ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAGAL NAFAS

Kegagalan pernafaan adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi
hipoksemia, hiperkapnea ( peningkatan konsentrasi karbondioksida arteri ), dan
asidosis. Kegagalan pernafasan seperti halnya kegagalan pada sistem organ
lainnya, dapat dikenali berdasarkan gambaran klinis atau hasil laboratorium.
Tetapi harus diingat bahwa pada kegagalan pernafasan, hubungan antara
gambaran klinis dengan kelainan dan hasil pemeriksaan laboratorium bersifat
tidak langsung. Perawat harus mampu membedakan antara gagal nafas akut
dengan eksaserbasi akut gagal nafas kronis.
1. Gagal nafas akut adalah agagal nafas yang timbul pada klien yang
parunya normal secara struktural dan fungsional sebelum awitan
( onset) penyakit timbul.
2. Gagal nafas kronis adalah gagal nafas yang terjadi pada klien dengan
penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik, emfisema, dan penyakit
paru hitam ( penyakit penambang batu-bara). Klien ini mengalami
toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk secara
bertahap.
3. Setelah gagal nafas akut, paru biasanya kembali pada keaadaan
awalnya. Pada gagal nafas kronis struktur paru mengalami kerusakan
yang permanen ( irreversibel). Penatalaksanaan mendasar dari kedua
kondisi ini berbeda ( arif muttaqin, 2008)

I. PENGKAJIAN
I.1. Data Subjektif
a. Identitas pasien
Nama : Alergi :
Umur :
Pekerjaan :
b. Keluhan Utama : Peningkatan frekuensi pernafasan, pernafasan
dangkal dan lambat ( depresi SSP ) , Hipoventilasi.
c. Pengkajian Riwayat
i. Obat-obatan
Obat-obatan yang sedang dikonsumsi oleh pasien mungkin
signifikan, sebagai contoh, beta bloker dapat mengeksaserbasi
asma dan gagal ventrikel kiri.
ii. Halitosis

1
 Keadaan ini dapat menunjukkan higiene oral yang buruk atau
dapat merupakan tanda adanya infeksi pada saluran nafas bagian
atas.
iii. Posisi pasien dan keadaan emosi
Apakah pasien perlu duduk pada posisi tertentu, misalnya
ditopang dengan meja-tempat tidur untuk membantu pernafasan?
Apakah pasien ortopenik ? pasien yang sesak nafas akan merasa
cemas
iv. Riwayat penyakit terdahulu dan riwayat penyakit dalam keluarga.
Semua Penyakit, operasi, perawatan rumah sakit, dan pemeriksaan
penunjang di masa lalu, khususnya yang terkait dengan
pernafasan, misalnya : PPOK, harus dicatat( Booker,2004; Joven,
2011). Apakah pasien telah diresepkan obat-obatan yang berkatan
dengan pernafasan, misalnya inhaler, atau oksigen? Jika iya, maka
frekuensi dan efektivitas penggunaannya harus dicatat. Setiap
penyakit pernafasan pada keluarga pasien harus dicatat.
v. Riwayat Pekerjaan dan Sosial
Ketika menilai penyakit pernafasan, baik pekerjaan di masa lalu
dan saat ini, beserta pajanan apapun terhadap debu,asbestos,
karbon, atau binatang yang sangat signifikan. Riwayat merokok,
baik dimasa lalu maupun saat ini harus dicatat, beserta pajanan
terhadap infeksi, misalnya tuberkolosis. Lingkungan tempat tingal
mungkin signifikan, misalnya, lingkungan lembab, tidak ada lift
pada rumah susun .
vi. Usia pasien
Penyakit tertentu lebih cenderung terjadi pada waktu tertentu
dalam kehidupan < 30 tahun- asma, pnemothoraks, fibrosis kistik,
penyakit jantung kongenintal; > 50 tahun-bronkitis kronik, PPOK,
karsinoma paru, pnemokoniosis, penyakit jantung iskemik.
vii. Riwayat baru saja berpergin
Pasien baru tiba dari sub-benua Asia munkin telah terpajan
tuberkolosis atau virus avian influenza.
viii. Alergi
Setiap alergi harus dicatat baik pada catatan rekam medis pasien
maupun pada catatan perawat dan pada lembar resep. Bergantung
pada kebijakan masing-masing rumah sakit. Reaksi alergi

2
 ( Hipersensitivitas tubuh dapat menyebabkan bronkospasme yang
berlanjut pada gangguan hipoventilasi ) (Joven, 2009).
Riwayat sebelumnya : masalah paru, terapi, jumlah hospitalisasi, diagnosis
medis, imunisasi (patricia, 2011).

I.2. Data objektif

Keadaan Umum : lemah
Kesadaran : Bila hipoksia dan atau hiperkarbinya
makin berat : Kesadaran sampai koma
TTV
TD : Tekanan darah

Suhu : 38oC

Nadi : permulaan ; Nadi / takikardi (jika terjadi

hipoksemia bisa terjadi bradikardi)

RR : Permulaan; tachypnoe, Bila berkelanjutan

Bradypnea Apnea, Jika seseorang bernafas
lambat dan dangkal, itu menunjukkan adanya
depresi pusat pernafasan.

Pemeriksaan Fisik (B1-B6 )

B1 (Breathing )

a. Inspeksi :
1. Permulaan : Tachypnoe
Bila berkelanjutan Bradypnea Apnea
2. Tipe Sentral : Hypoventilasi Apnea
3. Gejala klinis lain : gerakan cuping hidung, retraksi intercostal,
tracheal tug, syanotis
4. Bentuk dada, dada nomal berbentuk simestris bilateral, walaupun
dapat mengalami perbahan bentuk akibat penyakit pada iga atau
vertebra spinalis serta penyakit paru yang mendasarinya. Pada
kolumna vertebralis yang mengalami kifosis atau skoliasis,
pergerakan paru dapat sangat terbatas. Dada seperti gentong

3
 ( barell chest ) kadang-kadang berkaitan dengan bronchitis kronis
dan emfisema ( Jevon dan Ewens, 2001 )
5. Ekspansi dada Maksimal
6. Retraksi suprasternal, supraklavikular, atau interkostal, yang
menunjukan adanya obstruksi.
7. Gerakan paradoksal bagian dada manapun dan cari luka terbuka
kerongga toraks.
8. Bentuk Dada
Dada normal berbentuk simetris bilateral, walaupun dapat
mengalami perubahan bentuk akibat penyakit pada iga atau
vertebrata spinalis, serta penyakit paru yang mendasarinya. Pada
kolumna vertebralis yang mengalami kifosis (melengkung
kedepan) atau skoliosis (melengkung lateral), pergerakkan paru
dapat sangat terbatas. Dada gentong (barrel chest) kadang-kadang
berkaitan dengan bronkitis kronik dan emfisema (jevon & Ewens
2001; Jevon, Philips. 2009).
9. Jari tabuh dapat menunjukan adanya penyakit pulmonal atau
kardiovaskuler ; gambaran klinisnya sering meliputi hilangnya
sudut bantalan kuku, peningkatan kelengkungan kuku dan
pembengkakan bagian ujung jari, keadaan ini biasanya sebagai
akibat dari hipoksemia kronis (Simpson 2006; Jevon, Philips.
2009).
10. Kesulitan bernafas tampak dalam perubahan irama dan frekuensi
pernafasan. Keadaan normal frekuensi pernafasan 16-20 x/menit
dengan amplitudo yang cukup besar sehingga menghasilkan
volume tidal sebesar 500 ml. Jika seseorang bernafas lambat dan
dangkal, itu menunjukkan adanya depresi pusat pernafasan.
Penyakit akut paru sering menunjukkan frekuensi pernafasan lebih
dari 20 x/menit atau karena penyakit sistemik seperti sepsis,
perdarahan, syock dan gangguan metabolik seperti diabetes
mellitus.
11. Adanya tanda sianosis masih sukar ditentukan bila saturasi oksigen
darah arteri belum di bawah 80 % atau bila tekanan parsial oksigen
darah arteri di bawah 50 mmHg. Sianosis tipe sentral dapat dilihat

4
 dari perubahan warna mukosa yang semula kemerahan menjadi
kebiruan terutama pada mukosa pipi, bawah lidah, dan bibir
sebelah dalam. Sianosis tipe sentral baru timbul bila didapatkan
reducet HB paling sedikit 5 gram/100 ml dan pada anemia berat,
sianosis sukar ditentukan. Sianosis tipe perifer terjadi karena
sirkulasi darah buruk serta hasil ( output ) yang rendah ditandai
adanya warna kebiruan pada pupu disertai akral dingin.
Penting untuk diperhatikan simetrim hemithoraks ( simetris
atau tidak ) pada saat bergerak maupun saat diam. Trachea terletak
ditengah bila terjadi defiasi berarti ada pendorongan atau penarikan
yang disebabkan suatu proses di paru.
Hemithorak asimetris mungkin disebabkan oleh
hidrothorak, pnemothorak atau mungkin karena telah terjadi
hiperifasi regional. Hemithorak asimetris dapat pula di sebabkan
oleh atelektasis sehingga volume paru berkurang atau mengalami
vitdrosis regional. Perawat harus memperhatikan gerakan otot saat
respirasi. Apakah otot pernafasan sekunder ikut bekerja dan adakah
tanda-tanda kelelahan dari otot pernafasan( arif muttaqin,2008 )
b. Palpasi
Vokal fremitus mengalami penurunan , Perawat harus memperhatikan
adanya ICS dan penurunan taktil premitus yang menjadi penyebab utama
gagal nafas ( arif muttaqin,2008)
c. Perkusi
Perkusi pada dinding dada menyebabkan dinding dada dan
jaringan dibawahnya bergerak (Simpson 2006; Jevon, Philips. 2009).
Akibatnya terdengar suara dan teraba getaran. Perkusi dilakukan dengan
menempatkan 1 tangan di dada dengan jari-jari terpisah dan tangan yang
lain digunakan sebagai palu untuk mengetuk sendi interfalang, bergerak ke
dada bawah pada interval 3-4 cm (Simpson 2006; Jevon, Philips. 2009).
Bandingkan antara sisi kanan dan sisi kiri dada. Hipersonor / hyper-
resonance (suara khas) pada perkusi disebabkan oleh kebanyakan udara di
dalam dada, misalnya emfisema, pneumothoraks. Suara yang pekak pada
perkusi dapat disebabkan oleh penebalan dinding dada, konsolidasi paru,
atau efusi pleura.

5
 Perkusi yang dilakukan oleh perawat dengan cermat dan seksama
membuatnya dapat menemukan daerah redup - daerah dengan suara nafas
melemah yang disebabkan oleh penebalan pleura, efusi pleura yang cukup
banyak dan hipersonor bila di dapatkan pnemothorak atau emfisema Paru.(
Arif Muttaqin,2008)
d. Auskultasi
Suara nafas yang normal harus bilateral dan dapat didengar
disemua zona paru (Bennet 2003). Hilangnya suara nafas dapat
disebabkan oleh ventilasi yang buruk, misalnya obstruksi jalan nafas,
depresi pernafasan, atau semakin jauhnya stetoskop dari cabang bronkus,
misalnya akibat obesitas, efusi pleura, pneumothoraks, tumor bronkus.
Suara ronchi ispirasi kasar dapat terdengar, misalnya pada bronkitis dan
bronkiektasis (Simpson 2006; Jevon, Philips. 2009) ; suara gesekan
(rubbing) yang kasar menunjukkan adanya inflamasi pleura .
B2 ( Blood )
1. Nadi , Tekanan darah
2. Kulit pucat & berkeringat, bila tidak segera diatasi Aritmia hipotensi
Cardiac arrest

Penilaian sirkulasi

Pada sebagian besar kedaruratan medis dan pembedahan, jika

terdapat syok, tangani sebagai syok hipovolemik sampai terbukti
sebaliknya (smith 2003; Jevon, Philips. 2009). Berikan cairan IV kepada
semua pasien yang mengalami takikardi dan akral (perifer) yang dingin,
kecuali jika penyebab dari syok sirkulasi sudah jelas dari jantung (syok
kardiogenik) (resusitation council UK 2006; Jevon, Philips. 2009). Pada
pasien yang mengalami pembedahan, pendarahan harus segera
disingkirkan. Pendekatan yang sudah lazim yaitu :

1. Lihat (Look)
Lihat (look) warna tangan dan jari. Tanda-tanda gangguan
kardiovaskular termasuk akar (perifer) yang dingin dan pucat. Ukuran
waktu pengisian kapiler (capillary refill time, CRT). CRT yang
memanjang (> 2 detik) dapat menunjukkan perfusi perifer yang buruk,
walaupun faktor-faktor lainnya, misalnya suhu lingkungan yang

6
 dingin, pencahayaan yang uruk, dan usia lanjut juga dapat
mengakibatkan hal yang sama (resusitation council UK 2006). Carilah
tanda-tanda lain curah jantung yang buruk, misalnya penurunan tingkat
kesadaran, dan jika pasien menggunakan kateter urine, kenali oliguria
(volume urine < 0,5 ml/kg/jam) (smith 2003; Jevon, Philips. 2009).
Periksa pasien untuk mencari tanda-tanda perdarahan ekternal dari
luka atau drain atau bukti adanya perdarahan internal. Kehilangan
darah yang tidak nampak dapat signifikan, bahkan jika drain kosong
(smith 2003; Jevon, Philips. 2009)
2. Dengar (Listen)
Ukurlah tekanan darah pasien. tekanan darah sistolik yang rendah
menunjukkan syok. Namun demikian, bahkan pada keadaan syok,
tekanan darah tetap dapat normal, sebagai mekanisme kompensasi
untuk meningkatkan resistensi perifer sebagai respon terhadap
penurunan curah jantung (smith 2003). Tekanan darah diastolik yang
rendah menunjukkan vasodilatasi arterial (misalnya anafilaksis atau
sepsis). Tekanan nadi yang sempit, yaitu perbedaan antara tekanan
menunjukkan vasokontriksi arterial (misalnya syok kardiogenik atau
hipovolemia) (resusitation council UK 2006; Jevon, Philips. 2009).
Lakukan auskultasi jantung walupun abnormalitas katub jantung dapat
dideteksi, namun auskultasi jantung jarang bermanfaat pada penelitian
awal (smith 2003; Jevon, Philips. 2009).
3. Rasakan (feel)
Nilai suhu kulit pada ekstermitas pasien untuk menentukan hangat atau
dingin, suhu yang dingin menunjukkan perfusi perifer yang buruk.
Lakukan palpasi denyut nadi perifer dan sentral. Nilailah keberadaan,
frekuensi, kualitas, keteraturan, dan ekualitasnya (smith 2003; Jevon,
Philips. 2009). Nadi yang lemah menunjukkan curah jantung yang
buruk, sedangkan nadi yang berdenyut keras (bounding) mungkin
mengindikasikan sepsis (resusitation council UK 2006; Jevon, Philips.
2009). Niali keadaan vena : jika terdapat hipovolemia, maka vena
mungkin kurang terisi atau kolaps (smith 2003; Jevon, Philips. 2009).

B3 : Brain
Permulaan : Gelisah, Nyeri kepala, ngantuk.

7
 Pengkajian perubahan status mental penting dilakukan perawat karena
merupakan gejala sekunder yang terjadi akibat gangguan pertukaran gas
B4 : Bladder
Pengukuran volume output urine perlu dilakukan karena berhubungan
dengan intake cairan. oleh karena itu, perawat perlu memonitor ada
tidaknya oliguria, karena hal tersebut merupakan tanda awal dari syok.

B5 : Bowel
Pengajian tentang status nutrisi klien meliputi jumlah, frekuensi, dan
kesulitan-kesulitan dalam memenuhi kebutuhan. Pada klien dengan sesak
nafas, sangat potensial terjadi kekurangan pemenuhan kebutuhan nutrisi,
hal ini terjadi dispneu saat makan, laju metabolisme, serta kecemasan yang
dialami klien. Mual, Diare dll
B6 : Bone
Pada integumen adanya permukaan yang kasar, kering, kelainan
pigmentasi, turgor kulit, kelembapan, pengelupasan atau bersisik ,
perdarahan, pruritus, eksim dan adanya bekas atau tanda urtikaria dan
dermatitis.

Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan Gas Darah
PaO2 :
PaCO2 :
PH : ( Asidosis Respiratory )
Penderita dikatakan mengalami gagal nafas, bila PaO2 < 50 mmHg, dan
PaCO2 > 50 mmHg.RULE OF FYFTY

Kotak Normal Gas darah arteri

PH : 7,35-7,45
P02 : 80-100 mmHg
Saturasi O2 : 90%
pCO2 INTERPRETASI :34-45 mmHgANALISA GAS DARAH
HASIL
ERS: Edi
HCO RahardjoScale
3-
: 22-26 mEq/L
ASAM / ASIDOSIS BASA/ ALKALOSIS
BE ( Kelebihan Basa) : (-2) ( +2)
pH : 7,35 - 7,45
PaCO2 : 45 - 35
BE : -2 s/d +2

8
 b) Radiologi
Berdasarkan pada foto thoraks PA/AP dan lateral serta fluoroskopi akan
banyak data yang diperoleh seperti hiperinflasi, pneumothoraks, efusi
pleura, hidropneumothoraks, sembab paru dan tumor paru.
c) Pengukuran fungsi paru
Penggunaan spirometer dapat membuat kita mengetahui ada tidaknya
gangguan obstruksi dan retriksi paru. Nilai normal untuk FEV1 > 83 %
prediksi. Ada obstruksi bila bila FEV1 <70% dan FEV1/FVC lebih rendah
dari nilai normal. Jika FEV1 normal, tetapi FEV1/FVC sama atau lebih
besar dari nilai normal, keadaan ini menunjukkan ada retriksi.
d) Elektrokardiogram ( EKG )
Adanya hipertensi pulmonal dapat dilihat pada EKG yang ditandai dengan
perubahan gelombang P meninggi di sadapan II,III, aVF, serta jantung
yang mengalami hipertrofi ventrikel kanan, iskemia dan aritmia jantung
sering dijumpai ganggua ventilasi dan oksigen.
e) Pemeriksaaan Sputum
Yang perlu diperhatikan ialah warna, bau, dan kekentalan. Jika perlu
lakukan kultur dan uji kepekaaterhadap kuman penyebab. Jika
dijumpauada garis-garis darah pada sputum ( blood, streaked),
kemungkinan disebabkan oleh bronkitis, bronkhietasis, pneumonia, TB
paru dan keganasan, sputum bewarna merah jambu dan berbuih 9 pink
frothy), kemungkinan disebabkan edema paru. Untuk Sputum yang
mengandung banyak sekali darah ( grossy bloody ), lebih sering tanda dari
TB paru atau adanya keganasan paru.

Pada keperawatan gawat darurat, intervensi awal yang harus

dilakukan dengan menilai ABC :
a. Airway (Jalan nafas)

Pada pasien dengan gagal napas hal pertama yang harus dilakukan
adalah melihat jalan napas apa terdapat sumbatan (benda asing) atau tidak.
Beberapa kematian karena masalah airway disebabkan oleh karena kegagalan

9
 mengenali masalah airway yang tersumbat baik oleh karena aspirasi isi gaster
maupun kesalahan mengatur posisi sehingga jalan nafas tertutup lidah
penderita sendiri. Tehnik yang digunakan dalam menilai jalan napas yaitu
dengan tehnik look (lihat pergerakan dada), listen (mendengar dari bunyi
pernapasan), dan feel (merasakan ada pernapasan atau tidak).

Pada pasien dengan penurunan kesadaran mempunyai resiko tinggi

untuk terjadinya gangguan jalan nafas., selain mengecek adanya benda asing,
sumbatan jalan nafas dapat terjadi oleh karena pangkal lidahnya terjatuh ke
belakang sehingga menutupi aliran udara kedalam paru. Selain itu aspirasi isi
lambung juga menjadi bahaya yang mengancam airway
b. Breathing (membantu bernafas)

Setelah meyakini bahwa jalan nafas tidak ada hambatan adalah

membantu pernafasan. Pastikan pernafasan pasien masih ada. Karena henti
nafas seringkali terjadi pada kasus trauma kepala bagian belakang yang
mengenai pusat pernafasan atau bisa juga penanganan yang salah pada pasien
pada pasien cedera kepala justru membuat pusat pernafasan terganggu dan
menimbulkan henti nafas. Keterlambatan dalam mengenali gangguan
pernafasan dan membantu ventilasi/pernafasan akan dapat menimbulkan
kematian. Sehingga kemampuan dalm memberikan bantuan pernafasan
menjadi prioritas kedua

c. Circulations (Mengontrol perdarahan)

Jika ditemukan adanya perdarahan, segera lakukan upaya mengontrol
perdarahan itu dengan memberikan bebat tekan pada daerah luka. Pemberian
cairan melalui oral mungkin dapat dilakukan untuk mengganti hilangnya
cairan dari tubuh jika pasien dalam keadaan sadar. Perlu dipahami dalam tahap
ini adalah mengenal tanda-tanda kehilangan cairan sehingga antisipasi
terhadap kemungkinan terjadinya syock

ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
Ds : pasien mengalami Penyakit paru sebelumnya, Kerusakan pertukaran
sesak depresi SSP pengatur gas
DO : ; Gangguan
pernafasan, kelainan

10
 Pernafasan abnormal neuromuskular, obstruksi Pertukaran gas
( irama, kedalaman, jalan nafas
kecepatan ) Gangguan pergerakan udara ,
Ph Darah arteri
hipoksemia
abnormal (asidosis
sesaat( reversibble)
metabolis )
TD , Nadi : takikardi Ketidaksesuaian dari vetilasi-
Sianosis
Konfusi perfusi
Warna kulit : pucat
Gangguan napas atelektasis
Diaforesis
Dispnea
Kolapsnya alveoli
Hiperkapnia
Hipoksemia Gangguan dalam pertukaran
Hipoksia
Iritabilitas, lemas gas secara permanen
Nafas cuping hidug ( irreversible)
Gelisah
Samnolen Ketidakseimbangan
Perkusi
ventilasi-perfusi
Gagal nafas
Ds : pasien mengalami Penyakit paru sebelumnya, Pola napas tidak
sesak depresi SSP pengatur efektif : Inspirasi dan
DO :
pernafasan, kelainan atau ekspirasi yang
Takipnue/ Bradipnue,
neuromuskular, obstruksi tidak memberi
nafas dangkal
Maksimal Ekspansi jalan nafas ventilasi
Mengguanakan otot
Gangguan pada respons
bantu pernafasan
Dispneu, fase ventilasi

ekspirasi memanjang Hipoventilasi alveolar

Saturasi oksigen
menurun Ventilasi yang tidak adekuat
Lemah,
Inspirasi dan atau ekspirasi
yang tidak memberi ventilasi

Pola nafas tidak efektif

11
Ds : Pasien sulit bernafas Asma, Bronkitis, TB, Kebersihan jalan
DO :
Hematothoraks napas tidak efektif
Danya suara nafas
tambahan ( snoring, Menghasilkan sputum
Atau adanya akumulasi
gurgling, wheezing,
cairan di jalan nafas atas
ronchi)
Perkusi mungkin maupun bawah
redup (Hematotoraks Gangguan ventilasi
) atau Hipersonor
Sianosis Jalan nafas inefektif
Kesulitan berbicara
atau mengeluarkan
suara
Letargi
Batuk yang tidak
efektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan retensi CO2,
peningkatan sekresi, peningkatan kerja pernafasan, preses penyakit.
2. Pola napas tidak efektif : yang berhubungan dengan PPOM, distensi
dinding dada, kelelahan, kerja pernapasan.
3. Kebersihan jalan napas tidak efektif: yang berhubungan dengan PPOM,
peningkatan sekresi, penurunan mekanisme batuk, kelelahan

II. INTERVENSI
Diagnosa Kriteria hasil/
Intervensi keperawatan
keperawatan Tujuan pasien
Kerusakan Tujuan: 1. Buka jalan nafas
pertukaran gas yang Setelah dilakukan tindakan gunakan teknik chin lift
berhubungan dengan keperawatan 1x30 menit atau jaw thrust Bila
retensi CO2, diharapkan tidak terjadi perlu
peningkatan sekresi, kerusakan pertukaran gas.
2. Posisikan pasien untuk

12
peningkatan kerja NOC : memaksimalkan
pernafasan, preses ventilasi
respiratory status :gas
penyakit.
exchange 3. Identifikasi pasien
respiratory status perlunya pemasangan
:ventilation alat jalan nafas buatan
vital sign status
4. Kaji GDA dan monitor
Kriteria Hasil: oksigenasi dengan
Pernafasan normal isometric
Ph Darah arteri normal 5. Kaji bunyi nafas tiap 4
TD , Nadi : takikardi jam dan setelah
Tidak ada Sianosis dan
intervensi seperti
Dispnea
Peningkatan ventilasi penghisapan atau terapi
dan oksigenasi yang inhalasi
6. Berikan O2 tambahan
adekuat.
sesuai indikasi
7. Kaji mental tiap 4 jam
8. Evaluasi dengan cermat
agitasi atau letargi.
Hindari sedasi bila
mungkin
9. Kaji frekuensi
pernafasan, pola dan
dalamnya
10. Biarkan pasien
memberikan gambaran
tentang kerja nafasnya.
Buat gambaran dasar
11. Ubah posisi pasien tiap
2 jam
12. Batuk dan nafas dalam
tiap 2 jam
13. Siapkan dan bantu
intubasi bila perlu
Pola napas tidak NOC: NIC:
efektif : yang Respiratory status: airway Airway management:

13
berhubungan dengan patency 1. Buka jalan nafas
PPOM, distensi respiratory status gunakan teknik chin lift
dinding dada, :ventilation atau jaw thrust bila
kelelahan, kerja Vital sign status perlu)
pernapasan. 2. Posisikan pasien untuk
Kriteria hasil: memaksimalkan
Mendemonstrasikan ventilasi
batuk efektif dan 3. Identifikasi pasien
suara nafas yang perlunya pemasangan
bersih, tidak ada alat jalan nafas buatan.
sianosis dan dispneu ( 4. Pasang mayo bila perlu
mampu 5. Lakukan fisioterapi
mengeluarkan dada jika perlu
sputum, mampu 6. Keluarkan secret
bernafas dengan dengan batu atau
mudah, tidak ada sunction
pursed lips) 7. Auskultasi suara nafas
Menunjukkan jalan catat adanya suara
nafas yang paten tambahan
( klien tidak merasa 8. Lakukan sunction pada
tercekik, irama nafas, mayo
frekuensi pernafasan 9. Berikan bronkodilator
dalam rentang bila perlu
normal, tidak ada 10. Atur intake untuk
suara nafas abnormal) cairan mengoptimalkan
Tanda-tanda vital keseimbangan
dalam rentang normal 11. Berikan pelembab
(tekanan darah, nadi, udara kasa basah NaCL
pernafasan) lembab
12. Monitor respirasi dan
status oksigen

14
 Oxygen therapy
1. Bersihkan mulut
hidung dan secret
trakea
2. Pertahankan jalan nafas
yang paten
3. Atur peralatan
oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi
pasien
6. Observasi adanya
tanda-tanda
hipoventilasi
7. Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

Vital sign monitoring

1. Monitor tekanan darah
nadi suhu dan RR
2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor vs saat pasien
berbaring duduk atau
berdiri
4. Auskultasi tekanan
darah pada kedua
lengan dan bandingkan
5. Monitor tekanan
darah ,nadi, RR
sebelum, selama dan

15
 setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari
nadi
7. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola
pernapasan abnormal
10. Monitor suhu warna
dan kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar
bradikardi peningkatan
sistolik)
13. Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign.
Kebersihan jalan NOC NIC
napas tidak efektif:
Reapiratory Airway suction
yang berhubungan
status:Ventilation
dengan PPOM, 1. Pastikan kebutuhan
Reapiratory
peningkatan sekresi, oral atau tracheal
status:Airway patency
penurunan suctioning
Kriteria Hasil: 2. Auskultasi suara napas
mekanisme batuk,
sebelum dan sesudah
kelelahan Mendemostrasikan
suctioning
batuk eektif dan suara 3. Informasikan pada
napas yang bersih, klien dan keluarga
tidak ada sianosis dan tentang suctioning
dispneu (mampu 4. Minta klien napas

mengeluarkan sputum, dalam sebelum suction

mampu bernapas

16
 dengan mudah, tidak dilakukan
5. Berikan O2 dengan
pursed lips)
Menunjukkan jaln menggunakan nasal
napas yang paten untuk memfasiltasi
(klien tidak merasa suction nasotrakeal
6. Gunakan alat yang
tercekik, irama naps,
steril setiap tindakan
frekuensi pernapasan 7. Anjurkan untuk
dalam rentang normal, istiirahat dan napas
tidak ada suara napas dalam setelah kateter
abnormal) dikeluarkan dari
Mampu
nasotrakheal
mengidentifkasikasi 8. Monitor status oksigen
dan mencegah faktor 9. Ajarkan keluarga
yang dapat bagaimana cara
menghambat jalan melakukan suction
10. Hentikan suction dan
napas
berikan oksigen
apabila pasien
menunjukkan
bradikardi,
peningkatan saturasi
O2 dan lain-lain
Airway manajemen
1. Buka jalan napas,
gunakan tehnik chin
lift atau jaw thrust bila
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
3. Identifikasi paien
perlunya pemasangan
alat jalan napas buatan.
4. Pasang Mayo bila
perlu
5. Lakukan fisioterapi

17
 dada jika perlu
6. Keluarkan secret
dengan batuk atau
suction
7. Auskultasi suara napas
, catat adanya suara
tambahan
8. Lakukan suction pada
mayo
9. Berikan bronkodilator
bila perlu
10. Berikan pelembab
udara kasa basah Nacl
lembab
11. Atur intake untuk
cairan untuk
mengoptimalkan
keseimbangan
12. Monitor respirasi dan
status O2

DAFTAR PUSTAKA
Gonce Motron, Patricia. 2011. Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik Vol.1.
Jakarta : EGC
Jevon, Phillips. 2009. Pemantauan Pasien Kritis. Jakarta : Penerbit Erlangga
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Pernafasan. Jakarta : Salemba Medika,
Hudakk & Gallo. .Keperawatan Kritis vol. 2.
Nurarif,Amin Huda. Hardhi Kusuma.2013.Aplikasi Asuhan Keperawatan
berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA (NORTH AMERICAN NURSING
DIAGNOSIS ASSOCIATION) NIC-NOC Jilid 2.Yogyakarta:MediAction

18