita ke Posyandu < 12 x sebanyak 2 orang - Tidak memiliki tempet pembuangan Lingkungan bahaya buang sampah
- Tidak Ber kb sebanyak 10 orang sampah V ke sungai

Rumah dan lingkungan Memberikan Penyuluhan kepada

- Tidak memiliki Jamban sebanyak 20 orang masyarakat yg perokok ttg bahaya
- Ventilasi rumah hanya ada sebagian sebanyak 14 kk rokok bagi diri dan keluarga
- Lantai tanah sebanyak 1 kk
- Tidak ada langit - langit sebanyak 1 kk Mensosialisasikan manfaat
- Memiliki kandang ternak menempel sebanyak 1 kk asuransi kesehatan bagi keluarga
- Tidak memiliki toga sebanyak 29 kk
- Sampah dibuang kesungai sebanyak 29 kk Mengajak masyarakat untuk buanglah
- Tidak memiliki tempet pembuangan sampah sebanyak 26 kk sampah pada tempatnya

Prilaku Angota Keluarga

- Merokok sebanyak 28 kk
- Tidak terbiasa mencuci tangan pakai sabun
sebelum makan sebanyak 22 org
VII Posyandu Akses Pelayanan dan Pembiayaan Kesehatan - Kebiasaan Merokok I Memberikan Penyuluhan kepada
D/V/07 - Tidak memiliki Jaminan Kesehatan Sebanyak 11 KK - Tidak Ber kb sebanyak II masyarakat yg perokok ttg bahaya
- Tidak memiliki Jaminan Kesehatan III rokok bagi diri dan keluarga
Kesehatan Ibu dan Anak ( KIA), Gizi dan Imunisasi - Anak Balita ke Posyandu IV
- Ibu hamil yang merencanakan dirumah sebanyak 3 orang < 12 x sebanyak Memberi penyuluhan tentang
- Anak Balita ke Posyandu < 12 x sebanyak 3 orang - Ventilasi rumah hanya ada sebagian V manfaat KB
- Tidak Ber kb sebanyak 12 orang
Mensosialisasikan manfaat
Rumah dan lingkungan asuransi kesehatan bagi keluarga
 - Ventilasi rumah hanya ada sebagian sebanyak 14 kk
- Ruang Tidur Tidak terang sebanyak 3 kk Mengajak anak balita untuk
ke posyandu

Prilaku Angota Keluarga Memberikan penyuluhan tentang

- Merokok sebanyak 28 kk manfaat ventilasi yg baik
- Tidak terbiasa mencuci tangan pakai sabun
sebelum makan sebanyak 18 org
VIII Posyandu Akses Pelayanan dan Pembiayaan Kesehatan - Kebiasaan Merokok I Memberikan Penyuluhan kepada
D/V/08 - Tidak memiliki Jaminan Kesehatan Sebanyak 13 KK - Memiliki kandang ternak terpisah II masyarakat yg perokok
- Tidak memiliki Jaminan Kesehatan III
Kesehatan Ibu dan Anak ( KIA), Gizi dan Imunisasi - Tidak Ber kb IV Memberikan penyuluhan tentang
- Anak Balita ke Posyandu < 12 x sebanyak 9 orang - Anak Balita ke Posyandu Kesehatan lingkungan tentang
- Anak Balita ke Posyandu < 12 x sebanyak 9 orang < 12 x sebanyak V kandang ternak
- Tidak Ber kb sebanyak 15 orang
Mensosialisasikan manfaat
asuransi kesehatan bagi keluarga

Rumah dan lingkungan Memberi penyuluhan tentang

- Tidak Pembuangan sampah sebanyak 1 kk manfaat KB
- Ventilasi rumah hanya ada sebagian sebanyak 4 kk
- Memiliki kandang ternak terpisah sebanyak 2 kk Mengajak anak balita untuk
- Tidak memiliki toga sebanyak 22 kk ke posyandu

Prilaku Angota Keluarga

- Merokok sebanyak 23 kk
- Tidak terbiasa mencuci tangan pakai sabun
sebelum makan sebanyak 22 org

Observasi lingkungan
air tergenang tidak ada pembuangan air limbah 2 kk
9
10
11
12
13
 HASIL KEGIATAN SWEEPING IBU HAMIL YG BELUM PERNAH ANC
Kelurahan :
NAMA IBU HAMIL/GPA/
NO NAMA UMUR ALAMAT
SUAMI HPHT/LILA/FE/TT/Vital Sign
 HASIL KEGIATAN PEMBINAAN KESEHATAN KERJA PADA WUS
Kelurahan :
NO Nama Umur Status/ Pekerjaan Alamat Pembinan yang di berikan terhadap wanita usia subur
 HASIL KEGIATAN Kunjungan IBU NIFAS,NEONATUS,BAYI DAN BALITA
Kelurahan :

NAMA Tanggal Partus/Normal,sc/Anak ke/jenis kelamin/ ku ibu & bayi

NO NAMA IBU UMUR ALAMAT
SUAMI BB anak lahir/Vital Sign/tempat melahirkan Therapi yg telah diberikan