PT PLN (PERSERO)

TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT

APP PULOGADUNG
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 01
FORMULIR IJIN KERJA Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 1 dari 9

DOKUMEN IJIN KERJA

WORKING PERMIT DOCUMENT

INTERNAL / EKSTERNAL

PT PLN (PERSERO) TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT

 PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
APP PULOGADUNG
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 01
FORMULIR IJIN KERJA Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 2 dari 9

PERHATIAN

LARANGAN DAN TANGGUNG JAWAB MITRA KERJA

1. Mitra Kerja dilarang melaksanakan pekerjaan di luar lingkup working permit yang telah
disetujui
2. Mitra Kerja dilarang melaksanakan pekerjaan di luar waktu working permit yang telah
disetujui
3. Mitra Kerja dilarang memasuki area/ ruangan selain ruangan tempat kerja yang telah
disetujui
4. Mitra Kerja wajib menggunakan APD yang sesuai dengan pekerjaan yang dilaksanakan
5. Mitra Kerja wajib menggunakan peralatan kerja yang sesuai dengan kebutuhan
6. Mitra Kerja wajib bertanggung jawab menanggung semua kerugian akibat kelalaian dari
pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan yang mengakibatkan kerusakan instalasi
eksisting milik PT. PLN (Persero) dan peralatan konsumen maupun kerugian akibat
energi (kwh) yang hilang

Jakarta, ..... ................... 2017

SPV GARDU INDUK Pengawas Pekerjaan
Mitra Kerja

( ................................... ) ( ................................... )
Nama Jelas Nama Jelas
 PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
APP PULOGADUNG
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 01
FORMULIR IJIN KERJA Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 3 dari 9

FORM : WP 1A

PERMOHONAN IJIN KERJA

Request For Clearance

Nomor : ..

PERUSAHAAN : ______________________________________________________________________
COMPANY
URAIAN PEKERJAAN : __________________________________________________________________
JOB DESCRIPTION
APAKAH DIPERLUKAN PADAM : ___________________________________________YA / TIDAK____
IS SHUTDOWN REQUIRED Yes / No
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING/EARTHING : _____________________________YA / TIDAK____
IS GROUNDING(EARTHING) REQUIRED Yes / No
PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN : _________________________________________________
REQUIRED ISOLATING POINT/EQUIPMENT
ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH : ___________________________________________
SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY

LOKASI/AREA KERJA : __________________________________________________________________

JOB LOCATION/AREA
(Ruang, Lemari, Rak, Terminal) ____________________________________________________________

____________________________________________________________

PENANGGUNG JAWAB
PEKERJAAN : JABATAN :_________________
JOB DIRECTOR POSITION

PENGAWAS PEKERJAAN : JABATAN :_________________

JOB SUPERVISOR POSITION

PENGAWAS K3 : JABATAN :_________________

SAFETY SUPERVISOR POSITION
 PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
APP PULOGADUNG
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 01
FORMULIR IJIN KERJA Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 4 dari 9

FORM : WP 1B

JOB SAFETY ANALYSIS :

Nama Pekerjaan :
Tanggal :
APP :
LOKASI : KONDISI PERALATAN : PSK / PDKB

NO TAHAPAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA PENGENDALIAN

1
1

1
2

1
3

1
4

1
5

1
6
2

7
2

1
8
 PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
APP PULOGADUNG
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 01
FORMULIR IJIN KERJA Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 5 dari 9

1
9
2

1
10
2

11
2

12
2

13
2

1
14

15 1

Dianalisa oleh : SPV JARGI ( ... )

TTD dan Nama Jelas

Diperiksa oleh : Pengawas K3 ( )

Pekerjaan TTD dan Nama Jelas

Disetujui : ASMAN HASET ( )

TTD dan Nama Jelas
 PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
APP PULOGADUNG
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 01
FORMULIR IJIN KERJA Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 6 dari 9

FORM : WP 1C

PELAKSANA : 1._______________________________ 5. ____________________________________

CONDUCTED
2. ______________________________ 6. ____________________________________

3. _______________________________ 7. ____________________________________

4. _______________________________ 8. ____________________________________

TANGGAL DIMULAI : JAM DIMULAI :

STARTING DATE STARTING TIME

TANGGAL SELESAI : JAM SELESAI :

EXPIRING DATE EXPIRING TIME

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN :

SPECIAL CONDITION AND INFORMATION

,201..

MENYETUJUI : PEMOHON :
Approved By Requested By

( ) ( )
ASMAN HASET BC MENGETAHUI :
Acknowledged By

()
SPV
 PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
APP PULOGADUNG
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 01
FORMULIR IJIN KERJA Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 7 dari 9

FORM : WP 2

PERALATAN YANG PERLU DIBEBASKAN

REQUIRED ISOLATING EQUIPMENT/POINTS

SINGEL LINE DIAGRAM No URUT STATUS PERALATAN YANG DIBEBASKAN

CATATAN / NOTE

,201..

MENYETUJUI : PEMOHON :
Approved By Requested By

MENGETAHUI
( . ) (..)
ASMAN HASET BC

(..)
SPV ......
 PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
APP PULOGADUNG
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 00
DOKUMEN WORKING PERMIT/IJIN KERJA Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 8 dari 9

FORM: WP 3
GAMBAR SINGLE LINE DIAGRAM (DENAH KERJA YANG AMAN)

CATATAN ,...201...
Gambarkan single line diagram / lay out MENYETUJUI MENGETAHUI PEMOHON
Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan
Cantumkan No.urut sesuai urutan pengamanan

( ) (................) (.......................)
ASMAN HASET BC SPV
 PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
APP PULOGADUNG
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 01
FORMULIR IJIN KERJA Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 9 dari 9

BERITA ACARA

PEKERJAAN SELESAI

Pada hari ini, ............. tanggal .... ...................... tahun 20..

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Pelaksana :

Jabatan :

Perusahaan :

Menyatakan pekerjaan yang tertuang dalam Working Permit telah diselesaikan dengan baik.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Mitra Kerja

(......................................................)
TTD dan Nama Jelas