Kuesioner Rumah Sehat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bersedia untuk menjadi responden
penelitian yang dilakukan oleh Mahasiswa dan mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas
Yarsi

Nama :

Umur :

( )

IDENTITAS RESPONDEN :

Kota :

Kecamatan :

Kelurahan :

Alamat :

Nama / Inisial Responden :

Usia Responden :

Tinggi / Berat Badan Responden :

Lama Menderita Hipertensi :

a. Jenis Kelamin :
1. Laki laki
2. Perempuan
b. Agama :
1. Islam
2. Kristen
3. Hindu
4. Budha
c. Pendidikan Terakhir :
1. Tidak sekolah
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. Perguruan Tinggi
 d. Pekerjaan :
1. PNS
2. Wiraswasta
3. Buruh
4. Tidak Bekerja / Ibu Rumah Tangga

A. PENGETAHUAN

NO Komponen yang dinilai

1 Apakah ada akibat yang akan terjadi bila menggunakan air sungai sebagai air minum
tanpa dimasak ?
A. Ada. Akan menimbulkan penyakit seperti diare.
B. Tidak ada
C. Tidak tahu
2 Kapan sebaiknya kita membersihkan tempat penampungan air bersih
A. Seminggu sekali
B. Dua minggu sekali
C. Bila ingat saja
3 Bagaimana jenis jamban yang paling baik?
A. Jamban leher angsa dan memiliki septic tank
B. Jamban yang langsung dialirkan ke sungai
C. Gali tanah
4 Bagaimana saluran pembuangan air limbah yang baik :
A. Tertutup (mempunyai riol dan mengalir ke saluran umum)
B. Terbuka dialirkan ke saluran umum
C. Tanah
5 Bagaimana sebaiknya lokasi tempat pembuangan sampah?
A. Tidak dekat dengan sumber air minum atau sumber air lainnya yang digunakan
manusia (mencuci, mandi dan sebagainya)
B. Tidak pada tempat yang sering terkena banjir
C. Harganya murah dan mudah didapat
6 Apa yang Bapak/Ibu ketahui tentang sampah organik ?
A. Sampah yang berasal dari makhluk hidup baik manusia, hewan dan tumbuhan
B. Sampah yang berasal dari manusia
C. Tidak tahu

7 Sampah yang mana saja yang menjadi contoh sampah organik :

A. Kulit buah, sisa sayuran, daun kering, ranting
B. Kaleng susu, kaleng botol minuman
C. Tidak tahu
8 Apa yang Bapak/Ibu ketahui tentang sampah anorganik ? :
A. Sampah yang bukan berasal dari makhluk hidup dan biasanya dapat didaur
ulang
B. Sampah yang dapat membusuk
C. Tidak tahu
9 Sampah apa saja yang menjadi contoh sampah anorganik ?
A. .Kaleng susu, kaleng botol minuman
B. Kulit buah, sisa sayuran, daun kering, ranting
C. Tidak tahu
10 Bagaimana sebaiknya tempat pembuangan untuk sampah organik dan sampah
anorganik :
A. Dipisahkan
B. Disatukan
C. Tidak tahu

11 Menurut Bapak/Ibu, apa akibatnya jika pembuangan sampah dilakukan secara

sembarangan :
A. Dapat menimbulkan bau dan penyakit
B. Parit tumpat
C. Tidak tahu
12 Apakah ada manfaat dari membuka jendela pada pagi hari ?
A. Ada, agar udara segar bisa masuk
B. Kurang bermanfaat
C. Tidak bermanfaat
13 Menurut Anda, bagaimana sebaiknya keadaan lantai rumah ?
A. Bersih dan tidak lembab
B. Bersih dan lembab
C. Tidak menjadi masalah bila tidak bersih dan lembab
14 Menurut Anda, bagaimana sebaiknya langit-langit rumah ?
A. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan
B. Ada, kotor dan rawan kecelakaan
C. Tidak ada
15 Pencahayaan yang bagaimana sebaiknya untuk rumah anda ?
A. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan membaca normal
B. Kurang terang sehingga kurang jelas untuk membaca dengan normal
C. Tidak perlu terang karena bukan untuk tempat membaca
16 Apakah Anda pernah mendengar tentang Rumah Sehat?
A. Ya
B. Tidak
17 Dari siapa Anda tahu mengenai Rumah Sehat?
A. Petugas Kesehatan
B. Kader
C. Tokoh Agama/masyarakat
D. Teman/Saudara/tetangga
E. Media massa
18 Apa saja persyaratan rumah sehat yang Anda ketahui?
A. Rumah terbuat dari bahan yang baik dan kuat
B. Mempunyai jendela
C. Luas bangunan sesuai dengan jumlah penghuni
D. Lantai dan dinding tidak lembab
E. Tidak ada sarang tikus di dalam rumah
F. MCK bersih dan terawat
G. Tersedia tempat sampah
H. Tersedia cukup air
I. Lain-lain
19 Dinding rumah Anda terbuat dari apa?
A. Papan
B. Semen
C. Batu bata
 D. Bilik

20 Lantai rumah Anda terbuat dari apa?

A. Ubin
B. Semen
C. Tanah
D. Keramik
21 Apakah rumah Anda mempunyai ventilasi?
A. Ya
B. Tidak
22 Bila tahu, apa kegunaannya?
A. Supaya cahaya matahari masuk ruangan
B. Supaya ruangan tidak pengap
C. Supaya ruangan tidak lembab
D. Pemantas rumah
E. Lain-lain
23 Apakah Anda tahu luas ideal ruangan untuk 1 orang anggota keluarga?
A. Ya
B. Tidak
24 Bila tahu, berapa luas idealnya?
A. > 5 m2
B. 4 5 m2
C. 3 4 m2
D. 2 3 m2
E. Lain-lain

SIKAP

NO Komponen yang dinilai

1 Apakah Anda setuju akan adanya syarat-syarat rumah sehat?
A. Setuju
B. Tidak setuju
2 Apa alasan Anda setuju?
A. Rumah yang sehat dapat menunjang kesehatan penghuninya
B. Rumah harus sehat supaya terlihat bagus
C. Lain-lain
3 Apa alasan Anda tidak setuju?
A. Rumah sehat butuh biaya besar
B. Rumah sehat butuh tenaga besar
C. Rumah sehat harus luas
D. Rumah sehat harus lengkap fasilitasnya
E. Lain-lain
4 Apakah Anda setuju setiap ruangan di rumah harus mempunyai jendela/ventilasi
A. Setuju
B. ) Tidak setuju
5 Apakah Anda setuju akan adanya jamban keluarga di setiap rumah?
 A. Setuju
B. Tidak setuju
6 Apakah Anda setuju bahwa tiap rumah harus mempunyai tempat sampah?
A. Setuju
B. Tidak setuju
7 Apakah Anda setuju diadakannya program pemberantasan tikus rumah?
A. Setuju
B. Tidak setuju
8 Apakah Anda bersedia datang pada penyuluhan mengenai rumah sehat?
A. Bersedia
B. Tidak bersedia

PERILAKU

NO Komponen yang dinilai

1 Apakah rumah Anda disapu setiap hari?
A. Ya
B. Tidak
2 Apakah jendela rumah Anda tiap hari selalu dibuka?
A. Ya
B. Tidak
3 Apakah Anda memiliki jamban keluarga?
A. Ya
B. Tidak
4 Dimanakah jamban keluarga Anda ditempatkan?
A. Di dalam rumah
B. Di luar rumah
5 Apakah Anda mempunyai tempat sampah di rumah?
A. Ya
B. Tidak
6 Bagaimanakah tempat sampah yang Anda miliki?
A. Terbuka
B. Tertutup
7 Dimanakah Anda meletakkan tempat sampah ?
A. Dalam rumah
B. Luar rumah
8 Kapan Anda membuang sampah yang sudah penuh di rumah?
A. Setiap hari
B. 2 hari sekali
C. 3 hari sekali
D. 4 hari sekali
E. Kapan saja saat sudah penuh
9 Dimanakah Anda membuang sampah yang sudah penuh?
A. Pekaranga
B. Kali/sungai
C. Tempat pembuangan sampah umum
D. Dibakar
E. Dikubur
10 Kemanakah Anda membuang air limbah dapur?
 A. Dialirkan ke selokan
B. Dialirkan ke sungai
C. Dialirkan ke kolam ikan
D. Tidak tentu

11 Kemanakah Anda membuang air limbah cucian?

A. Dialirkan ke selokan
B. Dialirkan ke sungai
C. Dialirkan ke kolam ikan
D. Dialirkan ke pekarangan belakang