Kuesioner Rumah Sehat
Kuesioner Rumah Sehat
Kuesioner Rumah Sehat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bersedia untuk menjadi responden
penelitian yang dilakukan oleh Mahasiswa dan mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas
Yarsi
Nama :
Umur :
( )
IDENTITAS RESPONDEN :
Kota :
Kecamatan :
Kelurahan :
Alamat :
Usia Responden :
a. Jenis Kelamin :
1. Laki laki
2. Perempuan
b. Agama :
1. Islam
2. Kristen
3. Hindu
4. Budha
c. Pendidikan Terakhir :
1. Tidak sekolah
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. Perguruan Tinggi
d. Pekerjaan :
1. PNS
2. Wiraswasta
3. Buruh
4. Tidak Bekerja / Ibu Rumah Tangga
A. PENGETAHUAN
SIKAP
PERILAKU